2021-Komparativna analiza transplantacije bubrega

Uvod

Brojtransplantacije bubrega(KTx) raste u Brazilu i shodno tome troškovi ove procedure povećavaju zdravstveni budžet zemlje. Istovremeno, prošireni kriterijumi donatori se proporcionalno češće koriste kako bi se uskladili sa povećanimtransplantacija bubregapotražnja. Kao posljedica toga, povećava se broj pacijenata kojima je dijaliza potrebna nakon transplantacije uz duži boravak u bolnici. U zemljama poput Brazila, gdje je bolnička naknada za medicinske procedure fiksna za svaku proceduru i definisana nacionalnim zdravstvenim sistemom (Sistema Único de Saúde-SUS u Brazilu), varijacije u kliničkim ishodima mogu uticati na budžet bolnica. Usklađivanje ovih fiksnih troškova, premabubrežna funkcijaishod odmah nakon transplantacije, trebao bi biti zahtjev bolnica. S druge strane, pokazivanje ovih različitih troškova je obavezno kako bi se zdravstvene vlasti uvjerile u potrebna prilagođavanja nadoknade. Upotreba aparata za perfuziju umjesto hladnjače kako bi se smanjila potreba za dijalizom nakon transplantacije (Tx) povećava troškove transplantacijske procedure. Međutim, ovaj povećani trošak će biti dobrodošao ako se smanje konačni troškovi KTx čak i uz dodatne troškove strojne perfuzije. Slično tome, za analizu dijalize nakon transplantacije, obavezno je provjeriti da li i koliko dijaliza nakon KTx utiče na ukupne troškove procedure. U ovoj studiji retrospektivno smo procijenili bolničke troškove KTx procedure u homogenoj grupi nesenzibiliziranih pacijenata koji su svoj 1. KTx obavili od preminulog donora.

Ključne riječi:transplantacija bubrega; odgođena funkcija grafta; Ekonomija, farmacija, funkcija bubrega

CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA

Metode

Retrospektivno smo procijenili sve KTx preminule davaoce obavljene u našem centru od januara/2010. do decembra/2017. Kriterijumi za isključenje su bili: djeca (< 18="" years),="" re-transplants,="" other="" simultaneous="" solid="" organ="" transplants="" (sot),="" and="" sensitization="" (patients="" with="" pra="" class="" i="" or="" ii="" >="" 10%).="" data="" were="" collected="" from="" hospital="" admission="" until="" hospital="" discharge.="" dialysis="" sessions="" were="" performed="" as="" clinically="" indicated="" and="" according="" to="" the="" physician="" discretion.="" we="" defined="" the="" following="" groups="" according="" to="" the="">funkciju bubreganakon KTx: 1-Odmahfunkciju bubrega(IRF): Smanjenje serumskog kreatinina veće od ili jednako 10 posto u dva uzastopna dana, (1. do 2. i/ili 2. do 3.). 2-Odgođena funkcija transplantata (DGF): Smanjenje serumskog kreatinina < 10="" posto="" u="" dva="" uzastopna="" dana,="" (1.="" do="" 2.="" i/ili="" 2.="" do="" 3.),="" ali="" bez="" potrebe="" za="" dijalizom="" u="" prvoj="" sedmici.="" 3-dijaliza="" (dijaliza):="" potreba="" za="" dijalizom="" tokom="" prve="" sedmice.="" pacijenti="" koji="" su="" bili="" podvrgnuti="" dijalizi="" neposredno="" nakon="" transplantacije="" ili="" prvog="" postoperativnog="" dana="" zbog="" hipervolemije,="" hiperkalemije="" ili="" drugih="" uzroka,="" ali="" nisu="" bili="" podvrgnuti="" drugim="" sesijama="" dijalize="" u="" prvoj="" sedmici="" nisu="" uključeni="" u="" ovu="" grupu,="" ali="" su="" uključeni="" u="" dgf="" grupu.="" bolnički="" troškovi="" analizirani="" su="" prema="" broju="" zahvata="" i="" broju="" dana="" u="" bolnici.="" troškovi="" su="" izračunati="" prema="" tabeli="" troškova="" hospital="" das="" clínicas="" –="" faculdade="" de="" medicina="" da="" universidade="" de="" são="" paulo="" (hcfmusp),="" koja="" procjenjuje="" dnevni="" trošak="" odjeljenja="" na="" 320="" usd.{13}}="" i="" trošak="" intenzivne="" nege="" po="" danu="" kao="" u$="" 378.{15}}.="" da="" bismo="" izračunali="" troškove="" imunosupresivnih="" lijekova,="" dobili="" smo="" tačnu="" količinu="" svakog="" imunosupresivnog="" lijeka="" (u="" mg/dan)="" primljenog="" tokom="" boravka="" svakog="" pacijenta="" u="" bolnici="" i="" pomnožili="" količinu="" lijekova="" u="" mg="" po="" danima="" u="" bolnici="" i="" po="" mg="" cijene="" lijeka="" nabavku="" od="" strane="" bolnice.="" podaci="" su="" predstavljeni="" kao="" srednja="" vrijednost="" ±="" sd.="" za="" evaluaciju="" razlika="" u="" udjelu="" kategoričkih="" varijabli="" korišten="" je="" q-kvadrat.="" za="" kontinuirane="" varijable,="" korišteni="" su="" jednosmjerni="" anova="" i="" anova="" on="" ranks="" (sa="" dunnovom="" metodom).="" rezultati="" su="" analizirani="" pomoću="" statističkog="" softverskog="" paketa="" spss="" (verzija="" 18.0;="" spss="" inc.,="" chicago,="">

Rezultati

Slika 1 prikazuje dijagram toka studije. Od januara 2010. do decembra 2017. 1300transplantacije bubrega were performed at our center. Of these, 539 were excluded: children (n = 85); re-transplants (n = 108), other SOT (n = 96) and PRA class I or II >10 posto (n=246). Četiri pacijenta bez registrovanog PRA također su isključena. Pored toga, iz grupe od 761 odabranog pacijenta, svi umrli do sedmog dana (n=17), svi gubici transplantata do drugog postoperativnog dana (n= 9; kao 1 hipoperfuziranbubreg, 1bubrežnilaceracija vene, 2 venske tromboze i 5 arterijskih tromboza) i gubici od drugog do sedmog postoperativnog dana zbog tromboze vjerovatno povezani s hirurškom tehnikom (n=5) također su isključeni, što je rezultiralo analiziranim 730 KTx.

Ovih 730 pacijenata je zatim podijeljeno u tri grupe (IRF n=173, 23,7 posto), (DGF n=178, 24,4 posto), (dijaliza n=379, 51,9 posto). Tabela 1 prikazuje demografiju, nativebolesti bubregai karakteristike transplantacije grupa. U grupi na dijalizi (D grupa), primaoci su bili stariji nego u ostalim grupama. Manje pacijenata u D grupi je bilo na peritonealnoj dijalizi prije transplantacije. Vrijeme na dijalizi je također bilo duže u D grupi u odnosu na druge dvije grupe. Samo nekoliko pacijenata nije primalo takrolimus (TAC) ili mikofenolnu kiselinu (MPA). Svi pacijenti su primali oralni prednizon. Tabela 2 prikazuje podatke o donatorima. Donori su bili stariji u D grupi u odnosu na IRF. Više pacijenata u D grupi je primilobubreziod proširenih kriterijuma donatora u odnosu na DGF i IRF (33 posto, 25 posto, 20 posto, respektivno), a razlika je bila statistički značajna između IRF i D grupa (p= 0.04) sa trendom između DGF i D (p=0.09). TheBubregIndeks rizika donora \(KDRI) je progresivno bio viši od IRF do DGF i D. Takođe, vrijeme hladne ishemije bilo je duže za D grupu. U tabeli 3 prikazan je broj dana u bolnici, procenat pacijenata primljenih na jedinicu intenzivne nege (ICU) i broj dana na intenzivnoj nezi nakon KTx procedure, kao i procenjena stopa glomerularne filtracije (eGFR) pri otpustu iz bolnice.

Pacijenti u D grupi su u prosjeku boravili 10 dana više u bolnici u poređenju sa IRF i DGF (p < 0.001)="" grupama.="" više="" pacijenata="" (21="" posto)="" iz="" grupe="" d="" je="" primljeno="" na="" intenzivnu="" intenzivnu="" terapiju="" u="" odnosu="" na="" irf="" (9="" posto)="" i="" dgf="" (7="" posto)="" i="" ostali="" su="" više="" dana="" na="" intenzivnoj="" nezi="" (p="0.025)." pacijenti="" u="" irf="" grupi="" su="" otpušteni="" sa="" egfr="" (procijenjenom="" brzinom="" glomerularne="" filtracije)="" većom="" od="" dgf="" i="" d="" grupa="" (p="">< 0,001).="" u="" tabeli="" 4="" prikazan="" je="" broj="" laboratorijskih="" pretraga="" urađenih="" tokom="" boravka="" u="" bolnici.="" pacijenti="" iz="" d="" grupe="" su="" uradili="" veći="" broj="" testova,="" uključujući="" krvnu="" sliku,="" kreatinin="" u="" serumu,="" protein/kreatinin="" u="" urinu,="" aspartat="" aminotransferazu="" (ast)="" i="" dozu="" takrolimusa="" (p="">< 0,001).="" tabela="" 5="" prikazuje="" broj="" pregleda="">bubrežnibiopsije po grupama i srednji broj pacijenata podvrgnutih procedurama. Više pacijenata u D grupi je podvrgnuto abubrežnibiopsiju i ti pacijenti su radili veći broj biopsija. Zbog činjenice da se tačan broj sesija dijalize obavljenih do otpusta pacijenta nije mogao prebrojati kod svih pacijenata zbog mogućeg nedostatka podataka nakon prve sedmice, broj dijaliza koje je obavila D grupa analiziran je samo za pacijente transplantirane u {{ 0}} (n=76) kada su sve sesije dijalize registrovane u elektronskom skupu podataka. Ukupan broj dijaliznih sesija za ove pacijente bio je 196. Prosječan broj sesija dijalize bio je 2,6 po pacijentu; 34 posto pacijenata zahtijevalo je samo još jednu dijalizu nakon one koja je obavljena neposredno nakon operacije ili 1. postoperativni dan. Ostalih 66 posto pacijenata zahtijevalo je 2 ili više sesija dijalize nakon KTx. Tabela 6 opisuje troškove imunosupresivnih lijekova prema nabavljenim troškovima lijekova HCFMUSP. Postojala je jaka korelacija između dana hospitalizacije i ukupnih doza mikofenolat natrijuma (MPS) i TAC-a (podaci nisu prikazani). Kao što se i očekivalo, što je duži boravak, to je veća količina imunosupresiva koja se daje svakom pacijentu. Troškovi lijekova su pratili isti trend. IRF grupa je pokazala manji boravak, nižu dozu imunosupresiva i niže troškove. DGF grupa je imala srednji broj, a D grupa je imala duži boravak i višu cijenu imunosupresiva, sa statističkom značajnošću. Doza ATG (antitimocitnog globulina) korištena u indukciji nije se razlikovala među grupama. U tabeli 7 prikazani su troškovi hospitalizacije u našoj ustanovi. Troškovi su bili proporcionalni danima u bolnici, tj. najviši u D grupi, srednji u DGF, a najniži u IRF grupi. Isto se dogodilo i sa danima boravka na intenzivnoj nezi. Povećanje bolničkih troškova je takođe mnogo veće za pacijente kojima je potrebna nega na intenzivnoj nezi, gde je nadoknada od strane vlade mnogo manja od onoga što je potrebno za pokrivanje troškova.

Diskusija

U ovoj retrospektivnoj analizi pokazali smo da postoje različiti troškovi za KTx proceduru, od prijema u bolnicu do otpusta, u zavisnosti od oporavkabubrežna funkcijanakon transplantacije. Ovo vrijeme oporavka direktno korelira s brojem dana u bolnici i direktno utiče na ukupne troškove. Podaci su pokazali da su ne samo pacijenti na dijalizi, već i oni koji su razvili DGF bez potrebe za dijalizom, ostali duže u bolnici i njihovi troškovi su premašili državnu nadoknadu za proceduru transplantacije. U nedavnoj publikaciji Kimeta al.1, prikazani su slični rezultati. Međutim, koliko znamo, ovo je prva velika analiza troškova za ovu specifičnu populaciju transplantacija, u Brazilu. Ove brojke bi trebale pokrenuti diskusiju sa SUS-om za diferencijalnu nadoknadu za tri kategorijebubrežna funkcijaishod. Oni također pružaju podršku bolničkim administratorima da pregovaraju s privatnim zdravstvenim osiguravajućim kućama o različitim troškovima plaćanja u skladu s trenutnim stanjem nakon transplantacijebubrežna funkcija. Odabrali smo veliku homogenu populaciju nesenzibiliziranih odraslih primatelja, koji primaju prvu transplantaciju od preminulih donora kako bismo izbjegli utjecaj senzibilizacije2,3 i ponovne transplantacije4 na ishod troškova. Sa ovom odabranom populacijom, svi troškovi, uključujući krvne pretrage, imunosupresivne lijekove, slikovne preglede, biopsije, itd., mogli bi se procijeniti i svi su u direktnoj korelaciji s brojem dana u bolnici.

cistanche-kidney failure-6(48)

CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREZU/BUBREZU

Primijetili smo da je 52 posto naših pacijenata zahtijevalo dijalizu u prvoj sedmici nakon transplantacije. Ova brojka je mnogo niža od 70-75 posto potrebe za dijalizom, koja se često opisuje u brazilskoj populaciji 5,6,7,8,9,10, vjerovatno zbog populacije niskog rizika odabrane za ovu studiju i zato što smo ne računati sesije dijalize koje se rade samo u prvom postoperativnom danu. Potreba za hitnom dijalizom, ali bez daljnje u prvoj nedelji, često je zbog hipervolemije i hiperkalemije i ne odražava statusfunkciju bubreganakon transplantacije11,12. Umjesto toga, svrstali smo pacijente u grupu na dijalizi ako im je potrebna barem još jedna dijaliza u prvoj sedmici. Međutim, sve gore navedene studije upoređivale su pacijente kojima je dijaliza bila potrebna sa onima kojima nije potrebna dijaliza, ne uzimajući u obzir podgrupu pacijenata kojima nije potrebna dijaliza, ali još uvijek nisu imali adekvatnu dijalizu.funkciju bubregabiti otpušten iz bolnice, ovdje klasifikovan kao DGF grupa. U našoj analizi, ova grupa pacijenata se u potpunosti razlikovala od onih sa neposrednimbubrežna funkcijau smislu troškova. Oni predstavljaju posebnu grupu koja je duže ostala u bolnici dok se dovoljno ne oporavifunkciju bubregabiti otpušten. Obrazloženje za ovo razdvajanje je da su otpušteni iz bolnice sa eGFR od samo 14mL/min/1,73m2, istom funkcijom sa kojom je otpuštena D grupa. Drugo pitanje je da li postoje promjene koje možemo napraviti da smanjimo stopu pacijenata kojima je potrebna dijaliza nakon transplantacije. Varijable kao što su vrijeme i tip dijalize prije transplantacije, starost donora i prošireni kriteriji donora se ne mogu mijenjati, pa stoga jedini faktor koji se može mijenjati može biti očuvanje organa nakon uzimanja.

Postoje brojni izvještaji koji pokazuju da aparat za perfuziju smanjuje učestalost DGF-a, trajanje DGF-a, dužinu boravka u bolnici5,7,13,14,15 i troškove vezane za transplantaciju, uz bolju isplativost mašina za perfuziju u odnosu na hladnjaču16,17,18,19,20,21. U našoj bolnici jedan dan u bolnici košta oko 320 USD.{13}}. Ukupni trošak za čuvanje u aparatu za perfuziju u Brazilu je približno 2,200.00 U$ (približno trošak 6 dana u bolnici), prema podacima proizvođača. Stoga će ova procedura imati veliku prihvaćenost samo ako može smanjiti broj bolničkih dana na 6 dana ili manje, samo da se izjednači sa trenutnim troškovima dužeg boravka u bolnici. Po našem mišljenju, glavni problem studija perfuzionih mašina je to što su obuhvatile sve primaoce od umrlih donora tokom perioda istraživanja, pa samim tim i one kojima nikada ne bi bila potrebna dijaliza. S druge strane, ako liječimo samo u aparatu za perfuzijububrezikoji imaju velike šanse da zatrebaju dijalizu, novac ćemo potrošiti na aparat za perfuziju samo kod 52 posto pacijenata. Ova politika može promijeniti ekonomičnost korištenja perfuzijskih mašinatransplantacija bubrega.

Stvarna isplativost ovog postupka u smanjenju potrebe za dijalizom može se procijeniti samo uz studije koje uključuju pacijente s visokim rizikom za dijalizu nakon transplantacije, poput onih koji primajububrezis dužim vremenom hladne ishemije, višim KDRI, od proširenih kriterija donatora, itd. Razvijanje jednadžbe visoke osjetljivosti i specifičnosti za identifikaciju ovih pacijenata je naša buduća svrha. U zaključku, pokazali smo razlike u troškovima KTx kod niskorizičnih pacijenata u zavisnosti od oporavak odfunkciju bubreganakon transplantacije. Čini se da je najizvodljiviji oblik smanjenja ovih troškova implementacija načina za bolje očuvanje organa. Međutim, ostaje da se utvrdi isplativost, isplativost i izvodljivost ove ideje.

kidney pain-1(25)