Koje su strategije liječenja i pitanja pažnje za srčanu insuficijenciju kod pacijenata sa CKD?

Zatajenje srca sa smanjenom frakcijom izbacivanja (HFrEF) je čest komorbiditet kod pacijenata sa CKD. Oko 50 posto pacijenata sa HFrEF ima procijenjenu brzinu glomerularne filtracije (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Click to cistanche deserticola nuspojave i korist za bubrege

U februaru 2023, Current Heart Failure Reports objavio je pregled iz Francuske, ističući da za pacijente sa HFrEF sa CKD, dostupni lijekovi uključuju inhibitor angiotenzin-konvertujućeg enzima (ACEI), antagonist angiotenzin receptora II (ARB), inhibitor angiotenzinskih receptora neprilizina (ARNI). ), antagonist mineralokortikoidnih receptora (MRA) i inhibitori kotransportera natrijum-glukoze 2 (SGLT-2i). Međutim, u poređenju sa pacijentima sa samo HFrEF, metode uzimanja lekova za pacijente sa HFrEF u kombinaciji sa CKD su komplikovanije, i potrebno je obratiti pažnju na više rizika od neželjenih događaja specifičnih za CKD.

Trenutni status upotrebe lijekova kod pacijenata sa CKD komplikovanom srčanom insuficijencijom

U kliničkoj praksi, procjena bubrežne funkcije obično koristi eGFR. Međutim, liječnici moraju biti svjesni da eGFR ima ograničenja, jer na njega mogu utjecati fiziološko stanje pojedinca i upotreba lijekova. Na primjer, eGFR ne odražava točno funkciju bubrega kod pacijenata s abnormalnom mišićnom masom ili na diureticima. Osim toga, lijekovi, dijabetes, ACEi/ARB, nesteroidni protuupalni lijekovi, itd. također mogu utjecati na eGFR. Međutim, mjesta djelovanja ovih lijekova variraju. Na primjer, ACEi/ARB i diuretici mogu utjecati na perfuziju bubrega kod pacijenata, čime utiču na eGFR; nesteroidni protuupalni lijekovi mogu utjecati na bubrežni intersticij i bubrežne tubule (Slika 1). Ukratko, lijekovi koji se obično koriste za liječenje CKD i zatajenja srca mogu utjecati na funkciju bubrega. Lekari treba da budu upoznati sa gore navedenim uticajnim faktorima i da budu oprezni na promene u funkciji bubrega tokom lečenja pacijenata.

Slika 1 Faktori koji utiču na GFR

Slika 2 prikazuje upotrebu lijeka kod pacijenata sa CKD sa HFrEF na različitim nivoima eGFR. Vrijedi napomenuti da mnogi pacijenti ne ostaju stabilni na svojim lijekovima, već povremeno prekidaju ili ponovo počinju uzimati lijekove. Pored toga, u poređenju sa pacijentima sa eGFR većim ili jednakim 60 ml/min/1,73㎡, situacija sa lekovima kod pacijenata sa eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Slika 2 Upotreba lijekova kod pacijenata sa CKD sa HFrEF

Iako je upotreba lijekova kod pacijenata sa CKD sa HFrEF komplikovana, uglavnom se fokusira na 5 lijekova, a to su ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokatori i SGLT-2i.

5 glavnih režima lijekova

1 ACEi/ARB

Oba ACEi/ARB mogu direktno utjecati na hemodinamiku u glomerulu, čime se smanjuje unutarnji krvni tlak i dovodi do smanjenja eGFR. Međutim, dugoročno, ACEi/ARB može pomoći u održavanju eGFR pacijenta i spriječiti oštećenje glomerula pacijenta zbog visokog krvnog tlaka. Stoga je "povreda bubrega" uzrokovana ACEi/ARB prolazna, što kratkoročno smanjuje eGFR, ali je dugoročno korisno za očuvanje eGFR kod pacijenata.

Nedavni dokazi sugeriraju da u kliničkoj praksi treba nastaviti s ACEi/ARB-om radi kardiovaskularne koristi kod pacijenata sa CKD-om s eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI je novi lijek za liječenje srčane insuficijencije. Osim liječenja srčane insuficijencije, može povećati GFR pacijenta. U kliničkoj praksi, ARNI može značajno poboljšati rizik od kardiovaskularnog mortaliteta i srčane insuficijencije hospitalizacije pacijenata, bez obzira na to da li pacijenti imaju CKD ili ne. ARNI je također siguran i efikasan za pacijente na dijalizi.

Vrijedi napomenuti da ARNI može značajno sniziti krvni tlak, što može dovesti do smanjene bubrežne perfuzije i trajnog oštećenja bubrega. Za razliku od ACEi, čini se da je ovo oštećenje nepovratno. Neke post hoc analize su pokazale da je ARNI bio značajno bolji od ACEI u smislu dugoročnog očuvanja eGFR i smanjenja rizika od bubrežnih događaja. Međutim, ove analize podataka isključile su pacijente s teškom hipotenzijom. To znači da pacijenti sa CKD sa HFrEF trebaju obratiti pažnju na svoj krvni tlak i perfuziju bubrega kada primaju ARNI liječenje kako bi izbjegli tešku hipotenziju i hipoperfuziju bubrega.

3 MRA

MRA može spriječiti abnormalnu prekomjernu aktivaciju mineralokortikoidnih receptora, čime liječi upalu i fibrozu povezane sa srcem i bubrezima. Postojeći dokazi pokazuju da MRA može bezbedno i efikasno lečiti pacijente sa HFrEF sa CKD sa eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analiza je pokazala da korištenje MRA kod pacijenata na dijalizi može značajno smanjiti rizik od kardiovaskularnih događaja. Osim toga, finerenon, novi nesteroidni selektivni MRA, može odgoditi napredovanje CKD i rizik od kardiovaskularnih događaja, a rizik od hiperkalijemije je nizak. Ovo sugerira da je finerenon sigurniji i efikasniji od tradicionalnog MRA.

4 beta blokatora

Beta-blokatori su jedini lijekovi koji nemaju direktan učinak na bubrežnu hemodinamiku. Meta-analiza koja je uključivala 10 kliničkih studija pokazala je da -blokatori mogu poboljšati kardiovaskularne ishode kod pacijenata sa CKD, a efikasni su i za pacijente sa eGFR između 30 i 44 ml/min/1,73㎡. Štaviše, beta-blokatori nisu izazvali pogoršanje funkcije bubrega. Zaključno, -blokatori mogu spriječiti i liječiti zatajenje srca kod pacijenata sa CKD-om bez negativnog utjecaja na funkciju bubrega.

5 SGLT{1}}i

Više studija je pokazalo da SGLT-2i ima značajan kardiorenalni zaštitni efekat na pacijente sa CKD, uključujući pacijente sa eGFR u rasponu od 20 do 30 ml/min/1,73㎡. Iako neki pacijenti mogu iskusiti kratkotrajno smanjenje eGFR nakon uzimanja SGLT-2i po prvi put, dugoročno gledano, SGLT-2i može značajno smanjiti stopu pada eGFR, rizik od razvoj završnog stadijuma bubrežne bolesti ili smrt od bubrežnih uzroka.

Neželjeni događaj

Uobičajeni neželjeni događaji kod pacijenata liječenih HFrEF od CKD uključuju pogoršanje bubrežne funkcije, hiperkalemiju i hipotenziju. Međutim, rizik od ovih neželjenih događaja i njihovu štetu za pacijente može se smanjiti praćenjem i prilagođavanjem recepata.

1 Pogoršanje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa HFrEF, pogoršanje bubrežne funkcije (povećanje serumskog kreatinina > 0.3 mg/dl) je česta pojava. Većina lijekova koji se koriste za liječenje zatajenja srca, kao što su ACEi/ARB, SGLT-2i i ARNI, mogu smanjiti eGFR, ali ove promjene su obično povezane s hemodinamskim promjenama kod pacijenata i ne podrazumijevaju značajno oštećenje bubrega ili glomeruli. Dugoročno, bolest bubrega je sporije napredovala kod pacijenata koji su uzimali lijekove nego kod pacijenata koji nisu uzimali lijekove. Stoga ove lijekove za liječenje srčane insuficijencije ne treba smatrati nefrotoksičnim lijekovima, već bubrežnim hemodinamskim modulatorima. U ranoj fazi primjene navedenih lijekova, ako pacijentu naglo poraste nivo kreatinina, potrebno je uraditi renalni dopler pregled kako bi se procijenila bubrežna cirkulacija i poduzele pravovremene mjere intervencije.

2 Hiperkalemija

Hiperkalijemija je glavni razlog za prekid ACEi/ARB ili MRA kod pacijenata sa CKD, što je povezano sa dva važna faktora: ① Rizik smrti od hiperkalemije je veći; ②U poređenju sa opštom populacijom, pacijenti sa CKD su skloniji hiperkalemiji Kalemiji, dok će upotreba ACEi/ARB ili MRA pogoršati ovaj rizik. Međutim, sljedeća četiri pristupa mogu smanjiti pacijentov rizik od razvoja hiperkalemije.

①Prilagodite dozu lijeka prema funkciji bubrega. Na primjer, doza spironolaktona treba da bude što je moguće niža, a učestalost uzimanja lijekova treba prilagoditi na 2-3 puta sedmično, dok nivo kalijuma u krvi treba pratiti u realnom vremenu. STRONGHF studija je pokazala da 80 posto pacijenata može koristiti MRA prilagođavanjem recepta i praćenjem kalija u krvi.

② Aktivna upotreba veziva za kalij, kao što su Patiromer, natrijum cirkonijum ciklosilikat i drugi lekovi. DIAMOND studija je pokazala da je grupa Patiromer imala manji rizik od hiperkalijemije u poređenju sa placebo grupom (HR {{0}}.63; P=0.006). Kod pacijenata sa uznapredovalom CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡) koji su primali terapiju ACEi/ARB, rizik od hiperkalemije je bio značajno niži u grupi koja je primala Patiromer (60 procenata prema 15 procenata; P < 0,001).

③Upotreba SGLT-2i može značajno smanjiti rizik od hiperkalemije. U velikoj meta-studiji koja je uključivala 50000 pacijenata, SGLT-2i je značajno smanjio rizik od hiperkalemije za 16 procenata u poređenju sa placebom, bez povećanja rizika od hipokalemije. Štaviše, slični rezultati su pronađeni kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom.

④ Ishrana sa niskim sadržajem kalijuma takođe može smanjiti rizik od hiperkalijemije.

3 nizak krvni pritisak

Hipotenzija je česta kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom. Međutim, hipotenzija kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom uzrokovana je raznim faktorima, uključujući promjene u sistoličkoj funkciji, mali volumen i efekte lijekova. Zbog toga je prilikom upotrebe navedenih lijekova potrebno pažljivo raspitati se o zdravstvenoj anamnezi pacijenta i stanju lijeka, kao što su da li treba uzimati diuretike, te da li je nedavno došlo do proljeva ili dehidracije, kako bi se izbjegla pojava hipotenzije. Osim toga, za pacijente sa srčanom insuficijencijom s istorijom hipotenzije, recept treba pažljivo prilagoditi.

kako cistanche liječiti bolest bubrega?

Cistanche je tradicionalna kineska biljka koja se obično koristi u kineskoj medicini za liječenje bolesti bubrega. Naučne studije su pokazale da cistanche ima nekoliko ljekovitih svojstava koja ga čine efikasnim u liječenju bolesti bubrega.

Prvo, cistanche ima imunomodulatorne efekte koji mogu pomoći u jačanju imunološkog sistema, što je važno u liječenju bolesti bubrega jer obično uključuje upalni odgovor.

Drugo, cistanche sadrži grupu prirodnih spojeva zvanih feniletanoidni glikozidi (PEG) koji imaju antioksidativna i protuupalna svojstva. Ova svojstva pomažu u zaštiti bubrega od oksidativnog stresa i upale, koji su dva glavna uzroka oštećenja bubrega.

Na kraju, pokazalo se da cistanche povećava proizvodnju citokina i hemokina koji potiču rast i regeneraciju stanica u bubrezima, što može pomoći u poboljšanju funkcije bubrega.

Sve u svemu, cistanche može biti efikasan tretman za bubrežne bolesti smanjenjem upale, zaštitom od oksidativnog stresa i promicanjem rasta i regeneracije stanica u bubrezima.

Reference:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Izazovi i mogućnosti u titriranju terapija koje modificiraju bolest kod srčane insuficijencije sa smanjenom frakcijom izbacivanja i kronične bubrežne bolesti. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. februar.