Akutna ozljeda bubrega kod COVID-19: Razmatranja u trudnoći Ⅱ

Klinička progresija akutnog oštećenja bubrega

AKI je definiran prema kriterijima bolesti bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) prematrendovi kreatinina u serumu[21]. • Faza 1 – povećanje userumski kreatininza 0,3 mg/dl u roku od 48 h ili povećanje od 1,5-1,9 putaserumski kreatininod početne vrednosti u roku od 7 dana • Faza 2 – 2,9 puta povećanje serumskog kreatinina u roku od 7 dana • Faza 3 – 3 ili više puta povećanje serumskog kreatinina u roku od 7 dana ili početak RRT.

ORGANSKO BILJE KOJE JE POZNATI PO POBOLJŠANJU ZDRAVLJA BUBREGA

U normalnoj trudnoći dolazi do pojačanog protoka krvi u bubrezima kao posljedica promjena u hormonskom profilu, povećanjavolumen plazmešto dovodi do smanjenja netoglomerularni onkotski pritisak,i blagofiziološki porastinveličina bubrega. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 μmol/L) nego kod netrudnih [22]. Podaci o COVID-19 koji postoje u literaturi snažno ukazuju na to da se teški AKI češće viđa kod oboljelih pacijenata koji također razvijaju respiratornu insuficijenciju. AKI je prijavljen kod 89,7% pacijenata kojima je potrebna respiratorna podrška u poređenju sa 21,7% koji nisu. 65,5% pacijenata kojima je bila potrebna respiratorna podrška razvilo je tešku (stadijum 2 i 3) AKI u poređenju sa 6,7% onih koji nisu. Prema težini, stadijum 1, 2 i 3 AKI se razvio u 46,5%, 22,4%, odnosno 31,1%. 83,6% stadijuma 3 AKI je prijavljeno kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji. Takođe je bilo važno zapažanje da je skoro svim pacijentima na respiratornoj podršci (96,8%) potrebna RRT, sa srednjim intervalom od 2 h od trenutka prijema u bolnicu i oko 20 minuta od mehaničke ventilacije, do početka dijalize. Većina pacijenata je podvrgnuta intermitentnoj hemodijalizi (54%). Kontinuirana RRT i upotreba oba modaliteta (RRT i intermitentna hemodijaliza) uočeni su kod 24,6% i 21,4% pacijenata, respektivno. Smrtnost je zabilježena kod 35% onih koji su razvili AKI. Utvrđeno je da je prognoza lošija kod onih kojima je potrebna RRT [23].

Klinički menadžment

Smjernice za potpornu njegu "KDIGO" zagovaraju izbjegavanje nefrotoksičnih agenasa, serijsku procjenu kreatinina u serumu i praćenje izlučivanja urina [21]. Rano započinjanje invazivnog hemodinamskog praćenja, posebno kod kritično bolesnih pacijenata, može spriječiti pojavu, kao i smanjiti težinu AKI-ja kod ovih pacijenata. Profilaktičke mjere uključuju potpornu ventilaciju i izbjegavanje oštećenja pluća zbog visokih pritisaka i hipervolemije, kako bi se izbjeglo preopterećenje zapreminom desne komore i naknadni plućni edem, zastoj bubrega, a time i AKI [24].

Kliničko pogoršanje koje se razvija kod pacijenata s AKI u trudnoći daje razlog za rutinske kontrole krvnog tlaka kod svih trudnica oboljelih od COVID-19, bez obzira na prethodnu povijest povišenog krvnog tlaka i drugih predisponirajućih faktora za preeklampsiju.

Također je dat prijedlog da se ispitaju sve trudnice koje imaju tešku preeklampsiju zajedno s abnormalnim laboratorijskim rezultatima testom COVID-19 i običnim rendgenom grudnog koša [19]. Ostale opstetričke komplikacije koje pogađaju bubrege kao što su preeklampsija, trombotičke mikroangiopatije, akutna kortikalna nekroza zbog abrupcije placente, puerperalna sepsa, akutni pijelonefritis kao posljedica medicinskih poremećaja, lupus u trudnoći sa sistemskim eritematoznim lupusom ili akutna bubrežna bolest koriste se kao diferencijalne dijagnoze kod pacijenata koji imaju SARS-CoV-2 sepsu i povezanu bubrežnu disfunkciju [25]. Nastala patologija zbog aktivacije puta renin-angiotenzin-aldosteron rezultira mnoštvom sistemskih manifestacija u obliku hepatorenalne insuficijencije, disfunkcije trombocita, poremećaja koagulacije i hipertenzije između ostalog [2,26]. Serijsko praćenje gasova u arterijskoj krvi i nivoa laktata su markeri oštećenja bubrega, jetre i miokarda izazvanog hipoksijom [27]. Kod pacijenata s već postojećom blagom bubrežnom disfunkcijom, profilaktičke mjere za sprječavanje daljnjih oštećenja na koje ukazuje porast vrijednosti kreatinina u serumu su važne za odlaganje ili izbjegavanje progresije u AKI kod ovih pacijenata.

Napredne mjere

U nedostatku standardnih protokola liječenja, u individualiziranim slučajevima u kojima kliničko poboljšanje nije vidljivo uz pomoćne terapije ili koji pokazuju dokaze imunološke disregulacije i visokog nivoa upalnih citokina, mogu se primijeniti neke napredne mjere [Tablica 2]. Može biti korisno koristiti visoke ili srednje granične membrane u kontinuiranoj venskoj hemodijalizi kako bi se ubrzalo uklanjanje štetnih citokina [28] Slično, hemoperfuzija pomoću sorbentnih patrona na početku citokinske oluje može spriječiti oštećenje bubrega izazvano citokinom.

Postoji uloga ekstrakorporalnog uklanjanja ugljičnog dioksida (ECCO2R) u slučajevima hiperkapnije, respiratorne acidoze, AKI i u slučajevima kada je potrebna eskalacija jonotropne podrške [29]. Sekvencijalne ekstrakorporalne terapije za uklanjanje endotoksina i citokina u "sindromu sličnom sepsi" zbog superdodatne bakterijske infekcije mogu biti korisne [28].

Treba izbjegavati hipovolemiju uz primjenu diuretika, posebno u trudnoći. Treba biti oprezan kako bi se izbjegao rizik od intradijalitičke hipotenzije tokom RRT-a koja može ometati fetalnu cirkulaciju.

Primateljima transplantiranih bubrega propisuju se imunosupresivni lijekovi kako bi se spriječilo odbacivanje transplantata i imaju pridružene komorbiditete koji ih predisponiraju na veći rizik od teške COVID-19 infekcije [30]. Ishod COVID-19 kod ovih pacijenata je obično povoljan [31]. Međutim, takvi slučajevi nisu prijavljeni u trudnoći nakon transplantacije bubrega. Modifikacije imunosupresivnih agenasa moraju se individualizirati prema težini bolesti i potrebnom nivou imunosupresije, uz kontinuirano praćenje fetalnih parametara. Postaje ključno pratiti nivoe lijekova i bubrežne parametre kod ovih pacijenata, posebno onih s gastroenteritisom koji dovodi do dijareje i zauzvrat iscrpljivanja tekućine, što se često vidi kod COVID-19 sepse [30,31].

Zaključak

Trudnoća je stanje izmijenjenog imunološkog odgovora kako bi se spriječilo odbacivanje koncepta i omogućio razvoj fetusa. To čini trudnice podložnim raznim infekcijama, kao i predisponira na razne komplikacije. U sadašnjoj eri pandemije COVID-19, postaje imperativ agresivno pratiti ove pacijente odgovarajućim kliničkim pregledima i laboratorijskim pretragama. Nizak prag za otkrivanje različitih komplikacija kao što je AKI povezan s COVID-19 mora se uzeti u obzir i odmah istražiti. Pretraživanje literature o AKI u COVID-19 u trudnoći izvršeno je na PubMed-u, Scopusu, Google Scholar-u i ScienceDirectu i odabrani su relevantni članci. Multiorganska insuficijencija koja je posljedica SARS-CoV-2-indukovane citokinske oluje je slična raznim važnim akušerskim komplikacijama. Preeklampsiju, abrupciju placente, AFLP i AKI koji su sekundarni u odnosu na druge etiologije tokom trudnoće, uključujući sepsu, krvarenje i lupus, da spomenemo samo neke, treba predvidjeti i zadržati kao važne razlike. COVID sepsa u ovoj podskupini trudnica zahtijeva hitnu potpornu njegu, procjenu inflamatornih markera i snimanje. Važno je razlikovati infekciju COVID-19 od drugih akušerskih stanja koja zahtijevaju prekid trudnoće za dobar ishod majke i novorođenčeta.

Reference

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Klinički tok i faktori rizika za smrtnost odraslih pacijenata sa COVID-19 u Wuhanu, Kina: retrospektivna kohortna studija. Lancet 2020;395:1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Bolest bubrega je povezana sa bolničkom smrću pacijenata sa COVID-19. Kidney Int 2020;97:829-38. 3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Predstavljanje karakteristika, komorbiditeta i ishoda među 5700 pacijenata hospitaliziranih s COVID-19 na području New Yorka. JAMA 2020;323:2052-9. 4. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiološke i kliničke karakteristike 99 slučajeva 2019. nove pneumonije od koronavirusa u Wuhanu, Kina: opisna studija. Lancet 2020;395:507-13. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Karakteristike i ishodi 21 kritično bolesnog pacijenta sa COVID-19 u državi Washington. JAMA 2020;323:1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. Maternalni i perinatalni ishodi s COVID-19: sistematski pregled 108 trudnoća. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;99:823-9. 7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati M, et al. Ishod infekcija korona virusnog spektra (SARS, MERS, COVID-19) tokom trudnoće: sistematski pregled i meta-analiza. Am J Obstet Gynecol MFM 2020;2:100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vasilieva EV, Compans RW, Skountzou I. Infekcija virusom gripe H1N1 dovodi do nepovoljnih ishoda trudnoće narušavanjem tkivno specifične hormonske regulacije. PLoS Patog 2017;13:e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. Klinička analiza trudnoće u drugom i trećem trimestru komplicirala je teški akutni respiratorni sindrom. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003;38:516-20. 10. Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U. je visoko izrazio ACE 2 kod trudnica kao "prokletstvo" u vrijeme pandemije COVID{53}}? Life Sci 2021;264:118676. 11. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et al. Histopatološka analiza bubrega 26 obdukcionih nalaza pacijenata sa COVID-19 u Kini. Kidney Int 2020;98:219-27.

12. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. Kolapsirajuća glomerulopatija kod pacijenta sa COVID-19. Kidney Int Rep 2020;5:935-9.

13. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel AS, et al. Infekcija endotelnih ćelija i endotelitis kod bolesti COVID-19. Lancet 2020;395:1417-8.

14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Klinički tok i ishodi kritično bolesnih pacijenata sa SARS-CoV-2 pneumonijom u Wuhanu, Kina: jednocentrična, retrospektivna, opservacijska studija. Lancet Respir Med 2020;8:475-81.