Primer osiguranja kvaliteta i poboljšanja učinka za međuprofesionalnu njegu kronične bubrežne bolesti: put do certifikacije zajedničke komisije
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
Abstract
Interprofesionalna njega za hroničnu bubrežnu bolest olakšava pružanje kvalitetne, sveobuhvatne nege složenoj, rizičnoj populaciji. Međuprofesionalna njega zahtijeva intenzivne resurse i zahtijeva ponudu vrijednosti. Certifikacija Zajedničke komisije je dobrovoljan proces koji poboljšava ishode pacijenata, pruža eksternu validnost bolničkoj administraciji i poboljšava vidljivost pacijentima i pružaocima usluga. Ovo je jednocentrična, retrospektivna studija koja opisuje osiguranje kvaliteta i poboljšanje učinka kod kronične bolesti bubrega, certifikaciju Zajedničke komisije i rezultate kvaliteta. U analizu je uključeno ukupno 440 pacijenata, razvijeno je i mjereno trinaest indikatora kvaliteta koji se sastoje od kliničkih indikatora i indikatora procesa njege za period od dvije godine od 2009- do 2017. godine. Značajna poboljšanja ili barem uporno visoke performanse su ostvarena poznat po ključnim pokazateljima kvaliteta kao što su kontrola krvnog pritiska (85 posto), procjena kardiovaskularnog rizika (100 posto), mjerenje hemoglobina Alc (98 posto), vakcinacija (93 posto), upućivanje na vaskularni pristup i transplantacija (100 posto), postavljanje trajnog pristupa dijalizi (61 posto), diskusija o naprednim direktivama (94 posto), online edukacija pacijenata (71 posto) i kompletiranje dokumentacije za posjetu uredu (100 posto). Visoki rezultati zadovoljstva pacijenata (94-96 procenata) su u skladu sa odličnim kvalitetom pružene njege.
Ključne riječi: kronična bolest bubrega; međuprofesionalna njega; osiguranje kvaliteta
Cistanche efikasno liječi hronične bolesti bubrega
1. Uvod
Interprofesionalna (P) njega za hroničnu bubrežnu bolest olakšava pružanje sveobuhvatne nege složenoj, rizičnoj populaciji. Strategije zasnovane na dokazima za usporavanje progresije hronične bolesti bubrega dobro su opisane, ali se ne primjenjuju dosljedno na pojedinog pacijenta. Međuprofesionalni timovi fokusiraju se na implementaciju njege zasnovane na dokazima kako bi se usporila progresija hronične bolesti bubrega, edukacija pacijenata o njihovoj bolesti i pojednostavljenje prijelaza na krajnji stadijum bubrežne bolesti (ESRD). Pokazalo se da ova sveobuhvatna njega smanjuje hospitalizacije [1-6]manji mortalitet [13A.7-9]usporava napredovanje hronične bolesti bubrega [1-3,10,1l] i priprema pacijente za tranzicije u skrbi [4.7 8]. Uprkos ovim prednostima, IP programe hronične bolesti bubrega je teško implementirati zbog resursa. Zagovornici zaštite intelektualne svojine treba da pruže dokaze o vrijednosti kako bi opravdali dodatni trošak s obzirom da hronična bolest bubrega troši neproporcionalan udio u finansiranju zdravstvene zaštite na globalnom nivou[12,13]. Certifikacija Zajedničke komisije (TJC) je dobrovoljni proces koji poboljšava ishode pacijenata, pruža eksternu validnost bolničkoj administraciji i poboljšava vidljivost pacijentima i pružaocima usluga. U ovom radu opisujemo razvoj IP programa hronične bubrežne bolesti i put do TJC certifikacije specifične za bolest u njezi kronične bolesti bubrega.
Cistanche poboljšava funkciju bubrega
2 Materijali i metode
Ovo je retrospektivna, jednocentrična studija o svim odraslim pacijentima koji primaju njegu u okviru IP programa hronične bolesti bubrega od jula 2011-do 2016. Uključili smo sve odrasle pacijente sa hroničnom bolešću bubrega koji primaju IP njegu. Pacijenti s manje od 3 mjeseca praćenja u programu isključeni su iz analize, klinički podaci uključujući demografiju pacijenata, komorbiditete, laboratorijske rezultate, vitalne znakove mjerene tokom posjeta klinici, lijekove, proces mjera njege kao i ishode početka dijalize , transplantacija ili smrt su izvučeni iz elektronskog zdravstvenog kartona (EHR). Da bismo analizirali demografiju pacijenata i mjere učinka za svaki ciklus ponovne certifikacije, koristili smo deskriptivnu statistiku uključujući srednju i standardnu devijaciju (SD) ili medijan i raspon za kontinuirane podatke kada je to prikladno, učestalost broj i procenat za kategoričke podatke. Deskriptivna statistika je izračunata korištenjem R verzije (3.4.2). Institucionalni odbor za reviziju (IRB) za ljudske subjekte odobrio je ovu studiju uz odricanje od pristanka.
2.1. Opis programa
Farmaceut je napisao prijedlog IP Programa hronične bolesti bubrega i dobio sredstva od zdravstvenog sistema. Ovaj program je postavljen kao sopstveni troškovni centar, a finansiranje farmaceuta je podržano od strane zdravstvenog sistema za direktnu negu pacijenata i administraciju programa hronične bolesti bubrega. Nefrolog i farmaceut su kreirali infrastrukturu za program uključujući izjavu o misiji, rasporede klinika, opise poslova, šablonske bilješke i standardne narudžbe. Naš institucionalni IP Program hronične bubrežne bolesti otvoren je 2007. godine i pruža sveobuhvatnu negu pacijentima sa hroničnom bubrežnom bolešću stadijuma 2 do 5. Pacijente na IP njegu upućuje nefrolog ili putem direktnog upućivanja iz drugih disciplina. Program nema posebne kriterijume upućivanja; radije, svaki pacijent za kojeg ljekar koji je uputio smatra da bi imao koristi od IP liječenja hronične bubrežne bolesti je prihvatljiv. Program se sastoji od dvije poludnevne ambulante, koje rade u istom fizičkom prostoru kao i ostale nefrološke klinike. Bolesnici se pregledaju svakih 1 do 6 mjeseci u zavisnosti od težine bolesti. Posjete traju otprilike 90 odnosno 45 minuta za nove i povratne pacijente. Osnovni IP tim sastoji se od nefrologa/medicinskog direktora, farmaceuta/administratora programa, medicinske sestre, dijetetičara, socijalnog radnika i koordinatora za edukaciju pacijenata. Međuprofesionalna njega pruža se na osnovu institucionalnih smjernica za hroničnu bolest bubrega i dokumentovanih u EHR-u. Smjernice za kronične bolesti bubrega razvijene su korištenjem smjernica za poboljšanje globalnih ishoda bolesti bubrega (KDIGO), Inicijative za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (KDOQI), smjernica za hipertenziju Zajedničke nacionalne komisije, smjernica za njegu dijabetesa Američkog udruženja za dijabetes, smjernica Američkog udruženja za srce, kao i primarne i tercijarne reference [ 14-69]. Njih je odobrio naš institucionalni komitet za farmaciju i terapiju i ažurirali ih svake godine.
Pacijenti dobijaju mnoge usluge uz tradicionalnu nefrološku negu, kao što su procena kardiovaskularnog rizika, savetovanje o ishrani u vezi sa ishranom za hronične bubrežne bolesti, mršavljenje, vakcinacije, prestanak pušenja, usklađivanje i upravljanje lekovima, personalizovani raspored lekova, pomoć oko osiguranja i pitanja transporta. kao pomoć pri prelasku njege na transplantaciju, dijalizu ili hospicij (Dodatak A). Edukacija pacijenata se pruža tokom svake posjete na individualnoj osnovi, putem online edukativnih videa i u učionici. Edukativne teme uključuju uvod u kroničnu bubrežnu bolest, lijekove i kroničnu bolest bubrega, ishranu, mreže socijalne podrške, modalitete zamjene bubrega i transplantaciju.
Svaki član tima ima definirane uloge i odgovornosti za optimizaciju njege pacijenata. Svi članovi IP tima dobijaju orijentaciju na program i institucionalne smjernice za kronične bubrežne bolesti. Članovi tima se početno ocjenjuju za kompetentnost i moraju demonstrirati kontinuiranu kompetenciju i obrazovanje svake godine. Kompetencija se ocjenjuje usmeno i kroz demonstraciju vještina gdje je to potrebno. Članovi tima odgovaraju na pitanja o scenarijima mini-slučajeva kako bi provjerili svoje znanje o stadiju kronične bubrežne bolesti, općim ciljevima njege na osnovu stadijuma hronične bubrežne bolesti, laboratorijskim parametrima i namirnicama bogatim fosforom i kalijem. Vještine kao što su mjerenje krvnog tlaka ili primjena lijekova procjenjuju se demonstracijom. Savremene teme u liječenju hronične bolesti bubrega pregledavaju se tokom obaveznog mjesečnog preslikavanja časopisa. Medicinski direktor i programski administrator sprovode godišnje preglede učinka za sve članove tima, uključujući povratne informacije o stepenu 360-od članova tima.
2.2. Dizajn Programa procjene kvaliteta i poboljšanja učinka (QAPI) i Registra hronične bubrežne bolesti
IP tim je odredio odgovarajuće indikatore kvaliteta koji se sastoje od kliničkih, procesnih i finansijskih mjera kao što su kontrola krvnog pritiska (BP), prevalencija trajnog vaskularnog pristupa na početku dijalize, stope vakcinacije, edukacija pacijenata između ostalog (Tabela 1). Ove mjere su odabrane na osnovu njihove važnosti za odlaganje progresije hronične bolesti bubrega, pojednostavljenje prijelaza u njezi, poboljšanje iskustva pacijenata i primjenjivost na većinu populacije programa. Definisan je svaki indikator kvaliteta, uspostavljena je osnova i ciljevi i razvijene su strategije za postizanje ciljnih ciljeva. Na primjer, definirali smo kontrolu BP-a kao postotak pacijenata koji postižu ciljni BP prema smjernicama Zajedničkog nacionalnog komiteta. Utvrdili smo našu osnovnu stopu kontrole i postavili cilj za poboljšanje. Strategije za postizanje cilja uključivale su edukaciju medicinskog asistenta o izvođenju mjerenja krvnog tlaka, obezbjeđivanje kućnih monitora krvnog tlaka i dnevnika pacijentima za kućno praćenje, edukaciju pacijenata i telefonsko praćenje medicinskih sestara za pacijente s nekontroliranom hipertenzijom.
Razvili smo registar hronične bolesti bubrega EHR koji omogućava automatizovano izveštavanje o ishodima hronične bolesti bubrega. Podaci se elektronski izdvajaju i prikazuju na QAPI kontrolnoj tabli, koju IP tim pregleda na mjesečnoj osnovi i dostavlja TJC-u. Svi nedostaci se detaljno razmatraju tokom mjesečnog sastanka tima i nove strategije za postizanje ciljeva se razvijaju prema potrebi.
Cistanche liječi bolesti bubrega
3. Rezultati
Ukupno 440 pacijenata trenutno prima njegu u IP programu hronične bubrežne bolesti. Demografija je sažeta u tabeli 2.
Prosječna starost stanovništva je 64,2±14,5 godina, 55 posto su muškarci, a većina su bijelci sa 24 posto hispanoameričkih pacijenata kao druga najveća etnička pripadnost. Većina pacijenata je u stadijumu hronične bubrežne bolesti3 (51 posto), nakon čega slijedi stadijum 4 (24 posto) i stadijum 5 (17 posto). Otprilike polovina pacijenata ima dijabetes, a 92 posto ima hipertenziju.
Prije prve certifikacije 2010. godine odabrali smo sljedeće indikatore kvaliteta: (1) kontrola krvnog tlaka (medijan sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, postotak pacijenata sa SBP manjim ili jednakim 130 mmHg, postotak pacijenata sa SBP manjim od ili jednak 140 mmHg), (2) srednji hemoglobin, (3) skrining za odgovarajuće upućivanje pacijenata na vaskularnu hirurgiju i transplantaciju i (4) postotak pacijenata sa edukacijom o hroničnoj bolesti bubrega u roku od 3 mjeseca od upisa u kliniku (Tabela 3).
Prikupili smo 6 mjeseci podatke o tim mjerama za inicijalnu certifikaciju. Raspon srednjeg sistoličkog krvnog pritiska bio je 127-137 mmHg,36-44 posto pacijenata je imalo SBP manji ili jednak 130 mmHg, a 56-76 posto pacijenata je imalo SBP manji ili jednak 140 mmHg. Osamdeset osam do 100 posto pacijenata imalo je odgovarajući uput za vaskularnu hirurgiju ili transplantaciju. Procenat pacijenata koji su u učionici pohađali edukaciju o hroničnoj bubrežnoj bolesti u prva 3 mjeseca od pristupanja klinici stalno je rastao sa 33 posto na 50 posto. Dobili smo certifikat specifične za bolest za kroničnu bolest bubrega bez nalaza za poboljšanje i zapaženi smo kao prvi program u Sjedinjenim Državama s ovom oznakom. Nakon što smo dobili certifikat, naš anketar nas je pozvao da predstavimo rezultate našeg programa na Quality Net konferenciji za centre za Medicare i Medicaid.
U prvom ciklusu recertifikacije 2011-2013 odabrali smo sljedeće indikatore: (1) SBP manji ili jednak 130 mmHg (2) stopa vakcinacije protiv pneumokoka (3) rasprava o naprednim direktivama (4) stopa otkazivanja posjeta uredu (tabela 4).
Stroga kontrola SBP-a Manji ili jednaki 130 mmHg postignut je u 47-58 posto pacijenata, a SBP manji ili jednak 140 mmHg postignut je u 74-85 posto pacijenata. Vakcinacija protiv pneumokoka uključivala je Prevnar 13 i Pneumovax 23 i stopa je brzo porasla sa 49 posto u prvom tromjesečju na 93 posto u posljednjoj četvrtini ciklusa, kao i postotak pacijenata koji su razgovarali o naprednim direktivama sa našim socijalnim radnikom, sa 29 posto na 94 posto u periodu od dvije godine. Nismo bili u mogućnosti da održimo smanjenje stope otkazivanja posjeta uredu nakon početnog pada sa 28 posto na 19 posto.
U drugom ciklusu recertifikacije 2013-2015, odabrali smo sljedeće indikatore kvaliteta: (1)SBP manji ili jednak 130 i 140 mmHg (2) postotak pacijenata koji počinju na hemodijalizu (HD) sa AVF ili arteriovenskim graftom (AVG) , (3) medijan dana od upućivanja do prvog pregleda u klinici za hronične bolesti bubrega i (4) procenat službenih bilješki zatvorenih u EHR-u u roku od 48 h (Tabela 5).
U prosincu 2013. Zajednička nacionalna komisija objavila je nove smjernice koje preporučuju cilj krvnog tlaka od s140 mmHg i odlučili smo da prestanemo pratiti cilj SBP od s130 mmHg. Postigli smo kontrolu SBP-a na manje od ili jednako 140 mmHg u 79-85 posto pacijenata. Procenat pacijenata koji su započeli dijalizu sa AVF ili AVG varirao je od 25 do 100 procenata u različitim četvrtima sa ukupnim prosekom od 77 procenata. Srednje vrijeme čekanja od upućivanja do prvog pregleda u klinici za hroničnu bolest bubrega variralo je od 7 do 37 dana. Postotak zatvaranja novčanica u roku od 48 sati poboljšao se sa 45 posto na 100 posto
U trećem ciklusu recertifikacije 2015-2017 odabrani su sljedeći pokazatelji kvaliteta: (1)gledanje pacijenata online edukativnih videa, (2) nastavak indikatora trajnog pristupa dijalizi, (3) naručivanje hemoglobina Alcevery 6 mjeseci za pacijente sa dijabetesom i (4) procjenu i dokumentaciju rizika od aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti (ASCVD) (Tabela 6).
Napravljeno je 15 video zapisa za edukaciju pacijenata kako bi se poboljšalo pridržavanje liječenja, samozbrinjavanje i klinički ishodi za pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću. Članovi tima za hroničnu bubrežnu bolest, uključujući nefrologa, farmaceuta, dijetetičara i socijalnog radnika, kreirali su nekoliko 5-15 min video zapisa o specifičnim temama vezanim za njegu pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega koje su recenzirali svi članovi tima. Spotovi su snimljeni na engleskom jeziku u produkcijskom studiju koji se nalazi u glavnom univerzitetskom kampusu. Cijeli proces planiranja i snimanja videa trajao je tri mjeseca. Nakon što je produkcija video zapisa završena. Link do video zapisa je podijeljen putem e-pošte, porukama pacijenata u EHR-u i objavljen na web stranici programa za hroničnu bubrežnu bolest. Napravljena je brošura koja reklamira video snimke i distribuirana pacijentima u klinici i poštom. Za pacijente bez kompjutera, pristupa internetu ili mobilnih telefona, u klinici je distribuiran DVD ili je pušten video za pacijenta na kompjuterima klinike. Svaki pacijent je upitan o video pregledima tokom posjete ordinaciji i to je dokumentovano u EHR-u korištenjem pametnih polja za elektronsko izvlačenje podataka. Došlo je do naglog i stalnog porasta procenta pacijenata koji gledaju naše online edukativne video zapise sa 0 na 71 posto , 15 videozapisa je dobilo ukupno 284.808 pregleda, a ukupan broj pregleda po videu se kretao od 276 do 132.710 daleko nadmašuju našu populaciju pacijenata. Videozapisi s najvećim brojem pregleda uključuju sadržaj na; (1) simptomi bolesti bubrega (132710 pregleda), (2) stadijumi bolesti bubrega (91 265 pregleda) i (3) laboratorijske vrijednosti bolesti bubrega (18 615 pregleda).
Za ostale indikatore kvaliteta, postotak trajnog pristupa dijalizi na početku dijalize bio je 0-100 posto (medijan 61 posto), a broj pacijenata koji su započeli dijalizu bio je nizak u rasponu od 0-3 mjesečno. Hemoglobin Alc testiranje je bilo visoko na početku na 90 procenata i ostalo je konstantno visoko sa rasponom od 89-98 procenata. Rizik od ASCVD nije rutinski dokumentovan. Bilješke o posjetama u ordinaciji na početku. Nakon implementacije automatskog kalkulatora procjene rizika ASCVD u EHR-u, pokazali smo trenutno povećanje dokumentacije na 82 posto u prvom tromjesečju implementacije i naknadno povećanje na 100 posto dokumentacije. Dobili smo recertifikaciju bez nalaza za poboljšanje i pozitivnih povratnih informacija o uspješnom razvoju online edukacije za pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću.
Zadovoljstvo pacijenata je mjereno korištenjem ankete The Consumer Assessment of Health Providers and Systems koje je sproveo Press Ganey i prikupljeno za svaki ciklus sertifikacije i ponovne certifikacije. Od 2012. do danas, postotak anketa u kojima su pacijenti izjavili "da, definitivno" na 3-skali za vjerovatnoću da će preporučiti program i domen komunikacije ljekara bio je približno 94 posto, odnosno 96 posto.
Cistanche liječi bolesti bubrega
4. Diskusija
U ovoj studiji smo pokazali da se IP nega za hroničnu bubrežnu bolest može implementirati i održati tokom dužeg vremenskog perioda na akademskoj instituciji. Proces dobijanja TJC sertifikata je edukativan i nagrađujući. Pruža priliku da se ispita učinak programa i identifikuju nedostaci u njezi. TJC sertifikacija osigurava kontinuirani proces razvoja mjera kvaliteta, implementacije intervencija za postizanje ciljeva programa i mjerenja ishoda. Za razliku od drugih regulatornih agencija, TJC sertifikacija pruža fleksibilnost programima da odrede sopstvene značajne mere učinka. U proteklih osam godina definirali smo i izmjerili 13 indikatora kvaliteta za liječenje kronične bubrežne bolesti. Sveukupno, uspjeli smo poboljšati performanse na većini pokazatelja kvaliteta ili barem održati visok učinak. Većina indikatora je povučena na kraju ciklusa recertifikacije. Neki su smatrani kritičnim za liječenje hronične bolesti bubrega i nastavljeni su u dodatnim ciklusima.
4.1.Kontrola krvnog pritiska
Kontrola krvnog pritiska ostala je mjera učinka za 3 ciklusa recertifikacije jer je neophodna za sprječavanje progresije hronične bubrežne bolesti i pronašli smo priliku za poboljšanje performansi. U prosjeku, kontrola krvnog pritiska je postignuta kod 81 posto pacijenata, kada smo ciljali stroži cilj (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">
Pokazalo se da je postizanje ciljanog krvnog pritiska na klinici izazovno. Da bi se poboljšala kontrola krvnog pritiska, cijeli IP tim je bio angažiran u brojnim aspektima. Naši medicinski asistenti imaju godišnju procjenu kompetentnosti za tačna mjerenja krvnog tlaka i osiguravaju da se mjerenja povišenog krvnog tlaka ponavljaju i bilježe. Dijetetičar savjetuje o ograničenju natrija u ishrani i educira pacijente kako da čitaju etikete na hrani. Farmaceut procjenjuje pridržavanje lijekova, štetne efekte antihipertenziva i optimizira terapiju. Medicinske sestre obavljaju rutinsko telefonsko praćenje mjerenja krvnog tlaka kod kuće za pacijente čija klinička mjerenja nisu ciljana. Socijalni radnik procjenjuje finansijska sredstva i rješava prepreke u pristupu lijekovima i obezbjeđuje besplatan aparat za mjerenje krvnog tlaka pacijentima kojima je potrebna. Liječnik pregleda preporuke tima, sažima plan koji optimizira antihipertenzivni režim i uključuje principe zdravog načina života (redovno vježbanje, dijeta sa niskim sadržajem natrijuma, ograničavanje unosa alkohola, itd.). Preko 90 posto naših pacijenata prati i evidentira krvni tlak kod kuće. , što olakšava prilagođavanje lijekova na osnovu očitanja kod kuće. Značajan broj pacijenata ima hipertenziju bijelog mantila, tako da korištenje kliničkih očitanja potcjenjuje pravu kontrolu krvnog tlaka [28,70]. Sa implementacijom i povećanim angažmanom pacijenata u EHR-u, moglo bi postati moguće izvesti izvještaj o učinku na osnovu očitanja kod kuće. Buduće inicijative za kontrolu krvnog pritiska uključuju da pacijenti unesu svoja kućna očitanja u MvChart portal EPIC EHR-a koristeći svoj mobilni uređaj ili laptop kako bi se vrijednosti bilježile i primjenjivale. Još nismo implementirali ovu inicijativu za krvni pritisak zbog nedostatka edukativnih materijala i resursa za edukaciju pacijenata o ovom elektronskom izvještavanju.
4.2.Obrazovanje
Edukacija o hroničnoj bubrežnoj bolesti je ključna za osnaživanje pacijenata da budu aktivni učesnici u njihovoj njezi i povezana je sa smanjenjem hospitalizacija i mortaliteta [1,3-5,7,8,11]. U prospektivnom, randomiziranom, kontroliranom ispitivanju obrazovne intervencije IP hronične bubrežne bolesti, grupa za njegu IP je pokazala značajno kašnjenje u započinjanju terapije dijalizom u poređenju sa grupom koja je primala uobičajenu njegu (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">
4.3. Vascular Access
Pravovremeno stvaranje trajnog pristupa za kroničnu dijalizu komplicirano je brojnim kliničkim i psihosocijalnim faktorima što ovo čini važnom, ali izazovnom metrikom kvalitete. Upotreba AVF-a za HD je povezana sa poboljšanim mortalitetom i morbiditetom i nižim troškovima u poređenju sa upotrebom centralnog venskog katetera [10,72,85]. Tokom poslednje decenije, stopa upotrebe AVF-a kod preovlađujućih pacijenata na dijalizi značajno se poboljšala sa približno 35 procenata na 65 procenata I80]. Međutim, na početku dijalize. Upotreba AVF-a i dalje je vrlo niska sa preko 80 posto pacijenata koji započinju dijalizu koristeći tunelski kateter [80. Emergentni početak dijalize i dalje je previše čest i vjerovatno doprinosi visokom mortalitetu i morbiditetu u prvih 6 mjeseci od početka dijalize, posebno kod pacijenata starijih od 65 godina [80].
U početku razvoja našeg programa, iskusili smo značajna kašnjenja od upućivanja pacijenata na vaskularnu hirurgiju do stvarne posjete i/ili postavljanja trajnog vaskularnog pristupa. Kako bismo riješili ovaj problem, napravili smo zajedničku ambulantu za hroničnu bubrežno-vaskularnu hirurgiju, koja je zakazana jednom mjesečno, gdje su pacijenti koji su imali uznapredovalu hroničnu bolest bubrega mogli posjetiti nefrologa i hirurga tokom iste posjete. Ovakva koordinacija njege rezultirala je blagovremenom procjenom vaskularnog pristupa i operacijom. U prosjeku, 77 posto pacijenata je započelo HD sa funkcionalnom AVF u prvom 2-godišnjem ciklusu i 61 posto u drugom ciklusu. Jedan izazov s kojim smo se susreli s ovim indikatorom kvaliteta je mali broj pacijenata koji prelaze iz stadijuma 5 hronične bubrežne bolesti u HD, što otežava upoređivanje i kretanje podataka iz mjeseca u mjesec ili demonstriranje značajnog poboljšanja. Naši rezultati su slični drugim studijama koje pokazuju veće stope AVF od 45.2-68,4 posto kod pacijenata koji primaju IP liječenje hronične bubrežne bolesti u poređenju sa 4.8-58.8 posto u grupama za uobičajenu njegu [1, A4,86,87]. Uprkos sveobuhvatnom obrazovanju i IP skrbi, postoje pacijenti koji će započeti HD s tunelskim kateterom iz više razloga uključujući (1)kasno upućivanje pacijenata s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću i niskim socio-ekonomskim statusom, (2) hitnu dijalizu za akutnu ozljedu bubrega u pacijenti koji su prethodno imali umjerenu (ne uznapredovalu) kroničnu bolest bubrega na početku i (3) pacijenti koji su u početku odabrali peritonealnu dijalizu, a započeli s HD zbog nepredviđenog akutnog pogoršanja zdravlja Razvijamo i implementiramo protokol za hitni početak PD (unutar { {20}} h nakon postavljanja PD katetera) za rješavanje potonjeg problema.
Cistanche
4.4. Transplantacija
Stope preživljavanja pacijenata sa ESRD-om su mnogo bolje za one koji su podvrgnuti transplantaciji bubrega u poređenju sa onima koji primaju hroničnu dijalizu [80]. Naš program osigurava pravovremeno upućivanje odgovarajućih kandidata na program transplantacije kada se GFR približi 20 mLmiry1,73 m2. Naše iskustvo je da pacijenti iz našeg IP programa za kronične bubrežne bolesti imaju bolje zdravstvene ishode (tj. održavanje zdravlja. samopraćenje zdravstvenih ishoda i pridržavanje lijekova) i imaju veću vjerovatnoću stavljanja na listu čekanja za transplantaciju ( nije prijavljeno). Međutim, nismo izmjerili i uporedili naše omjere upućivanja na popis sa uobičajenom nefrološkom njegom. Neki pacijenti primaju preventivnu transplantaciju bubrega, dok drugi počinju skupljati vrijeme čekanja prije početka dijalize (Le, kada je GFR ispod 20 mL/min/1,73 m²) jasan i vidljiv prikaz statusa liste transplantata u EHR-u svakog pacijenta.
4.5. Vakcinacije
Vakcinacije su jedna od najkorisnijih strategija zdravstvene prevencije za smanjenje morbiditeta i mortaliteta povezanih sa zaraznim infekcijama. Pacijenti sa hroničnom bubrežnom bolešću treba da primaju godišnju vakcinu protiv gripa, pneumokoka i hepatitisa B [71]. Fokusirali smo se na vakcinaciju protiv pneumokoka, a ne protiv hepatitisa B, budući da je naša osnovna stopa za vakcinaciju protiv hepatitisa B bila visoka, dok je postojala prilika za poboljšanje stope vakcinacije protiv pneumokoka. Kako bismo poboljšali ovu mjeru, osigurali smo tačnu dokumentaciju istorije vakcinacije od strane farmaceuta za svakog pacijenta i pojednostavili proces naručivanja vakcinacije. Doživjeli smo snažan porast primjene vakcine protiv pneumokoka sa početne vrijednosti od manje od 50 posto na preko 90 posto pacijenata na kraju izvještajnog ciklusa.
4.6. Napredne direktive
Tokom procesa ponovne certifikacije postoji prilika da se razgovara o povlačenju mjera i donošenju novih mjera kvaliteta. Anketar naše Zajedničke komisije smatra da su pružaoci usluga u klinici za hroničnu bubrežnu bolest IP u jedinstvenoj poziciji da razgovaraju o tranziciji u njezi i preferencijama pacijenata i predložio je da počnemo pratiti rasprave o naprednim direktivama s našim pacijentima. Rasprava o naprednim direktivama može biti neugodna, posebno u ambulantnim uvjetima i kod mlađih pacijenata. Naš socijalni radnik se osjećao najbolje pripremljenim i pozicioniranim da vodi razgovore sa pacijentima. Uprkos našoj uočenoj zabrinutosti oko ove mjere, uspjeli smo pokrenuti razgovore o naprednim direktivama kod 90 posto pacijenata, što je bilo značajno poboljšanje u odnosu na početnu vrijednost manju od 30 posto. U 2015. godini, potrošnja Medicare-a premašila je 64 milijarde S za korisnike s kroničnom bubrežnom bolešću i 34 milijarde za troškove ESRD-a u ukupnom iznosu od preko 98 milijardi dolara [80]. Troškovi su neproporcionalno visoki za dijalizne pacijente u posljednjoj godini života. Rasprava o naprednim direktivama s pacijentima na predijalizi i dijalizi ključna je za odabir medicinskih intervencija koje su usklađene sa preferencijama pacijenata, a istovremeno smanjuju nepotrebne troškove za društvo.
4.7. Rizik od kardiovaskularnih bolesti
Kardiovaskularne bolesti (KVB) ostaju vodeći uzrok smrti u Sjedinjenim Državama i većini drugih razvijenih zemalja [88]. Među pacijentima sa hroničnom bolešću bubrega, smrt od KVB je mnogo češća od progresije u ESRD. Hronična bolest bubrega je identifikovana kao nezavisni faktor rizika za KVB, čak i nakon prilagođavanja uobičajenim komorbidnim stanjima [74]. Rizik od KVB raste kako GFR opada [80,89]. Procjena rizika je kritična s obzirom na visoku prevalenciju i lošiju prognozu nakon CVeventa kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću u odnosu na opću populaciju (tj. prilagođeno dvogodišnje preživljavanje pacijenata s akutnim infarktom miokarda je 81 posto u općoj populaciji, u poređenju sa56 postotak za hroničnu bubrežnu bolest Stadij4-5[80]. Procjena rizika od KVB kod pacijenata sa kroničnom bubrežnom bolešću je komplikovana zbog prisustva tradicionalnih i netradicionalnih faktora rizika za srce, Američki koledž razvio je kalkulatore rizika na internetu i pametnim telefonima kardiologije, dostupno: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (poslednji pristup: 625/18) Radili smo sa informatičkim timom na implementaciji elektronskog kalkulatora rizika od asCVD u EHR-u, što rezultira brzim i strmim povećanjem dokumentacije ovog važnog rizika sa nula na 100 posto do kraja ciklusa izvještavanja. Pacijenti sa visokim rizikom od ASCVD dobijaju dodatnu pažnju n u smislu edukacije o važnosti modifikacija životnog stila, odgovarajućeg medicinskog upravljanja i upućivanja na kardiologiju.
4.8. Ostali indikatori
Što se tiče ostalih pokazatelja, bili smo uspješni u poboljšanju stope kompletiranja dokumentacije o kancelarijskim posjetama u EHR-u u roku od 48 sati od posjete ordinaciji sa ispod 50 posto na otprilike 100 posto. Osigurali smo da je preko 90 posto dijabetičara proveravalo HgA1C najmanje svakih 6 mjeseci. Nismo napravili mnogo poboljšanja u nekim mjerama procesa kao što je stopa otkazivanja klinike ili pristup njezi zbog brojnih faktora izvan naše kontrole.
4.9.Izazov
Unaprijed trošak IP tima najveći je izazov za implementaciju i održavanje IP liječenja hronične bolesti bubrega. Standardni model naknade za uslugu u Sjedinjenim Državama ne nadoknađuje troškove mnogim članovima tima osim ljekarima ili stručnjacima za naprednu praksu (liječnici za proširenje). Medicare nadoknađuje troškove dijetetičarima za procjenu pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću stadijuma 4, iako smo naišli na logističke izazove pri zakazivanju pacijenata za dvije odvojene posjete (sa liječnikom i dijetetičarom) tokom iste posjete kronične bolesti bubrega, dobijajući odobrenje osiguranja za svaku posjetu dijetetičara, te upućivanje ljekara dijetetičaru za svaku narednu posjetu. Medicare obezbjeđuje nadoknadu za 6 edukativnih sesija o modalitetima dijalize, ali te sesije moraju trajati najmanje 30 minuta i moraju biti osigurane od strane liječnika ili ljekarnika. Usluge upravljanja terapijom lijekovima koje pruža farmaceut se ne nadoknađuju prema trenutnoj strukturi Medicare jer se posjeta kroničnoj bubrežnoj bolesti obavlja u suradnji s liječnikom. Usluge socijalnog radnika se ne nadoknađuju osim ako se ne pruža savjetovanje za mentalno zdravlje. Međutim, IP programi za hroničnu bubrežnu bolest imaju potencijal za stvaranje nizvodnih ili indirektnih prihoda povećanjem početka dijalize od strane ambulantnih pacijenata, više pacijenata koji započinju dijalizu sa trajnim pristupom, većom upotrebom PD, poboljšanim upućivanjem na transplantaciju živog donora bubrega i zauzvrat većim stopama transplantacija. Sve to pomaže da se nadoknadi trošak zaštite IP ili čak da programi IP hronične bolesti bubrega budu isplativi.
U 2015. godini, Medicare ESRD troškovi/osoba/godina iznosili su S88750 za HD pacijenta, 575,140 za PD pacijenta i 34,084 USD za transplantiranog pacijenta [80]. Pacijenti koji primaju dijalizu sa AVF imaju niže ukupne troškove/član/godinu u poređenju sa onima sa HD kateterima [80]. Nedavno su Lin i kolege procijenili isplativost teoretskog IP programa hronične bubrežne bolesti u poređenju sa uobičajenom njegom za kronične bubrežne bolesti u U, S Medicare korisnicima sa stadijumom 3 i 4 kronične bolesti bubrega između 45 i 84 godine, Model rezultata pokazao je da IP program hronične bubrežne bolesti koji finansira Medicare može biti isplativ smanjenjem potrebe za RRT i produžavanjem života [13].
Prostor takođe može predstavljati izazov pri razvoju novog programa. U početku smo osigurali prostor tako što smo dijelili isti prostor i vrijeme na klinici kao i klinike za opću nefrologiju. Ovo nije bio izazov u poređenju sa osiguravanjem novog prostora kao dijelom naših ciljeva proširenja programa. Borimo se s dobivanjem novog prostora za dodavanje dodatnih klinika na drugim geografskim lokacijama kako bismo bolje služili našoj raznolikoj populaciji pacijenata.
4.10. Ograničenja našeg proučavanja
Postoji nekoliko ograničenja za naše istraživanje. Ovo je opservacijska, deskriptivna studija koja procjenjuje utjecaj certifikacije i recertifikacije Zajedničke komisije na kliničke i procesne ishode njege za pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću. Budući da u ovoj studiji nije bilo kontrolne grupe, moguće je da se klinički ishodi postignuti u ovom programu mogu postići u klinici u kojoj radi liječnik. Međutim, različiti članovi tima vodili su mnoge projekte poboljšanja kvaliteta (tj. stope vakcinacije od strane farmaceuta, napredne direktive socijalnog radnika, stalni pristup dijalizi od strane nefrologa) i malo je vjerovatno da bi samo jedan član tima mogao sve to učiniti. Ovaj zajednički pristup bio je kritičan za naš uspjeh i ovaj stepen poboljšanja kvaliteta vjerovatno neće biti održan tokom dugog vremenskog perioda u klinici baziranoj na ljekaru. Drugo, neki od pacijenata koji su upućeni u naš program dobili su njegu u općoj nefrološkoj klinici prije upućivanja i moguće je da je prethodna njega utjecala na njihove ishode, ali ova pristranost je možda bila u oba smjera za ishode od interesa, na kraju, rezultati se možda neće generalizovati na neakademske programe s obzirom na razlike u informatičkim resursima, populaciji pacijenata i članovima IP tima. Potrebno je dodatno istraživanje kako bi se uporedili ishodi i isplativost zaštite IP sa uobičajenom njegom za hroničnu bolest bubrega i procijenila izvodljivost širenja ovog modela zaštite na druge institucije.
Ekstrakt Cistanche
5. Zaključci
Certifikacija Zajedničke komisije zahtijeva razvoj i implementaciju čvrstih planova osiguranja kvaliteta i poboljšanja učinka. Pružanje njege kod hronične bubrežne bolesti uključuje skup složenih procesa, a poboljšanja u mjerama ishoda najbolje se postižu korištenjem pristupa zasnovanog na timu gdje je visokokvalitetna njega prioritet za sve članove IP tima. Postizanje certifikacije nije jednostavan zadatak, zahtijeva snažno vodstvo, posvećenost, posvećenost vremena i institucionalnu podršku uz nagradu nacionalno priznate, vanjske validacije izvrsnosti u skrbi za pacijente koje pružamo.
Reference
1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Efikasnost multidisciplinarne njege za hroničnu bolest bubrega na Tajvanu: 3-godišnja prospektivna kohortna studija. Nefrol. Dial. Transplant. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]
2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidisciplinarna njega poboljšava klinički ishod i smanjuje medicinske troškove za pre-završnu bolest bubrega na Tajvanu. Nefrologija 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]
3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Efikasnost multidisciplinarnih modela nege za pacijente sa hroničnom bolešću bubrega: sistematski pregled i meta-analiza. Int. Urol. Nefrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]
4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidisciplinarna predijalizna njega i morbiditet i mortalitet pacijenata na dijalizi. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]
5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Multidisciplinarni programi predijalize: Kvantifikacija i ograničenja njihovog utjecaja na ishode pacijenata u dva kanadska okruženja. Am. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]
6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sun, CY; Hsu, HJ; Wu, MS Multidisciplinarna predijalizna edukacija smanjila je bolničke i ukupne medicinske troškove za prvih 6 mjeseci dijalize kod pacijenata na incidentnoj hemodijalizi. PLOS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]
7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidisciplinarna njega kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega: sistematski pregled i meta-analiza. EUR. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]
8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Povezanost između multidisciplinarne njege i preživljavanja starijih pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]
9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Đurđev, O.; Levin, A. Kratkoročni i dugoročni uticaj multidisciplinarnih klinika uz standardnu nefrološku negu na ishode pacijenata. Nefrol. Dial. Transplant. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]
10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Multidisciplinarni program njege za uznapredovalu kroničnu bolest bubrega: Smanjuje zamjenu bubrega i medicinske troškove. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]
11. Bayliss, EA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisciplinarna timska njega može usporiti stopu opadanja bubrežne funkcije. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]
12. Fluck, RJ; Taal, MW Koja je vrijednost multidisciplinarne skrbi za hroničnu bolest bubrega? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]
13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Isplativost multidisciplinarne njege kod blage do umjerene kronične bolesti bubrega u Sjedinjenim Državama: studija modeliranja. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]
14. Hebert, LA; Bhardwaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Efekti kontrole krvnog pritiska na progresivno oboljenje bubrega kod crnaca i belaca. Modification of Diet in Renal Disease Study Grou. Hypertension 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]
15. Gerstein, H.; Yusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fisher, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pagans, JB; Richardson, L.; et al. Učinci ramiprila na kardiovaskularne i mikrovaskularne ishode kod osoba sa dijabetes melitusom: Rezultati studije HOPE i podstudije MICRO-HOPE. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000, 355, 253–259.
16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hipertrigliceridemija i hiperurikemija su faktori rizika za progresiju IgA nefropatije. Nefrol. Dial. Transplant. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]
17. IV. NKF-K/DOQI Smjernice kliničke prakse za anemiju kod kronične bubrežne bolesti: ažuriranje 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Dostupno na mreži:
18. III. NKF-K/DOQI Smjernice kliničke prakse za vaskularni pristup: ažuriranje 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..
19. Kopple, JD Nacionalna fondacija za bubrege K/DOQI smjernice kliničke prakse za ishranu kod kronične bubrežne insuficijencije. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]
20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Učinak irbesartana na razvoj dijabetičke nefropatije kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2. N. Engl. J. Med. 2001, 345, 870–878.
21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Yusuf, S.; Ostergren, J. Komparativni efekti ramiprila na ambulantni i kancelarijski krvni pritisak: Podstudija HOPE. Hypertension 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]
22. Nacionalna fondacija za bubrege. K/DOQI smjernice kliničke prakse za kroničnu bolest bubrega: Evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.
23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Đurđev, O.; Love, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadij hronične bolesti bubrega predviđa serokonverziju nakon imunizacije protiv hepatitisa B: Ranije je bolje. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]
24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE. Vremenski zavisni efekti valsartana na ambulantni krvni pritisak kod hipertenzivnih subjekata. Hipertenzija 2003, 42, 283–290. [CrossRef]
25. Grupa Inicijative za kvalitet ishoda bolesti bubrega (K/DOQI). K/DOQI smjernice kliničke prakse za liječenje dislipidemija kod pacijenata s bubrežnom bolešću. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.
26. Nacionalna fondacija za bubrege. K/DOQI smjernice kliničke prakse za metabolizam kostiju i bolesti kod kronične bolesti bubrega. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.
27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Shahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinurija, cilj za renoprotekciju kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom tipa 2: Lekcije iz RENTAL-a. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]
28. Grupa Inicijative za kvalitet ishoda bolesti bubrega (K/DOQI). K/DOQI smjernice kliničke prakse o hipertenziji i antihipertenzivima kod kronične bolesti bubrega. Am. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.
29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Rezultati vaskularnog pristupa iz studije o ishodima dijalize i uzorcima prakse (DOPPS): Smjernice za kliničku praksu Inicijative za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (K/DOQI). Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]
30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Prevencija mikroalbuminurije kod dijabetesa tipa 2. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]
