Akupresura ušnog vagusnog nerva za pacijente s emocionalnim stresom pod pandemijom COVID{0}}: randomizirano kontrolirano ispitivanje zasnovano na pametnom telefonu

Za više informacija:ali.ma@wecistanche.com

Abstract

Cilj: Potvrditi da li je samoprimenjeni AVNA tretman efikasan u poboljšanju emocionalnog stresa podPandemija COVID-19. Metode: Online, randomizirano, kontrolisano ispitivanje zasnovano na pametnom telefonu dizajnirano je od 26. februara 2020 do 28. aprila 2020 na četiri studijska mjesta, uključujući Wuhan, Peking, Shenyang i Guangzhou iz Kine. Regrutovani su lokalni stanovnici koji su imali značajan emocionalni stres sa rezultatom na skali anksioznosti i depresije u bolnici (HADS) većim ili jednakim 9. Učesnici su nasumično raspoređeni na tri puta AVNA (n=191) dnevno, ujutro, oko podneva i navečer ili uobičajenu njegu (UC, n=215) jednom dnevno tokom 14 dana. Primarni ishod bila je stopa odgovora, što je bio udio učesnika čiji je rezultat na skali bolničke anksioznosti i depresije (HADS) smanjen u odnosu na početnu vrijednost za više ili jednako 50 posto. Procjena je provedena na početku, 3 dana i 14 dana. Rezultati: AVNA grupa je imala značajno veću stopu odgovora od UC grupe nakon 3 dana (35,6 posto naspram 24,9 posto, P=0.02) i 14 dana (70,7 posto naspram 60,6 posto, P {{ 24}}.02). AVNA grupa je pokazala značajno veće smanjenje rezultata HADS-a na dve tačke merenja i BAI-a za 3 dana (P manji ili jednak 0,03), sa prosečnom veličinom efekta od 0,217 i 0,195. Učesnici sa AVNA-om proveli su manje vremena zaspavajući i ocijenili su svoj kvalitet sna kao značajno viši od onih sa UC na krajnjoj tački. Zaključak: TokomPandemija COVID-19perioda, tretman samoprimenjenom AVNA bio je efikasniji od UC u smanjenju emocionalnog stresa izolovanih populacija. Ovi nalazi podržavaju samoprimijenjenu AVNA kao opciju liječenja za pacijente s emocionalnim stresom ispodPandemija COVID-19ili drugih hitnih događaja.

Ključne riječi:Neurologija, psihijatrija, emocionalni stres, stimulacija ušnog vagusnog nerva,COVID- 19

Pozadina

Globalno širenje bolesti korona virusa iz 2019. godine (COVID-19) postalo je javnozdravstvena vanredna situacija od međunarodnog značaja. Iako su mjere upravljanja zaraznim bolestima, uključujući zatvaranje u gradu i izolaciju domaćinstva, smanjile rizik od prenošenja virusa, to je također dovelo do značajnog broja pacijenata s emocionalnim stresom, kao što su anksioznost, depresija i loš san [1. Stoga će terapijski pristupi koji pokazuju djelotvornost i praktičnost imati značajno obećanje za liječenje emocionalnog stresa pod COVID-19.

Nekoliko studija je potvrdilo efikasnost akupresure u ublažavanju nesanice pacijenata i emocionalnog stresa negovatelja [2-4]. Spoljašnje uho je specifična anatomska regija u kojoj su nervna vlakna i terminali iz aurikularne grane vagusnog živca (ABVN) obilno raspoređeni u školjkama i okolnim područjima (Slika 1A)[5-8]. Akumulirani dokazi iz kliničkih studija su potvrdili da je stimulacija aurikularne akupunkture efikasna u poboljšanju kvaliteta sna, te u smanjenju anksioznosti i depresivnog raspoloženja sa niskim nuspojavama [9-12]. Takođe smo pokazali efikasnost neinvazivne transkutane stimulacije ušnog vagusnog nerva (taVNS) kod pacijenata sa emocionalnim stresom [13, 14]. Ove studije su dovele do hipoteze da bi akupresura ušnog vagusnog nerva (AVNA) mogla biti efikasna intervencija za upravljanje emocionalnim stresom.Pandemija COVID-19.

Click to Cistanche koristi za imunitet

Da bi se testirala ova hipoteza, sprovedeno je randomizirano kontrolirano ispitivanje putem internetskog mini programa baziranog na pametnom telefonu. Uporedili smo efikasnost samoprimijenjenog AVNA tretmana s uobičajenom njegom (UC) u smanjenju emocionalnog stresa lokalnog stanovništva tokom COVID-19zaključavanja i izolacije domaćinstva u Kini. Vježbe usmjerene na disanje i vježbe kod kuće, najčešće preporučene aktivnosti kod kuće tokompandemija COVID-19,su uključene kao glavne intervencije UC [15, 16].

Metode

Kriteriji uključivanja i isključenja

Pacijenti su uključeni ako su imali dijagnozu emocionalnog stresa, koristeći bolničku skalu anksioznosti i depresije (HADS).

Kriterijumi za uključivanje su uključivali: (1) subjekte starosti između 18 i 75 godina; (2) HADS postiže 29 bodova tokom osnovne faze, (3) život u gradovima koji se proučavaju najmanje pola godine.

Oni kojima je dijagnosticirana psihijatrijska bolest, koji su uzimali antipsihotike, koji su

nepismeni ili koji nisu mogli koristiti WeChat, koji su imali nestabilno zdravstveno stanje, infekciju ili kožne lezije vanjskog uha, ili nisu bili u stanju sami provesti akupresuru, isključeni su.

Randomizacija i zasljepljivanje

Pacijenti koji ispunjavaju uslove nasumično su raspoređeni da primaju AVNA ili UC u omjeru od otprilike 1:1. Slijed randomizacije generiran je u mini-programu Masaža na aurikularnim akupunkturnim tačkama i Oslobodite se nesanice i stresa i stratificiran po lokacijama. Događaj da je učesnik kliknuo na dugme pokrenuo je generisanje semena slučajnog broja. Vremenska oznaka dugmeta za okidanje bila je milisekundna preciznost, koju je aktivirao korisnik koji je pristupio stvarnom nasumičnom procesu.

Svim istraživačima sa najmanje pet godina prakse akupunkture nije bilo dozvoljeno da dobiju pristup informacijama o učesnicima tokom perioda studije osim jednog tehničara (Junying Wang) koji je bio odgovoran za održavanje mini programa i dnevnih operativnih zapisa. Sve procjene su uradili sami učesnici u mini programu bez uključivanja istražitelja. Ovakav dizajn osigurao je potpunu sljepoću istražitelja za raspodjelu grupe.

Intervencije i osiguranje usklađenosti

Učesnici u AVNA grupi su bili upućeni i obučeni da uzimaju AVNA tri puta dnevno, ujutro, oko podneva i uveče tokom 14 dana. Ova dužina intervencije bila je u skladu sa periodom obaveznog samoizolacije. Takođe su dobili instrukcije da primaju jednu sesiju intervencije UC dnevno tokom istih dana. Da bi se osigurala usklađenost, učesnici u grupi su dobili instrukcije da prime UC intervenciju kao što je urađeno u AVNA grupi; u međuvremenu, bili su obaviješteni da će AVNA koja samostalno upravlja biti upućena nakon 14 dana intervencije UC. AVNA procedure su uspostavljene na osnovu distribucije aurikularne grane vagusnog živca [6-8] i dogovorene konsenzusom nakon konsultacija sa starijim akupunkturistima i praktičarima tradicionalne kineske medicine.

AVNA koja se samostalno primjenjuje sastoji se od 3 koraka (Slika 1B-D). Korak 1: pomoću jastučića vrha kažiprsta lagano pritisnite i gnječite šupljinu školjke u smjeru kazaljke na satu i suprotnom smjeru kazaljke na satu 25-30 puta u svakom smjeru; Korak 2: pomoću jastučića vrhova kažiprsta lagano masirajte školjku činela naprijed i nazad 25-30 puta u svakom smjeru. Korak 3: korištenjem jastučića vrhova kažiprsta čvrsto pritisnite Shenmen, Sub-cortex, okcipital i želudac, 4 aurikularne akupunkture koje imaju posebne efekte u ublažavanju emocionalnih simptoma i nesanice prema TCM praksi[16], 1 minut za svaku tačku. Učesnicima je savjetovano da vježbaju svaki korak sve dok ne osete specifičan osjećaj, obično bol, utrnulost ili težinu, ali sile ne mogu biti prejake inače bi koža ušiju bila ozlijeđena. Za završetak sva tri koraka bilo je potrebno oko 6-7 min.

Za UC grupu, svi učesnici su dobili edukaciju o higijeni, ličnoj zaštiti, ishrani i spavanju prilikom ulaska u studiju. Konsultacije su dalje pružene na zahtjev. U međuvremenu, svi učesnici su dobili instrukcije da praktikuju vježbe fokusirane na dah i vježbe kod kuće. Detaljan postupak vježbe usmjerene na dah je dat u mini programu. Vježbe u zatvorenom kod kuće uključivale su trčanje po kući i vježbe golih ruku, poput sklekova, čučnjeva, trbušnih trbušnjaka, podizanja nogu, bočnog savijanja i istezanja mišića. Učesnici su vježbali vježbe fokusirane na dah 5 minuta i vježbe u zatvorenom kod kuće 30 minuta dnevno.

Skala evaluacije je postavljena u obliku elektronske skale u mini program. U odgovarajućoj vremenskoj tački, mini-program je podsjetio pacijente da završe skalu. Od učesnika se tražilo da bilježe svoje dnevne intervencije i aktivnosti na online platformi. Kako bi se osigurala potpuna usklađenost i kvalitet intervencija, imenovani istraživači na lokaciji (Lei Wang u Pekingu, Lingling Yu u Wuhanu, Chunzhi Tang u Guangzhouu, Jiazi Dong u Shenyangu) svakodnevno su pratili aktivnosti učesnika putem WeChat video ili glasovnog poziva.

Procjene ishoda

Primarni ishod bila je stopa odgovora, što je bio udio učesnika čiji je HADS rezultat smanjen u odnosu na početnu vrijednost za 之 50 posto. Neodgovor znači smanjenje HADS rezultata za<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Sekundarni ishodi, uključujući bolničku skalu anksioznosti i depresije (HADS)[17, Beck inventar anksioznosti (BAI)[18], upitnik o zdravlju pacijenata (PHQ-9)[19] i revidiranu skalu za hitne posljedice (IES-R )[20], dodatno su korišteni za mjerenje težine anksioznosti, depresije i stresnog odgovora na COVID-19, respektivno. Učesnici su također zamoljeni da zabilježe ukupne sate spavanja, vrijeme za uspavljivanje, broj buđenja i kvalitet sna po noći tokom prošle sedmice, što je modificirano iz Pittsburgh indeksa kvalitete spavanja [21]. Kvalitet sna je mjeren korištenjem 5-bačke Likertove skale samoprocjene gdje viši rezultati ukazuju na lošiji kvalitet sna. Procjena je provedena na početku.3 dana i 14 dana nakon randomizacije. Svrha procjene nakon 3 dana bila je da se otkriju kratkoročni efekti AVNA jer su prethodne studije sugerirale da akupresura može brzo poboljšati anksioznost i nesanicu [2-4]. Osim toga, od učesnika se tražilo da prijave neželjene događaje na svakodnevno.

Procjena veličine uzorka i statistička analiza Primarni cilj ove studije bio je utvrditi da li samoprimijenjeni AVNA tretman može proizvesti klinički veću stopu djelotvornosti odgovora od UC. Naša preliminarna studija je otkrila stopu odgovora efikasnosti od 76 posto u AVNA grupi naspram 59 posto. u UC grupi. Veličina uzorka od 204 u svakoj grupi bila bi dovoljna da otkrije 17 posto razlike u stopi efikasnosti odgovora između dvije grupe pri 80 posto snage i statističkom nivou od 0,05, s obzirom na procijenjeno napuštanje stopa od 20 posto.

Analiza ishoda je provedena na osnovu skupa podataka o namjeri da se liječi (ITT), definiranog kao podskup učesnika koji su završili najmanje jednu sesiju intervencije, početnu liniju i najmanje jednu evaluaciju nakon početne vrijednosti. Privremena i zaustavna analiza rađena je samo kada je kućna izolacija ukinuta prema Vladinoj politici prevencije epidemije.

Primarni ishod, odgovor definiran HADS-om, neodgovor i stopa egzacerbacije, analizirani su korištenjem multinomalnog generaliziranog modela jednadžbe za procjenu. Linearni model mješovitog efekta za analizu ponovljenih mjera korišten je za analizu sekundarnih ishoda s mjestom istraživanja i danima izolacije kao kovarijatima. Interakcija tretmana, posjeta i tretmana × posjeta služila je kao fiksni učinak. Mjesto i interakcija između mjesta i tretmana poslužili su kao nasumični efekti koji uzimaju u obzir razlike u centru. Osnovne razlike u demografskim i kliničkim karakteristikama analizirane su korištenjem Hi-kvadrat (y²) testa ili t-testa

Veličina efekta između grupa izračunata je dijeljenjem razlike između grupa u srednjim vrijednostima nakon tretmana sa združenom standardnom devijacijom. Veličine efekata 0.20,0.50,0.80 i 1.30 predstavljaju "mali", "srednji", "veliki" i "veoma veliki" efekat, respektivno [22].

Svi podaci su prikupljeni autonomno iz mini programa i reorganizovani od strane Yufeng Zhaoa. Statističku analizu izvršili su nezavisni statističari (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) koristeći SAS statistički softver, verzija 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Nivo značajnosti je postavljen na 2-u stranu P<>

Rezultati

Osnovne karakteristike učesnika studije Među 975 lokalnih stanovnika koji su prisustvovali skriningu putem mini programa od 26. februara 2020. do 28. aprila 2020. godine, 406 koji su ispunili kriterijume za uključivanje i bili voljni da učestvuju u studiji nasumično su raspoređeni u AVNA(n =191) i UC(n=215) ​​grupa, 404 (99,5 posto) je završilo sve procjene i intervencije prema protokolu (Slika 2). Dva učesnika koji su bili izgubljeni zbog praćenja bez ikakve procjene i intervencije nakon randomizacije isključeni su iz analize podataka. Sve osnovne varijable su bile dobro izbalansirane između dvije grupe (Tabela 1), ali su uočene značajne razlike u osnovnim varijablama ishoda na četiri lokacije (Dopunski materijali). Lokacija je stoga služila kao kovarijanta u analizi ishoda.

Primarni ishod: stopa odgovora definirana HADS-om

Rezultati HADS-definisanog odgovora, neodgovora i stope egzacerbacije ilustrirani su u tabeli 2 i slici 3. Nakon 3 dana, stopa odgovora grupe AVNA bila je značajno veća od one u grupi UC [35,6 posto (68/ 191) naspram 24,9 posto (53213).P=0.02]. Nakon 14 dana, AVNA grupa je imala značajno veći odgovor od UC grupe[70,7 posto (135/191) naspram. 60,6 posto (129/213), P=0.02], sa značajno nižom stopom egzacerbacije od UC grupe [3,7 posto (7191) vs. 9,4 posto (20213), P= 0.02].

Sekundarni ishodi: kontinuirane varijable

Kontinuirane varijable ishoda su sažete u Tabeli 3. U poređenjima unutar grupe, uočena su upečatljiva smanjenja rezultata HADS.PHO-9, BAI. IES-R, broj buđenja i skala kvaliteta sna za 3 dana i 14 dana u poređenju sa početnom linijom (P manji ili jednak .0015) u svakoj grupi. Ukupni sati spavanja po noći bili su značajno veći nakon 14 dana od početne vrijednosti u obje grupe (P manje ili jednako 0,0046). Vrijeme za spavanje nije se mijenjalo tokom vremena u obje grupe.

U poređenjima između grupa, AVNA grupa je imala značajno smanjenje HADS rezultata nakon 3 dana (P =.01) i 14 dana (P=.0 2)u poređenju sa grupom, sa veličinama efekta od 0.217 i 0.218, respektivno. Bal rezultat AVNA grupe je također bio značajno niži od onog u UC grupi nakon 3 dana (P=.03), sa veličinom efekta od 0,195. Grupi AVNA trebalo je mnogo kraće vrijeme da zaspi (P=.02) i ocijenila je njihov kvalitet sna kao značajno viši (P=,04) nego UC grupi nakon 14 dana, sa efektom veličine 0,214 i 0,234, respektivno.

Diskusija

Ova studija je po prvi put primijenila samoprimijenjenu AVNA za upravljanje emocionalnim stresom tokom perioda pandemije COVID{1}}. Otkrili smo da je AVNA koja se daje sama sebi superiornija od UC u poboljšanju simptoma povezanih s distresom. AVNA grupa je prijavila približno 10 posto veću stopu odgovora od UC grupe, dok je stopa egzacerbacije bila skoro 6-7 posto niža od one u grupi UC u dvije tačke mjerenja nakon osnovne linije. Samoprimijenjena AVNA dovela je do značajno većeg smanjenja srednjih rezultata HADS-a nakon tri dana i 14 dana liječenja i srednjih rezultata Bal nakon tri dana liječenja. Veće smanjenje PHQ rezultata AVNA grupe nakon 3 dana takođe je dostiglo marginu na nivou statističke značajnosti. Nadalje, učesnici u AVNA grupi proveli su mnogo manje vremena zaspavajući i sa boljim kvalitetom sna u odnosu na UC grupu. Nisu prijavljeni neželjeni događaji između ove dvije grupe. Ovi rezultati ukazuju na to da bi AVNA koja se primjenjuje samostalno mogla brzo ublažiti anksioznost i depresivno raspoloženje i uvelike poboljšati poremećaj sna. Ovakva situacija samomasaže pruža udobnost pacijentima koji ne mogu dobiti medicinsku pomoć tokom izolacije.

AVNA je lakše naučiti i prakticirati samostalno od drugih mjera koje se ne koriste za ublažavanje anksioznosti i depresije, kao što su akupunktura tijela, terapija biofeedbackom, terapija opuštanja meditacije, terapija igricama, art terapija, NaiKan terapija, Taiji terapija, joga terapija i ponovljena transkranijalna magnetna stimulacija, posebno za vrijeme gradske izolacije i socijalne izolacije izazvala je pandemije.

Iako su uočeni pozitivni efekti AVNA-e bili mali, sa prosječnom veličinom efekta od približno 2,1, s obzirom na brzu reakciju, praktičnost i sigurnost, AVNA zaslužuje da se preporuči pacijentima s emocionalnim stresom u okviru trenutne pandemije COVID-19 i drugi hitni događaji. Zapravo, aurikularna akupresura je uvedena kod onih koji su doživljavali mentalni stres kod studenata medicinskih sestara, pacijenata sa rakom, žena na vantjelesnoj oplodnji i nakon carskog reza [9-12].

Za razliku od konvencionalne stimulacije vagusnog nerva (VNS), u kojoj se VNS uređaj ugrađuje ispod zida grudnog koša, a elektrode se implantiraju na cervikalni vagusni stablo hirurškim zahvatom [23], transkutana stimulacija ušnog vagusnog živca (taVNS) nije invazivna. sigurnije i izvodljivije. U nerandomiziranoj kliničkoj studiji [24] sa 160 pacijenata s velikim depresivnim poremećajima (MDD), efikasnost taVNS je ispitana obučavanjem pacijenata da primjenjuju bilateralni taVNS kod kuće. Intervencija taVNS-a je primijenjena prvoj kohorti pacijenata (n=91) tokom 12 sedmica. Pacijentima (n=69) u drugoj kohorti je ponuđen lažni taVNS tokom 4 sedmice, a zatim 8 sedmica pravi taVNS. Pacijenti u taVNS grupi su imali više smanjenja 24-item Hamiltonove depresije (HAMD) rezultata nego oni iz lažne taVNS grupe nakon četvrte sedmice. Učinak smanjenja HAMD-a u obje grupe nastavio se na krajnjoj tački. Kong i saradnici [14] su otkrili da u poređenju sa lažnim taVNS-om, jednomesečni tretman taVNS-om takođe može da ublaži anksioznost, poremećaj sna i beznađe kod pacijenata sa MDD. Tehnika taVNS se sve više uvodi u liječenje neuroloških i psihijatrijskih poremećaja, uključujući epilepsiju, bol, moždani udar, depresiju, nesanicu i demenciju[8]. ABVN se uglavnom sastoji od debelih mijeliniziranih aferenata koji prenose mehanoreceptivne senzacije, poput dodira, pritiska i pokreta, od vanjskog uha do mozga [8,25]. ABVN vlakna i njihovi završeci su raspoređeni u šupljini konhe i školjke činela s najvećom gustoćom iu okolnim područjima sa srodnom velikom gustoćom kao što je prikazano na slici 1 [7,8]. Dokazano je da je aktivacija debelih mijeliniziranih, aferentnih vlakana ABVN-a od suštinskog značaja za postizanje terapijske efikasnosti taVNS-a[26,271. Veliki broj dokaza neuroimaging potvrđuje da taVNS u velikoj mjeri modulira široko rasprostranjenu mrežu mozga, uključujući jezgro solitarnog trakta, locus coeruleus, dorzalno jezgro, parabrahijalno jezgro, hipotalamus, hipokampus, amigdalu, cingulat i prefrontalni moždani korteks, koji su svi direktno ili indirektno uključeni u obradu emocionalnih informacija i ciklus spavanja/budnosti [8]. Stoga se čini da se anti-distres efekti AVNA-e uočeni u ovoj studiji mogu u velikoj mjeri pripisati njenoj širokoj modulaciji vagalne moždane mreže aktiviranjem mehanoreceptora putem akupresure na aurikularnim područjima bogatim ABVN-om.

U poređenju sa tradicionalnim kliničkim ispitivanjima koja su zahtevala ličnu posetu, dizajn zasnovan na pametnom telefonu mogao bi poboljšati regrutovanje ispitanika iz svih demografskih grupa, poboljšati usklađenost učesnika sa intervencijom i smanjiti pristrasnost procenitelja. Stoga je nudio veću pogodnost uz kurs koji štedi vrijeme. Naše iskustvo da je završetak cijele studije trajao samo dva mjeseca, uz zanemarljivu stopu napuštanja, odražava takve prednosti dizajna kliničkih ispitivanja zasnovanih na pametnim telefonima.

Ograničenja

Treba uzeti u obzir nekoliko ograničenja ove studije. Prvo, trajanje intervencije AVNA-e bilo je nešto kratko, sa samo 14 dana. Dalje studije su opravdane kako bi se procijenila terapijska vrijednost dugotrajne AVNA intervencije. Drugo, možda ima veće šanse da izazove veliku heterogenost u intervencijskim procedurama i mjerama ishoda zbog odsustva smjernica istražitelja na licu mjesta 28]. Ova studija koja je pokazala razlike na lokacijama u varijablama ishoda odražava takvu slabost. U ovoj studiji, trendovi promjena u varijablama ishoda tokom vremena bili su konzistentni na četiri lokacije. Stranica je također poslužila kao kovarijanta uključena u analizu ishoda. Konačno, zbog činjenice da učesnici nisu bili zaslijepljeni za svoje intervencije, čini se da uticaji očekivanja učesnika na ishode nisu isključeni.

Zaključak

Tokom perioda pandemije COVID-19, liječenje samoprimijenjenom AVNA-om bilo je efikasnije od UC u smanjenju emocionalnog stresa izolovanih populacija. Ovi nalazi podržavaju samoprimijenjenu AVNA kao opciju liječenja pacijenata s emocionalnim stresom u vrijeme pandemije COVID-19 ili drugih hitnih događaja.

Reference

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. Posljedice pandemije COVID-19 i mentalnog zdravlja: Sistematski pregled trenutnih dokaza. Brain Behav Immun. 2020:S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF, et al. Samoprimijenjena akupresura za poremećaj nesanice: pilot randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Sleep Res. 2018;27(2):220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF, et al. Samoprimijenjena akupresura za negovatelje starijih članova porodice: randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, et al. Samoprimijenjena akupresura za liječenje simptoma među kineskim porodičnim negovateljima sa stresom negovatelja: randomizirano ispitivanje kontrolirano na listi čekanja. BMC Complement Altern Med. 2016;16(1):424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Anatomska osnova za transkutanu stimulaciju ušnog vagusnog nerva. J Anat. 2020;236(4):588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Inervacija ljudske kavumske šupljine i slušnog kanala: anatomska osnova za transkutanu stimulaciju ušnog živca. Biomed Res Int. 2017;2017:7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Trenutni pravci u stimulaciji aurikularne vagusne nerve I - fiziološka perspektiva. Front Neurosci. 2019;13:854.

8. Ellrich J. Transkutana aurikularna stimulacija vagusnog nerva. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Efekti aurikularne akupresure na kvalitet spavanja, anksioznost i depresivno raspoloženje kod učenika RN-BSN s poremećajem spavanja. J Nurs Res. 2018;26(1):10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY, et al. Aurikularna akupresura za umor uzrokovan rakom tokom hemoterapije raka pluća: randomizirano ispitivanje. BMJ podržava Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, et al. Aurikularna akupresura smanjuje nivo anksioznosti i poboljšava rezultate vantjelesne oplodnje: prospektivna, randomizirana i kontrolirana studija. Sci Rep. 2014;4:5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL, et al. Aurikularna akupresura ublažava anksioznost i umor i smanjuje nivoe kortizola kod žena nakon carskog reza: jedno-slijepa, randomizirana kontrolirana studija. Int J Nurs Stud. 2016;53:17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, et al. Transkutana stimulacija vagusnog nerva modulira mrežu zadanog režima kod velikog depresivnog poremećaja. Biol Psychiatry. 2016;79(4):266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J, et al. Liječenje depresije transkutanom stimulacijom ušnog vagusnog nerva: stanje umjetnosti i buduće perspektive. Front Psychiatry. 2018;9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Neuroznanost meditacije: klasifikacija, fenomenologija, korelati i mehanizmi. Prog Brain Res. 2019;244:1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Borba protiv fizičke neaktivnosti tokom pandemije COVID-19: preporuke zasnovane na dokazima za vježbanje kod kuće. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al. Valjanost bolničke skale anksioznosti i depresije. Ažurirani pregled literature. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: valjanost kratke mjere ozbiljnosti depresije. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. Inventar za mjerenje kliničke anksioznosti: psihometrijska svojstva. J Consult Clin Psychol. 1988;56(6):893-897.

20. Weiss DS, Marmar CR. Revidiran uticaj skale događaja. U: Procjena psihološke traume i PTSP-a. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. Pittsburški indeks kvalitete sna: novi instrument za psihijatrijsku praksu i istraživanje. Psihijatrijska istraživanja. 1989;28(2):193-213.

22. Borenstein M. Testiranje hipoteza i procjena veličine efekta u kliničkim ispitivanjima. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Nedavni napredak u uređajima za stimulaciju vagusnog živca. Expert Rev Med Devices. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J, et al. Učinak transkutane stimulacije ušnog vagusnog nerva na veliki depresivni poremećaj: nerandomizirana kontrolirana pilot studija. J Affect Disord. 2016;195:172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Mijelinizirani aksoni u ušnoj grani ljudskog vagusnog živca. Anat Rec (Hoboken). 2016;299(9):1184- 91.

26. Johnson RL, Wilson CG. Pregled stimulacije vagusnog živca kao terapijske intervencije. J Inflflamm Res 2018;11:203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Anatomske i fiziološke osnove i mehanizam djelovanja neurostimulacije za epilepsiju. Acta Neurochir Suppl 2007;97:321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Metodološki izazovi u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima liječenja u psihijatriji putem pametnog telefona: sistematski pregled. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.