Vrijeme terapije za podršku bubrezima u AKI
Dec 30, 2022
Optimalno vrijeme održavanja bubrežne podrške kod kritično bolesnih pacijenata sa akutnom ozljedom bubrega (AKI) bez životno opasnih komplikacija povezanih s AKI je kontroverzno. Nedavne multicentrične, randomizirane, kontrolirane studije dovele su u pitanje potrebu za ranim započinjanjem liječenja, iako je jedna studija pokazala korist za preživljavanje za rano započinjanje terapije bubrežne podrške, dok druge nisu pokazale razliku u mortalitetu na osnovu vremena početka terapije bubrežne podrške. Ovi nalazi odražavaju nesigurnost u odluci da se započne bubrežna potporna terapija, koja bi u idealnom slučaju trebala biti individualizirana na osnovu komorbiditeta pacijenta, težine bolesti, putanje bubrežne funkcije, izlučivanja urina i potreba za ravnotežom tekućine i klirensom otopljene tvari. Osim uštede zdravstvenih resursa, odgođeni pristup također može smanjiti teret ovisnosti o dijalizi. Međutim, moramo utvrditi koji je period čekanja i koje su koristi i rizici povezani sa ovim pristupom. Ovaj članak daje pregled koncepta vremena dijalize u AKI, kritički procjenjuje najvažnija klinička ispitivanja na ovu temu, raspravlja o tekućim istraživanjima i prazninama u znanju i definira ključna buduća istraživačka pitanja koja treba riješiti.
Click to Cistanche biljka za bolest bubrega
Akutna ozljeda bubrega (AKI) je česta i povezana je s povećanim rizikom od kronične bolesti bubrega (CKD), zatajenja bubrega, kongestivnog zatajenja srca, koronarnih događaja, sepse, moždanog udara, krvarenja i smrtnosti. Godišnja incidencija AKI je 2,000-3,000/1 milion, od čega će 200-300 biti na dijalizi. Učestalost kratkotrajne dijalize najveća je kod kritično bolesnih, septičkih pacijenata i pacijenata koji su podvrgnuti kardiovaskularnoj operaciji, s trendom povećane upotrebe dijalize kod kritično bolesnih pacijenata.
Kod pacijenata koji su otporni na medicinsku terapiju i imaju indikacije opasne po život (npr. hiperkalijemija, metabolička acidoza, uremičke komplikacije, preopterećenje volumenom), promptno započinjanje dijalize je opravdano. Uprkos ovim indikacijama, vrijeme početka dijalize uvelike varira u kliničkoj praksi. Dijalizu treba smatrati terapijom za podršku bubrezima (KST) jer uklanja uremične toksine, ispravlja poremećaje elektrolita i acidobazne ravnoteže, postiže ravnotežu tekućine kako bi se olakšala primjena nutrijenata ili lijekova, modulira nivoe citokina u upalnim stanjima i smatra se da uključuje multi- platforma za podršku organima za ograničavanje oštećenja povezanih s interakcijama organa. Međutim, ova razmatranja moraju uključivati izlaganje pacijenta komplikacijama povezanim sa vaskularnim pristupom i dijalizom, uključujući probleme biokompatibilnosti. Tokom proteklih 10 godina, rasprave za i protiv specifičnog vremena KST-a rezultirale su različitim smjernicama kliničke prakse, ali njihove preporuke su bile nedosljedne osim za indikacije za hitne slučajeve.
Razmatranja za pokretanje KST terapije kod pacijenata sa AKI
apsolutna indikacija
• Simptomi ili znaci uremije (perikarditis, encefalopatija)
• Refraktorni plućni edem (otpornost na diuretike)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L ili brzo povećanje ili povezano s aritmijom)
• Refraktorna metabolička acidoza (pH<7.2)
relativne indikacije
• AKI/preopterećenje tečnošću sa pridruženim uticajem na disfunkciju organa koji je prisutan ili se očekuje
• Zahtijeva dosta tečnosti (tj. nutritivnu podršku, lijekove ili krvne proizvode)
• Teret rastvora (tj. sindrom lize tumora, rabdomioliza, intravaskularna hemoliza)
• Nepovoljna evolucija kliničkih parametara/teški AKI ili anurija, mala vjerovatnoća brzog oporavka bubrega
relativne kontraindikacije
• Nije efikasan s obzirom na ukupnu prognozu (palijativna nega, ograničeno preživljavanje bez obzira na KST)
• Velika vjerovatnoća ovisnosti o dijalizi ako je dugotrajna dijaliza neprihvatljiva
KST rizik
• Komplikacije vezane za vaskularni pristup, uključujući rizik od infekcije katetera i tromboze
• Krvarenje povezano sa antikoagulansom ili trombocitopenijom izazvanom heparinom
• Potencijalni rizik od hemodinamske nestabilnosti i dugotrajnog pogoršanja bubrežne funkcije
• Uklanjanje lijekova/vitamina topivih u vodi/elemenata u tragovima/elektrolita
• Pitanja biokompatibilnosti
• Imobilizirani događaji i ograničena fizikalna terapija u korist gubitka mišića i tromboze
drugi faktori
• Dostupnost opreme i osoblja
• Preferencije pacijenata i porodice/ukupni ciljevi liječenja
• Medicinski troškovi
Skraćenice: AKI, akutna povreda bubrega; KST, bubrežna suportivna terapija.
Sažetak nedavnih i tekućih randomiziranih kontroliranih ispitivanja
U proteklih 5 godina objavljeno je 6 randomiziranih kontroliranih studija (RCT) kako bi se odredilo optimalno vrijeme početka KST-a (Tabela 2). U zavisnosti od težine AKI, KDIGO stadijuma i komplikacija povezanih sa AKI, odabrano je rano ili odgođeno početak KST. Studija ELAIN pokazala je korist u preživljavanju u ranom KST u poređenju sa kasnim KST, dok AKIKI, IDEAL-ICU, FST i STARRT-AKI RCT nisu ponovili ove nalaze. Nedavno je ispitivanje AKIKI2 pokazalo da je odgođeno liječenje povezano sa lošijim ishodima.
ELAIN ispitivanje je bilo jednocentrično RCT kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji srca kako bi se odredila efikasnost ranog KST (8 sati nakon KDIGO stadijuma 2 AKI) u poređenju sa odgođenim KST započetom unutar 12 sati od stadijuma 3 AKI za hitne indikacije ili početak unutar) može poboljšati preživljavanje pacijenata (Tabela 2). Lipokalin (NGAL) povezan s želatinazom plazme > 150 ng/mL, i jedno od sljedećeg: teška sepsa, upotreba vazopresora, preopterećenje refraktornom tekućinom (definirano kao pogoršanje plućnog edema, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 posto tjelesne težine) ili pojavu/progresiju disfunkcije nebubrežnog organa (procjena sekvencijalnog zatajenja organa [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA] skor veći ili jednak 2 boda). Ispitivanje je uključilo 231 pacijenta sa srednjim SOFA skorom od 16. Svi pacijenti u ranoj grupi primali su KST u poređenju sa 91 posto u odloženoj grupi. Rana KST intervencija je pokazala 15 posto apsolutno smanjenje 90-dnevnog mortaliteta (39 posto naspram 55 posto; P=0.03) i višu stopu 90-dnevnog oporavka bubrega (54 posto u odnosu na 39 posto, P=0.02). Treba napomenuti da je ispitivanje ELAIN imalo indeks krhkosti od 3, što znači da bi 3 više smrti u ranoj grupi ili 3 smrtna slučaja manje u odgođenoj grupi učinilo da ishod bude beznačajan. Nije neuobičajeno da rezultati jednocentričnog RCT-a nisu u skladu s rezultatima naknadnog multicentričnog RCT-a. Poznato je da RCT sa jednim centrom pokazuju veću efikasnost od multicentričnih RCT i imaju ograničeniju eksternu validnost. Uz dodatak NGAL-a kao kriterija za uključivanje, samo 3 pacijenta sa NGAL-om u plazmi<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
Prvo veliko multicentrično RCT ispitivanje AKIKI uključivalo je 620 kritično bolesnih pacijenata (uglavnom pacijenata sa sepsom) koji su primali mehaničku ventilaciju i/ili vazoaktivnu podršku lijekovima u 31 centru u Francuskoj (Tabela 2), sa SOFA rezultatom od (11±3) minuta. U poređenju sa ELAIN-om, pacijenti u ranoj grupi primali su KST ne ranije, a pacijenti u standardnoj grupi počeli su u roku od 6 sati nakon dostizanja AKI stadijuma 3. Kasna grupa je počela sa KST tek kada su se ispune hitne indikacije. Ispitivanje je osmišljeno tako da otkrije apsolutno smanjenje mortaliteta kod kritično bolesnih pacijenata od 15 posto, što je vrlo rijetko u modernoj kliničkoj praksi da se postigne samo jednom intervencijom. Smrtnost nakon 60 dana bila je slična: 49 posto u ranoj terapijskoj grupi i 50 posto u grupi na kasnom liječenju. Značajno je da 49 posto pacijenata u naprednoj grupi nikada nije primilo KST. Ovisnost o dijalizi nakon 60 dana bila je slična u obje grupe.
IDEAL-ICU RCT je bila 29-centrična studija u Francuskoj koja je uključila 477 kritično bolesnih pacijenata sa ranim septičkim šokom i AKI (tabela 2). Rani KST je definisan kao početak KST u roku od 12 sati nakon KDIGO stadijuma 3 AKI, a odgođeni KST je definisan kao početak KST najmanje 48 sati nakon KDIGO stadijuma 3 AKI osim ako nije postojala apsolutna indikacija. SOFA rezultat je bio (12±3) poena. U planiranoj privremenoj analizi, primarna krajnja tačka 90-dnevnog mortaliteta bila je uporediva između ranih (58 posto) i kasnih (54 posto) kohorti, a studija je prekinuta zbog uzaludnosti. Trideset osam posto pacijenata u naprednoj grupi nikada nije podvrgnuto KST, 8 posto njih je umrlo prije KST, a 29 posto pacijenata oporavilo je bubrežnu funkciju dovoljno da izbjegne KST.
Nedavno je STARRT-AKI uključio više od 2,900 kritično bolesnih pacijenata sa AKI KDIGO stadijumom 2 ili višim AKI iz 15 zemalja (tabela 2). Ova studija je upoređivala ranu KST strategiju (KST unutar 12 sati od ispunjavanja kriterijuma za uključivanje) sa standardnom KST strategijom (odložena KST osim ako AKI nije trajao najmanje 72 sata ili tradicionalni uslovi (kalijum u serumu veći ili jednak 6,0 mmol/L, pH). Manje ili jednako 7,20, ili serumski bikarbonat Manji ili jednak 12 mmol/L, odnos PaO2/FiO2 Manji ili jednak 200 definisan kao teška respiratorna insuficijencija i kliničko senzorno preopterećenje zapreminom). Cilj je bio poboljšati {{ 16}}dnevno preživljavanje za 6 posto apsolutno. Ključni sekundarni ishodi uključuju kompozitnu smrt ili ovisnost o dijalizi; i veliki neželjeni bubrežni događaj (MAKE) nakon 90 dana. Pacijenti s uznapredovalom CKD (procijenjena stopa glomerularne filtracije [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
Prosječan SOFA rezultat u STARRT-AKI grupi bio je (12±4), oligurija je činila 45 posto, a postotak preopterećenja tekućinom prilagođen težini (procent FO) bio je 3 posto. Slično drugim ispitivanjima, 38 posto pacijenata u naprednoj grupi nikada nije primilo KST. Vrijeme od upisa do početka KST-a bilo je 6 sati u grupi sa ranim tretmanom, a 31 sat u grupi sa kasnim tretmanom. Dvije trećine pacijenata u naprednoj grupi započelo je dijalizu za konvencionalne indikacije, 24 posto za AKI u trajanju dužem od 72 sata, a 10 posto iz nepoznatih razloga. Primarni ishod, 90-dnevni mortalitet, bio je isti u obje grupe (44 posto). Ozbiljni neželjeni događaji prijavljeni su u 0,8 posto pacijenata. Više nuspojava je prijavljeno u ranoj grupi (23 posto naspram 17 posto; relativni rizik [RR], 1,40 [95 posto CI, 1.21-1.62]), uglavnom zbog hipotenzije povezane s KST (8,7 posto rano u odnosu na 5,6 posto kasno) i hipofosfatemija (ranih 7,5 posto naspram kasnih 4,2 posto). 90-Stopa ovisnosti o dnevnoj dijalizi u ranoj grupi bila je veća od one u ranoj grupi (10,4 posto naspram 6,0 posto; RR, 1,74 [95 posto CI, 1,24 ~ 2,43]), a rizik od ponovne hospitalizacije je bio također se povećao (RR, 1,23 [95 posto CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Metaanaliza koja je ranije objavljena u STARRT-AKI također je otkrila veći rizik od hipotenzije u ranoj KST.
FST ispitivanje je bila multicentrična pilot studija kako bi se utvrdilo (1) da li se FST može koristiti kao alat za skrining kod pacijenata sa visokim rizikom za KST, i (2) izvodljivost upotrebe FST-a u vremenskom ispitivanju KST. Po definiciji, FST se sastojao od 1 mg/kg intravenoznog furosemida za naivne pacijente i 1,5 mg/kg intravenoznog furosemida za prethodne korisnike furosemida. Pacijenti koji nisu reagirali su definirani kao oni koji imaju izlučivanje urina < 200 mL unutar 2 sata. U FST ispitivanju, 118 pacijenata koji nisu odgovorili nasumično je raspoređeno da primaju rano liječenje, započnu liječenje unutar 6 sati ili standardni KST. U grupi u ranoj fazi, 98 posto pacijenata je primilo KST u poređenju sa 75 posto u standardnoj grupi. Nije bilo značajne razlike u 28-dnevnoj stopi mortaliteta (62 procenta naspram 58 procenata, P=0.68) i 28-dnevnoj stopi zavisnosti od KST između dvije grupe.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L je uzročno povezano sa povećanom smrtnošću.
Šta možemo naučiti iz ovih randomiziranih kontroliranih ispitivanja?
Većina studija je definisala vreme početka KST na osnovu stadijuma AKI, uključujući promene u serumskom kreatininu sa ili bez izlučivanja urina, u odnosu na vreme početka AKI, ili konvencionalne indikacije za KST. Međutim, na osnovu rezultata nedavnih ispitivanja, ovaj tradicionalni koncept vremena inicijacije KST-a možda će biti potrebno revidirati. Preopterećenje tekućinom je obično primarni faktor koji pokreće KST. Međutim, postotak preopterećenja tekućinom prilagođen tjelesnoj težini (3 posto naspram 7 posto u STARRT-AKI studiji) bio je mnogo niži nego u prethodnim opservacijskim studijama (koje bi moglo doseći 20 posto). Ovi nalazi mogu odražavati evoluciju kliničke prakse tokom godina od objavljivanja opservacijskih studija kao što je postotak FO. U START-AKI, čekanje da postotak FO dostigne 7 posto da se započne KST nije bilo ništa štetnije od pokretanja KST-a kada je postotak FO bio 3 posto. Pacijenti s teškim postotkom FO mogu biti isključeni iz studije. Iz ovih nalaza ne možemo zaključiti da je čekanje da postotak FO dostigne 20 posto prihvatljivo. Budući da su bubrezi inkapsulirani organi, skloniji su zagušenju organa i preopterećenju tekućinom. Pacijenti koji su podvrgnuti operaciji srca ili sa kongestivnom srčanom insuficijencijom mogu predstavljati klinički fenotip pacijenata koji bi imali više koristi od rane bubrežne podrške i optimiziranog upravljanja tekućinom. Analiza podgrupa prethodnih randomiziranih kontroliranih studija, uključujući pacijente koji su podvrgnuti operaciji srca i kongestivnom srčanom insuficijencijom, mogu razjasniti ova pitanja.
U kliničkoj praksi, za neke pacijente u ispitivanjima ELAIN, AKIKI ili IDEAL-ICU možda se nije smatralo da imaju koristi od KST. Rezultati studije STARRT-AKI naglašavaju da trenutno ne postoji alat za predviđanje potrebe ili izbjegavanja KST-a kod pacijenata s klinički uravnoteženim teškim AKI. Klinička homogenost je korištena da se odredi da li pacijenti ispunjavaju kriterije uključivanja, a ne vremenski interval nakon što su pacijenti dostigli kriterije za teški AKI. Princip kliničke ravnoteže snaga isključio je pacijente za koje su kliničari ocijenili da su pogodni za hitni KST ili čija bi se bubrežna funkcija mogla oporaviti (Tabela 2). U STARRT-AKI RCT, 1/3 pacijenata koji ispunjavaju uslove smatrano je nesigurnim u pogledu koristi od KST-a i uključeni su u studiju nakon dobijanja informiranog pristanka. U grupi za napredno liječenje, 25 posto pacijenata moralo je započeti liječenje u roku od 19 sati, a 24 posto je moglo odgoditi terapiju na 72 sata ili čak duže. Ovi nalazi ukazuju na to da je potreban dinamičniji pristup za kvantificiranje potražnje za KST i čekanje rizika kao i svakodnevnih rizika vezanih za KST. Kao što je pokazano u analizi podgrupe pacijenata sa sepsom u STARRT-AKI i prethodnoj meta-analizi, prognoza medicinskih kritično bolesnih pacijenata više ovisi o osnovnim bolestima kao što je septički šok, i stoga možda neće imati koristi od ranog KST-a.
Metaanaliza objavljena prije STARRT-AKI-a od strane Gaudryja i saradnika objavila je da je kašnjenje u započinjanju liječenja bilo povezano bez razlike u mortalitetu i da je u skladu s osjetljivošću u različitim podgrupama (dob, spol, težina bolesti, sepsa i CKD). U svim analizama, ovi rezultati su ostali nepromijenjeni. Ovi nalazi sugeriraju da odlaganje KST-a što je više moguće može dovesti do značajnog smanjenja procenta pacijenata koji se na kraju podvrgavaju KST-u. Međutim, moramo bolje razumjeti zašto ovi pacijenti mogu izbjeći KST. Ovi razlozi nisu bili adekvatno objašnjeni ni u jednom suđenju. U ispitivanju STARRT-AKI, autori su izvijestili da je 12,5 posto pacijenata umrlo prije KST-a. Razumijevanje kliničkih karakteristika i prognoze pacijenata bez KST-a je od velikog značaja za usmjeravanje kliničara da poboljšaju upravljanje pacijentima. Na primjer, da li se izlučivanje urina i postotak FO razlikuju u kasnoj fazi pacijenata koji su primili ili nisu primili KST, i da li FST-izofurosemijski stres može predvidjeti ovu potrebu. Ovo također može uključivati osnovne karakteristike, kao i tok i opći status bubrežne funkcije. Rezultati BICAR-ICU RCT-a sugeriraju da bikarbonatna terapija može izbjeći KST kod pacijenata s teškom metaboličkom acidozom i AKI, pored optimizacije ishoda pacijenata, i nejasno je da li se ovi nalazi odnose na nedavne RCT.
Dugotrajna bubrežna funkcija nakon KST je važan indikator za procjenu terapijskog efekta. Opservacijske studije su otkrile da temeljna CKD, nepotpuni bubrežni oporavak ili prisustvo proteinurije predviđaju lošije bubrežne ishode. Značajno više pacijenata sa CKD je bilo uključeno u ispitivanje STARRT-AKI nego u prethodnim studijama (44 procenta u poređenju sa 10 procenata u studiji AKIKI i 16 procenata u IDEAL-ICU studiji) (tabela 2). U meta-analizi objavljenoj prije ovog RCT-a, nisu nađene značajne razlike između grupa u ovisnosti o KST-u pri otpuštanju, niti u nivoima kreatinina u serumu u istim vremenskim tačkama, međutim, kvalitet dokaza je bio nizak. U meta-analizi koja uključuje STARRT-AKI, rano započinjanje KST povećava rizik od ovisnosti o dijalizi u podgrupi pacijenata koji nisu bili na kontinuiranoj dijalizi i koji su imali SOFA skor iznad 11. Značajno, uključene studije su bile vrlo heterogene i sklone pristrasnost.
Informacije o uzrocima smrti kod pacijenata koji nisu primili KST pomoći će da se utvrdi da li pružanje KST može promijeniti ove okolnosti. Na primjer, oligurija i viši postotak FO na početku KST-a bili su povezani sa lošijim ishodima u opservacijskim studijama. U STARRT-AKI, medijan volumena urina na početku KST-a bio je manji (350 mL naspram 453 mL) i preopterećenje tekućinom je bilo češće (6,7 posto naspram 3,1 posto) u kasnijoj grupi u poređenju sa ranom grupom, ali ovi nalazi nisu promijeniti ukupni ishod.
Dok je čekanje na dijalizu bilo povezano sa manjom incidencom KST-a, pacijenti su primali KST duže i imali su duži boravak na intenzivnoj nezi. Osim toga, ovim pacijentima je potrebna velika upotreba diuretika i lijekova za kontrolu preopterećenja tekućinom, hiperkalemije i acidoze. Natrijum polistiren sulfonat se često koristi za lečenje hiperkalemije u nedostatku drugih tretmana. Međutim, postoji zabrinutost da lijek može potaknuti nekrozu crijeva, posebno kod postoperativnih pacijenata i pacijenata s ileusom, opstrukcijom ili bolestima crijeva. Osim toga, nije opisan učinak korištenja lijekova na ukupnu alokaciju resursa.
Kako da ažuriramo trenutne smjernice?
Ključno pitanje u optimalnom vremenu KST-a je balansiranje rizika od nepotrebne operacije sa potrebom za vaskularnim pristupom i potencijalnim neuspjehom u rješavanju potencijalno izlječivih bolesti tokom vremena. Ovi koncepti su različito razmatrani u ovim ispitivanjima, jer su se fokusirali na identifikaciju štetnosti povezanih s komplikacijama liječenja i efekta ranog početka liječenja na ishode. Međutim, jednako je važno da trebamo uzeti u obzir rizike dugog čekanja, jer odlaganje početka liječenja može dovesti do nepovratne bolesti, čineći manju vjerovatnoću da će imati koristi od KST.
Ranije smo pokazali da odgođeno liječenje teškog AKI-ja dovodi do povećanog rizika od zatajenja organa i preopterećenja tekućinom povezanog s većom smrtnošću. Rezultati ispitivanja AKIKI2 takođe podržavaju ove nalaze. Osim toga, pokazalo se da komplikacije povezane s težinom osnovne bolesti odgovaraju većem riziku od smrti koji se može pripisati. Stoga moramo imati specifične kriterije za određivanje vanjskih granica čekanja na odgođenu intervenciju.
Za pacijente sa urgentnim KST indikacijama, očekivana korist generalno nadmašuje potencijalne rizike ako se odnosi na preferenciju pacijenta i ukupnu prognozu (Slika 1). Za pacijente sa relativnim indikacijama za započinjanje KST, treba procijeniti očekivane koristi i potencijalne rizike, a pri donošenju odluka moraju se uzeti u obzir preferencije za liječenje pacijenata ili članova porodice. Ovo bi trebalo da bude deo zajedničke odluke sa pacijentom i njegovom surogatnom prilikom odlučivanja da li da započne KST, posebno pre nego što se ispune hitne indikacije. RCT-ovi o trajanju KST tretmana uključivali su samo intermitentnu hemodijalizu i kontinuiranu terapiju zamjene bubrega (Tabela 2). Tokom nedavne pandemije COVID-19, neki medicinski centri su se oslanjali na hitno započinjanje peritonealne dijalize kako bi spasili živote zbog ograničenja resursa. Stoga, logističke aspekte kao što su dostupnost osoblja, mašinerije i jednokratnih sredstava takođe treba uzeti u obzir u procesu donošenja odluka.
Šta dalje treba učiniti?
Moramo ponovo razmisliti o našem pristupu proučavanju vremena KST-a, koji je uglavnom vođen oligurijom zbog težine AKI i komplikacija na osnovu kriterija kreatinina u serumu. ADQI je nedavno dao preporuke o AKI biomarkerima, naglašavajući potrebu za daljim istraživanjem o dinamičkoj procjeni oštećenja bubrega i funkcionalnim biomarkerima u kliničkim podacima kako bi se odredilo optimalno vrijeme za KST. Potrebno nam je jasno razumijevanje parametara koji se koriste za definiranje perioda čekanja, njegovog trajanja i najboljeg načina za implementaciju ciljane terapije za upravljanje komplikacijama hiperkalemije, acidoze i preopterećenja tekućinom. Broj i trajanje komplikacija povezani su sa nepovoljnim ishodima, tako da moramo precizirati rizike povezane s periodom čekanja kako bismo individualizirali vođenje pacijenata.
Potrebna su nam dinamička mjerenja koja se mogu kvantificirati kako bismo odredili individualne putanje pacijenata. Male studije su otkrile da, za većinu pacijenata, FST predviđa kod kojih pacijenata je vjerovatno da će napredovati do težeg AKI-a i zahtijevati KST. U FST ispitivanju, {{0}} posto pacijenata koji su odgovorili izbjegavalo je KST, dok je 75 posto pacijenata koji nisu odgovorili na kraju zahtijevalo KST. U drugoj studiji, FST je nadmašio uobičajene biomarkere AKI u predviđanju potrebe za KST u ranom AKI. Koliko znamo, napravljena su 4 modela za predviđanje potražnje za KST. Period korišten za evaluaciju modela kretao se od sljedećih 48 sati do ukupnog prijema u bolnicu, uz dobra predviđanja (područje ispod krive, 0.82 do 0.96). Ovi modeli bi trebali biti validirani prospektivno u drugim kohortama.
Drugi pristup koji se trenutno procjenjuje je izračunavanje stepena neusklađenosti između potražnje bubrega i njegovog kapaciteta. Metoda uključuje procjenu ozbiljnosti bolesti, ravnoteže tekućine, težine AKI-ja i izlučivanja urina u datoj vremenskoj tački i pruža dinamički rezultat za predviđanje toka bolesti kod pacijenta. Kliničari mogu provoditi individualizirani tretman u skladu sa promjenjivim trendom rezultata nepodudarnosti, razlikovati kojim pacijentima može biti potreban KST više ili manje i imati koristi od njega. Kliničari imaju mogućnost započinjanja KST-a ako pacijent doživljava progresivno povećanu potrebu i smanjen kapacitet, ili čekanje na listu čekanja za pacijente s poboljšanom težinom bolesti i bubrežnom funkcijom. Ovaj sveobuhvatni pristup jača trenutnu kliničku praksu, gdje se trenutni KST često zasnivaju na ravnoteži tekućine i ozbiljnosti bolesti s očekivanim trendovima pogoršanja AKI i smanjenog izlučivanja urina. Mogu se uzeti u obzir i komorbiditeti pacijenta, kao i rizici i potencijalne štete od operacije u poređenju sa rizicima čekanja. Pristup treba dalje definirati objektivnim mjerama i testirati u kliničkim ispitivanjima kako bi se vidjelo da li je povezan s poboljšanim ishodima i smanjenom upotrebom resursa.
Zaključno, odluka o započinjanju KST-a obično je individualizirana, na osnovu komorbiditeta pacijenta, težine bolesti, funkcije bubrega i putanje izlučivanja urina, te zahtjeva za ravnotežom tekućine i klirensom otopljene tvari. Klinička prosudba o tome da li treba započeti KST ili ne može se dopuniti drugim alatima za stratifikaciju rizika, kao što su koncepti neusklađenosti potreba i kapaciteta, ozljede bubrega i funkcionalni biomarkeri i FST, kako bi se obezbijedile pravovremenije intervencije i poboljšali rezultati. Odgađanje liječenja može smanjiti teret ovisnosti o dijalizi ili smanjiti korištenje zdravstvenih resursa. Međutim, moramo utvrditi koji je period čekanja i koje su koristi i rizici povezani sa ovim pristupom. Potrebno nam je više istraživanja u ovoj oblasti kako bismo informirali individualizirano upravljanje pacijentima uz razumijevanje promjena u praksi.
za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com
