Trovanje arsenom s bubrežnom insuficijencijom liječeno samo hemodijalizom: Izvještaj o slučaju

Za više informacija. kontakttina.xiang@wecistanche.com

SAŽETAK

Arsen ima široku primjenu u poljoprivredi, alternativnoj medicini, te u liječenju određenih malignih bolesti, stoga je od vitalnog značaja pravovremeno prepoznati i liječiti toksičnost arsena kod sumnjivog pacijenta. Konvencionalno se smatra da hemodijaliza igra samo pomoćnu ulogu u upravljanju toksičnošću arsena, ali može biti spasonosna kada kelacija nije moguća ili dostupna. Žena srednjih godina sa anamnezom koja nije zavisna od dijalizehronična bolest bubrega(CKD) je doveden u hitnu pomoć sa izmijenjenim senzorom. Na prezentaciji je bila hemodinamski stabilna sa bledilom i eksfolirajućim lezijama na dlanovima, hiperkeratotskim lezijama na tabanima i hiperpigmentiranim makulama na trupu. Istraživanja su otkrila pancitopeniju i poremećenostfunkciju bubregatestovi. S obzirom na kožne lezije, poslana je toksikološka analiza koja je pokazala visok nivo arsena (594 odnosno 2,553 mcg/L u krvi i urinu). Tako je postavljena dijagnoza metaboličke encefalopatije čiji je osnovni uzrok uremička i/ili intoksikacija arsenom. Razmatratizatajenje bubregaliječena je hemodijalizom tri puta sedmično. Kelacija nije bila moguća zbog nedostupnosti agenata tokom karantene u pandemiji bolesti korona virusa (COVID-19). Nakon dijalize, došlo je do značajnog poboljšanja senzora, kožnih lezija i pancitopenije, što pokazuje korisnost hemodijalize u takvim slučajevima. Dakle, hemodijaliza je efikasan i možda nedovoljno korišten modalitet u liječenju trovanja arsenom kod oštećenihbubrežna funkcija.

Ključne riječi: Arsen, trovanje arsenom, liječenje, hemodijaliza, kronična bolest bubrega (CKD)

Kliknite ovdje da saznate o prednostima ekstrakta cistanche tubulosa

Uredniku,

Arsen je važna komponenta medicinske, poljoprivredne i industrijske upotrebe. Najmanje 140 miliona ljudi u 50 zemalja izloženo je visokim nivoima arsena u vodi za piće, uključujući Indiju, Bangladeš, Argentinu, Čile, Meksiko i Sjedinjene Američke Države ()). Uz sve veću upotrebu arsena u alternativnoj medicini i u liječenju mijelodisplastičnog sindroma, akutne promijelocitne leukemije, multiplog mijeloma i drugih malignih bolesti, važno je prepoznati i liječiti toksičnost arsena kod sumnjivih pacijenata(2). Upotreba helatnih agenasa kod intoksikiranih pacijenata sa zatajenjem bubrega može biti štetna zbog nedostatka eliminacije urina. Uloga i efikasnost hemodijalize kao samostalne terapije u liječenju trovanja arsenom kod pacijenata sa zatajenjem bubrega nije mnogo poznata.

31--godišnja žena iz centralne Indije sa istorijom hronične bolesti bubrega koja nije zavisna od dijalize (CKD) u protekla četiri mjeseca dovedena je u hitnu pomoć sa pritužbama na pospanost i nerelevantan razgovor u posljednjih šest sati . Na prezentaciji je imala puls od 136/min, krvni pritisak 150/100 mm Hg, brzinu disanja 24/min i GCS E4V2M1. Bilo je bljedilo zajedno sa ljuštećim lezijama kože na oba dlana, difuznim bradavičastim hiperkeratotičnim lezijama na tabanima, mrljasta difuzna hiperpigmentacija na čelu i perioralnom području i više diskretnih hiperpigmentiranih makula na grudima i abdomenu (Slike 1A i 1B).

Pacijent je intubiran u hitnom slučaju radi zaštite disajnih puteva. Inicijalna ispitivanja su otkrila pancitopeniju (hemoglobin 4,7 g/dl, ukupan broj leukocita 2,000/mm³, broj trombocita, 60,000/mm³）, normalni elektroliti i poremećena bubrežna funkcija (urea u krvi, 314 mg/dL, i kreatinin u serumu, 11,3 mg/dL). Ultrasonografija na mjestu njege otkrila je bilateralne atrofične bubrege s povišenom ehoteksturom i gubitkom kortikomedularne diferencijacije, što je u skladu s kroničnom bubrežnom disfunkcijom. Ostala istraživanja poput kompjuterizovane tomografije bez kontrasta (NCCT) Pregled glave i likvora (likvora) u granicama normale Urađena je hitna hemodijaliza zbog uremičke encefalopatije.S obzirom na kožne lezije poslana je toksikološka analiza krvi i urina na teške metale koja je pokazala koncentraciju arsena u krvi od 594 mcg/L [normalno<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Urađena je detaljna procjena kako bi se pronašao izvor intoksikacije arsenom: testirani su uzorci krvi, urina i kose članova porodice, analiziran je uzorak podzemne vode iz kuće i tražena je detaljna anamneza, ali nije bilo moguće ekološki/profesionalni izvor izloženosti arsenu. biti identifikovan. Za kontrolu intoksikacije arsenom razmatrani su kelatni agensi. Dimerkaptosukcinska kiselina (DMSA) bila je relativno kontraindikovana zbog svog nepovoljnog ekstrakorporalnog uklanjanja hemodijalizom, dok je britanski Anti-Lewisite (BAL) imao rizik od preraspodjele u centralni nervni sistem, što je pogoršalo neurološke disfunkcije. Zaključavanje zbog pandemije bolesti korona virusa (COVID-19) stvorilo je logističke probleme u nabavci dimerkaptopropansulfonske kiseline (DMPS). Shodno tome, redovna hemodijaliza je započeta tri puta sedmično sa 4-satnim sesijama hemodijalize srednjeg protoka (koristeći ELISIO dijalizatorsku membranu na Fresenius 4008S aparatu za dijalizu). Nivoi arsena kod pacijentkinje su progresivno opadali (Tabela 1 i Slika 2) dok su se njen senzor, pancitopenija i kožne lezije poboljšali. Ona je

ekstubiran i otpušten na hemodijalizu tri puta sedmično. Nakon praćenja nakon 3 mjeseca, njene kožne lezije i cjelokupno stanje su se značajno poboljšali (Slike 1C i 1D).

Arsen je metaloid koji se veže za sulfhidrilne grupe i ometa brojne enzimske sisteme koji uključuju ćelijsko disanje, sintezu DNK i popravku. Kod akutnog trovanja uočavaju se gastrointestinalne tegobe (povraćanje, bol u trbuhu i dijareja), oštećenje bubrega, akutna encefalopatija i miris bijelog luka u dahu. Kod kronične intoksikacije izražene su periferne neurološke i dermatološke manifestacije. Hronična izloženost arsenu je također povezana s razvojem i napredovanjem hronične bolesti bubrega i raznih maligniteta uključujući kožu, pluća, bubrege, bešiku i prostatu (3-6).

Karakteristične dermatološke manifestacije kao što su melanoza i hiperkeratoza mogu pružiti značajne dijagnostičke naznake trovanja arsenom. Arsenična hiperkeratoza se javlja pretežno na dlanovima i tabanima i najosetljiviji je marker za otkrivanje arsenikoze u ranoj fazi(7). U ovom slučaju, visoki nivoi arsena, izmenjen senzorijum i akutna bubrežna insuficijencija favorizuju akutnu intoksikaciju uz prisustvo dermatoloških manifestacije upućuju na hroničnu izloženost. Izvor izloženosti arsenu u životnoj sredini ili na radnom mestu nije mogao biti identifikovan nakon detaljne istorije i analize različitih uzoraka (uključujući podzemne vode i one članova porodice) na intoksikaciju arsenom, što verovatno sugeriše da je reč o ubistvenoj prirodi.

Kod akutne intoksikacije, dekontaminacija i potporna njega čine glavni oslonac terapije zajedno sa helacijom i hemodijalizom kada je to indicirano. Dostupni helatni agensi uključuju BAL (dimerkaprol) i DMPS (oba davana parenteralno) i DMSA (koja se daje oralno). BAL ostaje početni lijek izbora kod pacijenata sa smanjenom svijesti ili smanjenim gastrointestinalnim motilitetom jer se može davati intramuskularno. U uslovima poremećenog izlučivanja bubrega kod pacijenata sa CKD, upotreba helatora može biti štetna jer mobilizacija arsena izazvana helacijom može dovesti do aberantnog taloženja organa, posebno u centralnom nervnom sistemu. Kod zatajenja bubrega, čini se da je DMPS tretman izbora zbog svojih povoljnih svojstava koja omogućavaju uklanjanje arsena tokom ekstrakorporalnog prečišćavanja krvi (8). Hemodijaliza je također efikasan alat u liječenju trovanja arsenom jer dovodi do značajnog smanjenja nivoa arsena u krvi (9,10). Jedna od studija je takođe pokazala efikasnu ulogu razmene plazme u lečenju trovanja arsenom (11).

U većini objavljenih studija, intoksikacija arsenom je liječena helacijom uz hemodijalizu kod pacijenata sa zatajenjem bubrega (8). Ovo je prvi izvještaj o slučaju koji pokazuje značajnu kliničku korist samo hemodijalize kod pacijenata sapovreda bubregai intoksikacija arsenom. Poboljšanje senzora, poništavanje kožnih lezija i pancitopenija pokazuju da se hemodijaliza može koristiti više od terapije spašavanja, posebno kod pacijenata sa zatajenjem bubrega. Trend u vrijednostima koncentracije arsena u dijalizatnoj tekućini, krvi i urinu sugerira da hemodijaliza može biti efikasna kao samostalan modalitet u liječenju intoksikacije arsenom kada upotreba kelatora nije moguća. Također podržava da se hemodijaliza može unaprijed razmotriti u hitnom zbrinjavanju pacijenata sa intoksikacijom arsenom dok se ne dogovore helatni agensi.

Reference

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Zagađenje arsenom: Globalna sinteza. Wiley-Blackwell, UK, 2009.

2. Ernst E. Toksični teški metali i neprijavljeni lijekovi u azijskim biljnim lijekovima. Trendovi Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Nefrotoksičnost posredovana arsenom. Ren Fail. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Incidencija unutrašnjih karcinoma i unesenog neorganskog arsena: sedmogodišnja studija praćenja na Tajvanu. Cancer Res. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Utjecaj ukupnog nivoa arsena u urinu i procijenjene brzine glomerularne filtracije na rizik od karcinoma bubrežnih ćelija u području niske izloženosti arsenu. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arsen u vodi za piće i rak prostate u okruzima Illinois: Ekološka studija. Environ Res. 2016; 148:450- 456.