Pitali smo stručnjake: Kako hirurg bira optimalan pristup za minimalno invazivnu adrenalektomiju?

Minimalno invazivna adrenalektomija(MIA) je postao omiljeni pristup za resekciju tumora nadbubrežne žlijezde koji su benigni. Neke neodređene nadbubrežne mase također se mogu resecirati minimalno invazivnim pristupima sve dok se mase mogu potpuno resecirati bez povrede kapsule. Odlični ishodi MIA dokazani su u rukama iskusnih hirurga, sa manje komplikacija i kraćim oporavkom u odnosu na otvorenu hirurgiju. Od 1992. godine, kada Gagner et al. opisao prvitransabdominalna laparoskopska adrenalektomija [1], hirurzi su istražili niz minimalno invazivnih pristupa zaadrenalektomija: pristup nadbubrežnoj žlijezdi preko abdomena ili retroperitoneuma, korištenjem laparoskopskih instrumenata ili robotskih sistema, i primjenom varijacija uz pomoć ruke ili s jednim rezom. Ovi različiti pristupi MUP-u imaju prednosti i ograničenja koja treba uzeti u obzir prilikom izrade optimalnog operativnog plana. Ovdje predstavljamo naš pristup zasnovan na našem opsežnom iskustvu adrenalektomije tokom dvije decenije (tab1).

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA FUNKCIJU BUBREGA

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kupite za više detalja o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopski transabdominalni pristup

Najraniji MUP je biolaparoskopska transabdominalnapristup razvijen ranih 1990-ih, koji tipično koristi tri ili četiri otvora duž desne ili lijeve subkostalne margine za otkrivanje i resekciju nadbubrežne žlijezde. Ovaj pristup koristi operativni prostor koji je sličan drugim minimalno invazivnim abdominalnim operacijama, čime se olakšava krivulja učenja. Prednosti laparoskopskog transabdominalnog pristupa uključuju veći operativni prostor, pristup susjednim organima i laku konverziju u otvorenu operaciju ako je potrebno. Ovaj pristup preferiramo za pacijente koji imaju velike tumore nadbubrežne žlijezde općenito [6-8 cm, vrlo sprijedatumori nadbubrežne žlijezdeo bubrezima (posebno na lijevoj strani), tjelesnom habitusu koji bi otežao posteriorni pristup (kao što je teška skolioza), problemima s leđima, teškoj morbidnoj gojaznosti ili scenarijima gdje je indicirana druga prateća abdominalna procedura. Dodatni portovi se mogu dodati radi lakše resekcije, kao i postavljanje ručnih portova kao međukorak između potpuno laparoskopske ili potpuno otvorene resekcije.

MIA uz pomoć ručne pomoći

Prilikom laparoskopske resekcije većih tumora nadbubrežne žlijezde, kirurzi se mogu odlučiti za varijaciju uz pomoć ruke u kojoj kirurg ubacuje svoju ruku u insuflirani abdomen kroz ručni otvor u medijalnom, subkostalnom položaju. Najčešće, kirurzi će započeti s čisto laparoskopskim pristupom, a zatim će intraoperativno preći na pristup s asistiranom rukom kako bi olakšali proceduru.

Ručno potpomognuta laparoskopska adrenalektomija oslanja se na prednosti i otvorene ilaparoskopska hirurgija. Hirurg može poboljšati njihov taktilni osjećaj, omogućavajući bolju manipulaciju tumorom, a minimizirajući rizik od izlijevanja tumora. Postavljanje ručne luke takođe može pomoći hirurgu da dobije ekspoziciju u operativnom polju, a da pritom izbegne otvoreni rez. Ne preporučujemo morceliranje nadbubrežnih masa i prakticirati netaknutu ekstrakciju tumora bez dodira. Ako su tumori [12 cm i ne upućuju na lokalnu invaziju putem snimanja, često planiramo pristup s ručnim potpomognutim pristupom unaprijed. Budući da je naš rez u ručnom portu dugačak otprilike 5 cm, to bi olakšalo operaciju i vađenje uzorka kroz ovaj otvor. Postoje ograničeni objavljeni podaci oručna laparoskopska adrenalektomija, ali prema našem iskustvu, postoperativni oporavak je sličan onom kod čisto laparoskopskog pristupa.

Posteriorna retroperitoneoskopska adrenalektomija

Krajem 1990-ih, ubrzo nakon što je uvedena laparoskopska transabdominalna adrenalektomija, posteriorna retroperitoneoskopska adrenalektomija (PRA) postala je prihvaćena kao još jedan minimalno invazivan pristup. Bonjer i dr. prvi put izvršili PRA u bočnom dekubitusu, a Walz i sar. zatim popularizirao PRA koristeći ležeći položaj [2, 3]. PRA se obično izvodi umetanjem tri troakara ispod dvanaestog rebra i lateralno od sakrospinalnih mišića i psoas mišića kako bi se pristupilo retroperitonealnom prostoru i nadbubrežnoj žlijezdi. PRA se općenito preporučuje pacijentima s tumorima nadbubrežne žlijezde do 6-8 cm ili u anamnezi opsežnih abdominalnih operacija, budući da se ovim pristupom mogu izbjeći intraabdominalne adhezije. Bilateralna adrenalektomija je također lakša pristupom sklonom, budući da pacijent ne mora biti repozicioniran tokom slučaja.

Međutim, glavno ograničenje PRA je skučeni operativni prostor, koji sprečava resekciju većih tumora ili onih koji su vrlo lomljivi, kao što je feohromocitom. Dok rade u skučenom prostoru, trošni tumori su pod većim rizikom od rupture kapsule i implantacije tumora. Veće, trošne tumore općenito bi bolje poslužio prednji pristup. Autori također ispituju tjelesni habitus pacijenta, osiguravajući da između 12. rebra i stražnje ilijačne kralježnice postoji razmak od najmanje 4 cm kako bi se omogućilo umetanje troakara. Faktori koji nas mogu odvratiti od posteriornog pristupa uključuju vrlo anteriorno pozicioniranu masu lijeve nadbubrežne žlijezde, tešku skoliozu sa strane tumora, vrlo značajno retroperitonealno masno tkivo s malom adrenalnom masom ili debelo potkožno tkivo zajedno sa ograničenim prostorom ispod 12. rebra i prisutnost teške ograničene plućne bolesti ili KOPB (zbog mogućnosti hiperkarbije i poteškoća s ventilacijom). PRA uz pomoć ruke se također može izvesti postavljanjem ručne luke u područje bočnog/bočnog reza. Prelazak na otvoreni zahvat teži je u ležećem položaju, a otvorena stražnja adrenalektomija u većini slučajeva zahtijeva eksciziju 12. rebra.

Robotska adrenalektomija

Robotska adrenalektomija je prvi put opisana 2001. godine od strane Horgana i Vanuva [4]. U poređenju sa laparoskopskim instrumentima, robotski sistem ima prednosti trodimenzionalnog vidnog polja, pokreta zapešća i ergonomske konzole za operaciju hirurga. Takođe, hirurg takođe može da kontroliše sve aspekte slučaja, uključujući ruku kamere, dve radne ruke i četvrtu ruku koja deluje kao retraktor. Ove prednosti se suprotstavljaju većim troškovima i dužim operativnim vremenom robotske adrenalektomije u odnosu na laparoskopski pristup. Kao i laparoskopija, robotska adrenalektomija se može izvesti transabdominalnim i retroperitonealnim pristupom. Pokazalo se da su perioperativne komplikacije usporedive između robotskih i laparoskopskih zahvata. Robotski pristup može biti posebno prikladan za slučajeve u kojima kortikalna poštedna adrenalektomija, u kojoj uvećana, trodimenzionalna vizualizacija može pomoći očuvanju korteksa nadbubrežne žlijezde.

Jednorezna laparoskopska i robotska adrenalektomija

Također su opisane laparoskopske i robotske adrenalektomije s jednim rezom. Adrenalektomija s jednom incizijom se zagovara kao sredstvo za minimiziranje potencijalnih komplikacija povezanih s postavljanjem trokara, kao što su ozljede viscera, incizijska hernija i infekcija na mjestu operacije. Studije su pokazale slične ishode za MIA koristeći jedan rez u odnosu na više rezova, ali ove studije su male, retrospektivne studije koje se bave samo jednom institucijom. U nedostatku robusnih podataka koji pokazuju korist od operacije sa jednim rezom, iskustvo kirurga je najvažnije. Hirurzi koji provode robotski PRA preporučili su odabir pacijenata s nižim BMI i manjim tumorima za one koji uče robotski PRA s jednim portom.

Bilo laparoskopski ili robotski, transabdominalni ili retroperitonealni, multiport ili pojedinačni rez, ili asistirani rukom, prilagođavanje optimalnog pristupa za MIA znači da bi kirurg trebao biti upoznat s nizom dostupnih operativnih opcija koje su gore opisane. Oni bi također trebali obaviti veliki obim adrenalektomija kao dio svoje prakse, jer je veći broj slučajeva povezan sa nižim stopama komplikacija [5]. Hirurzi bi trebalo da biraju pristup minimalno invazivnoj adrenalektomiji na osnovu svog operativnog iskustva, anatomije pacijenta i komorbiditeta, i, što je najvažnije, karakteristika tumora, sa ciljem da se obezbedi operacija koja je sigurna, potpuna i ekspeditivna.

Finansiranje

Autori nisu dobili nikakvu finansijsku podršku.

Deklaracije

Sukob interesa Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Reference

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Laparoskopska adrenalektomija kod Cushingovog sindroma i feohromocitoma. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoskopska retroperitonealna adrenalektomija: lekcije naučene iz 111 uzastopnih slučajeva. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posteriorna retroperitoneoskopija kao novi minimalno invazivni pristup adrenalektomiji: rezultati 30 adrenalektomija kod 27 pacijenata. World J Surg 20:769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Roboti u laparoskopskoj hirurgiji. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Rezultati 3144 adrenalektomija u Sjedinjenim Državama: šta je važnije, obim hirurga ili specijalnost? Arch Surg 144(11):1060–1067