Najbolji tretman sindroma iritabilnog crijevaⅢ

Specijalizovani saveti o ishrani

Ako je savjet o ishrani prve linije neučinkovit, pacijente treba uputiti na procjenu kod specijaliste dijetetičara. Važno je prepoznati da, iako su isključujuća dijeta uobičajena u liječenju IBS-a, mehanizmi pomoću kojih bi mogli djelovati ostaju nejasni. Dijetetska procjena je ključna za osiguravanje da se bilo koja dijeta pridržava ispravno i da nutritivni zahtjevi nisu ugroženi.

Kliknite za stimulativni laksativ

Niska FODMAP dijeta

Jedna od najčešće korišćenih dijeta za IBS je ishrana sa niskim sadržajem fermentabilnih oligosaharida, disaharida, monosaharida i poliola (FODMAP).53 Sistematski pregled i meta-analiza objavljena u 2018 identifikovala je sedam RCTs u poređenju sa niskim FODMAP dijeta sa različitim kontrolama ishrane, uključujući uobičajenu ishranu ili dijetu sa visokim sadržajem FODMAP, koja je uključivala 397 učesnika.54 Meta-analiza je pokazala korist kod pacijenata koji su usvojili nisku FODMAP dijetu, u poređenju sa kontrolnom (RR=0.69; 95 %CI 0.54 do 0.88). Međutim, kvalitet dokaza bio je veoma nizak.

Nijedna studija nije bila izložena niskom riziku od pristranosti, prvenstveno zbog poteškoća zasljepljivanja u studijama intervencija ishrane, veličine uzoraka su bile male, a heterogenost je bila značajna, vođena varijacijama u kontrolnim intervencijama korištenim u ispitivanjima. To znači da je efikasnost dijete s niskim FODMAP-om možda bila precijenjena. Nadalje, ispitivanja su ispitivala samo početnu fazu isključenja iz dijete i nisu procjenjivala efekte upravljanog ponovnog uvođenja hrane koja sadrži FODMAP prema toleranciji, što se preporučuje. Sve u svemu, isključivanje hrane s visokim sadržajem FODMAP-a može smanjiti simptome IBS-a i može se preporučiti pacijentima, iako postoji potreba za kvalitetnijim dokazima koji bi vodili liječenje.

Liječenje lijekovima prve linije

Ako su savjeti o prehrani i načinu života neadekvatni za poboljšanje simptoma, treba razmotriti nekoliko lijekova prve linije, usmjerenih na pojedinačne simptome.

Antispazmodici i ulje peperminta

Konvencionalni analgetici, kao što su paracetamol, nesteroidni protuupalni lijekovi i opijati vjerojatno neće ublažiti bol kod IBS-a, a neki imaju potencijal da pogoršaju gastrointestinalne simptome. Umjesto toga, antispazmodične lijekove, uključujući ulje paprene metvice, treba koristiti za ublažavanje bolova i nadimanja, na temelju teorije da poremećaj pokreta i grčevi crijeva mogu biti osnovni uzrok ovih simptoma i da antispazmodici opuštaju glatke mišiće crijeva. Metaanaliza iz 2008. godine identifikovala je 22 studije koje su upoređivale 12 različitih antispazmodika sa placebom kod 1778 pacijenata.55

Manje pacijenata kojima su dodijeljeni antispazmodici imalo je uporne simptome nakon liječenja u poređenju sa onima koji su uzimali placebo (RR{{0}}.68; 95%CI 0.57 do {{10}} .81), iako je heterogenost između studija bila značajna. Analiza je uključila širok spektar lijekova, uključujući neke, poput titanijuma, cimetropijuma i pinaverijuma, koji nisu dostupni u mnogim zemljama. Međutim, hioscin se obično propisuje, a objedinjeni rezultati iz tri RCT-a pokazali su da je to bio efikasan tretman (RR=0.63; 95%CI 0.51 do 0.78). Suprotno tome, ni mebeverin ni alverin nisu bili efikasniji od placeba, iako su u oba slučaja podaci došli iz jednog malog ispitivanja.

Sve u svemu, ukupni neželjeni događaji bili su značajno češći kod antispazmodika, posebno suha usta, zamagljen vid i vrtoglavica. Druga meta-analiza provedena kao dio smjernica Američkog koledža za gastroenterologiju u 2018,56 i prikupljanje podataka iz sedam RCT-a, pokazala je statistički značajan rezultat u korist ulja paprene metvice u poređenju s placebom (RR{{3} }.54; 95%CI 0.39 do 0.76).

Međutim, postojala je značajna heterogenost između rezultata studije, a ukupni kvalitet dokaza bio je nizak. Ukupni neželjeni događaji nisu bili češći sa uljem peperminta u poređenju sa placebom. U novije vrijeme, mrežna meta-analiza je olakšala poređenje antispazmodika i ulja paprene metvice s drugim 'tradicionalnim' tretmanima IBS-a.35 Ulje paprene metvice je na prvom mjestu, a antispazmodici na trećem mjestu po efektu na globalne simptome IBS-a, a ulje paprene metvice na trećem mjestu iantispazmodici drugo, za efekat na bolove u stomaku.

Međutim, treba napomenuti da je ukupni kvalitet podataka ispitivanja za antispazmodike bio vrlo nizak, a mnoga ispitivanja su provedena prije nego što su uspostavljeni rimski kriteriji, što je činilo poređenje između pojedinačnih ispitivanja i tretmana problematičnim. Također treba naglasiti da su ispitivanja ulja paprene metvice koristila specifične formulacije, ali su mnogi preparati široko dostupni za prodaju javnosti. Formulacije dizajnirane za trajno olakšanje tankog crijeva mogu biti efikasne, na primjer,57 ali one dizajnirane za oslobađanje ileokolonika možda ne.58 Stoga je neprikladno ekstrapolirati rezultate mrežne meta-analize na sve preparate ulja mente. Ipak, trenutno dostupni dokazi, iako skromni, podržavaju ulogu antispazmodika, posebno hioscina i ulja peperminta u liječenju IBS-a, a NICE preporučuje da liječnici razmotre njihovo prepisivanje.50 Ova dva se mogu koristiti u kombinaciji po želji.

Antidijaroici

Pacijenti sa IBS-om s dijarejom (IBS-D) mogu biti posebno oslabljeni zbog rijetke stolice, urgentnosti i inkontinencije,59 ograničavajući i ometajući svakodnevni život.60 Slijedom toga, mnogi pacijenti koriste loperamid za kontrolu simptoma dijareje. Iako se široko koristi, nedostaju dokazi o njegovoj efikasnosti. Postojala su samo dva mala ispitivanja u IBS-u, oba provedena prije više od 30 godina i koja su uključivala samo 42 pacijenta sa IBS-D,61 ili IBS-om s mješovitim uzorkom stolice.62 Objedinjena analiza podataka iz ovih ispitivanja pokazala je da nema statistički značajnog učinka loperamid, u poređenju sa placebom na globalne simptome IBS-a,56 iako je u samim RCT studijama bilo poboljšanja učestalosti i konzistencije stolice.

Iako pacijenti često prijavljuju neadekvatno ublažavanje simptoma lijekom,63 i dijelom zbog nedostatka djelotvornih alternativa, vjerovatno je da će neki pacijenti nastaviti koristiti loperamid. Zaista, NICE smjernice zagovaraju loperamid kao lijek prvog izbora za dijareju kod IBS-a,50 ali liječnici bi trebali biti svjesni da pacijenti mogu biti nezadovoljni ovom strategijom.

Laksativi

NICE smjernice preporučuju da se laksativi trebaju uzeti u obzir za liječenje IBS-C, a pacijentima se savjetuje kako prilagoditi dozu u skladu s kliničkim odgovorom.50 Laktulozu treba izbjegavati jer može uzrokovati nadimanje, ali u suprotnom, nejasno je koji laksativi treba dati prednost. I osmotski i stimulativni laksativi su efikasni kod hronične konstipacije.64 Međutim, malo je dokaza za IBS-C, osim nalaza dva ispitivanja polietilen glikola (PEG), osmotskog laksativa. U prvoj od ovih studija, 42 pacijenta sa IBS-C randomizirana su na PEG ili placebo tokom 30 dana.65

Došlo je do olakšanja simptoma i povećanja pražnjenja crijeva iu liječenoj i u placebo grupi ispitivanja; međutim, nije bilo značajne razlike između njih. Suprotno tome, u drugoj studiji, koja je uključila 139 pacijenata sa IBS-C, došlo je do značajnog povećanja spontanog pražnjenja creva sa PEG-om, u poređenju sa placebom, nakon 4 nedelje.66 Takođe je postojao trend poboljšanja nadimanja sa PEG-om, ali nije dokazi o koristi u smislu efekta na bol u trbuhu. Nažalost, dugoročna efikasnost laksativa kod IBS-a, što je važno s obzirom na kroničnost simptoma, ostaje nejasno.

Sve u svemu, ovi ograničeni podaci sugeriraju da bi PEG mogao biti efikasan u poboljšanju frekvencije crijeva kod IBS-C, barem u kratkom roku, ali se utjecaj na globalne simptome čini minimalnim. Ipak, upotreba laksativa, koji su široko dostupni i relativno jeftini, razuman je pristup prve linije, s eskalacijom na lijekove druge linije rezerviranim za pacijente koji prijavljuju nezadovoljavajući klinički odgovor.

Druga linija liječenja lijekovima

Pacijenti mogu prijaviti neadekvatno ublažavanje simptoma liječenjem prve linije, a za pacijente koji se upućuju na pregled kod gastroenterologa, vjerojatnije je da će to biti slučaj. U ovoj situaciji može se koristiti terapija druge linije centralnim neuromodulatorima, kao što su triciklični antidepresivi (TCA) ili selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Opet, ovaj pristup je podržan od strane NICE smjernica.50 Njihova upotreba je podržana centralnom ulogom osovine crijeva i mozga u patofiziologiji IBS-a. Centralni nervni sistem (CNS) i enterički nervni sistem (ENS) međusobno djeluju na dvosmjeran način.

CNS može promijeniti fiziologiju crijeva, uključujući motilitet ili visceralnu osjetljivost, na primjer mijenjajući navike crijeva ili iskustvo boli, izazivajući tako simptome. Slično, promjene unutar crijeva, uključujući mikrobiom, mogu se vratiti u mozak, preko ENS-a, s učinkom na funkciju CNS-a. Među pacijentima sa IBS-om na početku, postoji značajan porast anksioznosti i depresije u praćenju.67 Obrnuto je takođe tačno; osobe sa višim nivoima anksioznosti i depresije na početku imaju značajno veću vjerovatnoću da će kasnije razviti IBS 67 68 Centralni neuromodulatori mogu djelovati na puteve između crijeva i mozga kako bi poboljšali simptome IBS-a.

Sistematski pregled i meta-analiza iz 2019 identificirali su 18 RCTs u kojima se porede TCAs ili SSRI s placebom kod IBS-a, regrutirajući ukupno 1127 pacijenata, sa značajnom prednosti u korist centralnih neuromodulatora (RR=0 .66; 95%CI 0.57 do 0.76). Međutim, postojala je značajna heterogenost između studija, iako samo među ispitivanjima SSRI. Analiza podgrupe je pokazala ukupnu korist u korist TCA za bol u stomaku, u poređenju sa placebom (RR=0.59; 95%CI 0.42 do 0.83). Učinak ovih lijekova na navike crijeva nije jasan. Većina studija nije regrutovala učesnike na osnovu oblika stolice, niti su procenjivala specifične krajnje tačke konzistencije stolice.

Datoda je konstipacija česta nuspojava TCA, ovi lijekovi mogu imati pozitivan utjecaj na IBS-D, ali nema jasnih dokaza za to. Jednako tako, korištenje TCA za liječenje bolova u trbuhu kod pacijenata sa IBS-C može pogoršati zatvor. Što se tiče sigurnosti, osam RCT-ova dalo je podatke o ukupnim neželjenim događajima, sa značajno većom incidencom kod centralnih neuromodulatora (RR bilo kojeg neželjenog događaja=1.56; 95% CI 1,23 do 1,98). Relativna efikasnost centralnih neuromodulatora upoređena je sa drugim 'tradicionalnim' tretmanima u mrežnoj meta-analizi.35 TCA su rangirani na drugom mestu po efektu na globalne simptome IBS-a i na prvom mestu po efektu na bol u stomaku, dok su SSRI zauzeli peto mesto po globalnim simptomima i četvrto po abdominalni bol. Međutim, rezultate ove mrežne meta-analize moramo tumačiti oprezno.

Kvalitet dokaza koji su ga podržavali bio je u najboljem slučaju umjeren, s nekoliko studija sa niskim rizikom od pristranosti, a mnoga su provedena prije standardiziranih kliničkih definicija IBS-a i u malom broju pacijenata. Sve u svemu, dostupni podaci podržavaju upotrebu centralnih neuromodulatora za liječenje IBS-a, kada su tretmani prve linije neučinkoviti. TCA treba dati prednost i može se započeti s niskom dozom (npr. 10 mg noću, zbog rizika od pospanosti). Doza se može povećati, ovisno o simptomatskom odgovoru, iako titracija doze iznad 50 mg može dovesti do veće stope neželjenih događaja. Ako se simptomi ne poboljšaju, razumna alternativa su SSRI. Iako nema dokaza iz RCT-a koji podržavaju upotrebu inhibitora ponovne pohrane serotonina-noradrenalina, oni su korisni kod drugih kroničnih bolnih poremećaja,69 a postoje izvještaji o djelotvornosti kod nekih pacijenata s IBS-om, posebno onih s psihološkim komorbiditetom.70

Lijekovi druge linije za liječenje abnormalnosti oblika stolice

Kao što je već rečeno, antidijaroici i laksativi se mogu koristiti u liječenju abnormalnog oblika stolice; međutim, tamo gdje se ovi pokažu nedjelotvornim, dostupni su lijekovi druge linije koji ciljaju na abnormalnosti u crijevnim navikama.Lijekovi za zatvor Nekoliko novih sekretagoga razvijeno je u posljednjih 10 godina, iako nisu svi široko dostupni.

Oni dijele zajednički opći mehanizam djelovanja, iako se precizni farmakološki efekti razlikuju između lijekova. Općenito, oni aktiviraju jonske kanale u epitelnim stanicama sluznice crijeva, povećavajući sadržaj elektrolita i tekućine u lumenu crijeva, čime omekšava stolicu i povećava gastrointestinalni tranzit. Jedan od prvih ovih lijekova koji je razvijen i licenciran bio je lubiproston, derivat prostaglandina E1. Aktivira kanale tipa klorida-2 na apikalnoj površini crijevnih enterocita. Efikasnost lubiprostona od 8 mcg dva puta dnevno kod IBS-C procijenjena je u dvije placebom kontrolirane studije, na ukupno 1171 pacijenta.71

U oba ispitivanja, značajno veći udio pacijenata randomiziranih na lubiproston prijavio je umjereno ili značajno olakšanje simptoma IBS-a; međutim, mučnina je bila česta nuspojava, koja je zahvatila 8% učesnika. Linaklotid i plekanatid stimulišu receptor gvanilat ciklaze-C. U dva RCT istraživanja sprovedena u Sjevernoj Americi, linaklotid 290 mcg jednom dnevno bio je bolji od placeba za IBS-C, u 12 sedmica u jednom ispitivanju i 26 sedmica u drugom.72 73

Primarni krajnji cilj bio je kombinacija poboljšanja i bolova u trbuhu i učestalosti stolice, kao što je preporučila Uprava za hranu i lijekove (FDA) za studije liječenja IBS-a. Plekanatid, u dozama od 3 mg ili 6 mg jednom dnevno, bio je superiorniji u odnosu na placebo u dva RCT istraživanja, regrutirajući 2189 pacijenata sa IBS-C,74 iako nije bilo razlike u efikasnosti između dvije doze. Možda nije iznenađujuće da je glavni neželjeni događaj za oba lijeka bio dijareja. Konačno, tenapanor, koji inhibira gastrointestinalni natrijum-vodonik izmjenjivač-3, licenciran je za liječenje IBS-C u SAD.

Faza III placebom kontrolisano ispitivanje od 12 sedmica tenapanora 5{7}}mg dva puta dnevno, na 629 pacijenata, procijenilo je odgovor korištenjem FDA kompozitne krajnje tačke.75 Lijek je bio značajno efikasniji od placeba. Glavni neželjeni događaj bio je dijareja; 6,5% onih koji su uzimali tenapanor prekinulo je uzimanje lijeka, u poređenju sa 0,7% onih koji su uzimali placebo. Relativna efikasnost svih ovih sekretagoga ispitana je korištenjem mrežne meta-analize, uključujući rezultate 15 RCT-ova, koji su sadržavali 8462 pacijenta.76 Linaclotide 290 mcg jednom dnevno bio je na prvom mjestu za globalne simptome IBS-a, bolove u trbuhu, poboljšanje rada crijeva i FDA kompozitnu krajnju tačku. Međutim, svi lijekovi su bili značajno bolji od placeba, a nijedan tretman nije bio efikasniji od drugog. Sve u svemu, ovi nalazi podržavaju upotrebu sekretagoga u IBS-C.

Oni mogu biti najbolji za pacijente koji prijavljuju neadekvatno olakšanje nakon optimalnih ili maksimalno podnošljivih doza laksativa iz različitih klasa.50 Odgovor pacijenta treba procijeniti nakon 3 mjeseca liječenja, a lijek prekinuti ako se to smatra neadekvatnim.

Lijekovi za dijareju

Za liječenje IBS-D dostupno je nekoliko lijekova druge linije s različitim mehanizmima djelovanja. Jedan od njih je minimalno apsorbirani antibiotik rifaksimin. Obrazloženje za njegovu upotrebu je zapažanje da pacijenti sa IBS-om mogu pokazati promjene u svojoj fekalnoj mikrobioti,37 i zato što su neke studije pokazale preklapanje između prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu i IBS-a, iako su dokazi za to veliki i niske kvalitete.77 U dva RCT-a, svaki je uključivao skoro 600 pacijenata, rifaksimin 500 mg tri puta dnevno tokom 14 dana bio je superiorniji od placeba.78

Efikasnostdefiniran je kao adekvatno ublažavanje simptoma IBS-a u dvije od prve 4 sedmice nakon završetka liječenja. Međutim, razlika u stopama odgovora između liječenih i placebo grupa bila je skromna, oko 8%. Glavni neželjeni događaj bila je glavobolja, koja je zahvatila 6% pacijenata. Zbog skromnog efekta i zabrinutosti oko potencijalnih neželjenih događaja s ponovljenim kursevima rifaksimina, odobrenje FDA nije uslijedilo. Stoga je sprovedeno ispitivanje 'ponovnog tretmana'. U ovoj studiji, 2579 pacijenata sa IBS-D primilo je 2-sedmični kurs otvorenog rifaksimina.

636 pacijenata koji su reagovali, a zatim su imali recidiv, ponovo su randomizirani na do dvije daljnje 2-nedjeljne kurseve rifaksimina, u razmaku od 10 sedmica, ili placebo.79 Nakon prvog kursa, 33% onih koji su uzimali rifaksimin je odgovorilo u poređenju sa 25 % onih koji su uzimali placebo, sa sličnim stopama odgovora nakon drugog kursa. U svakom slučaju, ove razlike su dostigle statistički značaj, ali su opet bile skromne. Lijekovi koji aktiviraju µ-opioidne receptore u crijevima, kao što je loperamid, usporavaju pokretljivost crijeva i mogu liječiti dijareju, dok oni koji djeluju na δ-opioidne receptore mogu poboljšati bol. Eluxadoline, mješoviti lijek za µ-opioidne i δ-opioidne receptore, procijenjen je u dva RCT-a u IBS-D, regrutirajući preko 2400 pacijenata.80 Primarni krajnji cilj bio je kombinacija poboljšanja bolova u abdomenu i konzistencije stolice nakon 12 sedmica.

Obje studije su pokazale da je eluksadolin u dozama od 75 mg dva puta dnevno i 100mg dva puta dnevno značajno efikasniji od placeba; međutim, razlike u stopama odgovora bile su skromne. U narednoj studiji, 346 odraslih osoba s IBS-D koji su prijavili neadekvatno ublažavanje simptoma loperamidom su randomizirani da primaju eluksadolin 100 mg dva puta dnevno ili placebo tokom 12 sedmica.81 Još jednom, značajno veći udio pacijenata koji su uzimali eluksadolin postigao je složenu krajnju tačku, u poređenju sa onima koji uzimaju placebo. Posebna zabrinutost kod eluksadolina je rizik od pankreatitisa, posebno kod pacijenata sa prethodnom holecistektomijom. Antagonisti receptora 5-hidroksitriptamina-3 (5-HT3), kao što su alosetron i ramosetron, usporavaju pokretljivost crijeva. Prethodna meta-analiza osam RCT-ova alosetrona za liječenje IBS-D, koja je uključivala 4987 pacijenata, pokazala je korist od alosetrona (RR=0.79; 95%CI 0,69 do 0,90) u poređenju s placebom.82

Iako je licenciran za upotrebu kod žena s IBS-D u SAD, lijek je povučen zbog naknadnih sigurnosnih razloga vezanih za ishemijski kolitis i teški zatvor. Ponovo je uveden za liječenje teškog IBS-D kod žena u SAD-u, a opservacijski podaci od oko 2000 pacijenata sugeriraju da je siguran i efikasan u ovoj grupi pacijenata,83 ali nije dostupan drugdje. Ne postoje takvi problemi u pogledu sigurnosti kod ramosetrona, a podaci iz pet japanskih RCT-a dosljedno pokazuju da je značajno učinkovitiji od placeba za liječenje IBS-D.84

Ramosetron je dostupan samo u Japanu i nekim drugim azijskim zemljama. Međutim, podaci iz malog unakrsnog ispitivanja ondansetrona sugeriraju da bi ovaj 5-antagonist HT3 receptora također mogao biti koristan kod IBS-D;85 paralelna grupna RCT je trenutno u toku u UK.86 Mrežni meta- analiza koja je upoređivala relativnu efikasnost mnogih od gore navedenih lijekova u IBS-D pokazala je da su svi bili efikasniji od placeba, ali 5-antagonisti HT3 receptora su se činili najefikasnijim.87 Alosetron 1 mg dva puta dnevno bio je na prvom mjestu za globalne simptome, stolicu konzistentnost, i preporučeni kompozitni krajnji cilj poboljšanja i bolova u trbuhu i konzistencije stolice.

Ramosetron 2,5 mcg jednom dnevno bio je na prvom mjestu za bolove u trbuhu. Oba ova lijeka su se pokazala djelotvornijima od eluksadolina ili rifaksimina za neke krajnje točke. Nažalost, dostupnost lijekova druge linije za IBS-D je ograničena u mnogim zemljama. Rifaksimin je licenciran u Sjevernoj Americi za IBS, ali nije univerzalno dostupan, a eluksadolin je povučen u mnogim zemljama. Čini se da su 5-antagonisti receptora HT3 najefikasniji i, tamo gdje alosetron ili ramosetron nisu dostupni, ondansetron je razumna alternativa. Druge opcije uključuju sekvestrante žučne kiseline, kao što je kolesevelam, s obzirom na preklapanje između IBS-a i dijareje žučne kiseline,88 iako ne postoje RCT-ovi ovih agenasa u IBS-D.

Psihološke terapije

Istražena je efikasnost nekoliko psiholoških terapija kod IBS-a. Među najčešće korištenim je kognitivno bihevioralna terapija (CBT). Rane studije CBT-a sugerirale su da je djelotvoran kod IBS-a,89 90 iako su rezultati pojedinačnih ispitivanja oprečni, pri čemu neki RCT-ovi nisu pronašli nikakvu korist u poređenju sa standardnom IBS-om.91 Jedan od problema sa bilo kojim ispitivanjem psihološke terapije je nemogućnost da se zaslijepe učesnici na liječenje, što znači da su studije rijetko izložene niskom riziku od pristranosti. Osim toga, veličine uzoraka su često male, što odražava intenzivnu prirodu psiholoških intervencija, koje često zahtijevaju od kvalifikovanog praktičara da radi licem u lice s motiviranim pacijentom tokom nekoliko sedmica.

Ova praktična ograničenja mogu ograničiti dostupnost u kliničkoj praksi. U novije vrijeme, veće studije su ispitivale ulogu CBT-a s minimalnim kontaktom, od kojih 92 učesnika mogu sami primijeniti kod kuće, ili CBT-a koji se isporučuju putem telefona ili interneta.93 Ovi pristupi zahtijevaju doprinos terapeuta, ali sa smanjenom učestalošću, što znači da može biti šira dostupna. Rezultati ovih ispitivanja sugeriraju da su ovi pristupi efikasni u poboljšanju simptoma IBS-a.{4}} Blagotvorni efekti CBT-a koji se isporučuju putem telefona ili interneta potrajali su do 24 mjeseca nakon završetka liječenja u jednom ispitivanju.94 Hipnoterapija usmjerena na crijeva se također koristio kod IBS-a, i, opet, male studije sugeriraju da je efikasan,95 96 iako se sugerira da je isporuka izvan specijalističkih centara manje korisna.97 SličnoCBT, liječenje hipnoterapijom zahtijeva kvalifikovanog praktičara, ali je isporučeno na daljinu u jednoj nekontroliranoj studiji.98

Grupna hipnoterapija također može poboljšati pristup pacijenata liječenju. U multicentričnom RCT-u koji je upoređivao individualnu i grupnu hipnoterapiju sa obrazovnom podrškom kao kontrolom, hipnoterapija je bila značajno efikasnija od edukacije za adekvatno ublažavanje simptoma nakon 3 mjeseca i, u analizi po protokolu, grupna hipnoterapija nije bila inferiorna u odnosu na individualnu hipnoterapiju. 99 U mrežnoj metaanalizi koja upoređuje sve dostupne psihološke terapije među sobom koja je uključivala 41 RCT, koji se sastojao od 4072 učesnika, tretmani s najvećim dokazima o efikasnosti, koji imaju i najveći broj ispitivanja i regrutuju najveći broj pacijenata, samoprimijenjeni ili minimalni kontakt CBT (RR=0.61; 95%CI 0.45 do {{20}},83), licem u- lice CBT (RR=0.62; 95%CI 0.48 do 0.80) i hipnoterapija usmjerena na crijeva (RR=0.67; 95%CI 0.49 do 0,91).100 Međutim, važno je naglasiti da nijedna psihološka terapija nije bila superiornija, u smislu efikasnosti, od bilo koje druge.

Kada su uključena samo ona ispitivanja koja su regrutovala pacijente sa refraktornim simptomima, intervencije zasnovane na CBT-u, odnosno grupna CBT minimalni kontakt CBT, i hipnoterapija usmjerena na crijeva, bile su učinkovitije od kontrolnih intervencija. Sve u svemu, nekoliko psiholoških terapija je djelotvorno kod IBS-a, iako je i dalje teško znati koja bi se trebala dati prednost, a pristup pacijentima može biti ograničen. Tretman zasnovan na CBT-u i hipnoterapija usmjerena na crijeva imaju najveću bazu dokaza, a CBT je pokazao dugoročnu efikasnost. NICE preporučuje psihološke terapije za pacijente koji ostaju simptomatski nakon medicinskog tretmana, ali tek nakon što je proteklo 12 mjeseci.50 Postoji argument za ranije primjenu takvih terapija, posebno među pacijentima s dokazima o psihološkom komorbiditetu na početku kao, s obzirom na naše razumijevanje ulogu osovine crijeva i mozga, ovo bi moglo promijeniti klinički tok IBS-a, spriječiti da simptomi postanu otporni i poboljšati ishode. Ovo bi trebao biti fokus za buduća ispitivanja liječenja.

Zaključci

Kada se postavi dijagnoza IBS-a, važno je započeti pravovremeno liječenje. Dobra komunikacija je ključna za upravljanje stanjem i treba se fokusirati na istraživanje uvjerenja pacijenata o tom stanju i svih zabrinutosti koje mogu imati. Kliničari bi trebali dati jasno objašnjenje o poremećaju i obrazloženje za bilo kakva istraživanja, uključujući zašto daljnja istraživanja možda nisu potrebna i zašto su rezultati testova normalni. Početni tretman bi trebao uključivati ​​jednostavne savjete o načinu života i ishrani, diskusiju o potencijalnoj ulozi probiotika i važnosti vježbanja, te odvajanje vremena za slobodne aktivnosti i opuštanje. Ako su ove mjere neefikasne, potrebno je uputiti dijetetičaru radi razmatranja dijete sa niskim sadržajem FODMAP-a. Terapija lijekovima prve linije uključuje antispazmodike i ulje paprene metvice za liječenje bolova u trbuhu.

Loperamid i laksativi mogu se isprobati u liječenju dijareje, odnosno zatvora, iako su dokazi o njihovoj djelotvornosti ograničeni. Ako ovi pristupi ne uspiju poboljšati simptome, treba koristiti tretmane druge linije. Centralni neuromodulatori su korisni zbog svojih efekata na globalne simptome IBS-a i bolove u stomaku; TCA treba dati prednost. Pacijentima sa konstipacijom koji ne reaguju na laksative treba ponuditi liječenje linaklotidom. Nažalost, opcije druge linije za liječenje dijareje su ograničene u nekim zemljama. 5-Čini se da su agonisti HT3 receptora najefikasniji, i iako alosetron ili ramosetron nisu široko dostupni, ondansetron može biti razumna alternativa. Pacijente koji ne reaguju na medicinsku terapiju treba uputiti na psihološku terapiju ako to mogu. CBT i hipnoterapija usmjerena na crijeva imaju najveću bazu dokaza, ali pristup ovim tretmanima može biti ograničen.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim ljekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno dobrobit. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.

Christopher J Black,1,2 Alexander Charles Ford 1,2