Prospektivna kohortna studija akutne ozljede bubrega i ishoda bubrega, kardiovaskularnih događaja i smrti

Za više informacija: emily.li@wecistanche.com

T. Alp Ikizler, Chirag R. Parikh, Jonathan Himmelfarb, Vernon M. Chinchilli, Kathleen D. Liu, Steven G. Coca, Amit X. Garg, Chi-yuan Hsu, Edward D. Siew, Mark M. Wurfel, Lorraine B Ware, Georgia Brown Faulkner, Thida C. Tan, James S. Kaufman11, Paul L. Kimmel i Alan S. Go; za istraživače ASSESS-AKI studije

1 Odsjek za nefrologiju i hipertenziju, Medicinski centar Univerziteta Vanderbilt, Nashville, Tennessee, SAD;

2 Odsjek za nefrologiju, Odsjek za medicinu, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, SAD;

3 Institut za istraživanje bubrega, Odsjek za medicinu, Univerzitet Washington, Seattle, Washington, SAD;

4 Department of Public Health Sciences, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, SAD;

5 Odsjek za nefrologiju, Odsjek za medicinu, Univerzitet u Kaliforniji, Medicinski fakultet u San Francisku, San Francisco, Kalifornija, SAD;

6 Division of Nefrology, Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, New York, SAD;

7 Odsjek za nefrologiju, Odsjek za medicinu, Western University, London, Ontario, Kanada;

8 Odsjek za plućnu, intenzivnu njegu i medicinu spavanja, Univerzitet Washington, Seattle, Washington, SAD;

9 Odsjek za alergiju, plućnu i intenzivnu njegu, Medicinski centar Univerziteta Vanderbilt, Nashville, Tennessee, SAD;

10 Division of Research, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, California, SAD;

11 Renal Section, Veterans Affairs New York Harbour Health Care System i New York University School of Medicine, New York, New York, SAD;

12 Odsjek za bubrežne, urološke i hematološke bolesti, Nacionalni institut za dijabetes, probavu iBubregBolesti, Nacionalni institut za zdravlje, Bethesda, Maryland, SAD;

13 Odsjek za epidemiologiju i biostatistiku, Univerzitet Kalifornije, San Francisco, San Francisco, Kalifornija, SAD; i

14 odsjeka za medicinu (nefrologiju), zdravstvena istraživanja i politiku, Univerzitet Stanford, Stanford, Kalifornija, SAD

Abstract

Akutnobubregpovreda(AKI) je prijavljeno da je povezan s prekomjernim rizikom od smrti,bubregbolestprogresija i kardiovaskularni događaji iako prethodne studije imaju važna ograničenja. Da bismo ovo dodatno ispitali, prospektivno smo proučavali odrasle osobe iz četiri klinička centra koji su preživjeli tri mjeseca i više nakon hospitalizacije sa ili bez AKI, a koji su bili upareni po centru, statusu CKD prije prijema i integriranom prioritetnom rezultatu zasnovanom na dobi, prethodnoj kardiovaskularnoj bolesti ili dijabetesu. melitus, procijenjena stopa glomerularne filtracije (eGFR) prije prijema i liječenje na jedinici intenzivne njege tokom indeksne hospitalizacije između decembra 2009-februara 2015., sa praćenjem do novembra 2018. godine. Svi učesnici su imali procjenububregfunkcijaprije (eGFR) i tri mjeseca i godišnje (eGFR i proteinurija) nakon indeksne hospitalizacije. Povezanost AKI sa ishodima ispitana je nakon uzimanja u obzir faktora prije prijema i tri mjeseca nakon otpusta. Među 769 AKI (73 posto, faza 1,14 posto, faza 2,13 posto, faza 3) i 769 odgovarajućih odraslih osoba koje nisu AK, AKI je bio povezan s višim prilagođenim stopama incidenata CKD (prilagođeni omjer opasnosti 3,98, 95 posto interval pouzdanosti 2). {16}}.31), napredovanje CKD (2.37,1.28-4.39), događaji zatajenja srca (1.68,1.22-2.31) i smrt od svih uzroka (1.78, 1. 24-2.56), AKI nije bio povezan sa velikim aterosklerotskim kardiovaskularnim događajima u multivarijabilnoj analizi (0.95,0.70-1.28). Nakon uzimanja u obzir stepena oporavka funkcije bubrega i proteinurije tri mjeseca nakon otpuštanja, povezanost AKI sa srčanom insuficijencijom (1.13,0.80-1.61) i smrću (1.29,{46} }.84-1.98) su oslabljene i više nisu značajne. Stoga, procjena oporavka funkcije bubrega i statusa proteinurije tri mjeseca nakon AKI-a daje važne prognostičke informacije za dugoročne kliničke ishode.

Cistanche je dobar za funkciju bubrega

Akutnobubregpovreda(AKI) odražava nagli padbubreg funkcijakoji se često javlja među hospitaliziranim odraslim osobama i za koji se navodi da je povezan s prekomjernim rizikom od smrti,bubregbolestprogresija i kardiovaskularni događaji.1–8 Potencijalni značaj AKI-a dodatno je naglašen tokom pandemije bolesti korona virusa 2019.9

Međutim, postoje važna ograničenja mnogih postojećih studija koje ispituju kliničke komplikacije nakon AKI. To uključuje prvenstveno retrospektivne dizajne koji su podložni višestrukim predrasudama, nedostatak sistematske procjenebubreg funkcijaprije i poslije epizode AKI, korištenje različitih definicija AKI, nedostatak prosuđivanja potencijalnih kardiovaskularnih događaja i uključivanje ispitivanih populacija sa ograničenom demografskom raznolikošću. Osim toga, hospitalizirani pacijenti, koji mogu biti pod povećanim rizikom za ove događaje, ne uspoređuju se uvijek sa sličnim hospitaliziranim pacijentima bez AKI. Nadalje, ograničen broj postojećih prospektivnih studija prvenstveno se fokusirao na odabrane populacije (npr. koronarna angiografija,10 kardiohirurgija,11–13 ili infarkt miokarda14) i nisu ispitivali zatajenje srca odvojeno sa aterosklerotskim kardiovaskularnim događajima.

S obzirom na globalno opterećenje AKI-ja i potrebu za dodatnim kliničkim smjernicama zasnovanim na dokazima, riješili smo ova pitanja prospektivnom ispitivanjem povezanosti između AKI-ja s naknadnim posljedicama vezanim za bubrege, srčanom insuficijencijom, velikim aterosklerotskim kardiovaskularnim događajima (MACE) i smrću među podudarnim odrasle osobe koje su preživjele hospitalizaciju sa ili bez AKI. Pretpostavili smo da bi AKI bio nezavisno povezan sa većim rizicima svakog od ovih događaja u prisustvu ili odsustvu već postojeće hroničnebubregbolest(CKD).

REZULTATI

Osnovne karakteristike i praćenje

Upisali smo i pojedinačno uparili 769 odraslih osoba sa AKI i 769 odraslih bez AKI, pri čemu je 39,8 posto imalo već postojeću CKD (Dopunski dodatak S1 i slika 1). Distribucija podudarnih parova upisanih od strane centra bila je 156 (20.3 posto) iz Kaiser Permanente Northern California, 251 (32,6 posto) sa Univerziteta Vanderbilt, 154 (20,0 posto) iz Translational Research Investigating Biomarker Endpoints za AkutnoBubreg Povreda(TRIBE-AKI) konzorcijum i 208 (27,1 posto) sa Univerziteta Washington. Među učesnicima sa AKI, 561 (73 procenta), 111 (14 procenata) i 97 (13 procenata) imalo je stadijum 1, 2 i 3 AKI, respektivno, sa samo 26 (1,7 procenata) učesnika sa AKI koji su primali akutne bubrežna nadomjesna terapija. Nadalje, 48 posto epizoda AKI je bilo kratkog trajanja, 22 posto je bilo srednjeg trajanja, 12 posto je bilo dugog trajanja, a 18 posto je bilo vrlo dugog trajanja. Bez obzira na status CKD-a, u poređenju sa učesnicima koji su klasifikovani kao ne-AKI, oni sa AKI su bili skromno mlađi, imali su nešto nižu procenjenu stopu glomerularne filtracije (eGFR) pre prijema i imali su veću verovatnoću da će imati prethodnu kardiovaskularnu bolest, imati dijabetes, primati njegu u jedinici intenzivne njege, imaju dijagnozu sepse tokom indeksne hospitalizacije i imaju viši nivo cistatina C u plazmi i proteinurije u osnovnoj studijskoj posjeti. Nasuprot tome, nije bilo značajnih razlika u hispanoameričkoj etničkoj pripadnosti, pušačkom statusu ili mjerama početne studijske posjete indeksa tjelesne mase ili sistolnog ili dijastolnog krvnog tlaka (Tabela 1). Među učesnicima bez postojeće CKD, udio žena je bio manji od onih sa AKI, ali nije bilo značajne razlike u rasi koju su sami prijavili. Kod učesnika sa već postojećom CKD, nije bilo značajne razlike u polu između grupa, ali je manja verovatnoća da će oni sa AKI biti belci (Tabela 1).

Prosečno trajanje praćenja bilo je ukupno 4,5 ±1,8 godina, sa prosečnim praćenjem od 4,3 ± 1,8 godina kod učesnika sa AKI i 4,4 ±1,8 godina kod učesnika koji su klasifikovani kao ne-AKI. Tokom praćenja, 82 učesnika sa AKI i 82 koji nisu imali AKI povukli su se iz studije.

Ishodi bubrega

Tokom praćenja, incidencija CKD-a je bila 4,1 na 1{{10}}0 osoba-godina kod učesnika sa AKI u poređenju sa 1,8 na 100 čovjek-godina kod odgovarajućih odraslih osoba koje nisu bile AKI ( P < 0,0001)="" (slika="" 2a).="" kod="" učesnika="" sa="" već="" postojećom="" ckd,="" stopa="" onih="" kod="" kojih="" je="" došlo="" do="" progresije="" ckd="" bila="" je="" 2,1="" na="" 100="" čoveko-godina="" kod="" učesnika="" sa="" aki="" u="" poređenju="" sa="" 0,7="" na="" 100="" čoveko-godina="" kod="" podudarnih="" učesnika="" koji="" nisu="" bili="" aki="" (p="">< 0,0001)="" (slika="">

U multivarijabilnoj analizi među podudarnim učesnicima bez postojeće CKD, AKI je bio povezan sa 34-putom većom prilagođenom stopom incidenata CKD (model 1, tabela 2). Dalje prilagođavanje za dodatne demografske karakteristike, sepsu tokom prijema indeksa i pušenja, status dijabetesa i indeks tjelesne mase na početnoj posjeti ojačalo je povezanost (prilagođeni omjer opasnosti [HR]: 3,98; 95 posto intervala pouzdanosti [CI]: 2,51–6,31 ) (model 2, tabela 2). AKI je bio povezan sa 23-putom višom prilagođenom stopom progresije CKD-a kod podudarnih učesnika (model 1, tabela 2), a povezanost s progresijom CKD-a se povećala nakon prilagođavanja za dodatne potencijalne zbunjujuće faktore (prilagođeni HR: 2,37; 95 procenat CI: 1,28–4,39) (model 2, tabela 2). I za incidentnu i za progresivnu CKD, također je postojao značajan trend (P < 0.001="" za="" linearni="" trend)="" sa="" težim="" i="" dužim="" aki="" u="" multivarijabilnim="" analizama="" (dodatni="" dodaci="" s2="" i="" s3).="" u="" analizi="" osjetljivosti="" među="" učesnicima="" s="" aki="" i="" onima="" koji="" nisu="" imali="" aki,="" rezultati="" su="" bili="" slični="" glavnim="" analizama="" (dopunski="" dodatak="">

Događaji srčane insuficijencije

Među podudarnim učesnicima bez prethodne CKD, incidencija hospitalizacije zbog srčane insuficijencije bila je veća kod onih sa AKI u odnosu na one bez AKI (3.0 vs. 1.1 na 100 osoba-godina, respektivno; P< 0.001).="" the="" pattern="" was="" similar="" in="" those="" with="" preexisting="" ckd,="" with="" a="" higher="" incidence="" in="" those="" with="" versus="" in="" those="" without="" aki="" (5.9="" vs.3.9="" per="" 100="" person-years,="" respectively;="" p="0.014)(Figure">

U multivarijabilnoj analizi među podudarnim učesnicima, AKI je bio povezan sa skoro 2-put više prilagođenom stopom srčane insuficijencije (model 1, tabela 3) koja je oslabljena nakon dodatnog prilagođavanja za potencijalne zbunjujuće faktore (prilagođeni HR:1,68;95 posto CI:1.22-2.31)(model 2, tabela 3). Međutim, daljnje prilagođavanje za eGFR, cistatin C i proteinuriju izmjereno tokom 3-mjesečne posjete nakon otpuštanja, značajno je umanjilo povezanost AKI-ja s naknadnom hospitalizacijom zatajenja srca koja više nije bila značajna (model 3, tabela 3). Relativna snaga povezanosti bila je slabija kod onih sa kroničnom bubrežnom bolešću u odnosu na one bez postojeće CKD, ali su obrasci s multivarijabilnim prilagođavanjem bili slični (tabela 3).

Osim toga, nakon što se uzmu u obzir podudarne varijable i potencijalni zbunjujući faktori, postojala je značajna povezanost težeg AKI-a sa hospitalizacijom zatajenja srca kod onih bez postojeće CKD (P ¼ {{0}}}.022 za linearni trend), ali ne kod onih sa već postojećom CKD (P=0,62 za linearni trend).

Povezanost kod onih bez postojeće CKD je značajno oslabljena i više nije značajna nakon daljnjeg prilagođavanja osnovnih mjera posjetabubregfunkcijai proteinurija (Dopunski dodatak S2). Duže trajanje AKI bilo je povezano s višom prilagođenom stopom hospitalizacije srčane insuficijencije u potpuno prilagođenom modelu (Dopunski dodatak S3). U analizi osjetljivosti točno podudarnih učesnika sa AKI i bez AKI, rezultati su bili slični glavnoj analizi, osim što je ostao 2- puta veći prilagođeni rizik od srčane insuficijencije povezanih s AKI i bez postojeće CKD, čak i nakon dodatnog računajući 3-mjesečne mjere nakon otpuštanjabubregfunkcijai proteinurija (Dopunski dodatak S4).

Veliki aterosklerotski kardiovaskularni događaji

Kod onih bez osnovne CKD, incidencija MACE je bila 1,5 na 100 osoba-godina kod učesnika sa AKI u poređenju sa 1,6 na 100 osoba-godina kod podudarnih učesnika klasifikovanih kao ne-AKI (P ¼ 0,66). Takođe nije bilo značajne razlike u učestalosti MACE između onih sa CKD sa AKI i onih bez AKI (3,6 naspram 3,1 na 100 čovek-godina, respektivno; P=0,64) (Slika 2d). Rezultati su ostali nepromijenjeni u multivarijabilnim analizama (Tabela 3). Također nije postojala značajna povezanost između težine AKI-ja i MACE-a (Dopunski dodatak S2). Rezultati su bili slični glavnoj analizi u analizi osjetljivosti među podskupom sudionika—AKI i ne-AKI—koji su se točno podudarali po svim kriterijima podudaranja (Dopunski dodatak S4).

Smrtnost Smrtnost od svih uzroka bila je veća kod onih sa AKI u odnosu na one bez AKI i u prisustvu ili odsustvu postojeće CKD (Slika 2e). Nakon uzimanja u obzir podudaranja i dodatnih zbunjujućih faktora, AKI je bio povezan sa 78 posto višom stopom smrti (model 2, tabela 3) koja je bila značajno oslabljena i više nije bila značajna nakon dodatnog uzimanja u obzir stepena oporavka bubrega i statusa proteinurije 3 mjeseca nakon -pražnjenje (model 3, tabela 3). Rezultati su bili slični na potpuno prilagođenim modelima, bez obzira na prisustvo već postojeće CKD (Tabela 3). Postojao je značajan trend težeg AKI-ja sa viškom mortaliteta koji je oslabljen i više nije značajan nakon prilagođavanja za 3-mjesecnu funkciju bubrega nakon otpusta i proteinuriju, dok je duže trajanje AKI-ja nezavisno povezano sa većim mortalitetom (Dodatni dodaci S2 i S3 ). U analizama osjetljivosti u podskupu učesnika—AKI i ne-AKI—koje su se tačno podudarale na svim podudarnim kriterijima, rezultati su bili slični glavnim analizama, osim što je AKI bio nezavisno povezan sa skoro 2-putostruko većom stopom smrt kod onih sa već postojećom CKD čak i nakon dodatnog prilagođavanja za 3-mjesec nakon otpustabubregfunkcijai proteinurija (Dopunski dodatak S4).

DISKUSIJA

U prospektivnoj kohorti preživjelih u bolnici, AKI je bio neovisno povezan s većim naknadnim rizicima i od incidentne CKD i od progresivne CKD. U ukupnoj podudarnoj kohorti, AKI je također bio povezan s prekomjernim rizikom od hospitalizacije srčane insuficijencije i smrti od svih uzroka—bez obzira na prisustvo ili odsustvo postojeće CKD—ali, ove povezanosti su značajno oslabljene i više nisu statistički značajne nakon što se uračunaju rezidualnibubregfunkcijai proteinurija izmjerena 3 mjeseca nakon otpusta. U potpuno prilagođenim modelima stratificiranim prema već postojećem CKD statusu, također smo otkrili da je AKI ostao značajno povezan s viškom rizika od srčane insuficijencije kod pacijenata bez prethodno postojeće CKD, dok je postojao značajno veći rizik od smrti od svih uzroka kod onih s već postojećom CKD. Međutim, AKI nije bio značajno povezan sa MACE, sveukupno ili kod onih sa ili bez već postojeće CKD.

Procjena, serijska evaluacija i naknadne posljedice akutne bolestiBubregPovreda(ASSESS-AKI) studija je jedinstvena jer predstavlja najveću prospektivnu kohortnu studiju široke populacije pažljivo usklađenih odraslih osoba koje su preživjele više od ili jednako 3 mjeseca nakon otpusta iz bolnice kako bi se ispitala povezanost AKI s bubrežnim i kardiovaskularnim događajima tokom dužeg vremena. period praćenja. Ova populacija je klinički vrlo relevantna kao sve češći scenario s kojim se liječnici susreću u ambulantnim uvjetima posthospitalizacijskih preživjelih od AKI. Dvije dodatne ključne karakteristike ASSESS-AKI u poređenju s prethodnim studijama su unaprijed određena dostupnost serumskog kreatinina prije indeksa hospitalizacije (7 do 365 dana prije prijema) i završetak 3-mjesečne studijske posjete nakon otpusta kao kriterijum za ulazak . Prava "osnovna" koncentracija kreatinina u serumu prije hospitalizacije omogućila nam je da dijagnosticiramo AKI i njegovu težinu s većom preciznošću koristeći trenutno preporučene kriterije. Sistematsko mjerenje eGFR-a, cistatina C u plazmi i proteinurije 3 mjeseca nakon otpuštanja također je bilo kritično, jer smo pokazali da su ukupne povezanosti AKI-a s prekomjernim rizikom od srčane insuficijencije i smrti značajno oslabljene nakon uzimanja u obzir rezidualne funkcije bubrega i oštećenja. . Ovaj nalaz ima značajne implikacije u kliničkoj praksi jer bi procjena funkcije bubrega i proteinurije 3 mjeseca nakon otpuštanja, koja se može lako dobiti putem primarne zdravstvene zaštite, dala važne dugoročne prognostičke informacije. Naša studija je imala nekoliko dodatnih prednosti osim prospektivnog dizajna i strukturiranog protokola među podudarnom kohortom koja pomaže u prevladavanju mnogih predrasuda koje mogu utjecati na retrospektivne studije. Imali smo sistematska, dugoročna mjerenja funkcije bubrega nakon otpusta i identifikaciju i validaciju događaja zatajenja srca i MACE-a koristeći standardizirane kriterije. Naša kohorta je takođe uključivala geografski raznolik skup pacijenata regrutovanih iz jedinica intenzivne nege (ICU) i bolničkih ustanova koje nisu smeštene na intenzivnoj nezi.

Naša studija također ima nekoliko ograničenja. Informacije o prisutnosti i težini proteinurije prije indeksa hospitalizacije nisu bile dostupne. Također nisu bili dostupni podaci o nagibu eGFR prije prijema, kao ni o etiologiji epizode AKI, iako napominjemo da ne postoji općenito prihvaćen pristup za tačnu procjenu prave etiologije AKI. Informacije o krvnom pritisku prije prijema također su bile nedostupne. S obzirom da je naša kohorta bila smještena u sjevernoameričkim kliničkim centrima i obogaćena pacijentima koji su podvrgnuti operaciji srca ili liječenim na intenzivnoj nezi, naši rezultati se možda neće u potpunosti generalizirati na sve hospitalizirane pacijente, ustanove u praksi ili geografska područja. Kao opservacijska studija, ne možemo dokazati uzročne veze između epizode AKI i kasnijih kliničkih ishoda, jer ne možemo isključiti rezidualne ili neizmjerene konfuzije.

Populacija preživjelih od AKI raste paralelno sa brojem pacijenata koji imaju sepsu ili kardiovaskularne bolesti, uključujući srčanu insuficijenciju. Naši nalazi koji ukazuju na to da AKI, čak i njegov najblaži oblik, može doprinijeti dugoročnim štetnim ishodima, imaju važne implikacije.9 Dok su prethodne studije ispitivale povezanost AKI na bubrežne i srčane komplikacije kod hospitaliziranih pacijenata, mnogi pate od nekoliko ograničenja. Gotovo sve studije su bile retrospektivne u dizajnu sa svojim pratećim pristranostima, a neke su se oslanjale samo na administrativne kodove za dodjelu statusa AKI, a ne na objektivne rezultate prije prijema i in-hospital serum kreatinina rezultate, Qur studija se materijalno proširuje na nedavnu prospektivnu studiju od 968 odraslih osoba podvrgnutih operaciji srca. koji su otkrili da je AKI povezan sa višom prilagođenom stopom kompozitnog ishoda smrti ili hospitalizacije zbog akutnog koronarnog sindroma, zatajenja srca ili primanja koronarne revaskularizacije.21

Mehanizmi pomoću kojih AKI pokreće razvoj i napredovanje CKD, kao i prekomjerne komplikacije zatajenja srca, nisu u potpunosti razjašnjeni. AKI je povezan s povećanim razinama upalnih citokina, endotelnom disfunkcijom, 4 disregulacijom u mineralnom metabolizmu, 25,2 i oštećenjem miokarda. Ipak, zajednički faktori rizika između AKI, CKD i kardiovaskularnih bolesti (npr. godine, dijabetes, hipertenzija) i nedostatak mehaničkih studija podigli su određeni skepticizam u pogledu uzročne veze između AKI i budućih štetnih ishoda.' Jedno od mogućih objašnjenja je da bubreg igra ključnu ulogu u rukovanju natrijem i naknadnom statusu volumena i kontroli krvnog pritiska. Tubularna ozljeda pretrpljena tokom AKI, posebno u teškim oblicima, može dovesti do poremećene natriureze koja može dovesti do subkliničke vaskularne kongestije tokom visokog unosa natrijuma.22,28–30 To bi zauzvrat rezultiralo suptilnom tubulnom disfunkcijom čiji efekti na osjetljive bubrege mogu akumuliraju se tokom vremena što dovodi do začaranog kruga ponavljajućih epizoda AKI, zatajenja srca i progresivne CKD.

Ukratko, otkrili smo da je AKI nezavisno povezan sa višim stopama incidenata i progresivne CKD, kao i kasnijim događajima srčane insuficijencije i smrti među preživjelima nakon nedavne hospitalizacije. Međutim, nakon dodatnog uzimanja u obzir stepena oporavka bubrega i statusa proteinurije 3 mjeseca nakon otpuštanja, povezanost AKI sa srčanom insuficijencijom i smrću nije bila značajna. Teže i duže trajanje AKI može biti povezano sa lošijim kliničkim ishodima. Naša studija pruža nove podatke za podršku sistematskoj evaluaciji nivoabubregfunkcijaoporavak i proteinurija 3 mjeseca nakon epizode AKI kako bi se pružile relevantne prognostičke informacije koje mogu pomoći u donošenju kliničkih odluka. Nadalje, potrebni su konačni dokazi randomiziranog ispitivanja kako bi se utvrdilo da li strategije za prevenciju AKI ili intervencije u ranoj fazi AKI mogu smanjiti rizik od budućih štetnih renalnih i kardiovaskularnih ishoda.22

METODE

Studijska populacija

Studija ASSESS-AKI, sponzorisana od strane Nacionalnog instituta za dijabetes, probavu iBubregBolestiameričkog Nacionalnog instituta za zdravlje, je prospektivna, usklađena kohortna studija hospitaliziranih osoba koje su imale ili nisu imale epizodu AKI i preživjele da završe ličnu osnovnu studijsku posjetu 3 mjeseca nakon otpuštanja. Detalji dizajna i metoda su prethodno opisani.31 Ukratko, 769 hospitaliziranih odraslih osoba koje su doživjele epizodu AKI-ja upisano je između 1. decembra 2009. i 28. februara 2015. iz 4 sjevernoamerička klinička centra koji su uključivali različite bolničke ustanove (opće medicinske i hirurška odeljenja, odeljenja intenzivne nege i odeljenja posle kardiohirurgije), pri čemu je podobnost potvrđena pri osnovnoj poseti 3 meseca nakon otpuštanja. Ukratko, Kaiser Permanente Northern California regrutovao je učesnike hospitalizovane na medicinskim i hirurškim odeljenjima, kao i na intenzivnoj intenzivnoj nezi u 4 Kaiser Permanente medicinska centra (Oakland, Walnut Creek, Hayward i San Francisco, CA). Univerzitet Vanderbilt je regrutovao učesnike iz studije validacije biomarkera akutne ozljede pluća za dijagnozu (VALID) na kritično bolesnim pacijentima32, kao i pacijentima hospitaliziranim u Vanderbilt Medical Center (Nashville, TN) u odjeljenjima intenzivne nege i medicinskim i hirurškim odjeljenjima. Istraživači TRIBE-AKI uključili su odrasle učesnike u TRIBE-AKI konzorcijum33 tokom preoperativne evaluacije za kardiohirurgiju na Univerzitetu Yale (New Haven, CT) i Londonskom zdravstvenom centru (Ontario, Kanada). Univerzitet Washington upisao je učesnike sa intenzivne nege, kao i medicinskih i hirurških odjeljenja u Harborview Medical Center (Seattle, WA).

AKI tokom indeksa hospitalizacije definisan je korišćenjemBubregBolest: Kriterijumi za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO)15 zasnovani na povećanju od 50 posto ili $0,3 mg/dl koncentracije kreatinina u serumu iznad početne vrijednosti za ambulantno, neurgentno odjeljenje u roku od 7 do 365 dana prije prijema u indeks. U istom periodu, usklađen je uzorak od 769 hospitalizovanih odraslih osoba bez

AKI na istim lokacijama su upisani. Cilj nam je bio da imamo zastupljen širok spektar ozbiljnosti AKI, sa ciljanim upisom jedne trećine učesnika sa stadijumom 2 ili 3 AKI.15 Pacijenti su pojedinačno upareni na osnovu kliničkog istraživačkog centra i statusa CKD prije prijema, uz dodatno podudaranje kako bi se smanjilo zbunjujuće korištenje integrisani, ponderisani prioritetni rezultat (0 do 100) zasnovan na prethodnoj kardiovaskularnoj bolesti (30 poena), prethodnom dijabetesu melitusu (25 poena), nivou prije prijema eGFR kategorije (15–29, 30–44, 45–59 , 60–89, 90–150 ml/min na 1,73 m2) koristeći ChronicBubregBolestEpidemiološka saradnja (CKD-EPI) jednadžba34 (20 bodova), starosna kategorija (18–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 godina) (15 bodova) i liječenje unutar intenzivna intenzivnost tokom indeksne hospitalizacije (10 bodova). Detaljni kriterijumi za uključivanje i isključenje opisani su u protokolu31 i Dodatnom dodatku S1. Ukratko, glavni kriteriji uključivanja uključivali su starost od 18 do 89 godina i početnu vrijednost serumskog kreatinina u ambulanti koja nije hitna medicinska pomoć unutar 365 dana prije upisa. Glavni kriterijumi isključenja uključivali su nemogućnost davanja saglasnosti; akutni glomerulonefritis; hepatorenalni sindrom; multipli mijelom, metastatski ili aktivno liječeni malignitet; značajna opstrukcija urinarnog trakta; teško zatajenje srca; smrt, primanje hronične dijalize, transplantacija bubrega ili druge transplantacije prije 3-mjesečne posjete nakon otpusta; trudna ili dojilja; upisan u interventnu studiju u početnoj studijskoj posjeti; ili predviđeno preživljavanje od 12 mjeseci ili manje od strane ljekara u studiji.

Studija je provedena u ustanovi za klinička istraživanja. Svi učesnici studije bili su volonteri. Ni učesnici studije ni javnost nisu bili uključeni u razvoj istraživačkih pitanja, dizajn studije i mjere, ili procjenu vremena potrebnog za učešće u istraživanju. Studiju su odobrili institucionalni odbori za reviziju institucija učesnica, a od učesnika je dobijen pismeni informirani pristanak. Rezultati studije će biti podijeljeni sa učesnicima studije.

Studijske posjete

Prilikom 3-mjesečne početne posjete nakon otpuštanja, dobili smo informacije o sociodemografskim karakteristikama; nefrotoksične izloženosti i komplikacije koje se javljaju tokom indeksne hospitalizacije; kardiovaskularna, bubrežna i druga medicinska anamneza; upotreba duhana; i upotreba lijekova koji se izdaju na recept i bez recepta.31 Osim toga, visina, težina, krvni tlak i broj otkucaja srca mjereni su standardnim metodama.31 Prikupljeni su uzorci krvi za DNK, serume i plazmu; urađen je test proteinurije urinskim štapićem; i 12- elektrokardiogram odvoda je dobijen standardizovanim metodama.

Naknadna posjeta je obavljena 12 mjeseci nakon indeksne hospitalizacije i nakon toga svake godine (uz određivanje eGFR), sa privremenim telefonskim kontaktima u 6-mjesečnim intervalima.31 Anamneza bolesti, uključujući privremene hospitalizacije i upotreba lijekova je ažurirana pri svakom kontaktu.

Praćenje i utvrđivanje ishoda Praćenje je trajalo do 30. novembra 2018. godine, uz cenzuru zbog povlačenja ili završetka praćenja studije. Vitalni status je ažuriran pri svakom kontaktu u studiji i pregledom medicinske dokumentacije. Bubrežni i kardiovaskularni događaji su a priori smatrani primarnim ishodima.

Bubrežni događaji uključivali su incidentnu CKD i progresiju CKD. Incident CKD među učesnicima bez prethodnog CKD-a na indeksnoj hospitalizaciji definiran je kao kombinacija smanjenja eGFR od 25 posto (u poređenju sa eGFR prije indeksa) i postizanja CKD stadijuma 3 ili gore.35 Kod učesnika s već postojećom CKD na indeksnoj hospitalizaciji (definirano kao eGFR prije prijema<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ),="" ckd="" progression="" was="" defined.="" as="" $50%="" reduction="" in="" egfr="" compared="" with="" baseline,="" reaching="" ckd="" stage="" 5="" or="" receiving="" renal="" replacement="" therapy="" (chronic="" dialysis="" or="" kidney="">

Potencijalne događaje srčane insuficijencije i MACE utvrdili smo na osnovu samoizvještaja učesnika i periodičnim pretragama elektronskih medicinskih kartona. Za sve hospitalizacije prvobitno smo dobili informacije o Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, devetom ili desetom izdanju dijagnostičkih kodova za srčanu insuficijenciju i MACE, uključujući infarkt miokarda, ishemijski moždani udar i bolest perifernih arterija (kodovi dostupni na zahtjev).31 Za hospitalizacije bez kvalifikacioni kod, rezime otpusta je pregledao istraživač studije kako bi se osiguralo da nisu propušteni događaji srčane insuficijencije ili MACE. Komisija za odlučivanje o događajima, sastavljena od obučenih ljekara iz svakog kliničkog centra, centralno i lokalno je presudila o potencijalnim kardiovaskularnim događajima na osnovu pregleda medicinske dokumentacije koristeći kliničke kriterije Framingham Heart Study36 za srčanu insuficijenciju i standardizirane kriterije37,38 za MACE.

Vitalni status je evidentiran putem telefonskog nadzora zasnovanog na protokolu, dopunjenog proxy izvještavanjem kontakata učesnika, informacijama iz sistema elektronskih medicinskih zapisa na lokacijama i podacima iz matične knjige umrlih, koji su dostupni u svakom centru koji učestvuje.

Covariates

Demographic characteristics included age, sex, and self-reported race (White, Black, Other), and Hispanic ethnicity. We recorded self-reported tobacco use and prior cardiovascular disease (i.e., heart failure, myocardial infarction, stroke, or peripheral artery disease). Hypertension was based on self-report combined with receipt of antihypertensive agents or having a study visit systolic blood pressure >140 mm Hg and/or diastolic blood pressure >90 mm Hg. Dijabetes melitus se zasnivao na samoprocjeni, primanju antidijabetika ili glikozilovanog hemoglobina od 6,5 posto. Prilikom početne posjete koja se dogodila 90 dana nakon otpuštanja, izmjerili smo kreatinin u serumu korištenjem enzimskog testa masene spektrometrije s razblaženjem izotopa (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), plazma cistatin C standardiziran prema međunarodnom standardu kalibratora ERMDA471/IFCC (Gentian, Norway ), i nasumični omjer proteina i kreatinina u urinu pomoću turbidimetrijske metode (Roche).

Statistički pristup

Analize su rađene korišćenjem SAS softvera, verzija 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Karakteristike su upoređene između podudarnih učesnika sa AKI i onih bez AKI koristeći uparene Studentove t-testove ili Wilcoxon signed-rank testove za kontinuirane varijable i McNemar testove za kategoričke varijable. Stope svakog ishoda (na 100 osoba-godina) sa povezanim granicama pouzdanosti od 95 procenata su izračunate za učesnike sa AKI i one bez AKI, a kumulativne krive incidencije su upoređene korišćenjem log-rank testa.

Za svaki ishod, nakon što smo potvrdili da nema kršenja pretpostavke o proporcionalnim opasnostima ispitivanjem krivulja log-log-preživljenja, izvršili smo ugniježđenu analizu fino-sive poddistribucije opasnosti39 uzimajući u obzir individualno podudaranje i konkurentni rizik od smrti, uz dodatno inkrementalno prilagođavanje za varijable koje nisu uključene u kriterijumi podudaranja koji su prethodno prijavljeni ili pretpostavljeni da su faktori rizika za bubrežne i kardiovaskularne događaje, ili koji se razlikuju između učesnika sa AKI i onih bez AKI u početnoj studijskoj poseti. Na osnovu apriorne hipoteze, izvršene su unaprijed određene ukupne i stratificirane analize kako bi se procijenila potencijalna interakcija između epizode AKI i postojećeg statusa CKD.31 Za kardiovaskularne i smrtne ishode, konačni model je dodatno prilagođen za 3- mjesec dana nakon otpusta mjere funkcije bubrega i proteinurije zasnovane na apriornim hipotezama da nivoi rezidualne funkcije bubrega i oštećenja mogu objasniti, barem djelomično, svaki uočeni višak rizika za ove kliničke ishode nakon epizode AKI. Modeli su rađeni u celini i stratifikovani prema već postojećem statusu CKD, prema potrebi. Budući da su ishodi bili vremenski do događaja uz desnu cenzuru zbog smrti, odustajanja od studije ili praćenja nakon završetka studije, nismo nametnuli nikakvu proceduru koja bi objasnila potencijalni nedostatak u ishodima.

We separately examined the association of severity of the index AKI episode with outcomes of interest by modeling the KDIGO stage of AKI(l,2, or 3)as a linear term.We used a similar approach to separately examine the association of AKI episode duration(non-AKI,AKI s1 day [brief],1 day < AKI duration ≤3 days [medium], 3 days < AKI duration ≤6 days [long],AKI duration >6 dana [veoma dugo). Budući da naš algoritam uparivanja nije rezultirao tačnim podudaranjem po svim kriterijima u 769 parova sudionika—AKI-non-AKI—, također smo sproveli analizu osjetljivosti među 1375 pacijenata smještenih u 328 slojeva koji su se točno podudarali na svim pojedinačnim kriterijima podudaranja unutar svakog od njih. stratum.

DODATAK

ASSESS-AKI istraživači studije (navedeni po abecednom redu)

Vernon M. Chinchilla, Alan S.Go, Jonathan Himmelfarb, T.Ap Ikzlker, James S. Kaufman, Paul L Kimmel Chirag R. Parikh i John B.Stokes (in memoriam). Dodatni saradnici su Yale; Steven G.Coca: London. Canad; Amit X.Garg Kaiser Permanente Sjeverna Kalifornija: Sijie Zheng i Leonid V. Pravoveroy University of California. San Francisco: Chi-yuan Hsu.Raymond K Hu, i Kathleen D.Liu Penn State: Nasrallah Ghahramani; Univerzitet Teksas-San Antonio: W. Brian Reeves; Vanderbilt: Edward D.Siew, Julia B. Lewis i Lorraine Ware; Cincinnati: Prasad Devarajany, Catherine D. Kawczeski i Michael R.Bennett Montreat Michael Zappitelly i Seattle. Mark M. Wurfel.

REFERENCE

1 Mehta R, Pascual M, Soroko S, et al. Spektar akutnog zatajenja bubrega u jedinici intenzivne njege: PICARD iskustvo. Kidney Int. 2004;66:1613–1621.

2. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intenzitet bubrežne podrške kod kritično bolesnih pacijenata sa akutnom ozljedom bubrega. N Engl J Med. 2008;359:7–20.

3. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intenzitet kontinuirane bubrežno-nadomjesne terapije kod kritično bolesnih pacijenata. N Engl J Med. 2009;361: 1627–1638.

4. Chawla LS, Amdur RL, Shaw AD, et al. Povezanost između AKI i dugoročnih bubrežnih i kardiovaskularnih ishoda kod veterana Sjedinjenih Država. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9:448–456.

5. James MT, Ghali WA, Knudtson ML, et al. Povezanost između akutne ozljede bubrega i kardiovaskularnih i bubrežnih ishoda nakon koronarne angiografije. Cirkulacija. 2011;123:409–416.

6. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidencija, prediktori pri prijemu i uticaj pogoršanja bubrežne funkcije kod pacijenata hospitalizovanih sa zatajenjem srca. J Am Coll Cardiol. 2004;43:61–67.

7. Go AS, Hsu CY, Yang J, et al. Akutna povreda bubrega i rizik od zatajenja srca i aterosklerotskih događaja. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:833–841.

8. Chalukyas G, Serif L, Kikas P, et al. Dugoročni uticaj akutne povrede bubrega na prognozu kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda. Int J Cardiol. 2019;283:48–54.

9. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Akutna povreda bubrega kod bolesti COVID-19: novi dokazi različite patofiziologije. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1380–1383.

10. James MT, Samuel SM, Manning MA, et al. Akutna povreda bubrega izazvana kontrastom i rizik od neželjenih kliničkih ishoda nakon koronarne angiografije: sistematski pregled i meta-analiza. Circ Cardiovasc Interv. 2013;6:37–43.

11. Hansen MK, Gammelager H, Jacobsen CJ, et al. Akutna ozljeda bubrega i dugoročni rizik od kardiovaskularnih događaja nakon kardiohirurgije: populacijska kohortna studija. J Kardiotorak Vasc Anesth. 2015;29:617–625.

12. Hansen MK, Gammelager H, Mikkelsen MM, et al. Postoperativna akutna ozljeda bubrega i petogodišnji rizik od smrti, infarkta miokarda i moždanog udara među elektivnim kardiohirurškim pacijentima: kohortna studija. Crit Care. 2013;17:R292.

13. Olsson D, Sartipy U, Braunschweig F, et al. Akutna ozljeda bubrega nakon operacije koronarne arterijske premosnice i dugoročni rizik od zatajenja srca. Circ Heart Fail. 2013;6:83–90.

14. Parikh CR, Coca SG, Wang Y, et al. Dugoročna prognoza akutnog oštećenja bubrega nakon akutnog infarkta miokarda. Arch Intern Med. 2008;168:987–995.

15. Bolest bubrega: Radna grupa za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO vodič za kliničku praksu za akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.

16. Joyner JL, Garg AX, Thiessen-Philbrook H, et al. Procjena etiologije akutne ozljede bubrega: iskustvo iz multicentrične studije TRIBE-AKI. BMC Nephrol. 2014;15:105.

17. Hsu CY. Gdje je epidemija bolesti bubrega? J Am Soc Nephrol. 2010;21:1607–1611.

18. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Statistika srčanih bolesti i moždanog udara—ažuriranje za 2019.: izvještaj Američkog udruženja za srce. Cirkulacija. 2019;139:e56–e528.

19. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. Visoka prevalencija bubrežne disfunkcije i njen utjecaj na ishod kod 118.465 pacijenata hospitaliziranih s akutnom dekompenziranom srčanom insuficijencijom: izvještaj iz baze podataka ADHERE. J Card Fail. 2007;13:422–430.

20. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Stratifikacija rizika za bolničku smrtnost kod akutne dekompenzirane srčane insuficijencije: klasifikacija i analiza stabla regresije. JAMA. 2005;293:572–580.

21. Parikh CR, Puthumana J, Shlipak MG, et al. Odnos biomarkera oštećenja bubrega s dugoročnim kardiovaskularnim ishodima nakon kardiohirurgije. J Am Soc Nephrol. 2017;28:3699–3707.

22. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Akutna ozljeda bubrega i kronična bolest bubrega kao međusobno povezani sindromi. N Engl J Med. 2014;371:58–66.

23. Hoke TS, Douglas IS, Klein CL, et al. Akutno zatajenje bubrega nakon bilateralne nefrektomije povezano je s citokin-posredovanom ozljedom pluća. J Am Soc Nephrol. 2007;18:155–164.

24. Ko GJ, Grigoryev DN, Linfert D, et al. Transkripciona analiza bubrega tokom popravke od AKI otkriva moguću ulogu NGAL i KIM-1 kao biomarkera tranzicije AKI-u-CKD. Am J Physiol Renal Physiol. 2010;298: F1472–F1483.

25. Christov M, Waikar SS, Pereira RC, et al. Nivo FGF23 u plazmi se brzo povećava nakon akutne povrede bubrega. Kidney Int. 2013;84:776–785.

26. Leaf DE, Waikar SS, Wolf M, et al. Disregulirani mineralni metabolizam kod pacijenata s akutnom ozljedom bubrega i rizikom od neželjenih ishoda. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79:491–498.

27. Song D, de Zoysa JR, Ng A, et al. Troponini u akutnoj ozljedi bubrega. Ren Fail. 2012;34:35–39.

28. Basile DP, Donohoe D, Roethe K, et al. Ishemijska povreda bubrega dovodi do trajnog oštećenja peritubularnih kapilara i utiče na dugotrajnu funkciju. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;281:F887–F899.

29. Basile DP, Leonard EC, Tonnage D, et al. Različiti efekti na dugotrajnu funkciju oštećenih i kontralateralnih bubrega nakon jednostrane bubrežne ishemije-reperfuzije. Am J Physiol Renal Physiol. 2012;302:F625–F635.

30. Pechman KR, De Miguel C, Lund H, et al. Oporavak od oštećenja bubrežne ishemije-reperfuzije povezan je s promijenjenom renalnom hemodinamikom, smanjenom natriurezom pritiska i hipertenzijom osjetljivom na natrij. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009;297:R1358–R1363.

31. Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, et al. Procjena, serijska procjena i naknadne posljedice akutne ozljede bubrega (ASSESS-AKI): dizajn i metode. BMC Nephrol. 2010;11:22.

32. Siew ED, Ware LB, Gebretsadik T, et al. Lipokalin povezan sa neutrofilnom želatinazom u urinu umjereno predviđa akutnu ozljedu bubrega kod kritično bolesnih odraslih osoba. J Am Soc Nephrol. 2009;20:1823–1832.

33. Parikh CR, Coca SG, Thiessen-Philbrook H, et al. Postoperativni biomarkeri predviđaju akutnu ozljedu bubrega i loše ishode nakon kardiohirurgije odraslih. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1748–1757.

34. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova jednadžba za procjenu brzine glomerularne filtracije. Ann Intern Med. 2009;150:604–612.

35. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za CKD. KDIGO vodič za kliničku praksu za procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150.

36. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. Prirodna istorija kongestivnog zatajenja srca: Framinghamska studija. N Engl J Med. 1971;285: 1441–1446.

37. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Treća univerzalna definicija infarkta miokarda. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1581–1598.

38. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al. 2014 ACC/AHA ključni elementi podataka i definicije za kardiovaskularne krajnje događaje u kliničkim ispitivanjima: izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Heart Association o standardima kliničkih podataka (Komitet za pisanje za razvoj standarda podataka o kardiovaskularnim krajnjim tačkama). J Am Coll Cardiol. 2015;66:403–469.

39. Fine JP, Grey RJ. Model proporcionalnih opasnosti za poddistribuciju konkurentskog rizika. J Am Stat Assoc. 1999;94:496–509.