25-Nedostatak hidroksivitamina-D kod hronične bubrežne bolesti III, IV i V stadijuma u južnoazijskoj populaciji: retrospektivna kohorta
May 29, 2023
Abstract
1. Cilj
Nedostatak vitamina D kod hronične bubrežne bolesti je poznata činjenica. Ipak, podaci o prevalenci i obimu nedostatka vitamina D u različitim stadijumima hronične bubrežne bolesti su oskudni. To dovodi do kašnjenja u rješavanju ovog problema. Proveli smo ovu studiju kako bismo procijenili nedostatak vitamina D u različitim fazama kronične bubrežne bolesti kako bismo poboljšali dokaze koji su dostupni liječnicima i nefrolozima koji im mogu pomoći da bolje riješe ovaj uobičajeni nalaz kod kronične bubrežne bolesti.
2. Metode
Ova retrospektivna studija iz bolnice tercijarne nege u Karačiju, Pakistan, uključila je odrasle pacijente sa hroničnom bubrežnom bolešću kojima su urađeni nivoi 25 hidroksi vitamina D u serumu. Pacijenti su klasifikovani prema stadijumima hronične bubrežne bolesti koristeći vrednosti procenjene brzine glomerularne filtracije. Provedeni su odgovarajući statistički testovi kako bi se pronašla korelacija između težine nedostatka vitamina D u različitim stadijumima hronične bolesti bubrega sa statistički značajnom p-vrednošću od<0.05 and a 95% confidence interval.
3. Rezultati
Ukupno je u studiju bilo uključeno 148 pacijenata. Svi pacijenti su imali nivo 25 hidroksi vitamina D u serumu manji od 30 ng/ml. Uočeno je da ozbiljnost nedostatka vitamina D progresivno raste od stadijuma 3A hronične bubrežne bolesti do stadijuma 5. Nivo vitamina D u stadijumu 3 hronične bolesti bubrega bio je značajno veći nego u stadijumu hronične bubrežne bolesti 4 i 5 (p vrednost<0.001), and stage 5 patients had the lowest vitamin D levels in our study. Similar, statistically significant findings were also observed for serum phosphate levels, with stage 5 Chronic Kidney Disease patients having a greater serum phosphate concentration than stages 3A and 3B (p value=0.002, 0.006).
4. Zaključak
Svi pacijenti s kroničnom bubrežnom bolešću u našoj studiji ili su imali insuficijenciju ili nedostatak vitamina D. Osim toga, primijetili smo značajno smanjenje nivoa vitamina D od stadijuma hronične bolesti bubrega 3 do stadijuma 5. Veći nivoi serumskih fosfata otkriveni su u stadijumu 5 u poređenju sa stadijumima 3A i 3B.
Ključne riječi
Hronična bolest bubrega, 25-Hidroksi vitamin-D, nedostatak vitamina-D, hiperfosfatemija
Kliknite ovdje da dobijetekoristi Cistanche
Uvod
Hronična bolest bubrega (CKD) je definirana kao abnormalnosti strukture i funkcije bubrega prisutne duže od 3 mjeseca sa zdravstvenim implikacijama i zahtijevaju procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (eGFR) manju od 60 ml/min ili markere oštećenja bubrega kao što je albuminurija. Pogađajući više od 35 posto populacije u dobi od 70 i više godina u ranim fazama, CKD se lako može smatrati prevladavajućim od dijabetesa u svjetskoj populaciji, s prevalencijom od 11 do 13 posto, prema metaanalizi, većina koji je u stadijumu 3 CKD. Zajedno sa svojim štetnim efektima na bubrege, CKD se često povezuje s nedostatkom vitamina D, izraženijim kod pacijenata koji su bili podvrgnuti transplantaciji bubrega ili pacijenata sa završnom stadijumom bubrežne bolesti.
Vitamin D je esencijalni vitamin rastvorljiv u mastima koji se nalazi u ljudskom tijelu kao holekalciferol (vitamin D3) i ergokalciferol (vitamin D2). Ova dva oblika dobijaju prvu hidroksilaciju u jetri da bi se formirao 25 hidroksi vitamin D (kalcidiol), koji dalje prolazi kroz konačnu hidroksilaciju u bubrezima do aktivnog oblika vitamina D, odnosno 1,25 dihidroksi vitamina D (kalcitriol). Glavni izvor vitamina D dolazi od aktivacije uskladištenih oblika u masnom tkivu izazvane ultraljubičastim B.
Vitamin D igra ključnu ulogu u zdravlju i bolesti. Povezan je sa smanjenim rizikom od hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa i kontrole glikemije, poboljšanjem određenih karcinoma, poboljšanjem imuniteta, ublažavanjem kognitivnih oštećenja povezanih s Parkinsonovom bolešću i regulacijom renin-angiotenzin sistema. Prevalencija nedostatka vitamina D u svijetu varira među populacijama, kao što je oko 20 posto u razvijenim zemljama i do 100 posto u niskim socio-ekonomskim zemljama. Nedostatak ovog esencijalnog vitamina doprinosi većem riziku od razvoja kardiovaskularnih bolesti, fraktura, autoimunih poremećaja, neuspješnosti u borbi protiv dijabetesa tipa dva, depresije, pa čak i virusnih bolesti poput gripe. Stoga, nedostatak vitamina D utiče na različite patofiziološke mehanizme u našim tijelima.
Da bi se pitanje zakomplikovalo, prevalencija nedostatka vitamina D kod pacijenata sa CKD-om može prevladavati do 80 posto u populaciji prije dijalize. Studije su pokazale da se nedostatak vitamina D gotovo uvijek javlja kod pacijenata sa CKD koji su bili podvrgnuti peritonealnoj i/ili hemodijalizi u usporedbi s pacijentima kojima nije bila potrebna dijaliza ili su im transplantirani bubreg. Predloženo objašnjenje je defektna sinteza holekalciferola kod pacijenata koji su na hemodijalizi, bez obzira na normalnu koncentraciju supstrata 7-dehidrokolesterola. Kao što je već spomenuto, nedostatak 25 (OH) vitamina D može dovesti do smanjenja koštane mase, slabosti mišića, kognitivnog oštećenja, metaboličkog sindroma i povećanog rizika od morbiditeta i smrtnosti zbog kardiovaskularnih zahvata. Kardiovaskularne bolesti čine više od polovine svih uzroka smrtnosti kod osoba sa CKD, što je do 20-puta više od onih bez CKD11. Stoga je ciljanje na kardiovaskularne događaje i komplikacije cilj liječenja za smanjenje morbiditeta i mortaliteta. Međutim, jednostavna suplementacija vitamina D nije pokazala nikakav učinak u smanjenju kardiovaskularnih događaja.
Iako je poznato da je nedostatak vitamina D čest kod CKD, malo je podataka o njegovoj prevalenci i ozbiljnosti proučavanih i upoređenih u različitim stadijumima CKD, posebno u tropskim i suptropskim zemljama sa niskim i srednjim prihodima. Znanje o tome omogućilo bi liječnicima primarne zdravstvene zaštite i nefrolozima da razmisle o nedostatku vitamina D u populaciji CKD u ranijoj fazi i postave terapijske ciljeve kod takvih pacijenata kako bi smanjili njegove dugoročne štetne efekte. Ova studija ima za cilj da istraži prevalenciju nedostatka vitamina D među različitim stadijumima CKD u grupi populacije Južne Azije.
Ekstrakt Cistanche i Herba Cistanche
Metode
Ova retrospektivna opservacijska studija provedena je od oktobra 2020. do septembra 2021. u Medicare Cardiac and General Hospital i Jinnah Medical and Dental College, Sohail University, Karachi, Pakistan. Komitet za etičku reviziju Medicinskog i stomatološkog fakulteta Jinnah odobrio je studiju (protokol br: 00050/20) i odustao od zahtjeva informiranog pristanka, jer su uključeni samo anonimni bolnički kartoni. Ukupno 1000 pacijenata koji su se javili na odjelu nefrologije procijenjeno je na CKD, a kod 390 je dijagnosticirana CKD. Od toga, 148 pacijenata u dobi između 25 i 70 godina ispunilo je kriterije uključivanja nakon procjene eGFR i nivoa 25-OH (Hydroxy)-vitamina D u serumu. Podaci studije su prisutni u našem listu za ekstrakciju podataka, koji je dostupan kao Dodatni fajl 1. Svi uključeni učesnici imali su 25-OH-vitamin D manji od 30 ng/ml i eGFR manji od 60 ml/min. Svi oni pacijenti isključeni iz studije koji su bili podvrgnuti terapiji zamjene bubrega uzimali su suplementaciju vitamina D u posljednja 3 mjeseca u vrijeme upisa u studiju ili su bili trudni ili dojili. Ostali osnovni parametri uključivali su serumski kalcij, fosfat, albumin, PTH, ureu, kreatinin, elektrolite, alkalnu fosfatazu i nivoe hemoglobina. Demografski podaci, visina, težina i drugi klinički parametri kao što su krvni pritisak, proteini u urinu, primarni i sekundarni uzroci bubrežne bolesti, te liste lijekova su preuzeti iz kartona pacijenta. Pacijenti su klasifikovani u različite stadijume CKD pomoću vrednosti eGFR u stadijum 3A (eGFR= 45–59mL/min), stadijum 3B (eGFR= 30–44mL/min), stadijum 4 (eGFR{{ 24}}–29mL/min) i stadijum 5 (eGFR < 15mL/min). Urađen je retrospektivni pregled svih pacijenata sa CKD, sa eGFR od 60mL/min/1,73m2.
Statistička analiza
Prikupljeni podaci su validirani i analizirani korištenjem Statističkog paketa za društvene nauke verzije 19 (IBM, SAD). Kategorički podaci su predstavljeni kao frekvencije (n) i procentne vrijednosti ( posto ), dok su kontinuirane varijable predstavljene kao srednja vrijednost i standardna devijacija. ANOVA test sa posthoc analizom korišten je za izračunavanje razlika između grupa gdje je to bilo potrebno. Budući da je varijansa bila nejednaka (predloženo Brown-Forsythe testom), proveden je post hoc Games-Howell test za višestruka poređenja. Predložena je uređena razlika između grupa; stoga je proveden Jonckheere-Terpstra test kako bi se potvrdile takve razlike između stadijuma CKD. Budući da su podaci bili iskrivljeni, Spearmanova korelacija je izračunata gdje je to bilo prikladno. Samo p-vrijednost manja od 0.05 smatrana je statistički značajnom u svim analizama. Prijavljen je interval pouzdanosti od 95 posto gdje je to bilo potrebno.
Cistanche tubulosa
Diskusija
Ova studija je pokazala da se nedostatak vitamina D povećava sa povećanom težinom HBB. Takođe je povezan sa nižim serumskim kalcijem i povećanim nivoima serumskih fosfata, tako da bi dopuna nivoa vitamina D mogla imati korisne implikacije u liječenju pacijenata, poboljšanju morbiditeta i mortaliteta pacijenata.
Smanjenje vitamina D bi smanjilo apsorpciju kalcija iz crijeva i bubrega, što bi dovelo do povećanog oslobađanja paratiroidnog hormona i uzrokovalo povećanu resorpciju kostiju, što bi u konačnici dovelo do slabosti kostiju i patoloških prijeloma.
Nedavna studija iz Karačija u Pakistanu izvijestila je da značajan broj pacijenata (70,8 posto) sa CKD ima nedostatak vitamina D. Ova studija je pokazala značajan pad nivoa 25 OH-vitamina D kako se ozbiljnost bolesti povećava, pokazujući smanjene nivoe 25 hidroksi vitamina D u stadijumima 3A i 3B sa mnogo nižim nivoima u stadijumima 4 i 5. Stoga ova studija nije otkrili su samo nedostatak vitamina D u populaciji s CKD općenito, ali su također stratificirali njegovu prevalenciju u različitim fazama CKD.
Druga studija iz Tajlanda prijavila je značajno niže nivoe 25-OH (Hydroxy)-vitamina D uz povećanu težinu bolesti. Srednji nivoi vitamina D u stadijumu 3A, 3B, 4 i stadijumu 5 CKD pacijenata bili su 27,84±14,03 ng/mL, 25.86±11,14ng/mL, 24,09±11,65 i 20,82±9.{{ 21}} ng/mL u njihovoj studijskoj populaciji. Ovi nalazi su u korelaciji s rezultatima našeg istraživanja. Međutim, ova studija je pokazala mnogo ozbiljniji nedostatak vitamina D u svim fazama CKD nego u tajlandskoj studiji. U ovoj studiji, srednja razlika u nivoima 25-OH-vitamina D u serumu između različitih stadijuma CKD bila je nekoliko puta.
Slična studija u Sjedinjenim Državama pokazala je da je samo 29 posto učesnika s umjerenom kroničnom bubregom i 17 posto sudionika s teškom kroničnom bubregom imalo dovoljne razine kalcidiola.
Faktori povezani sa ovim nalazima značajno sniženog nivoa vitamina D među pacijentima s CKD i koji ih čine mnogo sklonijim nedostatku vitamina D uključuju smanjeno izlaganje suncu, proteinuriju, pothranjenost zbog smanjenog apetita, najvjerovatnije zbog efekata azotemije na gastrointestinalni trakt. trakt, i dijeta koja se sastoji od niskog nivoa fosfata i proteina kao dio strategije koja se obično koristi za usporavanje napredovanja CKD.
Iako bi CKD doveo do nedostatka vitamina D, postoji obrnuta povezanost. Dokazi upućuju na povećan rizik od CKD u općoj populaciji s nedostatkom vitamina D. Ovo se može objasniti učinkom vitamina D na regulaciju krvnog pritiska utječući na funkciju endotela i renin-angiotenzin-aldosteron sistem (RAAS). Prijavljena je povećana aktivnost RAAS-a kod miševa koji su nokautirali receptore vitamina D, što je rezultiralo hipertenzijom. Zanimljivo je da je suplementacija vitaminom D rezultirala supresijom RAAS-a i smanjenjem krvnog pritiska. Međutim, velika meta-analiza je zaključila da dodatak vitamina D ne utiče na regulaciju krvnog pritiska. Ovo sugerira da bi uloga vitamina D na RAAS i regulaciju krvnog tlaka bila složenija.
Prethodne studije su pokazale povezanost između CKD i povećanih nivoa fosfata u serumu. Hiperfosfatemija povezana sa CKD može se smatrati osnovnim uzrokom kardiovaskularnih kalcifikacija, renalne osteodistrofije i sekundarnog hiperparatireoidizma, povezanog s povećanom mogućnošću morbiditeta i mortaliteta. Naši rezultati odgovaraju prethodnim studijama koje su gore spomenute, sa sve većim nedostatkom vitamina D sa povećanim nivoom fosfata u serumu kod težih oblika CKD.
Glavna snaga trenutne studije je u tome što ona ne samo da ističe veoma preovlađujući problem u populaciji sa hroničnom bolesti bubrega, odnosno nedostatak vitamina D, već i stratifikuje podatke i pomenuti nedostatak vitamina D u različitim fazama hronične bolesti bubregica, što ga čini konkretnija, ali uporedna studija podjednako korisna i za liječnike primarne zdravstvene zaštite i za nefrologe i naglašava potrebu budnih laboratorijskih kontrola pacijenata, posebno s teškim oblicima CKD za takve posljedice bolesti. Ova studija je iz Pakistana, suptropske regije gdje se očekuje da će osnovni nivoi vitamina D ostati normalni ili viši zbog obilnog izlaganja suncu. Pacijenti uključeni u studiju sa širim rasponom dobi pomogli su nam da procijenimo varijacije u ekstremnim godinama.
Glavno ograničenje naše studije bilo je to što je obavljeno samo u jednom centru za tercijarnu njegu u Karačiju, Pakistan, koristeći retrospektivni pregled dosijea za uzimanje uzoraka. Dakle, generalizacija rezultata zahtijeva validaciju. Drugo ograničenje bilo je vremensko trajanje od 12 mjeseci sa 148 pacijenata uključenih u studiju. Nismo izvršili analizu snage za proračun veličine uzorka; ipak, veličina uzorka od 148 bila je uporediva sa savremenim studijama.
Cistanche prah
Zaključak
HBB je povezana sa smanjenim nivoom vitamina D, izraženijim u kasnijim fazama. Podaci ukazuju na smanjenje nivoa 25 OH-vitamina D kod pacijenata sa CKD zajedno sa hiperfosfatemijom i anemijom. Zapaženo je da je sve ovo izraženije u kasnijim fazama HBB. Veće kohortne studije u drugim populacijama, uključujući veće uzorke, potvrdile bi ove nalaze.
Reference
1. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, et al. Hronična bolest bubrega. Lancet, 2017; 389(10075): 1238–1252
2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Globalna prevalencija hronične bolesti bubrega – sistematski pregled i meta-analiza. PloS One 2016; 11(7): e0158765.
3. Obi Y, Hamano T i Isaka Y. Prevalencija i prognostičke implikacije nedostatka vitamina D kod hronične bolesti bubrega. Dis Markers 2015; 2015: 868961.
4. Holick MF. Nedostatak vitamina D. New England J Med 2007; 357(3): 266–281.
5. Nair R i Maseeh A. Vitamin D: vitamin "sunčanja". J Pharmacol Pharmacother 2012; 3(2): 118.
6. Wang H, Chen W, Li D, et al. Vitamin D i hronične bolesti. Aging Dis 2017; 8(3): 346.
7. Caravaca-Fontán F, Gonzales-Candia B, Luna E, et al. Importancia relativa de los factores determinantes de los niveles séricos de 25-hidroxi-colecalciferol en la enfermedad renal crónica. nefrologia 2016; 36(5): 510–516.
8. Çankaya E, Bilen Y, Keleş M, et al. Poređenje nivoa vitamina D u serumu među pacijentima s kroničnom bubrežnom bolešću, pacijentima na dijalizi i pacijentima s transplantiranim bubregom. Transplant Proc 2015; 47(5): 1405–1407.
9. Jacob AI, Sallman A, Santiz Z, et al. Defektna fotoprodukcija holekalciferola kod normalnih i uremičnih ljudi. J Nutrition 1984; 114(7): 1313–1319.
10. Jean G, Souberbielle JC i Chazot C. Vitamin D u hronične bolesti bubrega i pacijenata na dijalizi. Nutrients 2017; 9(4): 328.
11. Beddhu S, Logar CM i Herzog CA. Dijagnostika i terapija koronarne arterijske bolesti kod bubrežne insuficijencije, završnog stadijuma bubrežne bolesti i populacija sa transplantacijom bubrega. Am J Med Sci 2003; 325(4): 214–227.
12. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidencija, prediktori pri prijemu i uticaj pogoršanja bubrežne funkcije kod pacijenata hospitalizovanih sa srčanom insuficijencijom. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 61–67.
13. Nicole L. Meta-analiza: Ne očekujte kardiovaskularne koristi od tableta vitamina ili kalcijuma. MedPage danas, 25. januara 2021.
14. Glass G i Hopkins K. Statističke metode u obrazovanju i psihologiji. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon, 1996. 15. Ruxton GD i Beauchamp G. Vrijeme je za a priori razmišljanje o post hoc testiranju. Behav Ecol 2008; 19(3): 690–693.
16. Lunneborg CE. Jonckheere–Terpstra test [Internet]. Wiley StatsRef: Statistike Reference Online. Hoboken, NJ: Wiley, 2014.
17. Zar JH. Korelacija Spearmanovog ranga: pregled [Internet]. Wiley StatsRef: Statistike Reference Online. Hoboken, NJ: Wiley, 2014.
18. Memon S, Alam A i Iftikhar S. Učestalost nedostatka vitamina D kod hronične bubrežne bolesti i njen odnos sa osnovnim mineralnim koštanim markerima. JPMA 2020; 70(3): 432–436.
19. Satirapoj B, Limwannata P, Chaiprasert A, et al. Insuficijencija i nedostatak vitamina D sa stadijumima hronične bolesti bubrega u azijskoj populaciji. BMC Nephrol 2013; 14(1): 1–5.
20. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, et al. Prevalencija nedostatka kalcidiola u CKD: studija poprečnog presjeka u različitim geografskim širinama u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis 2005; 45(6): 1026–1033.
21. Franca Gois PH, Wolley M, Ranganathan D, et al. Nedostatak vitamina D kod kronične bolesti bubrega: nedavni dokazi i kontroverze. Int J Environ Res Public Health 2018; 15(8): 1773.
22. Li YC, Kong J, Wei M, et al. 1,25-Dihidroksivitamin D(3) je negativan endokrini regulator sistema renin-angiotenzin. J Clin Invest 2002; 110(2): 229–238.
23. Beveridge LA, Struthers AD, Khan F, et al. Utjecaj suplementacije vitamina D na krvni tlak: sistematski pregled i metaanaliza koja uključuje podatke o pojedinačnim pacijentima. JAMA Intern Med 2015; 175: 745–754.
24. Vervloet MG i van Ballegooijen AJ. Prevencija i liječenje hiperfosfatemije kod kronične bubrežne bolesti. Kidney Int 2018; 93(5): 1060–1072.
25. Shaman AM i Kowalski SR. Liječenje hiperfosfatemije u bolesnika s kroničnom bolešću bubrega. Saudi Pharm J 2016; 24(4): 494–505.
Muhammad Raheel Abdul Razzaque 1, Sameer Saleem Tebha 2, Alaa Tukruna 3, Aabiya Arif 4, Lucas Marian Kogut 5, Nasir Ali Afsar 6, Dania Shabbir 7 i Zain Ali Zaidi 8
1 Odjel za medicinu, Odsjek za nefrologiju, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan
2 Odsjek za neurohirurgiju i neurologiju, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan
3 Odsjek za medicinu, Batterjee Medical College, Jeddah, Saudijska Arabija
4 Odsjek za medicinu, Medicinski koledž Ziauddin, Karači, Pakistan
5 Odsjek za nefrologiju, Hope Medical Institute, Newport News, VA, SAD
6 Odsjek za farmakologiju, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan
7 Odsjek za medicinu, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan
8 Odsjek za medicinu i savezništvo, Jinnah Medical and Dental College, Karachi, Pakistan
