Liječenje opstipacije - Hirurško liječenje

1. Pacijenti sa konstipacijom sporog prolaza koji ne uspije sveobuhvatno konzervativno liječenje mogu imati koristi od operacije (nivo dokaza: C, snaga preporuke: jaka).

Za refraktornu konstipaciju sporog prolaza koja ne uspijeva nehirurškim tretmanom, operacija je efikasan tretman. Međutim, postoperativna dijareja i hronični bol u stomaku takođe će uticati na kvalitet života pacijenta, tako da se indikacije za hiruršku intervenciju moraju strogo kontrolisati: (1) ispuniti Rome IV dijagnostičke kriterijume za funkcionalnu konstipaciju; (2) Test crijevnog tranzita pokazuje odgođeno vrijeme prolaska kroz debelo crijevo; (3) ) Tok bolesti je uglavnom duži ili jednak 2 godine i neefikasan je nakon sistematskog nehirurškog liječenja; (4) Isključiti tešku opstrukciju izlaznog otvora zatvor i megakolon; (5) Isključuje organske kolorektalne bolesti; (6) Ozbiljno utiču na rad i život, pacijentova spremnost za operaciju je bila jasna; (7) nije bilo kontraindikacija za operaciju prema mentalnoj i psihološkoj procjeni.

Kliknite na kućne lijekove za zatvor

Problemi vezani za operaciju uglavnom uključuju opseg resekcije debelog crijeva i izbor metode rekonstrukcije crijeva. Totalna ili subtotalna kolektomija je trenutno najpriznatiji obim resekcije. Oni sa opstrukcijom izlaznog otvora, kao što je intrarektalni prolaps i rektokele, praćeni očiglednim simptomima opstrukcije izlaznog otvora, moraju se liječiti unaprijed ili istovremeno liječiti odgovarajući tretman [45]. Parcijalnu kolektomiju treba izvoditi s oprezom zbog visoke stope ponavljanja zatvora.

2. Pacijenti sa refraktornom konstipacijom sporog prolaza mogu imati koristi od totalne kolektomije i ileorektalne anastomoze (nivo dokaza: B, snaga preporuke: jaka).

Totalna kolektomija sa ileorektalnom anastomozom (TC⁃IRA) je trenutno uobičajena hirurška procedura u liječenju spore tranzitne konstipacije u svijetu. Budući da se pacijentu uklanja cijelo debelo crijevo sa sporim tranzitom, vrijeme prolaska crijevnog sadržaja je relativno skraćeno, a simptomi konstipacije kod pacijenata sa sporim tranzitnim zatvorom mogu se značajno poboljšati. Dugoročna efikasnost je visoka, a stopa ponavljanja zatvora je niska [46-47]. Arabi et al. [46] je sistematski analizirao 48 dokumenata od 1989. do 2{{42}08. Ukupno 1.046 (72%) od 1.443 pacijenata sa hroničnom konstipacijom podvrgnuto je operaciji TC⁃IRA, a 9 studija je prijavilo stopu zadovoljstva manju od 100%. % i 18 studija je prijavilo nivoe zadovoljstva u rasponu od 80% do 96%. U 2017. Knowles et al. [48] ​​je sistematski analizirao 40 dokumenata od 1988. do 2015. sa ukupno 2.045 pacijenata. Među njima, 1.321 slučaj (64,6%) u 30 studija je podvrgnut operaciji TC⁃IRA, a stopa zadovoljstva bila je 65%. ~100%[49⁃50]. Učestalost defekacije se značajno povećava nakon TC⁃IRA, čime se postiže ublažavanje opstipacije. Međutim, teška kratkoročna dijareja i fekalna inkontinencija kod pojedinih pacijenata su glavni problemi i zahtijevaju kontrolu lijekova. Broj defekacije pacijenata može se smanjiti na prosječno 4 do 5 puta dnevno 1 do 2 godine nakon operacije, što je prihvatljivo za većinu pacijenata [49, 51-52]. Najčešće kratkoročne komplikacije nakon operacije su upalna opstrukcija crijeva (6,7%-27,0%), dugoročne komplikacije su adhezivna crijevna opstrukcija (8%-20%), a ostale uključuju kroničnu abdominalnu opstrukciju bol (13,0%-20.7%). itd. [49, 51, 53]. Ovo su glavni razlozi koji utiču na kvalitet života nakon operacije, ali kako vrijeme odmiče, ove komplikacije će imati značajan trend poboljšanja i općenito će dostići zadovoljavajuće stanje dvije godine nakon operacije [49]. Rezultati retrospektivne studije slučaj-kontrola pokazali su da je laparoskopska TC⁃IRA operacija bila značajno niža od otvorene operacije u smislu incidencije postoperativne crijevne opstrukcije, recidiva zatvora i dijareje [54].

3. Subtotalna kolektomija u kombinaciji s različitim metodama anastomoze je također hirurški tretman izbora za sporu tranzitnu konstipaciju (nivo dokaza: C, snaga preporuke: jaka).

Subtotalna kolektomija je takođe uobičajena hirurška procedura za hirurško lečenje spore tranzitne konstipacije i široko se koristi u Kini. Uglavnom uključuje dvije kategorije: (1) subtotalnu kolektomiju i cekalno-rektalnu ili uzlaznu kolorektalnu anastomozu sa očuvanjem ileocekalne valvule; (2) subtotalna kolektomija i ileosigmoidna anastomoza sa očuvanjem distalnog sigmoidnog kolona. Obe hirurške metode mogu efikasno poboljšati simptome smanjene učestalosti defekacije kod pacijenata sa sporim tranzitnim zatvorom, ali postoje značajne razlike u rezultatima koje su objavile različite studije, sa ukupnom efektivnom stopom i stopom zadovoljstva pacijenata u rasponu od 39% do 100% [49 ]. Prvi može ublažiti teško postoperativnu dijareju do određene mjere jer čuva ileocekalnu valvulu; potonji čuva dio sigmoidnog kolona, ​​što je od pomoći u ublažavanju postoperativne dijareje, ali oba vjerovatno povećavaju ponovnu pojavu postoperativnog zatvora [55]. Subtotalna kolektomija sa očuvanjem ileocekalne valvule uključuje uzlaznu kolorektalnu bočnu anastomozu (operacija Jinling) [56], end-to-side anastomozu cekuma sa 90-stepenom rotacije i rektuma [57], i retroperistaltička anastomoza kraja cekuma i rektuma [58]. Neke studije vjeruju da Jinling kirurgija može istovremeno ispraviti anatomske abnormalnosti i funkcionalne poremećaje rektuma i analnog kanala, te je pogodna za pacijente sa uglavnom sporim prolazom kroz debelo crijevo i istovremenom opstrukcijom izlaza [56]. Međutim, ultra-niska ascendentna kolorektalna anastomoza povećava težinu operacije i rizik od curenja anastomoze; neki ljudi vjeruju da se neizvođenjem odvajanja karlice može izbjeći utjecaj na urinarnu i seksualnu funkciju [59].

4. Antegradno ispiranje debelog crijeva, operacija debelog crijeva ili ileostoma i operacija isključenja debelog crijeva mogu se uzeti u obzir kada su starije osobe slabe ili ne mogu tolerirati druge operacije, a također su opcije u ekstremnim slučajevima nakon neuspjeha drugih operacija (nivo dokaza: C, snaga preporuke: slab).

Antegradno ispiranje debelog crijeva općenito koristi apendikostomiju ili cekalnu cijev. Izvještaji o korištenju antegradnog ispiranja debelog crijeva, debelog crijeva ili ileostomije i operacije isključenja debelog crijeva za pacijente s refraktornom konstipacijom u specifičnoj populaciji uglavnom su opservacijske studije s malim uzorcima. Imaju nedavne efekte na ublažavanje opstipacije, ali postoji malo podataka o dugotrajnom praćenju[60]. Prednosti ove vrste operacije su jednostavne operacije, kratko vrijeme operacije i minimalna trauma. Međutim, postoje mnoge postoperativne komplikacije, kao što je sindrom slijepe petlje nakon isključenja, što lako može dovesti do abdominalne distenzije i bolova u trbuhu; antegradno ispiranje može lako dovesti do blokade cijevi ili stenoze, tečnost za ispiranje se vraća nazad; javljaju se komplikacije povezane s enterostomijom [61-62]. Općenito se vjeruje da za pacijente koji su izrazito slabi i ne mogu tolerirati kolektomiju, ili koji imaju teške simptome crijevne opstrukcije zbog zatvora i bezuvjetno su obavezni da se podvrgnu kolektomiji, ili kod kojih se konstipacija ponovila nakon neuspjele prethodne operacije i ne mogu podnijeti veće rizik od operacije itd., možete razmotriti odabir aplikacija.

5. Za umjereni do teški intrarektalni prolaps povezan sa simptomima opstrukcije izlaza, operacija se može razmotriti kada konzervativno liječenje ne uspije (nivo dokaza: B, snaga preporuke: jaka).

Za pacijente s teškim simptomima opstrukcije izlaza za koje je slikovnim pregledom potvrđeno da imaju umjereni do teški intrarektalni prolaps, operacija se može razmotriti kada je konzervativno liječenje neučinkovito. Hirurške metode se mogu podijeliti u dvije kategorije: transabdominalne i transperinealne: transabdominalna hirurgija uključuje različite vrste rektalne suspenzije ili fiksacije; transperinealna kirurgija uključuje Delorme operaciju, klamanu transanalnu resekciju rektuma (STARR)). Svaki od ovih postupaka ima prednosti i nedostatke, a klinička selekcija je kontroverzna.

Za transabdominalni pristup preporučuje se laparoskopski minimalno invazivni pristup. Različita rektopeksija šavova je klasična hirurška procedura za liječenje prolapsa rektuma. U literaturi je objavljeno mnogo hirurških zahvata. Glavne razlike leže u tome da li se flaster koristi i lokaciji na kojoj je flaster fiksiran. Stopa oslobađanja od zatvora je 40% do 90% [63-64]. Među njima, reprezentativna hirurška procedura, laparoskopska ventralna mrežasta rektopeksija (LVMR), bila je veoma hvaljena poslednjih godina i preferirana je hirurška procedura za lečenje intrarektalnog prolapsa od strane evropskih kolorektalnih hirurga [65-66]. Stopa ublažavanja konstipacije nakon LVMR-a je preko 90%, nova konstipacija je rijetka, a stopa recidiva je oko 6% [67-68]. Postoperativne komplikacije LVMR-a uključuju eroziju mreže, infekciju i pomicanje, a stopa incidencije erozije mreže je 2% do 3% [69-70]. Neke studije vjeruju da biološke mrlje mogu smanjiti učestalost erozije [70]. Osim toga, operacija LVMR-a može uzrokovati probleme kao što su bol u karlici i seksualna disfunkcija [71]. Efikasnost ventralne rektopeksije potpomognute robotom jednaka je onoj kod LVMR-a [72]. Resekciona rektopeksija je sigmoidektomija koja se izvodi na osnovu rektopeksije [73]. Neke studije vjeruju da ova operacija može poboljšati stopu poboljšanja simptoma opstipacije [63]; neće povećati učestalost postoperativnih komplikacija [74]. Međutim, treba uzeti u obzir oprez kada koristite fiksaciju flastera kako biste izbjegli intraoperativnu kontaminaciju.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Randomizirana kontrolirana studija dokazala je da LVMR operacija ima bolju dugoročnu efikasnost od STARR operacije kod starijih osoba [75]. Međutim, retrospektivna studija od 450 slučajeva zaključila je da je ukupno poboljšanje opstipacije kod dvije kirurške metode bilo slično [76]. Općenito se vjeruje da transabdominalni pristup ima nisku stopu recidiva i visoku stopu poboljšanja simptoma, ali nešto veću stopu komplikacija; dok transperinealni pristup ima nižu stopu komplikacija, ali veću stopu recidiva. Uz popularnost laparoskopskih i robotskih minimalno invazivnih operacija, transabdominalni kirurški pristup se sve više preporučuje na međunarodnom nivou. Međutim, postoje kontraindikacije za operaciju transabdominalnog pristupa, oni koji ne podnose opću anesteziju, te mladi i sredovečni muškarci koji su oprezni zbog mogućeg utjecaja operacije na reproduktivnu funkciju. Kada je pogođena, transperinealna operacija je također razumna opcija. Klinički, individualni izbor treba da se vrši na osnovu stanja, iskustva i navika lekara i zahteva pacijenta.

6. Kada rektokela može objasniti kliničke simptome opstrukcije izlaznog otvora i opstipacije, može se razmotriti operacija (nivo dokaza: B, snaga preporuke: jaka).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm kada su simptomi teški, također se može uzeti u obzir [77]; vrećica koja strši ima ostatke kontrastnog sredstva i zahtijeva ručni pritisak na vaginu ili ruke. Pomoć pri defekaciji je takođe važna osnova za sve veći broj hirurških razmatranja [13, 78]. Trenutno prijavljeni hirurški pristupi za rektokele uključuju transanalni, transvaginalni, transperinealni i transabdominalni pristup [13,78-83].

Transanalna popravka rektocele uključuje tradicionalnu transanalnu popravku rektocele, STARR operaciju i druge transanalne popravke rektocele za transanalne rezove i spajalice [13, 79-83]. Pacijenti s rizikom od analne inkontinencije trebaju koristiti transanalnu operaciju s oprezom [13]. Prema literaturnim izvještajima, ukupna efikasnost tradicionalne transanalne popravke rektokele je oko 70% [84]; ukupna postoperativna stopa zadovoljstva nakon STARR-a je 68% do 99% [80, 85]. Postoperativni rezultat konstipacije bio je značajno niži nego prije operacije [80]. Uobičajene komplikacije uključuju hitnost defekacije, krvarenje iz anastomoze i rektalni bol. Kako se vrijeme praćenja povećava, stopa recidiva konstipacije se povećava [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, a stopa recidiva je niska [85]. Stopa incidencije komplikacija dispareunije prijavljena u literaturi je 0 do 36% [87].

Transperinealni pristup popravci rektokele često se kombinuje sa postavljanjem flastera ili levator angioplastikom, što je posebno pogodno za pacijente sa rektocelom praćenom defektom sfinktera ili rizikom od fekalne inkontinencije. Stopa poboljšanja simptoma opstrukcije izlaza je 70% do 91%. [88⁃89]. Uobičajene komplikacije uključuju infekciju rane, krvarenje ili hematom, dispareuniju, rektovaginalnu fistulu i eroziju zakrpa [89-90]. Nedavna RCT studija je zaključila da transvaginalni pristup ima bolju stopu poboljšanja opstipacije i kvalitetu seksualnog života [88].

Za pacijente s rektocelom praćenom anatomskim abnormalnostima kao što su rektalni prolaps, peritonealna hernija dna zdjelice ili utero-vezikalni prolaps, preporučuje se operacija LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Neke studije vjeruju da su u poređenju sa transvaginalnim i transanalnim popravkom rektokele, pacijenti u LVMR grupi postigli bolji postoperativni kvalitet života, anatomsku korekciju i niže stope recidiva [91-92].

7. Biofeedback tretman bi trebao biti prvi izbor za spastičnu konstipaciju mišića karličnog dna. Može se odabrati i zatvarač za injekciju karnitina tipa A. Efekat operacije na spastičnu konstipaciju mišića zdjeličnog dna je neizvjestan i potrebna je pažljiva selekcija (kvalitet dokaza: C, snaga preporuke: jaka).

Tipični disinergični poremećaji defekacije (DD) koji su klinički uobičajeni uključuju sindrom spazma dna zdjelice i puborektalni sindrom. Kliničke manifestacije su slične i teško ih je razlučiti slikovnim putem. Glavna manifestacija je da se unutrašnji i vanjski analni sfinkter, puborektalis i drugi mišići dna karlice ne mogu opustiti ili nedovoljno opustiti tokom defekacije, pa čak ni nenormalno kontrahirati [93]. Stopa uspješnosti biofeedback tretmana je između 33% i 80% [94-95]. Može se koristiti kao metoda liječenja prvog izbora i isprobana je mnogo puta.

Za pacijente koji su neefikasni u terapiji biofeedbackom, perianalna injekcija karnitina tipa A može se razmotriti kao zatvoreni tretman. Obično se pod vodstvom digitalnog analnog pregleda u 3 i 9 sati ubrizgava puborektalni mišić i/ili vanjski analni sfinkter i simptomi se poboljšavaju. Stopa je 29,2%~100%, sa velikom heterogenošću [96]. Kada su različiti konzervativni tretmani neučinkoviti, može se pokušati djelomična amputacija puborektalnog mišića, ali postoji nekoliko relevantnih izvještaja, efikasnost je neizvjesna, postoji određeni rizik od inkontinencije, a indikacije za operaciju moraju biti strogo kontrolirane [95].

8. Hirschsprungova bolest odraslih je posebna vrsta zatvora sa jedinstvenom patogenezom i različitim hirurškim metodama. Prisustvo ove bolesti mora se razjasniti tokom preoperativne evaluacije hroničnog zatvora (Nivo dokaza: B, snaga preporuke: Jaka)

Megakolon odraslih uključuje Hirschsprungovu bolest odraslih (HD) i idiopatski megakolon odraslih (IMC). Zbog njihove različite patogeneze, hirurške procedure su različite [97-98].

HD je uzrokovan nedostatkom ganglijskih ćelija u distalnom kolonu, rektalnim submukoznim pleksusima i mienteričnim pleksusima. Operacija je efikasna metoda za izlječenje bolesti. Osnovni princip operacije je uklanjanje stenotičnog segmenta, prelaznog segmenta i očigledno proširenog segmenta creva. Tokom operacije, tkivo je brzo zamrznuto i isječeno kako bi se promatrala distribucija ganglijskih ćelija u mišićnom sloju crijevnog zida. Ganglijske ćelije bi trebale biti jasno vidljive i na krajnjim i na bliskim rubovima resekcije prije nego što se može izvršiti rekonstrukcija crijeva [99].

IMC ima mnogo sličnosti sa HD, ali IMC nema očigledno uzak intestinalni segment. Njegov prošireni crijevni segment je oboljeli crijevni segment. Broj ganglija u ovom crijevnom segmentu je smanjen i degeneriran, sloj glatkih mišića crijevnog zida je tanak, a peristaltika crijeva slaba. Principi hirurškog lečenja IMC-a se takođe razlikuju od HD. U prvom slučaju, prošireni intestinalni segment bi trebao biti reseciran. Treba odabrati subtotalnu kolektomiju plus ileorektalnu anastomozu ili uzlaznu kolorektalnu anastomozu. Potonji zadržava funkciju ileocekalne valvule i može smanjiti postoperativnu dijareju. Simptomi[100].

Budući da su uzroci megakolona kod odraslih različiti, strategije kirurškog liječenja su također različite. Samo što sveobuhvatnijom i detaljnijom preoperativnom evaluacijom možemo dobiti zadovoljavajuće rezultate liječenja.

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim lekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno blagostanje. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistancheov cistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule i drugi proizvodi su razvijeni koristeći desert cistanche kao sirovinu, a svi oni imaju dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativni efekat: Cistanche se dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.