Upotreba kontinuiranog praćenja glukoze u procjeni i liječenju pacijenata sa dijabetesom i kroničnom bubrežnom bolešću

GLIKEMIJSKI PROFILI BOLESNIKA NADIJALIZA

CGM sistemi pružaju sveobuhvatan 24-satni profiles for theprocjena odnosa između glikemijskih varijacija, vremenarežima dijalize i davanja insulina. Pored togagore pomenute CGM metrike, većina CGM sistema sadapružaju standardiziranu ambulantnu glukozu profiles (AGP)koji pružaju grafički prikaz senzora za 24-sattrendovi glukoze.Tabela 3sažima studije evaluacije CGM-akod pacijenata na HD ili PD.

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kupite za više detalja o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA INFEKCIJU BUBREGA

GLIKEMIJSKI PROFILI TOKOMHEMODIJALIZA (HD)

Kod pacijenata na HD, sastav dijalizata i dijalizaObje membrane doprinose varijabilnosti glikemije tokom HDiu post-HD periodu. Razlike u glukozi profiles havetakođer je prijavljeno između HD i ne-HD dana. Thefenomen od"glikemijski poremećaj" u HD je opisano,koji se odnosi na pad glukoze tokom HD praćenog povratkomhiperglikemija u periodu nakon HD (Slika 2). HD-induciranočesto se opaža hipoglikemija. U ranim studijama,Takahashi et al. pokazalo smanjenje glukoze u plazmikoncentracija od mjesta prije dijalize do mjesta nakon dijalizepacijenti na dijalizatu od 5,55 mmol/L glukoze. Ovosmanjenje serumske glukoze u dijalizatoru može bitiinducirano difuzijom plazme izazvanom stresom dijalizatomglukoze u eritrocite, kao i gubitak u dijalizat (72). Uopćenito, pacijenti mogu izgubiti oko 15-30 g glukoze tokom HDsjednici. Kod pacijenata sa ESKD, defektna kontraregulacijaefekti, smanjena bubrežna glukoneogeneza i hipoglikemijanesvjesnost može dovesti do čestih asimptomatskih hipoglikemijadogađaji. Kod 17 pacijenata sa T2D na HD, srednja vrednost glukoze senzora je bilaniže tokom dana na dijalizi nego u danima van dijalize (60). U 12pacijenti na dijalizi, Gai et al. izvijestili su da je medijan CGM glukozenivo bio ispod koncentracije dijalizata od 5,55 mmol/L tokomvećina HD sesija (87% vremena) (51). Kod 9 pacijenata sa T2D,Jung et al. prijavio znakfinemogućno smanjenje srednje glukoze senzoratokom HD sesije, bez obzira na koncentraciju glukozerastvor dijalizata (5.55– 11,1 mmol/L) sa većinomhipoglikemijski događaji koji se javljaju na dan HD (61). U 46pacijenti sa ESKD sa ili bez dijabetesa, Jin et al. prijavio asignifinemogućno smanjenje srednje glukoze senzora tokom HD sesijebez obzira na status dijabetesapacijenata sa dijabetesom imao veći gubitak glukoze tokom HD sesije (62).

U nedavnoj studiji koja je uključivala 98 japanskih pacijenata sa T2DHD koji je imao 2-dnevni CGM, senzor glukoze je pokazao trajnipad bez obzira na koncentraciju glukoze u dijalizatu za 50%pacijenata sa dijabetesom dostižu najnižu razinu glukoze odkoncentracija dijalizata. U cijeloj grupi 21% ima iskustvaHipoglikemija povezana sa HD<3.9 mmol/L either during the HD sesije ili nakon HD i prije sljedećeg obroka. Nije bilorazlike u pogledu kliničkih karakteristika (npr. tjelesna masaindeks, trajanje dijabetesa, liječenje inzulinom) i tradicionalniglikemijski markeri (npr. HbA1c i GA), između pacijenata saHipoglikemija povezana s HD ili nakon HD i pacijenti bezhipoglikemija. Uprkos prosečnom HbA1c: 6,4% ± 1,2% zaovi pacijenti sa T2D, asimptomatska hipoglikemija povezana s HDbila je česta, a hipoglikemija povezana s HD samosnimio CGM (65).

Može doći do povratne hiperglikemije tokom perioda nakon HDvezano za izbor dijalizata i dijalizne membrane, koji moguinflutiču na koncentraciju insulina u plazmi tokom dijalize (73, 74). Inzulin se lako uklanja iz plazme difuzijom zahvaljujući njegovommala molekularna veličina i nizak kapacitet vezivanja proteina. Kako god,tokom HD, većina inzulina se uklanjaprekoadsorpcija sadijalizna membrana kroz elektrostatičku i hidrofobnuinterakcije koje rezultiraju hiperglikemijom u periodu nakon HD.Klirens insulina apsorpcijom zavisi od vrstedijalizna membrana, sa najvećom apsorpcijom u polisulfonumembrana i najniža apsorpcija u poliestersko-polimernoj leguri(19). Proturegulatorni hormonski odgovori na HD-induciranihipoglikemija može povećati insulinsku rezistenciju iizazivaju post-HD hiperglikemiju. Kazempour-Ardebili i dr.pokazao da je noćni senzor glukoze značajanficantlyviše na dan HD nego dan bez HD (60). Ovo je takođe biloconfirmirano drugim studijama gdje je bilo vrijeme HD sesijeprijavljen za 24-sat CGM profile (51, 61, 63). Jin et al.confirmed post-HD hiperglikemije, posebno kod pacijenata sadijabetesa u poređenju sa njihovim nedijabetičarskim kolegama (62). Padmanabhan et al. procijenio efekte različitih dijalizatai membrane za dijalizu o kontroli glikemije. U studiji od 38pacijenti sa i bez dijabetesa, hipoglikemija izazvana HDi post-HD hiperglikemija pojavila se uz korištenje bez glukozedijalizat alifluktuacija se može ublažiti upotrebomdijalizat koji sadrži glukozu (64). Oba HD-indukovanahipoglikemija i hiperglikemija nakon HD mogu doprinijetipovećana glikemijska varijabilnost, povećan oksidativni stres iinflzapaljenje sa pogoršanjem kliničkih ishoda. KorišćenjemCGM, ovi tihi događaji se mogu rano otkritiinformisati tretman.

PROFILI GLUKOZE TOKOMPERITONEALNA DIJALIZA (PD)

Jedan od odlučujućih faktora glikemijskog profile kod pacijenatasa PD je stopa peritonealne apsorpcije glukoze, što jezauzvrat pod utjecajem koncentracije glukoze u dijalizatu, vremena zadržavanja,i status membranskog transporta (75). Ultrafiltration byperitonealna membrana nastaje bilo kristaloidnom osmozomkorištenjem veće koncentracije glukoze u dijalizatu, ili putemkoloidna osmoza upotrebom velikih koloidnih agenasa poput ikodekstrina (76). Otopina ikodekstrina sadrži mješavinu polimera glukozekoji se polako apsorbujuprekolimfne žlezde. Zajedno sa svojimosmotski efekat, ikodekstrin dovodi do trajnog ultrafiltracija i ješiroko se koristi kao alternativni osmotski agens posebno za dekstrozuu dijalizatu sa dugim vremenom zadržavanja (77). Rano posmatranjestudije koje su koristile CGM su pokazale da su pacijenti sa PD-om potrošili mnogoudio vremena u hiperglikemiji (66). U studiji od 20pacijenti s dobro kontroliranim T1D i T2D i srednjim HbA1c od 5,9% koji su dijalizirani dijalizatima koji sadrže glukozu,pacijenti su u prosjeku provodili 33% vremena iznad 10 mmol/l i 1%vrijeme ispod 3,9 mmol/l (70). Lee et al. procijenio uticajglukoza uflux iz dijalizata kod 25 pacijenata sa dijabetesom naodržavanje PD. Kod pacijenata koji koriste dijalizat na bazi glukoze,nivo glukoze na senzoru povećan za 7-8 mg/dL u roku od 1 sataizmjena dijalizatom koji sadrži glukozu. Glikemijskiekskurzija je bila slična sa 1,25% i 2,25% rastvorima glukozesa većim inkrementima uočenim kod 386% rastvora glukoze(67). Slika 3pokazuje primjer CGM profile u pacijentu nakontinuirana ambulantna peritonealna dijaliza (CAPD).

Ikodekstrin je povezan sa stabilnim ili čak smanjenjem CGM-asenzor glukoze tokom zadržavanja PD (67). Marshall et al.demonstrirali su učinak promjene dijalizata na CGM profileskod 8 pacijenata sa PD. Prelazak sa tri 1,36% glukozezamjene i jednu 3.86% zamjenu glukoze na dvije vrećice1,36% zamjene glukoze, jedna vrećica izmjene aminokiselina ijedna vrećica ikodekstrina bila je povezana s nižim senzorom glukozei glikemijska varijabilnost (68). U retrospektivnoj studiji od 60pacijenata od kojih 95% prima dijalizat ikodekstrina,CGM-otkriveno vrijeme hipoglikemije bilo je 5%, što je čestoasimptomatski (69).

Kapacitet difuzije peritonealne membrane je drugiključni faktor u određivanju glikemije. Kurs odglukoza u serumu-dijalizatu zavisi od osmotskog pritiska, kaokao i transportni status peritonealne membrane. Osmotskigradijent između dijalizata i peritoneuma se brzo gubipacijenata sa visokim statusom transportera zbog brze apsorpcijeglukoza iz dijalizata (78). Kao rezultat toga, ovi pacijenti mogu imati avisok rizik od hiperglikemije povezane s PD. Skubala i dr.pokazao efekat peritonealnog transportnog statusa upotrebomCGM kod 30 pacijenata sa i bez dijabetesa. U njihovoj studiji,Slično su imali i pacijenti na dijalizatu od 1,36% i 2,27% glukozeHbA1c, srednji 24-sat CGM-glukoze, srednji post-PD glukoza,i srednje povećanje glukoze nakon PD. Međutim, znači nakon PDglukoze i srednji prirast glukoze nakon PD bio jesignifiznatno drugačiji kod pacijenata sa visokim peritonealnim transportom(HPT) i visok prosječni peritonealni transport (HAPT), čak i uosobe bez dijabetesa (71).

Još jedan modififaktor CGM-glukoze je tajming,način i doza primjene inzulina kod pacijenata na PD.Subkutani bazalni-bolusni režimi insulina su efikasni režimikod pacijenata sa T1D ili T2D na PD, ali im je potrebna česta samokontrola (50). Intraperitonealna (IP) isporuka inzulina možesprečavaju apsorpciju glukoze iz dijalizata. Kako god,ne postoje standardizovane preporuke o započinjanju ilititracija IP inzulina za različite dijalizate (79). Dozaprilagođavanja se često zasnivaju na rijetkom postu i nakon obrokaglukoze u kapilarnoj krvi sa CGM koji ima potencijal davodič za prilagođavanje insulinske terapije kod pacijenata na PB.

Ukratko, pacijenti sa dijabetesom na HD ili PD ekranuposeban glikemijski profilesovi i obrasci koji mogu bitiCGM je sveobuhvatno procijenio. Osim faktora pacijenta(npr. funkcija beta-ćelije, status PD transportera), postoje abroj modifisposobni faktori liječenja, kao što su izboridijalizat, režim dijalize i doze/tajming inzulina, gdjepodaci iz CGM-a mogu pomoći u optimizaciji liječenja.

SLIKA 3|Ilustrativni 24-satni ambulantni profil glukoze kod pacijenta sa dijabetesom tipa 2 na kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (CAPD). On je na tri izmjene 1,5% dekstroze dnevno i bazalno-bolusnom režimu inzulina. Laboratorijske mjere kontrole glikemije bile su HbA1c 7,5% i Fructosamine 224 µmol/L. Na osnovu CGM metrike, indikator upravljanja glukozom (GMI) bio je 6,9%, a varijacija koeficijenta (CV) bila je 36,9%. Plava strelica na dnu označava vrijeme ubrizgavanja inzulina i uzimanja obroka. Vertikalna plava strelica na vrhu označava vreme razmene PD, a horizontalna plava strelica na vrhu označava period razmene PD. Zelene linije označavaju ciljni opseg CGM glukoze (3,9 mmol/L do 10 mmol/L).

KORIŠĆENJE LIČNIH CGM PACIJENATAU NAPREDNOM CKD ILI ODRŽAVANJUDIJALIZA

Lična upotreba realnog vremena (rt) iliflpepeo CGM uređaji mogu smanjitihipoglikemije i poboljšati kontrolu glikemije kod pacijenata sadijabetes bez CKD. Benefits upotrebe CGM kod pacijenata saT1D o poboljšanju kontrole glikemije sada su dobro uspostavljeni. URandomizirano kontrolirano ispitivanje koje ispituje Benefit CGM-aUpotreba za odrasle sa T1D u ispitivanju injekcija insulina (DIAMOND).(80), postojao je znakfine može HbA1c razlika od -0,6% u koristrt-CGM u odnosu na standardni SMBG nakon 24 sedmice intervencijekod pacijenata sa T1D na višestrukim dnevnim injekcijama (MDI). U drugomrandomizirana studija koja je uključivala 161 pacijenta sa T1D liječenim sMDI, sličan znakfinemoguća razlika od -0.43% u HbA1c u koristrt-CGM u odnosu na standardni SMBG prijavljen je nakon 26- sedmica odintervencije i tokom 17 sedmica ispiranja nakon intervencijeperiod (80, 81). U otvorenom randomiziranom ispitivanju kod odraslihsa dobro kontrolisanim T1D na MDI (proba REPLACE-BG), upotrebaflpepeo CGM bez konfirmatory SMBG je bio siguran i smanjenhipoglikemija (82) uz poboljšano zadovoljstvo tretmanom (83).

Nekoliko pilot studija i studija manjeg obima podržalo je potencijalbenefiučinci profesionalnog CGM-a kod pacijenata na HD ili PD,dok su podaci o kontinuiranoj ličnoj upotrebi bili ograničeni. Većina studijaistraživali upotrebu slijepog CGM-a za titraciju liječenja. U pilot studiji, Kepenekian al. polovni slijepi CGM u 28 T2Dpacijenti na HD sa suboptimalnom kontrolom glikemije tokom 54 satana početku i tokom 3-mjesečnog perioda praćenja. Nakon 3mjeseci intervencije, režim insulina prilagođen CGM-u je biopovezan sa većim smanjenjem HbA1c bez povećanjasimptomatska hipoglikemija (84). DIALYDIAB pilot studijauključili 15 pacijenata sa T1D ili T2D i uporedili efekteblinded-CGM SMBG koristeći dizajn sa dva perioda. Upotreba zaslijepljenihCGM je izazvao češća prilagođavanja tretmana u poređenjusamo sa SMBG. Ovo je rezultiralo boljim procentom glukozefile withsignifiznatno sniziti HbA1c i vrijeme iznad raspona bezpojačane hipoglikemijske epizode (85). Ima ih i malostudije kod pacijenata sa PD u kojima je CGM korišten za procjenuefekti strukturiranog obrazovanja (50) ili uporedite različita snižavanja glukozerežimi lijekova (86). Ove studije su pokazale dapotencijal CGM-a u promicanju samoupravljanja pacijenata iinformiranje pružatelja usluga u prilagođavanju liječenja radi poboljšanjakontrola glikemije.

CGM sistemi imaju potencijal za kombinovanjeautomatizovana isporuka insulina u sistemima zatvorene petlje, takođe se navodido kao'artificijalni pankreas". Procijenjeno je nedavno randomizirano ispitivanjepotpuno automatizirani sistem zatvorene petlje protiv standardnog inzulinaterapija kod 26 pacijenata sa T2D na HD koristeći cross-over dizajn(87). U ovoj studiji, TIR je bio značajanfiznatno više (57,1%protiv42,5%), a vrijeme iznad i ispod raspona je bilo niže (TAR: 42,6%protiv56,6%, TBR: 0,12%protiv0.17%) u fazi zatvorene petlje.Srednja vrijednost glukoze senzora također je bila značajnafijedva niže uzatvorena petljaprotivkontrolna faza (10,1 mmol/Lprotiv11.6 mmol/L). Treba napomenuti vrijeme provedeno u ekstremnoj hiperglikemiji(defined as >20 mmol/L) je bio signifiteško spustiti tokomfaza zatvorene petlje nego kontrolna faza (1,8%protiv6.7%). Međutim, sistem je dat samo za kratkotrajnu upotrebuod strane zdravstvenih radnika u kliničkom okruženju, a nekućnu upotrebu.

Lakoća rada ličnih CGM sistema kod pacijenatasa ESKD-om sa više komorbiditeta treba uzeti u obzir.Mnogi pacijenti sa ESKD mogu imati oštećenje vida zbogretinopatija ili katarakta, problemi s kožom i kognitivni problemi kojiograničavaju njihovu sposobnost upravljanja ovim uređajima. Međutim, ličnoCGM sa upozorenjima u realnom vremenu može biti od koristifit pacijenata sa uključenim ESKDsloženi režimi insulina ili osetljivost na hipoglikemiju.Potrebna su buduća istraživanja kako bi se istražila korisnost i isplativostličnog CGM-a kod pacijenata sa uznapredovalom CKDi dijalizu.

Postoje neka ograničenja u upotrebi CGM-a za pacijentepod dijalizom. Osim potencijalnih smetnji senzora odendogene i egzogene supstance (46), tačnost CGM jeniže u rasponu hipoglikemije i pod brzim promjenama uvrijednosti glukoze u krvi (88–90). Lažna hipoglikemijska upozorenja mogujavljaju se češće u ovim uslovima, što može dovesti donepotreban tretman. Prevarafipreporučljiva je rmatory SMBG vrijednostza odluke o liječenju pri ovim ekstremnim vrijednostima glukoze.Osim toga, ponovljena lažna pozitivna upozorenja mogu dovesti do alarmaumor i povećanje anksioznosti pacijenata.

ZAKLJUČCI

Optimalna kontrola glikemije će odgoditi napredovanje CKD ipoboljšati kliničke rezultate. HbA1c i alternativni glikemijskimarkeri imaju ograničenja, posebno kod pacijenata sa uznapredovalomCKD. Sa pojavom CGM-a, sada je moguće pratitiglikemijski status sa boljom preciznošću kod pacijenata sa CKD.Profesionalni CGM može informisati zdravstvene radnike o tomeglukoza profiHbA ne obezbeđuje1c kod pacijenata sa CKDza optimizaciju režima liječenja. U realnom vremenu iliflpepeo CGM obezbeđujetrenutne ili pravovremene povratne informacije korisnicima o uticaju obroka itretman na ekskurziji glukoze. Uključivanje upozorenja u realnom vremenuu CGM-u, prikazanom u pametnim uređajima, može pružiti rana upozorenjaprotiv hiperglikemije i hipoglikemije. Ove informacijemože poboljšati sigurnost propisivanja GLD-a i inzulinaovi visokorizični pacijenti. Konačno, integracija ovog CGM sistemasa potpuno automatizovanim sistemima za isporuku insulina zatvorene petljenudi potencijal preciznije kontrole.

Upotreba CGM-a kod pacijenata sa ESKD-om pokazala je različiteglikemijski obrasci tokom dijalize održavanja. Glikemijski obrascikod pacijenata pod HD su pod uticajem koncentracije glukozeu dijalizatu i izbor dijaliznih membrana. Bez glukozedijalizat je općenito poželjniji zbog niže cijene i mogućnostibakterijska infekcija. Međutim, dijalizat koji sadrži glukozu možesmanjiti hipoglikemiju povezanu s HD i hiperglikemiju nakon HD,posebno kod pacijenata sa dijabetesom. Zdravstveni radnicitreba razmotriti davanje dijalizata koji sadrži glukozu,nadoknađivanje gubitka glukoze nakon HD uz pomoć grickalica ili prilagođavanjainzulinski režim kako bi se izbjegla glikemijska ekskurzija povezana s HD.Slično HD, glikemijski obrasci kod pacijenata sa PD su pogođenikoncentracijom glukoze u dijalizatu i peritonealnom membranomtransportno stanje. Zdravstveni radnici bi trebali uzeti u obzir glukozuinflux iz dijalizata bogatog glukozom i prilagoditi liječenje inzulinomza održavanje stabilne glukoze u krvi. Iako prelazak na bez glukozedijalizati mogu teoretski smanjiti glukozu uflux,randomizirane studije sugerirale su da bi ovo moglo biti povezano snegativni ishodi (91). U očekivanju daljnjih dokaza, opreznoprilagođavanje režima insulina i dijalize kod pacijenata ispodPD može uspostaviti ravnotežu između optimizacije kontrole glikemijei ultrafiltracija. Buduće studije koje koriste CGM bi trebale bitisprovedeno da se ispita da li je upotreba ličnog CGM-asa upozorenjima o glikemiji će smanjiti hipoglikemiju ikomplikacija i poboljšati dugoročne ishode kod pacijenatasa uznapredovalom CKD i dijalizom.

DOPRINOSI AUTORA

Ideju o radu osmislili su JL i EC. JL je istraživao inapisao rukopis, JL, JN, EC i JC kritički revidiralirukopis. Svi autori su doprinijeli i odobrilifinalnog rukopisa.

REFERENCE

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Dijabetička bolest bubrega: Izvještaj sa Konsenzus konferencije u Adi. Diabetes Care (2014) 37(10):2864–83. doi: 10.2337/dc14-1296

2. Chan JCN, Lim LL, Wareham NJ, Shaw JE, Orchard TJ, Zhang P, et al. Lancet komisija za dijabetes: korištenje podataka za transformaciju brige o dijabetesu i života pacijenata. Lancet (2020) 396(10267):2019–82. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)32374-6

3. Leung CB, Cheung WL, Li PKT. Bubrežni registar u Hong Kongu - prvih 20 godina. Kidney Int Suppl (2011) (2015) 5(1):33–8. doi: 10.1038/kisup.2015.7

4. Kong AP, Yang X, Luk A, Cheung KK, Ma RC, So WY, et al. Hipoglikemija, hronična bolest bubrega i smrt kod dijabetesa tipa 2: Registar dijabetesa u Hong Kongu. BMC Endocr Disord (2014) 14:48. doi: 10.1186/1472-6823-14-48

5. Vanholder R, Argiles A, Baurmeister U, Brunet P, Clark W, Cohen G, et al. Uremička toksičnost: sadašnje stanje tehnike. Int J Artif Organs (2001) 24 (10):695–725. doi: 10.1177/039139880102401004

6. Jankowski J, Floege J, Fliser D, Böhm M, Marx N. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. Tiraž (2021) 143(11):1157–72. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.120.050686

7. Rhee CM, Kovesdy CP, You AS, Sim JJ, Soohoo M, Streja E, et al. Hospitalizacije povezane s hipoglikemijom i smrtnost među pacijentima