Klinički izazovi i liječenje primarnog bubrežnog epitelioidnog angiomiolipoma dupleksnog bubrega s paraneoplastičnim sindromom
Mar 27, 2022
AbstractGigantski bubrežni epiteloidni angiomiolipom dupleksabubregrijetko je prijavljivan, posebno kod pacijenata s paraneoplastičnim sindromom. Ovaj izvještaj opisuje 33-godišnjeg muškarca Miao nacionalnosti koji je imao 6-mjesečnu historiju povremenih tupih bolova u lijevom gornjem dijelu abdomena koji su se javili nakon jela. Ultrazvuk, intravenska pijelografija i kompjuterizovana tomografija otkrili su masovnu leziju lokalizovanu na lijevoj stranibubregi povezan sa lijevom bubrežnom arterijom. Radikalna nefrektomija je uspješno obavljena, a postoperativnim histopatološkim pregledom lezija je verifikovana kao epiteloidni angiomiolipom. Provedeno je i bolničko liječenje paraneoplastičnog sindroma. Ovaj slučaj se razmatra u kontekstu pacijentove kliničke prezentacije i nalaza snimanja, skrećući pažnju na izazove i upravljanje ovim stanjem kako bi se kliničarima pomoglo u praksi.
Ključne riječi:Dupleksni bubreg, bubrežni epiteloidni angiomiolipom, paraneoplastični sindrom, bubreg, bubrežni
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
UvodPrvi slučaj bubrežnog epitelioidnog angiomiolipoma (EAML) prijavljen je 1994.1 Renalni EAML se sastoji od dva podtipa: klasičnog i epitelioidnog.2 Ovaj mezenhimalni tumor ima maligni potencijal i pokazuje tri komponente klasičnog angiomiolipoma, iako se uglavnom sastoji od proliferirajućih epiteloidnih ćelija. . U kliničkom okruženju, bubrežni EAML se ne nalazi samo ububregi jetri, ali i u retroperitonealnom, karličnom i nadbubrežnom tkivu. EML, koji pripada porodici tumora hemangiopericitoma, pokazuje agresivno biološko ponašanje. Međutim, primarni džinovski bubrežni EAML je dupleksbubregdo danas nije prijavljen, posebno kod pacijenata sa paraneoplastičnim sindromom. Ovdje opisujemo rijedak slučaj džinovske bubrežne EAML kod takvog pacijenta koji je nedavno primljen u našu bolnicu. Također razgovaramo o kliničkim izazovima i liječenju ovog stanja.
Prezentacija slučaja 33--godišnji muškarac Miao nacionalnosti imao je 6-mjesečnu historiju smanjene snage i anoreksije bez očiglednog uzroka. Ovi simptomi su se ponavljali s tupim bolom u lijevom gornjem dijelu abdomena, koji je bio povremen i očigledan nakon jela. Primljen je na naše odjeljenje na bolničko liječenje. Od pojave simptoma, njegova tjelesna težina se smanjila za 13 kg. Fizikalni pregled je pokazao lagani perkusioni bol u lijevoj stranibubregpodručju. Urađeno je nekoliko slikovnih pregleda. Intravenska urografija otkrila je ogromnu leziju koja zauzima prostor na lijevoj stranibubregi malformacija dupleks bubrežne karlice i uretera u desnom bubregu (Slika 1(a) i (b)). Karlica i čašice lijeve stranebubregbili komprimovani i deformisani. Naknadni B-ultrazvučni pregled otkrio je veliku masu koja pokazuje ujednačen eho. Iako mu je bio pravilan oblik, granica sa bubrežnim parenhimom bila je nejasna. Dodatno, leva ventrikularna arterija i lijeva bubrežna vena su komprimirane, što ukazuje na mogućnost lijevebubregtumor. Kompjuterizovana tomografija abdomena (CT) pokazala je veliku masu mešovite gustine u gornjem polu levog bubrega, a CT vrednost tumora na običnom snimku se kretala od 79 do 82. Maksimalna veličina u poprečnom preseku CT bila je oko 15,8 12,3 18,7 cm, a unutar tumora je uočeno područje nekrotične likvefakcije (neujednačeno pojačanje) sa jasnom granicom (Slika 1 (c) i (e)). U arterijskoj fazi, višestruke pojačane vaskularne sjene su povezane s lijevom bubrežnom arterijom, a lijeva gornja bubrežna čašica je proširena (slika 1(d) i (f)). Iznutra je uočena sjena u obliku lista gustoće poput vode, a susjedne strukture tkiva su pomaknute pod pritiskom. Nisu pronađeni uvećani limfni čvorovi u trbušnoj šupljini ili retroperitoneumu. Rutinski preoperativni pregled krvi pokazao je broj crvenih krvnih zrnaca od 3,53 1012/L, nivo hemoglobina od 75.{16}} g/L, volumen crvenih krvnih zrnaca 26. 00 posto i broj trombocita 918.00 109 /L. Pored toga, koncentracija neuron-specifične enolaze, tumor markera, bila je 124,2 ng/mL. Prema preoperativnim pregledima, pacijent nije imao kontraindikacije za operaciju; funkcija koagulacije krvi i nalazi elektrokardiografije i radiografije grudnog koša nisu otkrili značajne abnormalnosti. Urađena je retroperitonealna laparoskopska radikalna resekcija gigantskog tumora lijevog bubrega sa disekcijom paraabdominalne aorte i renalnog hilarnog limfnog čvora. Spremni smo za prelazak na otvorenu operaciju ovisno o intraoperativnoj situaciji. Tokom operacije neočekivano smo pronašli dupleks uretere u lijevom bubregu, koji nisu prikazani na preoperativnom slikovnom pregledu,
and the perirenal fascia was intact without tumor invasion (Figure 1(g), (h)). A routine blood re-examination the day after surgery revealed a platelet count of 671.00 109 /L and a thrombocytosis level of 0.52% (thrombocytosis was defined as a platelet count of >300 109 /L). Drugog postoperativnog dana kod bolesnika je došlo do iznenadnog poremećaja svijesti sa čestim konvulzijama bez očiglednog uzroka, te je ispoljio pospanost i drhtavicu. Ove abnormalnosti su se povukle nakon simptomatskog liječenja. Sedmog postoperativnog dana, rutinski pregled krvi pokazao je broj trombocita od 1012.00 109 /L i nivo trombocitoze od 0,66 posto; stoga smo savjetovali pacijentu da uzima oralne tablete aspirina kako bi spriječio trombozu. 14. postoperativnog dana, broj trombocita je bio 518.00 109 /L, a nivo trombocitoze je bio 0,41 posto. Pacijent se dobro oporavio i otpušten je 14. postoperativnog dana. 23. postoperativnog dana rutinski ponovni pregled krvi pokazao je broj trombocita od 390,00 109 /L i nivo trombocitoze od 0,29 posto. Nakon razmatranja ovih rezultata, preporučili smo pacijentu da prestane uzimati aspirin. Crvenkasto-smeđa masa od oko 19,0 12,0 11,0 cm3 koja sadrži presek sa dupleks ureterima uočena je na lijevom gornjem bubregu tokom postoperativnog mikroskopskog patološkog pregleda. Površina reza je bila sivo-bijela i žuta, nalik na karfiol i nepravilna. Neka područja sekcije pokazala su krvarenje i nekrozu (Slika 1(i)). Mikroskopski, tumorsko tkivo je bilo sastavljeno od malformiranih krvnih sudova, vretenastih glatkih mišićnih snopova i masnog tkiva, i uglavnom vretenastih i poligonalnih epiteloidnih ćelija sa obilnom eozinofilnom granularnom citoplazmom. U nekim područjima uočene su ganglionske ćelije epitelioidnog porijekla s velikim jezgrom. Stroma i nuklearna podjela bili su lako uočljivi, pokazujući neujednačen i nizak raspored. U nekim područjima mogu se uočiti ćelije nalik na ganglije epitelioidnog porijekla s velikim jezgrom. Anaplazija i mitoza su također lako uočene, pokazujući rasporede u obliku listova i traka. Dijagnoza bubrežnog EAML-a je podržana bojenjem hematoksilin-eozinom i imunohistohemijskim markerima (Slika 2(a)), koji su pokazali pozitivnost na vimentin, HMB-45 i melan-A; slaba pozitivnost za Ki{43}} (oko 1 posto –5 posto); i negativnost za epitelne ćelije (citokeratin) (Slika 2(b)–(f)). Tokom praćenja nakon otpusta, nije pronađen ni recidiv primarne lezije niti udaljene metastaze.
Diskusija Renal EAML, a special histological subtype of angiomyolipoma, is a rare mesenchymal tumor with potential malignancy. Its invasive growth, local recurrence, rupture, and metastasis have been described worldwide.3 Most EAML lesions are located in the kidney, but EAML in the lung, liver, pancreas, bladder, prostate, uterus, ovary, vulva, vagina, and bones has also been reported.4 Clinically, the age at onset of EAML ranges from 30 to 80 years (average, 49.7 years), and the male-to-female ratio is 9:11.5 In our patient, a 33-year-old man, the EAML was located in the upper pole of the left kidney. The etiology of EAML is not yet clear; however, some reports have suggested that it is associated with p53 mutation and deletion of the TSC1 and TSC2 genes.6,7 Few cases of EAML have been reported, and the clinical symptoms are diverse. If the tumor is complicated with intertumoral malformation, spontaneous rupture of blood vessels may cause sudden back or abdominal pain or even hypotensive shock. In the pre-sent case, the patient's gastric body and gastric fundus were compressed by the huge left kidney tumor, resulting in weakness and poor appetite. After summarizing 41 previous cases, Nese et al.8 found that EAML had five clinical features: the presence of tuberous sclerosis syndrome, tumor necrosis, extrarenal extension or renal vein invasion, carcinoid histology, and tumor size of >7,7 cm. U ovom slučaju, tumor je bio relativno veći sa nekrotičnim tkivom iznutra i karcinoidnim tkivom u patološkim presecima, što je u skladu sa gore navedenim kliničkim karakteristikama. Međutim, tumor se pojavio u gornjem bubregu dupleksnog bubrega. Da je tumor stisnuo samo donje bubrežno tkivo, a da nije zahvatio donje bubrežno tkivo, smatra se retkim.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
EML je često hipoehoičan i ultrazvukom pokazuje heterogeno povećanje vrha ili formiranje pseudociste. Neki stručnjaci su izvijestili da se većina slučajeva EAML manifestira kao čvrste lezije visoke gustine na običnim snimcima i obrazac brzog ulaska i usporavanja na poboljšanom CT-u. Mogućnost EAML-a se može uzeti u obzir kada su tumori bubrega pomiješani sa masnim masama koje sadrže velike količine mekog tkiva.9 Ako magnetna rezonanca pokaže postepeno povećanje T1-ponderisanog signala (akutna hemoragija) i nizak T{{5} }ponderisani signal (zbog visokoćelijske prirode lezije), može se uočiti očigledno povećanje rubova i heterogenosti.10 Pod bojenjem hematoksilin-eozinom, EAML u većini slučajeva pokazuje proliferaciju i vaskularnu invaziju epiteloidnih ćelija praćenu atipijom, mitotičkom aktivnošću , nekroza i krvarenje. Eozinofilna granularna citoplazma je često obilna u vidnom polju, a u nekim područjima uočene su ćelije slične gangliozidima epitelioidnog porekla. U većini slučajeva, epitelne ćelije u EAML tumorskim tkivima su imunohistohemijski pozitivne na melanocitni marker HMB-45 i mioidni marker melan-A; slabo pozitivan na E-kadherin i b-katenin; i negativan na epitelne ćelije (citokeratin), nervne ćelije (S-100), aktin glatkih mišića i desmin.11,12
Paraneoplastični sindrom je skup znakova i simptoma koji nisu uzrokovani direktnom invazijom tumora ili njegovim metastazama, već se razvijaju sekundarno nakon vjerojatno imunološki posredovanih udaljenih učinaka raka na druge sisteme ili organe. Pogođeni pacijenti najčešće imaju visoku stopu sedimentacije crvenih krvnih zrnaca, povišeni broj trombocita i abnormalnosti hormona i imunološkog sistema. U ovom slučaju, visok preoperativni broj trombocita mogao bi biti uzrokovan proizvodnjom interleukina 6 od strane tumorskih stanica, stimulacijom proizvodnje trombopoetina u jetri i daljnjom indukcijom megakariocita u koštanoj srži, što je konačno rezultiralo trombocitozom.13 Nakon nakon operacije, broj trombocita se postepeno vraćao na normalu antikoagulansnom terapijom (aspirin). Zbog niske incidencije bubrežnog EAML-a u općoj populaciji, metode liječenja nisu ujednačene. U konkretnom slučaju, preoperativni pregled nije otkrio očiglednu invaziju okolnih tkiva i udaljenih organa. Urađena je laparoskopska radikalna resekcija ogromnog lijevog EAML-a sa konverzijom na otvorenu operaciju za uklanjanje tumora, a ovaj zahvat je kombinovan sa disekcijom abdominalnog aortalnog limfnog čvora i renalnog hilarnog limfnog čvora. Moderna laparoskopija trenutno omogućava radikalnu resekciju velikih bubrežnih tumora uz poboljšanje postoperativne kvalitete života pacijenta i smanjenje boli. Posljednjih godina, nivo iskustva i laparoskopske vještine potrebne za velike lezije u hitnim slučajevima dramatično su se promijenili. Blagotvorni efekti visokog nivoa vještina su izraženiji u postavci hitne laparoskopije. Stoga, unapređenje laparoskopskih vještina postaje inovativan pristup hitnim hirurškim slučajevima.14
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI INFEKCIJU BUBREGA/BUBREGA
Nakon redovnog praćenja u ovom slučaju, na mjestu ekscizije primarne lezije nije uočen ni recidiv ni udaljene metastaze organa. Kod nekih pacijenata, međutim, samo kirurško liječenje nije izlječivo. Adjuvantne tretmane kao što je hemoterapija takođe treba uzeti u obzir i redovno ih revidirati.15,16 Pacijenti koji imaju metastatski EAML ili ne mogu biti liječeni operacijom mogu se liječiti sistemskom kemoterapijom. Neki naučnici su otkrili da doksorubicin, lijek za kemoterapiju, ima određeni učinak na liječenje bubrežnog EAML; međutim, njegovi dugoročni efekti nisu utvrđeni.17 Osim toga, studije su pokazale da bubrežni EAML nije osjetljiv na radioterapiju.18 Kenerson et al.19 su otkrili da je mTOR put bio abnormalno aktiviran tokom rasta i napredovanja bubrežnog EAML-a; stoga bi primjena mTOR inhibitora kao što su rapamicin, everolimus i drugi mogli dovesti do smanjenja tumora. Inoue et al.20 izvijestili su da je protein MDM2 negativan u primarnom EAML-u i da je pokazao postepeni trend rasta kod dva pacijenta sa metastazama ili recidivom. Ovi nalazi ukazuju na vjerovatnoću novih prognostičkih faktora kao ciljeva liječenja za EAML.
ZaključciBubrežni EAML je maligni tumor niskog stepena. Zbog nedostatka specifičnih kliničkih simptoma, uzimaju se u obzir nalazi različitih slikovnih pregleda, a nekim pacijentima je i dalje potrebna hirurška eksploracija i patološki pregled kako bi se postigla konačna dijagnoza. Radikalna operacija može biti glavni tretman za bubrežni EAML, dok se kemoterapija i radioterapija mogu koristiti kao pomoćne terapije. Međutim, i dalje je potrebno redovno praćenje nakon operacije zbog malignog potencijala ovog tumora. Pacijenti s udaljenim metastazama mogu se liječiti povezanom kemoterapijom i radioterapijom. Potrebno je dodatno iskustvo sa bubrežnim EAML-om.
