Bolest nejednakosti': kronična bolest bubrega nepoznate etiologije u endemskim imigrantskim zajednicama

Abstract

Hronična bolest bubrega(CKD) nepoznate etiologije je oblik tubulointersticijalnogCKDu nedostatku tradicionalnih i poznatih predisponirajućih faktora rizika. Od ranih 2000-ih, postoji trend u nastajanju marginaliziranih poljoprivrednih zajednica među radnicima izloženim opasnostima na radnom mjestu i okolišu.CKDnepoznate etiologije dobio je znakfiposljednjih godina ne obraća pažnju i postaje sve relevantniji za australsku medicinsku zajednicu s rastućom populacijom migranata, što ilustrira ova komunikacija zasnovana na slučaju.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE CISTANCHE ZA BOLESNICE BUBREGA

Učenik od 23- godina se prijavio u našu hitnu pomoć sa bolom u grudima, umorom i dispnejom. Ovaj pacijent je porijeklom iz ruralnog poljoprivrednog sela u Pakistanu. Njegov medicinski pregled u Pakistanu prije 3 godine bio je neupadljiv. Nije bilo druge medicinske istorije bolesti ili porodične istorije bolesti bubrega, bez redovnih lekova, uključujući lekove bez recepta, alternativne tradicionalne biljne lekove ili rekreativnu upotrebu droga. Na pregledu je bio hipertenzivni na 200/100 mmHg sa kliničkim karakteristikama uključujući hipertenzivnu retinopatiju sa izraženim krvarenjem na žilama i izolovanim gubitkom vida u sljepoočnom polju na desnoj strani. Inače je bio euvolemičan.

NAJBOLJA CISTANCA SA 25% 50% EHINAOCISDA ZA ZAŠTITU BUBREGA I POBOLJŠANJE SEKSUALNOG

Inicijalna patologija je otkrila uznapredovalu hroničnu bolest bubrega sa kreatininom 2779 μmol/L i ureom 64,3 mmol/L i pridruženom bubrežnom anemijom sa hemoglobinom 48 g/L. Uprkos tome, bio je relativno hipokalemičan sa 40 mmol/L. Urin je pokazao umjerenu izomorfnu hematuriju i piuriju i omjer albumin-kreatinin u urinu od 478,8 mg/mmol. Menadžment je nastavio sa hitnim započinjanjem hemodijalize sa vaskularnim pristupnim kateterom i postepenim smanjenjem uree tokom uzastopnih sesija. Tokom pregleda, nalaz glomerulonefritisa bio je negativan. Snimanje je otkrilo bilateralne atrofične bubrege, što ukazuje na krajnji stadijum bolesti, te stoga biopsija u početku nije poduzeta jer ne bi promijenila liječenje. Teški metalni ekran nije tražen, iako nije bilo poznatog značajnog izlaganja teškim metalima.

Međutim, nakon nekoliko sedmica hemodijalize, dobio je groznicu nepoznatog porijekla, a opsežna analiza nije otkrila jasan izvor. Poduzeta je biopsija bubrega kako bi se isključio svaki mogući doprinos upalnog nefritisa. Biopsija je otkrila kronični tubulointersticijski nefritis (TIN) kao dominantnu patologiju. Elektronska mikroskopija je otkrila izražena kronična tubulointersticijalna oštećenja sa gustim limfocitnim infiltratima, dok je imunofluorescencija bila slabo pozitivna samo na IgA.

Diskusija

Hronična bolest bubrega (CKD) nepoznate etiologije obično se viđa među tropskim poljoprivrednim zajednicama, sa Šri Lankom i Centralnom Amerikom kao dva primarna endemska područja.1 Bolest prvenstveno pogađa muškarce u dobi od 20 do 69 godina u omjeru 2:1 u poređenju sa ženama .

U Australiji je do sada objavljeno nekoliko članaka koji opisuju klinički i patološki fenotip CKD nepoznate etiologije. Studije su ograničene, ali opisane populacije uključuju Aboridžine Australije u ruralnim i regionalnim zajednicama. Ove populacije često imaju zatajenje bubrega bez jasnog ili otvorenog uzroka. Faktori okoline koji se predlažu za CKD nepoznate etiologije u zajednicama Aboridžina uključuju kontaminaciju uranijumom i nitratima prisutnu u visokim koncentracijama izvora vode u udaljenim regijama.2 Sažetak tipičnih demografskih i karakteristika CKD nepoznate etiologije u endemskim regijama u poređenju sa CKD nepoznate etiologije u zajednicama Aboridžina može se naći u tabeli 1 i istaći dalja područja istraživanja neophodna za razumijevanje naše populacije.

Ostali faktori rizika opisani u Australiji uključuju slučajeve olovne nefropatije u Queenslandu početkom 1900-ih,3 kao i smanjeni unos proantocijanidina među starijom populacijom u Zapadnoj Australiji.4 Uz povećanje populacije imigranata, očekujemo pojavu incidencije i prevalencije ovo stanje u Australiji koje zahtijeva prepoznavanje kliničkih i patoloških karakteristika.

Naš slučaj ilustruje tipičnu prezentaciju CKD nepoznate etiologije kao kasnu prezentaciju završnog stadijuma hroničnog TIN-a sa tipično nespecifičnim simptomima. Histološki, studija od 64 biopsije u Šri Lanki pokazala je intersticijalnu mononuklearnu infiltraciju kao i karakteristike vaskularne bolesti uključujući zadebljanje fibro intime i arteriolarnu hijalinozu.5 Pregledi slučajeva mezoameričke nefropatije su takođe u skladu sa ovom slikom.

Uobičajeni uzroci CKDu Australiji uključujuhipertenzija, dijabetička nefropatija, opstruktivna uropatijai drugihglomerularne bolesti. Međutim, TIN se klinički razlikuje od glomerularne bolesti i ova razlika je ključna za identifikaciju CKD nepoznate etiologije u odnosu na druge uzroke CKD. Pacijenti obično nisu hipertenzivni u ranim fazama bolesti i, za razliku od našeg slučaja, teška proteinurija je obično neuobičajena; međutim, bilo je istovremenih dokaza dokazanih biopsijomoštećenje glomerulakod našeg pacijenta. Hronični TIN također tipično ima hiperhloremijsku metaboličku acidozu koja nije proporcionalna bubrežnoj disfunkciji i može se manifestirati relativnom hipokalemijom i drugim abnormalnostima elektrolita, kao što su one uočene kod Fanconijevog sindroma.7 Naglašene su tipične kliničke i patološke karakteristike kroničnog TIN-a za razliku od glomerulonefritisa. u tabeli 2.

Priroda CKD nepoznate etiologije kao vrste kroničnog TIN-a povezanog s različitim pretpostavljenim uzrocima stoga se tipično manifestira u kasnoj fazi s nespecifičnim kliničkim karakteristikama, ali se tiču ​​serumskih markera bubrežne i elektrolitne disfunkcije.

Tabela 2 Razlikovanje glomerularnog i tubulointersticijalnog nefritisa

Prethodno predložene teorije za CKD nepoznate etiologije uključivale su izlaganje toploti, pesticidima, infekciju i kontaminaciju vode teškim metalima. Iako je povučeno nekoliko asocijacija, postoje jasna ograničenja u načinu na koji proučavamo uzroke CKD nepoznate etiologije sa heterogenošću faktora rizika proučavanih od regije do regije.

Što se tiče izlaganja toploti i dehidracije u ekstremnim radnim okruženjima, postoje rijetki dokazi o serijskim akutnim ozljedama bubrega ili ponovljenim umjerenim povišenjima kreatinina što dovodi do dugotrajne CKD.8 Interventna studija u El Salvadoru za poboljšanje radnih uvjeta s prijenosnim rezervoarima za vodu, zasjenjeni šatori i planirani periodi odmora pokazali su malo i ne statistički značajno smanjenje kreatinina; međutim, bilo je velikih poteškoća s praćenjem u kontrolnoj grupi bez intervencije.9

Slično tome, iako postoje neke veze za izloženost pesticidima i akutnu ozljedu bubrega, ne postoje jasni dokazi za pojavu CKD epidemije nepoznate etiologije, a Međunarodna radionica za mezoameričku nefropatiju zaključuje da je to malo vjerojatan uzrok CKD nepoznate etiologije.10 Što se tiče teške etiologije. metala, višestruki pregledi su otkrili niske nivoe metala u vodi za piće i/ili urinu u populaciji CKD nepoznate etiologije, što ukazuje na ograničenu korelaciju.11

Postavlja se pitanje da li je CKD nepoznate etiologije umjesto toga konstelacija dijagnoza sa sličnom prezentacijom i histopatologijom ili multifaktorska kombinacija uvreda bez ijednog poticajnog događaja. Studije su prvenstveno retrospektivne prirode i podložne su pristrasnosti prisjećanja. Nažalost, priroda CKD nepoznate etiologije kao tipično kasne prezentacije završnog stadijuma hroničnog TIN-a ne dozvoljava lako prospektivne studije i randomizirane kontrolne studije. Stoga postoji potreba da se identifikuju rizične populacije u ranoj fazi bolesti pomoću ranih tubularnih biomarkera.

Studija na 210 djece u Nikaragvi objavljena 2020. godine proučavala je urinarne biomarkere tubularne ozljede uključujući lipokalin povezan s neutrofilnom želatinazom (NGAL), molekul ozljede bubrega-1 (KIM-1) i interleukin{{5} } (IL- 18).12 Srednje koncentracije NGAL, IL-18 i KIM-1 u urinu premašile su zdrave referentne vrijednosti, pri čemu je 19,5% pacijenata imalo koncentracije biomarkera u urinu u gornjem kvartilu za tri ili više procijenjenih biomarkera. Otprilike 9% ispitanika je već imalo nisku procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (manje ili jednako 90 mL/min/1,73 m2). Bolje razumijevanje potencijalne uloge ovih biomarkera može pomoći u obezbjeđivanju okvira za procese skrininga u rizičnim populacijama i omogućiti ranu intervenciju i preventivne politike javnog zdravlja.

Strategije preventivnog upravljanja na populacijskom nivou fokusiraju se na smanjenje toplotnog stresa i pokušaj da se identifikuju potencijalni faktori rizika izloženosti koji se mogu ublažiti. Potporne mjere uključuju upotrebu oralnog natrijum bikarbonata kao tretman za metaboličku acidozu u stadijumima 4 i 5 CKD, kao i interesovanje za ulogu mokraćne kiseline u progresivnoj bolesti zbog česte prisutnosti hiperurikemije.13 Međutim, postoje ograničeni dokazi za ulogu terapije za snižavanje mokraćne kiseline u kliničkim ispitivanjima za zaštitu.6 U pogledu uloge blokatora renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) u CKD nepoznate etiologije, ranije je postojao oprez u pogledu njihove upotrebe, s obzirom na zabrinutost zbog smanjenje volumena i dehidracija.6 Međutim, ovaj slučaj ilustruje pacijenta koji je kasnije razvio hroničnu hipertenziju sa nekoliko vaskularnih lezija koje su dobro reagovale na RAAS blokadu, sugerišući hipertenziju posredovanu reninom kao posljedicu završne faze bolesti bubrega.

S obzirom na dugoročne makrovaskularne komplikacije hipertenzije u pretežno mladoj populacijskoj grupi, ovo bi podržalo njegovu primjenu u CKD pacijenata nepoznate etiologije koji razvijaju hipertenziju i kod kojih je dugotrajna kronična dehidracija manji faktor rizika. Kako priroda CKD nepoznate etiologije obično preovladava u ruralnim dijelovima svijeta, to stvara probleme sa pristupom centrima za hemodijalizu često čineći peritonealnu dijalizu preferiranim modalitetom.14 Transplantacija bi bila idealna u inače mladoj populacijskoj grupi; međutim, rizik od ponovnog pojavljivanja CKD nepoznate etiologije nakon transplantacije ostaje nepoznat, posebno ako su prisutni tubularni inzulti iz okoline. U populacijskoj grupi Aboridžina u Australiji, vidimo slične probleme i poteškoće u pristupu dijalizi, ali i nedostatak pristupa transplantaciji, pri čemu analiza registra pokazuje da mladi odrasli Aboridžini Australije imaju stopu transplantacije od samo 56,2% u poređenju sa 89,3% u ekvivalentnoj grupi koja nije Aboridžina. .15

Opisali smo slučaj azijskog imigranta koji je imao neobičnu kasnu prezentaciju hroničnog TIN-a kao dio međunarodnog spektra bolesti u endemskim zemljama. U Australiji je CKD nepoznate etiologije rijedak, ali je sve više prepoznat i primjenjiv na kasne manifestacije kako među rastućom populacijom imigranata, tako i među aboridžinskom populacijom Australije. Međunarodna pitanja pristupa bubrežnoj zamjenskoj terapiji paralelna su sa sličnim socioekonomskim problemom i za australsku populaciju. Buduća područja od interesa u vezi sa biomarkerima ranih tubularnih ozljeda mogu pomoći u stvaranju velikih programa nadzora zdravlja na radu za poboljšanje otkrivanja i rane kliničke intervencije u rizičnim grupama stanovništva.

Priznanja

Izdavanje otvorenog pristupa omogućeno od strane Univerziteta Newcastle, kao dio sporazuma Wiley - University of Newcastle preko Vijeća australijskih univerzitetskih bibliotekara.

Reference

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. Hronične bolesti bubrega u poljoprivrednim zajednicama: izvještaj sa radionice.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. Neispravan kvalitet vode za piće u udaljenim zajednicama Aboridžina Zapadne Australije.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Globalne dimenzije hronične bolesti bubrega nepoznate etiologije (CKDu): moderna era ekološka i/ili profesionalna nefropatija?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Povezanost uzimanja proantocijanidina s bubrežnom funkcijom i kliničkim ishodima kod starijih žena.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. Tubulointersticijalno oštećenje kao glavna patološka lezija u endemskoj hroničnoj bolesti bubrega među poljoprivrednicima u sjevernoj centralnoj provinciji Šri Lanke.Environ Health Prev Med2011; 17: 213–21.

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Prodavnica:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop