Abstract

Von Hippel-Lindau (VHL) bolest je složeni genetski sindrom karakteriziran multisistemskim vaskularnim neoplastičnim poremećajem. Pogođena populacija ima tendenciju razvoja tumora koji uglavnom zahvaćaju centralni nervni sistem, nadbubrežne žlijezde, pankreas i bubrege. Opisujemo anestetički tretman za resekciju cerebelarne mase koja komprimira moždano deblo kod nedavno dijagnosticirane 25-godišnje pacijentkinje s istorijom von Hippel-Lindau (VHL) sindroma. Urađena je laka okcipitalna kranijektomija za resekciju tumora malog mozga u totalnoj intravenskoj anesteziji, bez komplikacija. Pacijent je otpušten kući petog postoperativnog dana. Ovaj slučaj opisuje situaciju u kojoj leziju koja kompresira moždano deblo treba hitno riješiti i farmakološka neuroprotektivna tehnika koja se koristi za ovu proceduru.

Prema relevantnim studijama,cistancheje tradicionalna kineska biljka koja se vekovima koristi za lečenje raznih bolesti. Naučno je dokazano da posjedujeprotuupalno, protiv starenja, iantioksidanssvojstva. Istraživanja su pokazala da je cistanche koristan za pacijente koji pate odbolest bubrega. Poznato je da aktivni sastojci cistanchea smanjuju upalu,poboljšati funkciju bubregai obnavljaju oštećene ćelije bubrega. Stoga, integracija cistanchea u plan liječenja bolesti bubrega može ponuditi velike prednosti pacijentima u upravljanju njihovim stanjem. Cistanche pomaže u smanjenju proteinurije, snižava nivoe BUN-a i kreatinina i smanjuje rizik od daljnjeg oštećenja bubrega. Osim toga, cistanche također pomaže u smanjenju razine kolesterola i triglicerida koji mogu biti opasni za pacijente koji pate od bolesti bubrega.

Kliknite na Gdje mogu kupiti Cistanche za bolest bubrega

Za više informacija:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Cistancheova antioksidativna svojstva i svojstva protiv starenja pomažu u zaštiti bubrega od oksidacije i oštećenja uzrokovanih slobodnim radikalima. Ovo poboljšava zdravlje bubrega i smanjuje rizik od razvoja komplikacija. Cistanche takođe pomaže u jačanju imunološkog sistema, što je neophodno u borbi protiv bubrežnih infekcija i unapređenju zdravlja bubrega. Kombinacijom tradicionalne kineske biljne medicine i moderne zapadne medicine, oni koji pate od bolesti bubrega mogu imati sveobuhvatniji pristup liječenju ovog stanja i poboljšanju kvalitete života. Cistanche treba koristiti kao dio plana liječenja, ali se ne smije koristiti kao alternativa konvencionalnim medicinskim tretmanima.

Kategorije:Anesteziologija, genetika, neurohirurgija

Ključne riječi:kompresija moždanog stabla, von Hippel-Lindauov sindrom, neuromonitoring, cerebelarni hemangioblastom, anestetika

Uvod

Multiorganski, autosomno dominantni, nasljedni neoplastični sindrom nazvan von Hippel-Lindau [1] je prvobitno opisao švedski liječnik Arvid Vilhelm Lindau 1925. godine u svojim studijama o patogenezi cerebelarnih cista i njihovoj povezanosti s angiomatozom retine [2]. Tri godine kasnije, termin angioblastom je u literaturu uveo dr. Cushing i Bailey [3]. Poremećaj je prvobitno nazvan Lindauova bolest i priznat je u Sjedinjenim Državama nakon što je dr. Cushing objavio knjigu "Hemangiomi cerebeluma i retine (Lindauova bolest): sa izvještajem o slučaju [4]."

Sindrom se javlja zbog mutacije zametne linije uočene u tumor supresorskom genu VHL koji se nalazi na kratkom kraku hromozoma 3 (3p25-26) [5-6]. Ne smatra se rijetkim jer predstavlja incidenciju od otprilike jednog od 36,000 živorođenih [7] sa uočenom penetracijom od preko 90 posto do 65 godina [8]. Gore opisana mutacija predisponira oboljelu populaciju da razvije lezije u centralnom nervnom sistemu (CNS) i visceralnim organima [1]. Najčešće promatrane lezije u CNS-u su mrežni hemangioblastoma, endolimfni HENAGIOblastomas (cerebellum, mozak, kičmena moždina, lumbosatralni nervni korijeni i supratentalički), dok su viselične lezije korijene i ciste, feokromocitomi, pankreatic tumor ili cista, i ependimalni cistadenom [9-10].

VHL naslijeđen (porodični) odgovara 80 posto oboljelih pacijenata, dok je 20 posto slučajeva VHL povezano s novim i sporadičnim mutacijama [1]. Simptomi prisutni u drugoj deceniji života smatraju se ranim manifestacijama sindroma, pri čemu je približno 50 posto ove populacije ispoljilo kliničke manifestacije pri početnoj prezentaciji [1]. Najtipičniji početni simptom VHL-a povezan je sa hemangioblastomima malog mozga [11]. Pacijenti sa VHL sindromom imaju prosječan životni vijek od 59,4 godine za muškarce i 48,4 godine za žene [12]. Komplikacije povezane s karcinomom bubrežnih ćelija i hemangioblastomom centralnog nervnog sistema su glavni uzroci smrti [8-13].

Dijagnoza VHL sindroma generalno se postavlja na osnovu kliničkih elemenata kao što su pozitivna porodična anamneza VHL bolesti i postojanje najmanje jednog tumora povezanog sa VHL [1]. Bolest je klasifikovana u tipove i podtipove u skladu sa tim kako bi se razlikovale karakteristike genotip-fenotip uočene kod obolelih pacijenata [1]. Početna klasifikacija na tipove 1 i 2 je ukorijenjena u riziku (povećanom ili smanjenom) od razvoja feohromocitoma [14]. Tip 1 ima smanjen rizik za razvoj feohromocitoma, dok su hemangioblastomi retine i CNS-a, karcinomi bubrežnih ćelija, ciste pankreasa i neuroendokrini tumori drugi uobičajeni klinički nalazi [1-14]. Nadalje, tip 2 predstavlja povećan rizik od razvoja feohromocitoma, a njegovi podtipovi su povezani sa rizikom od razvoja karcinoma bubrežnih ćelija [1-14]. Podtip 2A predstavlja nizak rizik od karcinoma bubrežnih ćelija, 2B pokazuje visok rizik od karcinoma bubrežnih ćelija, dok podtip 2C predstavlja samo feohromocitom bez ikakvog drugog tumora [1-14]. Kada se stanje dijagnostikuje, smjernice za skrining koji pojačavaju multidisciplinarnu skrb će dovesti do ranog otkrivanja kliničkih karakteristika poremećaja i posljedičnog smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta [15].

Najčešće opaženi tumor u ovom sindromu je hemangioblastom CNS-a, prisutan u 60- 80 posto svih oboljelih osoba [16]. Hemangioblasti su vjerovatno porijeklo hemangioblastoma CNS-a uočenih kod ove bolesti [17]. Preferirana slikovna studija za otkrivanje hemangioblastoma CNS-a je magnetna rezonanca nakon intravenske primjene kontrasta [18]. Iako histološki benigni, može doći do značajnog morbiditeta zbog kompresije i perilezijskog edema nečujnih područja CNS-a [5]. Iako se hemangioblastomi mogu pojaviti u bilo kojem dijelu CNS-a, najčešće se opažaju u kičmenoj moždini, malom mozgu i moždanom deblu, a veličina i lokacija tumora su odgovorni za kliničke karakteristike uočene kod svakog pacijenta [5]. Ponašanje hemangioblastoma je nepredvidivo, sa brzom ekspanzijom koja se naizmjenično sa hibernacijom tumora, karakteristično opisanom kao saltativni obrazac rasta [19]. Iz tog razloga, hirurški pristup, koji se obično smatra kurativnim, odgađa se dok pacijenti ne postanu simptomatski [20].

Prezentacija slučaja

Ovaj članak opisuje uspješno anestetičko liječenje pacijenta s voluminoznom cističnom lezijom stražnje jame koja se nalazi u malom mozgu. Pacijentkinja je bila 25-godišnja žena (69 kg; 160 cm; BMI 26,95), s anamnezom von Hippel-Lindau (VHL) sindroma koji je nedavno dijagnosticiran (šest mjeseci ranije), ona je predala odjel hitne pomoći (ED) žali se na mučninu, povraćanje, zamagljen vid i nestabilnost u stopalima, što je dovelo do nestabilnosti hoda u posljednjih pet dana. Kompjuterizovana tomografija glave otkrila je cerebelarni cistični tumor (Slika 1), a MR mozga nakon prijema je pokazao tumor od 6 mm sa čvrstom komponentom koja pojačava povezanu sa efektom mase i kompresijom četvrte komore i dorzalnog moždanog debla (Slike 2-3 ). Pacijentov otac je imao VHL bolest i preminuo je 12 mjeseci prije ove posjete ED zbog komplikacija karcinoma bubrega. Negirala je sve prethodne operacije i hospitalizacije. Pacijent je primljen u neurološko odjeljenje intenzivne nege (NICU) uz multispecijalističko razmatranje koje vodi neurohirurški odjel. Oftalmologija i endokrinologija su konsultirane kako bi se isključile druge uobičajene manifestacije VHL bolesti kao što su retinalni hemangioblastom ili feohromocitom. Izvršene su opsežne laboratorijske i slikovne studije. Nijedna druga popratna lezija nije uočena, a zakazana je okcipitalna kranijektomija radi resekcije cerebelarne cistične mase. Zbog vaskularne prirode tumora, prethodno je pribavljena saglasnost za transfuziju krvi za tip i pregled, a zatraženo je i unakrsno podudaranje za dvije jedinice upakovanih crvenih krvnih zrnaca (pRBC) i dvije jedinice svježe smrznute plazme (FFP). Nakon što je dobijen informirani pristanak, pacijent je prebačen u glavnu operacionu salu.

Preoksigenacija je započeta nakon postavljanja standardnog monitoringa Američkog društva anesteziologa. Vitalni znaci prije indukcije bili su u granicama normale. Opća endotrahealna anestezija je izazvana primjenom lidokaina 1 posto (1 mg/kg), fentanila (1 µg/kg), propofola (3 mg/kg) i sukcinilholina (1 mg/kg). Uspostavljen je siguran dišni put direktnom laringoskopijom koja pokazuje Cormack-Lehane stepen I pogled [21], nakon čega je uslijedilo postavljanje bloka zagriza. Hirurško-anestezijski plan uključivao je somatosenzorno izazvane potencijale (SSEP) i motorno-evocirane potencijale (MEP), koje je proveo neurofiziološki tim. Planom neuromonitoringa utvrđen je neuromišićni blokator (depolarizacija) i održavanje anestezije (totalna intravenska anestezija). Nakon endotrahealne intubacije postavljena je radijalna arterijska linija, nakon čega je uslijedila analiza uzorka krvi (osnovni plin arterijske krvi i tromboelastografija). Održavanje anestezije postignuto je infuzijama propofola (50-80 µg/kg/min) i remifentanila (0.08-0.1 µg/kg/min). Postavljanje držača glave (Mayfield) dogodilo se nakon injekcije ropivakaina u tri tačke 0.5 posto (ukupno 15 mililitara). Pacijent je pažljivo stavljen u ležeći položaj i uspješno je izvedena okcipitalna kraniektomija bez komplikacija za resekciju cerebelarne mase. Na zahtjev neurohirurga primijenjen je intravenski manitol (0.5 mg/kg) za 10 minuta. Pacijent je tokom cijelog slučaja primao 1,5 L normalnog fiziološkog rastvora. Izlučivanje urina bilo je 800 ml. Procijenjeni gubitak krvi bio je 500 ml. Oba modaliteta neuromonitoringa su bila neupadljiva u cijelom slučaju. Pacijent je ekstubiran na kraju zahvata, a kontrola bola je postignuta primjenom intravenoznog hidromorfona 0,5 mg. Deksmedetomidin 1 µg/kg (10-minutna infuzija) je primijenjen kako bi se spriječila hiperalgezija izazvana remifentanilom. Nakon toga, pacijentkinja je prebačena u NSICU gdje je ostala naredna 24 sata. Ubrzo nakon toga, prebačena je na pod i otpuštena kući petog postoperativnog dana.

Diskusija

Anestetičko liječenje pacijenata s povišenim intrakranijalnim tlakom (ICP) uvijek je izazovno. Dobro je poznato da je cerebralni perfuzioni pritisak (CPP) srednji arterijski pritisak (MAP) minus ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Ovdje opisani scenarij je još složeniji zbog povišenog pritiska lokaliziranog u stražnjoj jami. Efekat mase na četvrtu komoru i kompresiju moždanog debla su važne radiološke tačke koje treba uzeti u obzir. Oni uvjeravaju anesteziologa zaduženog za slučaj da plan anestezije mora sadržavati farmakološki pristup koji može promovirati smanjenje cerebralnog krvotoka s posljedičnim smanjenjem ICP-a i povećanjem CPP-a. Još jedna kritična informacija koju pruža radiologija je prisustvo perilezijskog edema. To sugerira da bi intravenska primjena snažnog osmotskog diuretika kao što je manitol 20 posto (0.5-1 g/kg) bila izuzetno vrijedna za ublažavanje infratentorijalnog pritiska. Također bi promovirao optimizaciju perfuzije moždanog debla zbog smanjenja efekta mase i kompresije [23].

Neuroprotektivna svojstva primjene propofola kroz kontinuiranu intravensku infuziju tokom operacije promovišu aktivaciju receptora gama-aminomaslačne kiseline tipa A (GABA) s posljedičnim otvaranjem hloridnih kanala i hiperpolarizacijom neurona i zaštitom CNS-a od oksidativnog stresa [24]. Ovaj pad metaboličke potražnje je ključno povezan sa smanjenjem cerebralnog krvotoka (CBF) bez neuronskih ili glijalnih hipoksično-ishemijskih posljedica. Budući da se radi o kratkodjelujućem anestetiku sa antiemetičkim svojstvima, očekuje se ekstubacija na kraju slučaja. Dodatno, rizik od sindroma infuzije propofola se smanjuje kada se lijek primjenjuje samo intraoperativno [25].

Remifentanil je opioid ultra kratkog djelovanja odgovoran za promicanje brzog pojavljivanja anestetika u usporedbi s drugim opioidima, kao što su fentanil i sufentanil, promovišući neposredan neurološki fizički pregled nakon ekstubacije [26]. Remifentanil se brzo metaboliše nespecifičnim esterazama koje se nalaze u krvi i tkivima i nije u stanju da naruši odgovor CNS-a na varijacije ugljen-dioksida [26]. Povezanost između remifentanila i propofola ne utječe na brzinu cerebralnog krvotoka i čuva autoregulaciju CBF-a, što nudi izvanrednu neuroprotekciju čak i u nepovoljnim situacijama. Nedostatak primjene remifentanila je povećan rizik od postoperativne hiperalgezije uzrokovane opioidima. Literatura je efikasno opisala njegovu prevenciju intravenskom primjenom deksmedetomidina (1 µg/kg u 10-minutnoj infuziji) [27].

Medicinska literatura je uvelike sugerirala prednosti totalne intravenske anestezije (TIVA) u poboljšanju CPP-a zbog smanjenja CBF-a i, posljedično, smanjenja ICP-a u poređenju sa primjenom hlapljivih tvari tokom neurohirurških procedura [28].

Neurofiziološko praćenje tokom operacije je najvažnije kada su bitni dijelovi CNS-a izloženi riziku od intraoperativne ozljede. Na njega može utjecati dubina anestezije, a komunikacija zatvorene petlje između anesteziologa i neurofiziologije ključna je da bi se izbjegao ovaj nepoželjni intraoperativni događaj. Ispravna identifikacija neuralnih struktura, kao što su kranijalni nervi i uzlazni i silazni trakt, u vezi sa senzibilitetom i motoričkom funkcijom, direktno je povezana sa smanjenim morbiditetom [29].

Zaključci

Iako je VHL sindrom povezan s benignim tumorima u CNS-u, ovi hemangioblastomi mogu podnijeti potencijalno neurološki razornu situaciju zbog svoje lokacije i nepredvidivog rasta. Budući da je kirurški pristup rezerviran za simptomatsku populaciju, anesteziolog će se uvijek suočiti s pacijentom s oštećenom neurofiziologijom koja zahtijeva opsežno neurofarmakološko razumijevanje. Neuroprotektivne tehnike će imati ogromne koristi za pacijenta smanjenjem morbiditeta i mortaliteta. Podstiče se razmatranje multispecijaliteta zbog složenosti bolesti i njenih životno opasnih karakteristika. Snažno sugeriramo da bi anestetički tretman ovih lezija CNS-a imao koristi od TIVA-e u poređenju s uravnoteženom općom anestezijom. Prednosti povezanosti propofola i remifentanila nadmašuju rizike i nuspojave ovih lijekova.

Dodatne informacije

Otkrivanja

Ljudski subjekti:Pristanak su dobili ili odustali od svih učesnika u ovoj studiji.

Sukobi interesa:U skladu sa jedinstvenim obrascem za objavljivanje ICMJE, svi autori izjavljuju sljedeće:

Informacije o plaćanju/uslugama:Svi autori su izjavili da za dostavljeni rad nije dobijena finansijska podrška ni od jedne organizacije.

Finansijski odnosi:Svi autori su izjavili da trenutno ili u prethodne tri godine nemaju nikakve finansijske odnose sa bilo kojom organizacijom koja bi mogla imati interes za prijavljen rad.

Ostali odnosi:Svi autori su izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su uticale na dostavljeni rad.

Reference

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Pregled Von Hippel-Lindau sindroma. J Rak bubrega VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau i otkriće von Hippel-Lindauove bolesti. J Neurosurg. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: Tumori koji nastaju iz krvnih sudova mozga: angiomatozne malformacije i hemangioblastomi. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Hemangiomi malog mozga i retine (Lindauova bolest). Sa izvještajem o slučaju. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindauova bolest. Lancet. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr: Genetika ljudskog raka. Annu Rev Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Grupiranje karakteristika von Hippel-Lindau sindroma: dokaz za složeni genetski lokus. Lancet. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Kliničke karakteristike i prirodna istorija von Hippel-Lindauove bolesti. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindauov sindrom. Pleomorfno stanje. Rak. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindauova bolest. Medicina (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Nadgledanje von Hippel-Lindauove bolesti (NHL). Clin Genet. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Očekivani životni vijek kod nasljednih bolesti koje predisponiraju rak: opservacijska studija. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: Genetski registar za von Hippel-Lindauovu bolest. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindauova bolest: klinički i naučni pregled. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindauova bolest. Lancet. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Prirodna istorija hemangioblastoma centralnog nervnog sistema kod pacijenata sa von Hippel-Lindau bolešću. J Neurosurg. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: Hemangioblastomi povezani sa von Hippel-Lindauovom bolešću su izvedeni iz embrioloških multipotentnih ćelija. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Neurološke manifestacije von Hippel-Lindauove bolesti. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Menadžment lezija CNS-a povezanih sa von Hippel-Lindauovom bolešću. Stručnjak Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: Prospektivna studija prirodne istorije hemangioblastoma centralnog nervnog sistema kod von Hippel-Lindauove bolesti. J Neurosurg. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Revidirana Cormack-Lehane klasifikacija. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Upravljanje cerebralnim perfuzionim pritiskom nakon traumatske ozljede mozga. Anesteziologija. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Cerebralni edem i povišen intrakranijalni pritisak. Kontinuum (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, et al.: Propofol: anestetik koji posjeduje neuroprotektivne efekte. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Sindrom infuzije propofola. Anestezija. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Efekat remifentanila na brzinu cerebralnog krvotoka kod dece anestezirane propofolom. Paediatr Anaesth. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Antihiperalgetički efekti deksmedetomidina na hiperalgeziju izazvanu visokim dozama remifentanila. Korean J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Totalna intravenska anestezija: prednosti za intrakranijalnu hirurgiju. Neurohirurgija. 2007, 61:369-77; diskusija 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Hemangioblastom i von Hippel-Lindauova bolest: genetska pozadina, spektar bolesti i neurohirurško liječenje. Childs Nerv Syst. 2020, 36:2537-52.

Za više informacija: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501