Zinnerov sindrom i neplodnost: pregled literature zasnovan na kliničkom slučaju

Aybike Hofmann¹ Franziska Vauth¹Wolfgang H. Roesch¹

Abstract

Zinnerov sindrom (ZS) je rijetka kongenitalna malformacija povezana s cistama sjemenih vezikula, opstrukcijom ejakulacijskih kanala i ipsilateralnimbubrežniageneza. Glavni fokus liječenja do sada je bio na simptomatskim pacijentima. Stoga je operacija rezervirana za ove pacijente, a kirurško liječenje je uglavnom usmjereno na ublažavanje bolova. Čini se da je ZS često povezan sa neplodnošću, ali je postavljanje dijagnoze izazovno, posebno tokom adolescencije. Ovaj pregled literature o ZS i neplodnosti zasnovan je na medicinskom izvještaju jednog adolescentnog pacijenta.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche herbadeserticola poboljšatiimunološki sistem, kliknite ovdje da dobijete uzorak

Uvod

Zinnerov sindrom (ZS) je rijetko kongenitalno stanje koje karakteriziraju cistične sjemene vezikule i opstrukcija ejakulacijskih kanala (EDO) u kombinaciji s ipsilateralnimbubrežniageneza [1]. Generalno, ZS ostaje asimptomatski do početka seksualne aktivnosti. EDO dovodi do nakupljanja sjemene tekućine i nakon toga do povećanja sjemenih vezikula [1]. Kod adolescenata simptomi su općenito nespecifični i uglavnom se sastoje od bola, kao što su disurija, polakiurija, perinealni bol, epididimitis i bol nakon ejakulacije [2]. Do 45 posto pacijenata sa ZS je pogođeno neplodnošću [2]. Dijagnoza neplodnosti kod adolescenata je izazovna. Pošto je hirurško lečenje rezervisano za simptomatske pacijente, operativno lečenje ZS je prvenstveno koncentrisano na ublažavanje bola i zaštitu kontralateralnog ejakulacionog kanala radi očuvanja plodnosti. Svrha ovog pregleda baziranog na našoj pacijentici je procijeniti postojeće podatke u pogledu zbrinjavanja ZS i rizika od neplodnosti, posebno kod adolescenata.

Slučaj

Pacijent muškog pola od 18- godina upućen je u naš institut zbog ponavljajuće makrohematurije. Fizikalna eksploracija i laboratorijska evaluacija bili su bez patoloških nalaza.Renali ultrazvuk mehurića pokazaobubrežniageneza na lijevoj strani i čvrsta masa koja se pojavljuje u retrovezikalnom prostoru (3,5 × 1,4 cm). Osumnjičen je ZS. Magnetna rezonanca (MRI) je potvrdila prisustvo uvećanih sjemenih mjehurića sa intraluminalnim proteinskim ili hematskim sadržajem u retrovezikalnom prostoru na lijevoj strani (vidi sliku 1). Nedostajao je lijevi bubreg, a vidljiv je rezidualni ureter.

Zbog kliničkih tegoba, pacijentkinja je podvrgnuta transuretralnom otkopavanju cista sjemenih vezikula, čime je odmah prekinuta makrohematurija. Zbog pretežno kliničkih tegoba, ejakulacijski kanal nije bio označen metilen plavim. Postoperativni transabdominalni ultrazvučni pregled nije pokazao nikakve ostatke retrovezikalne mase. 24-mjesečno praćenje proteklo je bez događaja. Budući da ZS ima uticaj na plodnost, pacijentkinja je zamoljena da se podvrgne analizi sperme 2 godine nakon operacije. Rezultati eksterno sprovedene analize sperme prikazani su u tabeli 1. Laboratorijski rezultati (FSH, LH, prolaktin i slobodni testosteron) bili su u granicama normale. Ultrazvuk nije pokazao nikakve retrovezične anomalije. Raspravljalo se o mogućnosti ponovnog uklanjanja krova metilenskim plavim kako bi se ispitala prohodnost. Pacijent je detaljno obaviješten o svojoj sposobnosti da bude otac djeteta. U to vrijeme pacijent nije zahtijevao nikakve daljnje istrage.

Embriologija, etiologija i patogeneza

Zinnerov sindrom

Ciste sjemenih mjehurića prvi je opisao Smith 1872. godine. Povezanost kongenitalnih cista sjemenih mjehurića s jednostranom renalnom agenezom prvi je izvijestio Zinner 1914. godine i stoga je skovan ZS. ZS se sastoji od trijade cističnih sjemenih vezikula, ipsilateralne bubrežne ageneze i ipsilateralne EDO. Ova povezanost je uzrokovana nerazvijenošću Wolffovog kanala između 4. i 13. sedmice gestacijske dobi [3]. Pupoljak uretera potiče iz proksimalnog dijela Wolffovog kanala i ne uspijeva se pridružiti metanefrosu zbog nepotpune migracije. Kao posljedica toga, poremećena je uloga ureternog pupoljka u diferencijaciji metanefričnog blastema, što dovodi do ipsilateralne renalne ageneze i atrezije ipsilateralnog ejakulacionog kanala [1, 4]. Gonada nastavlja da se razvija, a nedovoljna drenaža sjemene tekućine rezultira cističnom strukturom sjemenih vezikula [5].

Učestalost ZS je teško odrediti. U literaturi je prijavljeno više od 200 slučajeva cista sjemenih vezikula povezanih s ipsilateralnom renalnom agenezom. Prilikom skrininga 280,000 novorođenčadi na bubrežnu masu pomoću ultrazvučnog skeniranja, Sheih et al. pronađeno je 13 slučajeva proširenja karlice povezanih sa ipsilateralnom renalnom agenezom, što implicira učestalost od 0,00214 posto [6]. S druge strane, zbog široke primjene ultrazvučnog skeniranja, dijagnoza jednostrane bubrežne ageneze sve je češća, posebno kod fetusa. Prenatalne ipsilateralne genitourinarne malformacije treba isključiti jer su prisutne u 30-40 posto zahvaćenih fetusa [4].

EDO i neplodnost

U ZS, EDO je kongenitalnog porijekla. EDO se može razlikovati između kongenitalnog i stečenog, potpunog naspram nepotpunog i anatomskog naspram funkcionalnog. Funkcionalna opstrukcija je dijagnoza isključenja i opisuje neuspjeh peristaltike sjemenih vezikula [7]. Uzroci urođenih i stečenih slučajeva navedeni su u tabeli 2.

U svojoj evaluaciji 87 subfertilnih pacijenata sa EDO, Pryor i Hendry su otkrili da je preovladavajuća etiologija EDO kongenitalne malformacije (41 posto), postinfektivni sindromi (22 posto), traume (17 posto), tuberkuloza (9 posto), mega - vezikule (9 posto), te neoplastični uzroci (1 posto) [7, 8].

Pacijenti sa EDO mogu imati azoospermiju, tešku oligozoospermiju ili oligoastenoterato-zoospermiju. U parovima koji su pregledani zbog neplodnosti, oko 15 posto muškaraca imalo je azoospermiju, koja je bila uzrokovana opstruktivnom azoospermijom kod 40 posto oboljelih muškaraca. Kao specifična vrsta opstruktivne azoospermije, EDO je prisutan kod 1-5 posto neplodnih muškaraca [7]. Oko 45 posto muškaraca oboljelih od ZS je neplodno [2, 4]. Van den Oudenova objedinjena analiza 52 muškarca otkrila je neplodnost kod devet pacijenata, a status plodnosti je spomenut kod 20 pacijenata. Koliko nam je poznato, neplodnost u vezi sa ZS opisana je u šest radova, uglavnom u prikazima slučajeva kod 14 pacijenata. Najveću seriju objavili su Pace et al. koji su retrospektivno analizirali sedam pacijenata oboljelih od ZS i neplodnosti. Pregled objavljenih podataka prikazan je u tabeli 3.

Pod pretpostavkom da je kod ZS zahvaćen samo jedan ejakulacioni kanal, ne treba očekivati ​​azoospermiju. Međutim, azoospermija u ZS je opisana u nekoliko literaturnih izvještaja [9, 10]. Osnovna patogeneza ovog aspekta još nije u potpunosti shvaćena. Jedna zamisliva pretpostavka je da jednostrana opstrukcija testisa može uzrokovati proizvodnju antisperma antitijela, što rezultira neplodnošću uprkos neometanom kontralateralnom testisu [4]. Cito et al. su predložili da — zbog dugotrajne opstrukcije — reaktivne kisikove vrste mogu posredovati u reproduktivnoj toksičnosti kod pacijenata sa ZS, čime se smanjuje broj spermatozoida apoptozom zametnih stanica [10]. Druga hipoteza je da je slobodan prolaz sperme u normalnom kontralateralnom kanalu blokiran zbog kongenitalnog defekta u području ejakulacionog kanala [4].

Ipak, potrebna su dalja istraživanja kako bi se identifikovao patomehanizam neplodnosti kod pacijenata sa ZS. Zbog visoke stope neplodnosti povezane sa ZS, oboljele pacijente treba pregledati u pogledu njihovog statusa plodnosti.

cistanchepropiedades forimunološki sistem

Klinička prezentacija

ZS obično dugo ostaje asimptomatski. Simptomi se manifestiraju tek na početku intenzivne seksualne aktivnosti. Literaturni izvještaji opisuju period između 2. i 4. decenije života, ali i sve raniji početak simptoma u pubertetu posljednjih godina.

Klinički simptomi su često nespecifični i često povezani s bolom, kao što su bol u abdomenu, karlici, perineumu ili skrotuma, posebno tokom defekacije ili ejakulacije. Prijavljeni su i simptomi donjeg urinarnog trakta kao što su disurija, učestalost i urgentnost, kao i epididimitis, prostatitis i rekurentne infekcije urinarnog trakta [1].

Neplodnost se obično dijagnosticira u odrasloj dobi u kontekstu neispunjene želje za djecom. Pošto se čini da ZS ima veliki uticaj na plodnost, analizu sperme treba uraditi kada adolescent pacijent sa ZS dostigne odraslu dob.

Dijagnoza

Dijagnostika je obično rezervirana za pacijente sa simptomima jer je dijagnosticiranje u asimptomatskim slučajevima teško. U odrasloj dobi, transrektalni ultrazvuk (TRUS) je najčešće korištena tehnika za početnu procjenu cista sjemenih vezikula. Budući da TRUS nije opcija za adolescente, transabdominalni ultrazvučni pregledi se koriste za prvu procjenu u takvim slučajevima. Nalazi uključuju cističnu masu u retrovezikalnom prostoru i odsustvo ipsilateralnog bubrega.

Sumnja na dijagnozu ZS obično se potvrđuje MR [4]. Ciste sjemenih mjehurića pojavljuju se kao hiperintenzivne na T2-ponderiranim slikama i kao hipointenzivne na T1-ponderiranim slikama. Ciste sjemenih mjehurića treba razlikovati od drugih cističnih lezija zdjelice, kao što su ciste Müllerovog kanala ili utrikularne ciste. Diferencijacija se zasniva na položaju ciste u odnosu na vrat bešike. Utrikularne ciste komuniciraju sa uretrom, dok ciste Müllerovog kanala ne komuniciraju. Ciste Müllerovog kanala imaju normalne sjemene vezikule i ejakulacijske kanale; anatomski se zasnivaju na srednjoj liniji. Ciste vulfovih kanala, koje su prisutne u ZS, nalaze se u paramedijalnom području [1, 4, 11]. Osim toga, EDO se može verifikovati pomoću MRI.

Standardna metoda za procjenu pacijenata sa sumnjom na EDO je otvorena skrotalna vazografija pod fluoroskopskom ili rendgenskom kontrolom. Avellino et al. su u svom pregledu pokazali da je TRUS sa aspiracijom sjemenih mjehurića najefikasnija metoda dijagnoze [7]. Kada upoređuju TRUS sa endorektalnim MRI, Engin i sar. utvrdio je da je TRUS pouzdana metoda za dijagnosticiranje EDO, posebno u slučaju potpune opstrukcije. S druge strane, MRI je koristan za ispitivanje mekih tkiva i cističnih lezija [12]. Kod adolescenata, ni TRUS ni endorektalni MRI nisu izvodljiva metoda dijagnoze. Ciste sjemenih vezikula u kombinaciji s ipsilateralnom renalnom agenezom otkrivene konvencionalnom MR abdomena ukazuju na prisustvo ipsilateralne EDO.

Dodatne informacije se mogu dobiti aspiracijom sjemenih vezikula. Kod odraslih pacijenata, ovaj postupak se provodi pod vodstvom TRUS-a. Kod adolescenata, aspiracija sjemenih mjehurića može se provesti intraoperativno prije same operacije. Većina pacijenata sa EDO pokazuje veliki broj spermatozoida u aspiratu. Prisustvo spermatozoida potvrđuje intaktnu spermatogenezu i spermatozoidi se mogu kriokonzervirati ako je potrebno [7, 13].

Menadžment

U ZS je razumno rezervisati hirurško liječenje za simptomatske pacijente, dok je praćenje prihvatljivo za asimptomatske pacijente. Opcije hirurškog liječenja kreću se od transuretralnog uklanjanja krova do otvorene operacije s vezikulektomijom sa ili bez vazoligacije [1]. Otvorena operacija se može izvesti transverzalnim, retropubičnim, perinealnim ili transrektalnim pristupom [1, 4, 14]. Zbog anatomskog položaja sjemenih mjehurića ispod mokraćnog mjehura, otvorena operacija uključuje visok rizik od ozljeda srodnih struktura kao što su vrat mjehura, vanjski sfinkter i rektum [1, 4, 14].

Minimalno invazivna kirurgija je postala sve veća važnost u posljednjih nekoliko godina. Posebno robotski pristup nudi odličnu vizualizaciju putem 3D vida, što dovodi do niže stope ozljeda zbog mogućnosti detaljnije disekcije duboke karlične lokacije [15, 16]. 2003. Valla et al. izvršio laparoskopsku eksciziju progresivnih sjemenih cista kod dječaka od 15 mjeseci s ciljem očuvanja plodnosti. Cistična masa je dijagnosticirana prenatalno i napredovala je u veličini od 12 do 25 mm u periodu od 20 mjeseci [17]. Nažalost, nije zabilježeno dugotrajno praćenje, posebno u pogledu statusa plodnosti.

U EDO, standardni kirurški tretman je transuretralna resekcija ejakulacijskog kanala (TURED). TURNED se izvodi rezanjem verumontanuma u nivou ejakulacionog kanala elektrokauterskom petljom [7]. Metilensko plavo se može ubrizgati u sjemene mjehuriće kako bi se ispiranjem osiguralo da je opstrukcija potpuno uklonjena [18]. Ova metoda je uporediva sa metodom transuretralnog otkopavanja u ZS.

Na ovu temu dostupno je nekoliko publikacija koje se kreću od izvještaja o slučajevima do ograničenog broja većih studija. Veće studije su pokazale poboljšanje parametara sperme kod 63.0–83.0 posto pacijenata sa EDO općenito, u 90.5 posto pacijenata sa parcijalnim EDO, te u 59,0 posto posto pacijenata sa potpunim EDO. Do 38 procenata pacijenata sa oligospermijom ili azoospermijom vratilo je normalne parametre sperme [7, 19–21]. Jedna studija je pokazala da hirurško liječenje nije poboljšalo plodnost u prisustvu kongenitalnih abnormalnosti Wolffovog kanala [7, 8].

cistanche tubulosazaimunološki sistem

Zaključak

U do 45 posto dječaka sa ZS, neplodnost zbog EDO je česta koegzistirajuća dijagnoza koju treba imati na umu kada se dijagnosticira ZS. Budući da je status plodnosti teško procijeniti u adolescenciji, ove pacijente treba uključiti u program praćenja, a analizu sperme treba provesti kada dostignu odraslu dob. Hirurško liječenje je obično usmjereno na ublažavanje boli i trebalo bi se sastojati od tehnike za otkrivanje sjemenog puta. Visoka stopa perzistirajuće azoospermije nakon hirurške intervencije u ZS može biti uzrokovana interakcijskim procesima koji utiču na kontralateralnu spermiogenezu koji još nisu u potpunosti shvaćeni. Možda trenutno preporučeni tretman ZS koji je prvenstveno fokusiran na ublažavanje boli može imati koristi od pomjeranja fokusa na očuvanje plodnosti. Rana ekscizija zahvaćenog kanala može spriječiti negativan utjecaj na kontralateralni genitourinarni trakt. Potrebne su daljnje studije kako bi se povećalo znanje o ovoj temi.

cistanche tubulosa vs deserticolana aspekte bubrega

Informacije o finansiranjuFinansiranje otvorenog pristupa omogućeno i organizirano od strane Projekt DEAL.

Usklađenost sa etičkim standardima

Sukob interesa Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Napomena izdavača Springer Nature ostaje neutralan u pogledu jurisdikcijskih zahtjeva u objavljenim mapama i institucionalnim vezama.

Otvoreni pristup Ovaj članak je licenciran pod Creative Commons-om

Atribucija 4.0 Međunarodna licenca, koja dozvoljava korištenje, dijeljenje, prilagođavanje, distribuciju i reprodukciju u bilo kojem mediju ili formatu, sve dok navedete odgovarajuće priznanje originalnom(ima) autoru(ima) i izvoru, navedite link na Creative Commons licencu i naznačite jesu li napravljene promjene. Slike ili drugi materijal treće strane u ovom članku uključeni su u Creative Commons licencu za članak osim ako nije drugačije naznačeno u kreditnoj liniji za materijal. Ako materijal nije

uključeno u Creative Commons licencu za članak i vaša namjeravana upotreba nije dozvoljena zakonskim propisima ili premašuje dozvoljenu upotrebu, morat ćete dobiti dozvolu direktno od nositelja autorskih prava. Da vidite kopiju ove licence.

Reference

1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, Lelli Chiesa P. Zinnerov sindrom u pedijatrijskoj dobi: pitanja u dijagnozi i liječenju kompleksa rijetkih malformacija. Front Pediatr. 2019;7:129.

2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Dijagnoza i liječenje cista sjemenih vezikula povezanih s ipsilateralnom renalnom agenezom: objedinjena analiza 52 slučaja. Eur Urol. 1998;33:433–40.

3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinnerov sindrom koji se manifestira povremenim bolom u skrotumu kod mladog čovjeka. Radio Case Rep. 2018;13:1224–7.

4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R, et al. Zinnerov sindrom: ažuriran pregled literature zasnovan na kliničkom slučaju. Andrologia. 2009;41:322–30.

5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Valcárcel José J, Romero NM. Multicistične sjemene vezikule s ipsilateralnom renalnom agenezom: dva slučaja Zinnerovog sindroma. Scand J Urol. 2017;51:81–4.

6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Cistične dilatacije unutar zdjelice kod pacijenata s ipsilateralnom renalnom agenezom ili displazijom. J Urol. 1990;144:324–7.

7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Transuretralna resekcija ejakulacijskih kanala: etiologija opstrukcije i mogućnosti kirurškog liječenja. Fertil Steril. 2019;111:427–43.

8. Pryor JP, Hendry WF. Opstrukcija ejakulacionog kanala kod subfertilnih muškaraca: analiza 87 pacijenata. Fertil Steril. 1991;56:725–30.

9. Aghaways I, Ahmed SM. Endourološka intervencija za liječenje neplodnosti kod muškarca sa Zinnerovim sindromom koja je rezultirala prirodnom trudnoćom. J Endourol Case Rep. 2016;2:71–3.

10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S, et al. Prikaz slučaja neplodnosti kod Zinnerovog sindroma: može li dugotrajna opstrukcija sjemenog trakta uzrokovati sekretornu ozljedu testisa? Andrologia. 2019;51:e13436–e.

11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Magnetna rezonanca ciste sjemenih vezikula povezane s ipsilateralnim urinarnim anomalijama. J Formos Med Assoc. 2006;105:125–31.

12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Transrektalni UZ i endorektalni MR snimak u djelomičnoj i potpunoj opstrukciji sustava sjemenih kanala. Komparativna studija. Acta Radiol. 2000;41:288–95.

13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Aspiracija spermatozoida sjemenih vezikula u dijagnozi opstrukcije ejakulacijskih kanala. BJU Int. 1999;84:1050–3.

14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Kongenitalna cista sjemenih mjehurića i ipsilateralna renalna ageneza (Zinnerov sindrom): rijetka povezanost i njena evolucija od ranog djetinjstva do adolescencije. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015;3:98–102.

15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Laparoskopska ekscizija simptomatskih retrovezikalnih cista uz pomoć robota kod dječaka i mladih odraslih osoba. J Urol. 2011;186:2372–8.

16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Ekscizija ciste sjemenih vezikula uz pomoć robota povezane s ipsilateralnom renalnom agenezom. J Endourol. 2007;21:776–9.

17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Kongenitalna cista sjemenih vezikula: prenatalna dijagnoza i postnatalna laparoskopska ekscizija s pokušajem očuvanja plodnosti. BJU Int. 2003;91:891–2.

18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Opstrukcija ejakulacionog kanala uzrokovana desnim džinovskim sjemenim mjehurićem s ipsilateralnom agenezijom gornjeg urinarnog trakta: embriološka malformacija. Fertil Steril. 2008;89:390–4.

19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Procjena i liječenje opstrukcije ejakulacijskih kanala kod neplodnih muškaraca. Fertil Steril. 1993;59:393–7.

20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Da li odgovor na liječenje opstrukcije ejakulacijskih kanala kod neplodnih muškaraca varira u zavisnosti od patologije? Fertil Steril. 2001;76:138–42.

21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopsko upravljanje opstrukcijom ejakulacionog kanala. Int Urol Nephrol. 1998;30:481–5.