COVID-19 i bolest bubrega

Ključne riječiCOVID-19,bubreg,hronična bolest bubrega, završnom stadijumu bolesti bubrega, ESKD,dijaliza, transplantacija bubrega, SARS-CoV-2, zatajenje bubrega koje zahtijeva zamjensku terapiju, KFRT

Sažetak COVID-19 može uzrokovati akutnu ozljedu bubrega i može uzrokovati ili pogoršati hronične bolesti bubrega, uključujući bolesti glomerula. Prijavljena je infekcija ćelija bubrega SARS-CoV-2, ali ostaje nejasno da li virusna infekcija ćelija bubrega uzrokuje bolest. Najvažniji uzroci zapovreda bubrega kod pacijenatasaCOVID-19uključuju oštećenu bubrežnu perfuziju iimunološka disregulacija. Hronična bolest bubrega, posebno zatajenje bubrega sa zamjenskom terapijom bubrega i transplantacijom bubrega, povezana je sa značajno povećanom smrtnošću od COVID-19. Osobe s teškim oboljenjem bubrega isključene su iz većine kliničkih ispitivanja COVID-19 terapija, tako da se terapijski pristupi moraju ekstrapolirati iz studija pacijenata bez bolesti bubrega. Neke lijekove koji se koriste za liječenje COVID-19 treba izbjegavati ili ih koristiti u smanjenim dozama kod pacijenata sa teškim oboljenjem bubrega i kod onih koji su transplantirali bubreg. Potrebno je dodatno istraživanje kako bi se utvrdile optimalne strategije za prevenciju i liječenje COVID-19 kod pacijenata sabolest bubrega.

KLIKNITE OVDJE DA ZNATE NAJBOLJE BILJE ZA BOLESTI BUBREGAI COVID

UVOD

Iako je respiratorna insuficijencija najčešći uzrok smrti kod osoba sa COVID-19 (bolest korona virusa 2019.), akutna ozljeda bubrega (AKI) je česta komplikacija teškog COVID-19, te AKI i kronične bolesti bubrega (CKD) su snažno povezane sa povećanom smrtnošću kod osoba sa COVID-19. Imunološka aktivacija/disregulacija koja se javlja kod pacijenata sa COVID-19 i, rijetko, nakon vakcinacije protiv SARS-CoV-2, također može uzrokovati bolest bubrega. COVID-19 nesrazmjerno pogađa pacijente sa CKD, posebno one sa zatajenjem bubrega koji primaju nadomjesnu terapiju bubrega (KFRT) i primaoce transplantiranog bubrega (KTRs). U ovom članku razmatramo mehanizme pomoću kojih COVID-19 uzrokuje bubrežnu bolest, važne komplikacije u vezi sa bubrezima COVID-19 i strategije za optimizaciju liječenja pacijenata sa bolestima bubrega i COVID{11} }.

PATOFIZIOLOGIJA POVREDE BUBREGA KOD COVID-19 virusnog životnog ciklusa

COVID-19 je uzrokovan infekcijom virusom teškog akutnog respiratornog sindroma coronavirus 2 (SARS CoV-2). Koronavirusi su jednolančani RNA virusi sa omotačem s tropizmom za ljude, druge sisare i vrste nesisara (1). SARS-CoV-2 prvenstveno ulazi u ćelije putem vezivanja virusnog šiljka (S) proteina za enzim koji konvertuje angiotenzin 2 (ACE2). Protein S se zatim prima cijepanjem pomoću transmembranske serinske proteaze tipa 2 (TMPRSS2) ili drugih proteaza, što inicira formiranje fuzionih pora (2). Ulazak SARS-CoV- 2 u ćelije domaćina aktivira urođene imune odgovore, koji mogu biti efikasni u ograničavanju replikacije virusa i ozbiljnosti bolesti. Međutim, prekomjerna imunološka aktivacija može potaknuti citokinsku oluju i ozljedu tkiva, što dovodi do disfunkcije tkiva i organa (3).

Da li SARS-CoV-2 infekcija ćelija bubrega uzrokuje bolest bubrega?

Bubrežne parenhimske ćelije, posebno proksimalne tubularne ćelije, eksprimiraju visoke nivoe ACE2 (4). Ove ćelije također eksprimiraju TMPRSS2 i druge proteaze koje mogu promovirati cijepanje S proteina i ulazak virusa (2), što sugerira da bubreg može biti osjetljiv na infekciju SARS-CoV{5}}. Nekoliko studija je prijavilo otkrivanje SARS-CoV-2 RNK i proteina u bubrezima pacijenata sa COVID-19 (5–7) i vizualizaciju viriona SARS-CoV-2 elektronskim mikroskopom (8, 9). Međutim, ovi izvještaji su možda bili zbunjeni lažno pozitivnim rezultatima zbog nedostatka specifičnosti testova, a normalne intracelularne organele su možda pogrešno identificirane kao virioni (10, 11). Ostaje kontroverzno da li je bubreg meta SARS-CoV-2 infekcije (12, 13). Čak i ako SARS-CoV-2 inficira ćelije bubrega, nejasno je može li infekcija uzrokovati klinički evidentnu ozljedu bubrega. Također, budući da je teško otkriti SARS-CoV-2 u krvi pacijenata sa COVID-19, neizvjesno je kako bi ćelije bubrega bile izložene infektivnim virusima. U nedavnoj studiji uzoraka bubrega od 62 pacijenta sa COVID-19, testiranjem lančane reakcije reverzne transkriptaze (RT-PCR) otkriven je SARS-CoV-2 u svim uzorcima bubrega, a nukleokapsidni protein je otkriven u 6 od 6 primjeraka (14). SARS-CoV-2 RNK je otkrivena u tubularnim ćelijama i podocitima bubrega, a ćelije koje eksprimiraju virusnu RNK imale su povećanu ekspresiju gena uključenih u ozljede, upalu i fibrozu (14). Iako ova i druge studije ukazuju na ulogu direktne virusne infekcije ćelija bubrega u patogenezi bolesti bubrega, i dalje nedostaje konsenzus u pogledu prevalencije infekcije bubrega kod COVID-19 (12).

AKUTNA OZLJEDA BUBREGA Klinička prezentacija, epidemiologija i faktori rizika

AKI je česta komplikacija COVID-19, posebno kod hospitaliziranih pacijenata. Pored akutnog smanjenja procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR) i/ili izlučivanja urina, proteinurija i hematurija su česte kod pacijenata sa COVID-19 i AKI (15, 16). Studije iz rane pandemije, kada su stope teške bolesti COVID-19 bile visoke, objavile su da je ukupna incidencija AKI bila 28,6 posto u studijama iz Sjedinjenih Država i Evrope, ali je bila mnogo niža (5,5 posto) u studijama iz Kine (17, 18). Faktori rizika za AKI uključuju stariju životnu dob, muški spol, sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) i/ili potrebu za mehaničkom ventilacijom, te komorbiditete uključujući CKD, hipertenziju i dijabetes melitus (17). Viši nivoi C-reaktivnog proteina, feritina i D-dimera u serumu također su povezani sa povećanim rizikom od COVID-19 AKI (19).

Patogeneza akutne povrede bubrega kod pacijenata sa COVID-om-19

Pacijenti sa teškim oblikom COVID-19 često imaju više faktora koji mogu doprinijeti ozljedi bubrega, uključujući poremećenu perfuziju bubrega, izloženost nefrotoksičnim agensima, povećanu sistemsku i lokalnu proizvodnju citokina i ozljedu endotela (20, 21). Do smanjene bubrežne perfuzije može doći zbog sistemske hipotenzije uzrokovane septičkim šokom, smanjenjem volumena ili srčanom disfunkcijom. Akutna povreda pluća povećava sistemske nivoe citokina i oslobađanje molekularnih uzoraka povezanih sa oštećenjem (DAMP) iz oštećenih ćelija. Citokini i DAMP mogu vezati citokinske receptore i DAMP senzorne receptore u bubrezima, uključujući Toll-like receptore, koji zatim aktiviraju urođene imune odgovore, pojačavajući upalu i ozljedu bubrega (21). Glavni faktori koji doprinose AKI su sažeti u

Slika 1. Kod pacijenata sa virusom COVID-19, mikrovaskularna okluzija i ozljeda endotela su važni faktori koji doprinose ozljedi pluća, a biomarkeri koagulacije i ozljede endotela su povezani sa povećanom ozljedom bubrega i mortalitetom (19, 22). Postoje i izvještaji o akutnoj bubrežnoj trombozi (23). Međutim, histološki pregled obdukcionih i biopsijskih uzoraka bubrega pokazao je da većina pacijenata sa COVID-19 i ozljedom bubrega nema mikrovaskularnu trombozu (13).

Razmatranja o liječenju i klinički ishodi

U velikoj američkoj kohortnoj studiji, 20,6 posto pacijenata sa COVID-19 koji su zahtijevali prijem na intenzivnu terapiju zahtijevalo je zamjensku terapiju bubrega (KRT) (19). Optimalni modalitet za KRT je nepoznat, a izbor može biti vođen stručnošću provajdera i dostupnošću zaliha. Hemodinamski nestabilni pacijenti kojima je potrebno pozicioniranje na ležećem položaju mogu imati koristi od kontinuiranog KRT-a, dok peritonealna dijaliza može biti poželjnija kod pacijenata sa zgrušavanjem dijaliznog kola i/ili kontraindikacijama za antikoagulaciju (24, 25). Zbrinjavanje tekućine može biti složeno kod pacijenata sa COVID-19 i AKI, a kliničari bi trebali ispraviti smanjenje volumena uz izbjegavanje oživljavanja prekomjernog volumena, što može pogoršati oksigenaciju kod pacijenata sa ARDS-om (25, 26).

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >7 dana kod 35-40 posto pacijenata i 30 posto preživjelih sa AKI koji zahtijevaju KRT ostaju ovisni o dijalizi u vrijeme otpusta iz bolnice (16, 27). Ozbiljnost AKI je povezana sa rizikom od nove i progresivne CKD i sa mortalitetom (18, 25, 28, 29). Budući da značajan dio pacijenata sa COVID-19 i AKI naknadno razvije CKD (30), treba pratiti funkciju bubrega nakon što se AKI povuče kako bi se procijenilo prisustvo CKD.

Ozbiljnost AKI i potreba za KRT kod pacijenata sa COVID-19 smanjili su se tokom prve godine pandemije, čak i prije nego što je vakcinacija bila dostupna, vjerovatno zbog poboljšanja njege pacijenata sa COVID-19 (31 , 32). Incidencija i težina AKI-ja kod pacijenata sa COVID-19 nastavit će se razvijati sa povećanom prevalencom imuniteta zbog vakcinacije i infekcija, pojavom SARS-CoV-2 varijanti i razvojem novih terapija.

Slika 1 Šematski prikaz glavnih faktora koji doprinose akutnoj ozljedi bubrega i kolapsirajućoj glomerulosklerozi kod pacijenata sa COVID-19. Skraćenica: DAMPs, molekularni obrasci povezani sa oštećenjem.

GLOMERULARNE BOLESTI POVEZANE sa COVID-19-

Brojne glomerularne bolesti prijavljene su kod osoba sa COVID-19 i/ili nakon vakcinacije protiv SARS-CoV-2. U nastavku razmatramo glomerularne bolesti povezane sa COVID-19- koje se prvenstveno manifestiraju kao proteinurija (preovlađujuća povreda podocita) i one koje se manifestiraju proteinurijom i hematurijom glomerularnog porijekla (glomerulonefritis).

Podocitopatije

Bolesti glomerula koje se prvenstveno karakteriziraju ozljedom podocita uključuju fokalnu segmentnu glomerulosklerozu, bolest minimalnih promjena i membransku nefropatiju. Podocitopatije prijavljene u kontekstu bolesti COVID-19 i/ili vakcinacije su sažete u nastavku.

Fokalna segmentna glomeruloskleroza.

Na početku pandemije pojavili su se izvještaji koji opisuju sindrom teške proteinurije, često s AKI, kod pacijenata sa COVID-19. Rezultati biopsije su otkrili ozbiljnu povredu podocita, često sa kolapsom glomerularnih kapilarnih čuperaka [kolapsirajuća varijanta fokalne segmentalne glomeruloskleroze (FSGS)] i akutne tubularne povrede. Ovaj sindrom akutne podocitopatije koji se javlja u okruženju COVID-19 nazvan je nefropatija povezana sa COVID-19- (COVAN) (33-37). Još jedan uobičajeni histološki nalaz kod COVAN-a su endotelne tubuloretikularne inkluzije, koje su obeležje glomerularnih bolesti povezanih sa visokim nivoom sistemskog interferona, uključujući sistemski eritematozni lupus (SLE) i nefropatiju povezanu sa HIV-om (HIVAN). Većina pacijenata sa COVAN dokazanim biopsijom su crnci, a za većinu onih koji su bili podvrgnuti genotipizaciji otkriveno je da imaju visokorizične APOL1 genotipove (34, 35, 37–39). APOL1 visokorizični genotipovi se pretežno nalaze kod osoba afričkog porekla i povezani su sa značajno povećanim rizikom od kolapsirajuće glomerulopatije koja se javlja nakon tretmana interferonom i kod SLE i HIVAN-a, bolesti povezanih sa visokim sistemskim nivoima interferona (40). Budući da interferoni povećavaju ekspresiju APOL1, COVID-19 može precipitirati COVAN kod genetski osjetljivih osoba povećanjem ekspresije toksičnih varijanti APOL1 (Slika 1).

Funkcija bubregana kraju se poboljšava kod većine pacijenata sa COVAN-om, čak i kod onih koji su ovisni o dijalizi u vrijeme postavljanja dijagnoze (41). Međutim, značajan dio napreduje do zatajenja bubrega koji zahtijeva zamjensku terapiju (KFRT). Iako su neki kliničari liječili pacijente sa COVAN steroidima, nedostatak kontroliranih studija sprječava preporuke za liječenje zasnovane na dokazima.

Rijetki slučajevi COVAN-a također su prijavljeni nakon vakcinacije protiv SARS-CoV-2 (38, 42). Budući da vakcinacija može povećati sistemske interferone, vjerovatno je da je patogeneza COVAN-a koji se javlja nakon vakcinacije slična COVAN-u kod osoba sa COVID-19. Iako su postojali i izvještaji o slučajevima da se varijante FSGS-a bez kolapsa javljaju kod pacijenata sa COVID-19 ili nakon vakcinacije protiv SARS-CoV-2 (43–45), ostaje nejasno postoji li uzročna odnos između COVID-19 ili vakcinacije i varijanti FSGS-a bez kolapsa.

Služba podrške:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel: plus 86 15292862950

Prodavnica:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop