Uzrok subakutnog zatajenja bubrega: akutni tubulointersticijski nefritis (ATIN)

Za više informacija:ali.ma@wecistanche.com

Subakutno zatajenje bubrega kod 40--godišnjeg pacijenta iz Sjeverne Afrike

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

Anamnese

Pacijent star 40- godina upućen nam je radi daljeg pojašnjenja progresivne bubrežne insuficijencije, koja je prvi put dokumentovana četiri mjeseca ranije. Nakon što je napustila svoju domovinu, Eritrejka je tri godine živjela u izbjegličkom smještaju. Godinu dana ranije imala jenormalno bubregfunkcijasa serumskim kreatininom od 0,8 mg/dl. Bez drugih simptoma, pacijent je prijavio kronične razlike. Fuse bol u zdjelici koji je doveo do prezentacije u lokalnoj hitnoj pomoći prije nekoliko sedmica i ocijenjen je kao kolpitis. Nisu uzimani nikakvi lijekovi. Prema dosijeima, ranije je postojala urogenitalna tuberkuloza sa adneksektomijom lijevo i adhezija lijevog adneksa desno. Nije bilo B simptoma.

Nalaz ispitivanja

Pacijentica se predstavila afebrilnom u stabilnom opštem stanju i blago masnom ishranom. Vitalni parametri su bili normalni. Osim blagog, difuznog bola u donjem dijelu trbuha, pregledom tjelesnih kapaka nisu utvrđeni značajniji nalazi. Nije bilo perifernog edema ili limfadenopatije. Laboratorijski testovi su pokazali vrijednost kreatinina u serumu od 2,1 mg/dl, C-reaktivni protein 16 mg/l, a vrijednost hemoglobina 11,4 g/dl. Albuminurija u spomtanurinu bila je 2,4 g/g kreatinina. Sediment urina pokazao je izolirane eritrocite bez akantocita ili gipsa. Ultrazvuk abdomena je pokazao da su bubrezi normalne veličine sa obe strane, morfološki nije bilo dokaza o poremećaju štetnog odliva, a nije pronađena ni korelacija za povremene pritužbe na bol u karlici. U prisustvu bubrežne insuficijencije nepoznatog porijekla, učinjena je indikacija za biopsiju bubrega. Ovo je pokazalo umjereno ozbiljno žarište, djelomično kronično ožiljno, djelomično floridni neopisni intersticijski nefritis korteksa (slika 1).

Slika 1:Histološki pregled, mikroskopija.

(a) U uvećanom pregledu može se vidjeti atrofija fokalne cijevi u intersticijskoj fibrozi (zvjezdice) sa infiltratima upalnih stanica, kao i uglavnom normalni glomeruli i krvni sudovi (uvećanje 100:1; periodična kisela Schiffova reakcija).

(b) U većem povećanju vide se limfociti i makrofagi u ovoj oblasti, koji uništavaju tubule (dijamant) i takođe u obliku tubulitisa

Diferencijalna dijagnostička razmatranja

Na osnovu laboratorijskih i histopatoloških nalaza utvrđen je tubulointersticijski nefritis nepoznatog porijekla. Asocijacija na droge nije mogla biti uspostavljena kada je povijest droga nedavno bila prazna. Zbog prethodne anamneze urogenitalne tuberkuloze, dogovorena je mikobakterijska dijagnoza urina. Nakon perioda latencije od 6 sedmica, u urinu je pronađena kultura kompleksa Mycobacterium tuberculosis. S obzirom na sadašnje nalaze, intersticijski nefritis se morao pretpostaviti u slučaju relapsa ranije poznate urogenitalne tuberkuloze. Biopsija bubrega nije pokazala granulomatozne promjene i štapiće otporne na kiselinu.

Dijagnoza

Tubulointersticijski nefritis u recidivu urogenitalne tuberkuloze sa kulturološkim dokazom kompleksa Mycobacterium tuberculosis u terapiji urina i napretkom nakon infektivne prezentacije, započeta je 4-struka antituberkulozna terapija rifampicinom, izoniazidom plus vitaminom B, etambutolom i , posljednje dvije supstance davane su u dozi prilagođenojbubrezi, infekcija virusom humane imunodeficijencije kao i virusni hepatitis B i C mogu biti isključeni. Anti-tuberkulozna terapija dovela je do umora i povraćanja, što je zahtijevalo kratkotrajno bolničko liječenje. Nakon dva mjeseca terapija je deeskalirana na dvostruku terapiju rifampicinom i izoniazidom/vitaminom B, i konačno, nakon završenih 7 mjeseci. Nažalost, nema poboljšanjabubregfunkcijamože se postići uz uzročnu terapiju, serumski kreatinin je bio zadnji na 2,7 mg/dl, izračunata brzina glomerularne filtracije bila je 21 ml/min. Druga mikobakterijska dijagnoza urina ostala je negativna. U slučaju uznapredovale hronične bubrežne insuficijencije, pacijent je pod strogom nefrološkom negom.

Epidemiološka diskusija

Akutni tubulointersticijski nefritis(ATIN)karakterizira prisustvo upalnih infiltrata i edema tkiva u tubulointersticijumu bubrega u vezi s akutnim pogoršanjem funkcije bubrega. To je česta i, posebno kod starijih pacijenata, vjerovatno značajno nedovoljno dijagnostikovana bolestakutnabubregneuspjeh[8]. Prethodno opisani klasični klinički simptomi sindroma preosjetljivosti s osipom, eozinofilijom i feberom su simptomatske kliničke slike koje se sastoje od nespecifičnih općih simptoma kao što su temperatura ili lagana artralgija ili potpuna asimptomatska popuštanja [11].

Prava učestalost ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) teško je utvrditi, jer su objavljene studije u velikoj mjeri zasnovane na retrospektivnim podacima registra [10,1l]. Osim toga, posebno stariji, slabi i multimorbidni pacijenti koji često isključuju ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) u polifarmaciji, kao što su onkološki pacijenti na kemoterapiji [], obično se ne podvrgavaju biopsiji. Osim toga, učestalost biopsija uvelike varira ovisno o iskustvu i smjernicama centra za liječenje u Njemačkoj i širom svijeta [12], tako da se biopsija često bez ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) je čest i vjerovatno značajno nedovoljno dijagnosticiran entitetakutnabubregneuspjeh

Prevalencija histološki potvrđenog ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) iznosi 0-5-2-6 posto širom svijeta na osnovu svih biopsija bubrega [1l]. Ako se pogledaju biopsije koje su rađene uakutnabubregneuspjeh, ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) se nalazi u 15-27 posto slučajeva [10]. Povećanje incidencije je posebno evidentno u starosnoj grupi preko 65- godina, najvjerovatnije zbog veće osjetljivosti starijeg bubrega i često prateće polifarmacije [8]. U Evropi i Sjevernoj Americi dominira oblik uzrokovan lijekom (78 posto), a slijedi ga ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) u vezi sa sistemskom bolešću, dok u Aziji i Africi infektivni uzroci igraju važniju ulogu u prisustvu ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) (50 posto ; [11]).

Klinički simptomi

Klinička prezentacija ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) je vrlo varijabilna i, pored kurseva sa fulminantnimakutnabubregneuspjehi oligurija, također uključuje subkliničke i oligosimptomatske slučajeve. Samo u 5-10 posto slučajeva može se uočiti klasična trijada preosjetljivosti (kožni simptomi, groznica, eozinofilija) [9]. U tabeli 1 navedeni su najčešći klinički nalazi u kontekstu ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis).

Etiologija i patogeneza

Uzroci ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) mogu se podijeliti u četiri glavne grupe （aTab.2）. ATIN izazvan lijekovima (Akutni tubulointersticijski nefritis) predstavlja više od 75 posto slučajeva u zapadnom svijetu, pri čemu je opisan raznovrstan i sve veći broj okidačkih lijekova [12]. Simptomi se obično pojavljuju 10-14 dana nakon izlaganja [12]. Međutim, period latencije je promjenjiv i može biti između jednog dana nakon uzimanja antibiotika i 18 mjeseci nakon uzimanja nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) [10]. Učinak je neovisan o dozi i nakon ponovnog izlaganja dolazi do ponovnog pojavljivanja ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis). U principu, bilo koji lijek može izazvati ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis). Međutim, glavni krivci su antibiotici i NSAIL 【3】. Osim toga, inhibitori protonske pumpe imaju sve veću ulogu zbog svoje svjetske distribucije u kontekstu recepata zasnovanih na indikacijama, ali i zbog njihove upotrebe kao lijekova bez recepta [11]. Zbog stalno rastućeg broja novih onkoloških lijekova, kemoterapeutski lijekovi, monoklonska antitijela i inhibitori imunoloških kontrolnih tačaka također se sve više sele u kategoriju okidačkih lijekova 【1】.

Glavni uzroci drogaakutni tubulointersticijski nefritissu antibiotici i NSAIL

Patogeneza ATIN povezane s tuberkulozom (TB)Akutni tubulointersticijski nefritis) nije dobro shvaćeno. Pretpostavlja se da indirektni imunološki mehanizmi igraju ulogu [4]. ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) često se javlja kasno – odnosno u kontekstu uznapredovale tuberkuloze i često je povezan sa lošom bubrežnom prognozom [2]. TB je vrlo rijetko (0.5-1 posto) uzrokbubregneuspjeh[5]. Daleko češća od same zarazne bolesti, tuberkulostatska terapija zasnovana na lijekovima pokreće ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) [7].

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza

U laboratorijskim testovima, ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) emisijeakutnabubregneuspjehrazličitog stepena težine. Test urina obično otkriva leukocituriju s mikrohematurijom i tubularnom proteinurijom (a-mikroglobulinurija). Eozinofilurija se može otkriti pomoću Hanselovog bojenja (eozin metilensko plavo), iako to nije specifično za ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis). Dokazi da se u sedimentu urina nalaze leukocitni cilindri vrlo su sumnjivi na prisustvo ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) u nedostatku dokaza o pijelonefritisu [9].

Sonografija otkriva normalne veličine do uvećanebubrezisa nehomogeno komprimovanim parenhimom. Na kraju krajeva, jedini način da se potvrdi dijagnoza je biopsija bubrega. Histopatološki, postoji difuzna ili žarišno naglašena tubulointersticijska infiltracija inflamatornim stanicama (limfociti, makrofagi, plazma ćelije, eozinofili) sa popratnim tubulointersticijskim edemom (sl., 1), međutim, to ukazuje na intersticijalni sarno granulom ili slučajeve TB. također mogu biti prisutni u oblicima izazvanim lijekovima [10]. Prilikom tumačenja biopsije bubrega važno je da odsustvo granuloma ni na koji način ne isključuje prisustvo tuberkuloze ili sarkoida zbog mogućih grešaka u uzorkovanju 【12. Slučajevi ATIN-a povezani sa TB (Akutni tubulointersticijski nefritis) bez prisustva granuloma su već opisani [4 An ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) je moguća prezentacija tuberkuloze bubrega koja je opisana bez dokaza o granulomima, iako je samo nekoliko slučajeva ove prezentacije dokumentovano u literaturi.

U pogledu diferencijalne dijagnoze, diferencijacija od akutne tubularne nekroze predstavlja najveći izazov, potonja nikada nije povezana sa simptomima preosjetljivosti, a sediment urina može biti od pomoći za diferencijaciju. Ako nema izlaganja drogama, ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) treba procijeniti infektivne uzroke kao i zahvaćenost bubrega u sistemskoj bolesti (tabela 2) i započeti odgovarajuću serološku i mikrobiološku dijagnostiku. Druge manje uobičajene diferencijalne dijagnoze ATIN-a (Akutni tubulointersticijski nefritis) su zahvaćenost bubrega u kontekstu bolesti povezane s imunoglobulinom G4-as i sindroma reakcije na lijekove sa eozinofilijom i sistemskim mikro simptomima (DRESS) [11].

Click to Cistanche tubulosa doza za bolesti bubrega

Terapija i prognoza

Zbog heterogenosti bolesti, terapijske preporuke se moraju donositi na vrlo diferenciran način. Nažalost, randomizirane, kontrolirane studije u potpunosti nedostaju. U slučaju ATIN-a izazvanog lijekovima (Akutni tubulointersticijski nefritis), identifikacija i ukidanje lijeka okidača su osnovne mjere.

Podaci o upotrebi steroida zasnovani su na izvještajima o slučajevima i retrospektivnim studijama 【3,6】. Pouzdane randomizirane, kontrolirane studije o upotrebi steroida potpuno nedostaju - pa se njihova upotreba smatra kontroverznom. Dok neke studije dokumentuju brži i bolji oporavak funkcije bubrega [3], uspjeh terapije steroidima ne može se potvrditi u drugim studijama 【3】, Čak i ako su podaci nesigurni, terapija steroidima se trenutno započinje u većini centara (1 mg /kg tjelesne težine, smanjujući se tokom 4-6 sedmica), ne bi trebalo doći do poboljšanja funkcije bubrega u roku od 3 do 5 dana od prestanka uzimanja lijeka koji izaziva napad. Postoje dokazi da je rano započinjanje terapije steroidima povezano s boljim bubrežnim ishodom [6].

Nakon prestanka uzimanja lijeka koji izaziva, u većini slučajeva dolazi do oporavka funkcije bubrega. U do 40 posto slučajeva, međutim, uočava se samo djelomična remisija, najvjerovatnije zbog brze transformacije inflamatornih lezija u intersticijalnu fibrozu i tubularnu atrofiju, koji su odlučujući za prognozu bubrega [10].

U slučaju infektivnih okidača ili prisutnosti sistemske bolesti, uzročna terapija je liječenje osnovne bolesti. U slučaju oblika ATIN-a povezanog sa TB (Akutni tubulointersticijski nefritis), posebno je pravovremena dijagnoza važna za prognozu bubrega. Ako je uznapredovala bubrežna insuficijencija s ATIN-om povezanim s tuberkulozom (Akutni tubulointersticijski nefritis) se već dogodila (brzina glomerularne filtracije<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subkutna zatajenje bubrega:Akutni tubulointersticijski nefritis