Upotreba blokatora renin-angiotenzin sistema i rizik od akutne povrede bubrega nakon operacije kolorektalnog karcinoma

Upotreba blokatora renin-angiotenzin sistema i rizik od akutne povrede bubrega nakon operacije kolorektalnog karcinoma: kohortna studija zasnovana na populaciji

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse ,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F Christiansen¹

Abstract

Ciljevi

Nije poznato da li preoperativna upotreba ACE inhibitora (ACE-I) ili blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) utiče na rizik od akutnogbubregpovreda(AKI) nakon operacije kolorektalnog karcinoma (CRC). Procijenili smo utjecaj prijeoperativne upotrebe ACE-I/ARB na rizik od AKI nakon operacije CRC.

Dizajn

Opservacijska kohortna studija. Pacijenti su podijeljeni u tri grupe izloženosti - sadašnje, bivše i ne-korisnici - putem refundiranih recepata u roku od 365 dana prije operacije. AKI u roku od 7 dana nakon operacije definiran je prema trenutnom stanjuBolest bubregaPoboljšanje kriterijuma konsenzusa Globalnog ishoda.

Podešavanje

Danske medicinske baze podataka zasnovane na populaciji.

Učesnici

Ukupno 9932 pacijenata koji su bili podvrgnuti incidentnoj CRC operaciji tokom 2005-2014 u sjevernoj Danskoj uključeno je kroz dansku bazu podataka grupe za kolorektalni karcinom.

Mjera ishoda

Izračunali smo kumulativne proporcije incidencije (rizika) AKI sa 95 posto CI za sadašnje, bivše i ne-korisnike ACE-I/ARB, uključujući smrt kao konkurentni rizik. Uporedili smo sadašnje i bivše korisnike sa ne-korisnicima računajući prilagođene omjere rizika (aRR) koristeći log-binomsku regresiju prilagođenu za demografske, komorbiditete i karakteristike povezane s CRC-om. Stratifikovali smo analize korisnika ACE-I/ARB kako bismo odgovorili na sve razlike u uticaju unutar relevantnih podgrupa.

Rezultati

Dvadeset jedan posto su bili trenutni korisnici ACE-I/ARB, 6,4 posto bivši korisnici i 72,3 posto ne-korisnici. 7-dnevni postoperativni rizik od AKI za sadašnje, bivše i ne-korisnike iznosio je 26,4 posto (95 posto CI 24,6 posto do 28,3 posto), 25,2 posto (21,9 posto do 28,6 posto) i 17,8 posto (17.{{ 25}} posto do 18,7 posto), respektivno. ARR-ovi AKI su bili 1,20 (1,09 do 1,32) i 1,16 (1,01 do 1,34) za sadašnje i bivše korisnike, u poređenju sa ne-korisnicima. Relativni rizik od AKI-a u sadašnjem periodu u poređenju sa onima koji ne koriste bio je konzistentan u svim podgrupama, osim većeg aRR-a kod pacijenata sa istorijom hipertenzije.

Zaključci

Biti trenutni ili bivši korisnik ACE-I/ARB je povezan sa povećanim rizikom od postoperativnog AKI u poređenju sa onima koji ne koriste. Iako to možda nije učinak lijeka, korisnike ACE-I/ARB treba smatrati rizičnom grupom za postoperativni AKI.

Snage i ograničenja ove studije

► Prva studija o riziku od akutne ozljede bubrega (AKI) nakon operacije kolorektalnog karcinoma kod sadašnjih/bivših korisnika blokatora renin-angiotenzin sistema.

► Koristili smo danske administrativne baze podataka o medicinskom i kliničkom kvalitetu zasnovane na populaciji.

► Učesnici su imali ujednačen pristup zdravstvenoj zaštiti i praktično kompletno praćenje.

► Definisali smo AKI prema važećim smjernicama (Bolest bubregaPoboljšanje globalnog ishoda).

► Preostalo i neizmjereno zbunjivanje ne može se isključiti u ovoj opservacijskoj studiji.

Ključne riječi:cistanche, cistanchebeneficije, bubregbolest, hroničnobubregbolest,akutnakidney povreda, bubregneuspjeh.

Uvod

ACE inhibitori (ACE-I) i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB) su široko propisani lijekovi koji ciljaju regulaciju zadržavanja vode i soli u bubrezima što dovodi do hemodinamičkih efekata.1 ACE-I/ARB se prvenstveno propisuju za liječenje hipertenzije i srca neuspjeh kao i za očuvanjebubregfunkcijakod pacijenata sahronično bolest bubregai za odlaganje i inhibiranje razvoja dijabetičke nefropatije.^1–3Nažalost, mogu povećati rizik od akutnogbubregpovreda(AKI) kroz njihovu inhibiciju angiotenzina II što dovodi do bubrežne vazodilatacije i posljedično smanjene brzine glomerularne filtracije (GFR).⁴AKI se definiše kao nagli pad ekskretorne funkcije bubrega i javlja se kod oko 20 posto pacijenata koji su podvrgnuti operaciji kolorektalnog karcinoma (CRC).⁵AKI može nastati kao rezultat prerenalnih, intrarenalnih ili postrenalnih uzroka, kao i njihove kombinacije. Zajedno sa povećanom ozbiljnošću AKI, sposobnost bubrega da održe homeostazu, nivo kiselosti i krvni pritisak u okviru autoregulatornog opsega opada.^{6 7} U najtežim stadijumima AKI, može biti potrebna nadomjesna terapija bubrega (RRT), a oštećenja mogu biti nepovratna.⁶Budući da je otprilike 30 posto danske populacije starije od 40 godina iskoristilo recept za ACE-I/ARB tokom 2015. godine, a srednja dob pri postavljanju dijagnoze CRC je 72 godine, očekuje se da će prevalencija upotrebe ACE-I/ARB biti visoka u pacijenata sa CRC.⁸

Cistanchetretiratihronična bolest bubregai štite bubrege

Stoga, uprkos korisnim dugoročnim efektima ACE-I/ARB, potrebno je razmotriti potencijalne kratkoročne efekte kod hirurških pacijenata. Trenutno je literatura o potencijalnim posljedicama prijeoperativne upotrebe ACE-I/ARB na rizik od postoperativne AKI ograničena. Shodno tome, preporuke u vezi zbrinjavanja ove podgrupe pacijenata koji su podvrgnuti operaciji CRC-a, kao i da li da se ACE-I/ARB prekinu preoperativno, zasnovane su na institucionalnim politikama i smjernicama bez jakih preporuka.^9–11

Pretpostavljamo da je trenutna upotreba ACE-I/ARB prije operacije CRC povezana s povećanim rizikom od AKI. Prethodne studije bile su ograničene nedosljednošću u određivanju stadijuma AKI, definiciji upotrebe ACE-I/ARB i uključivanju heterogenih hirurških populacija.^12–14 Također, prethodne studije nisu posebno ispitivale pacijente koji su podvrgnuti operaciji CRC-a, koji mogu biti posebno rizična grupa zbog starije dobi i komorbiditeta.^{12 15–19}

Stoga smo u trenutnoj studiji ispitali da li je preoperativna upotreba ACE-I/ARB povezana s povećanim rizikom od postoperativnog AKI kod pacijenata koji su podvrgnuti kolorektalnoj operaciji.

materijali i metode

dizajn i postavljanje studija

Ova kohortna studija provedena je u sjevernoj Danskoj (regije Sjeverne i Centralne Danske, sa ~1,8 miliona stanovnika) na osnovu prospektivno prikupljenih podataka iz medicinskih i administrativnih baza podataka. CRC operacije su obavljene u devet različitih bolnica u području istraživanja. Svim stanovnicima Danske pruža se zdravstvena zaštita uz pomoć poreza preko Danske nacionalne zdravstvene službe. Od 1968. godine, svim stanovnicima je dodijeljen jedinstveni 10-cifren matični broj (CPR) koji omogućava nedvosmisleno povezivanje na individualnom nivou između medicinskih i administrativnih baza podataka.²⁰

Studijska populacija

Studija je uključila sve pacijente registrovane u bazi podataka Danske grupe za kolorektalni karcinom (DCCG.dk) (prijavljena kompletnost pacijenata od 98 posto –99 posto),²¹koji je podvrgnut operaciji zbog incidentnog CRC-a od 1. januara 2005. do 31. decembra 2014. Baza podataka DCCG, baza podataka o kliničkom kvalitetu uspostavljena u maju 2001. godine, sadrži informacije o, na primjer, demografiji, tretmanima, postoperativnim komplikacijama (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

Osigurati dostupnost osnovnih laboratorijskih podataka za identifikaciju ishoda AKI i prije operacijehronična bolest bubrega, zahtijevali smo boravak u regijama istraživanja najmanje 1 godinu prije operacije. Laboratorijski podaci su preuzeti iz istraživačke baze podataka kliničkog laboratorijskog informacionog sistema (LABKA) na Univerzitetu Aarhus.²²Registracija laboratorijskih rezultata iz opće prakse i bolnica u sjevernoj Danskoj započeta je 1990-ih. Potpunost podataka o kreatininu bila je iznad 90 posto u većini bolnica nakon 2004. Dvije bolnice su počele da prijavljuju LABKA kasnije; kako bismo osigurali kompletnost podataka od najmanje 90 posto, uključili smo pacijente koji su operisani tek nakon 2005. godine za jednu bolnicu i nakon 2009. godine u drugu bolnicu.²²

Isključili smo pacijente s kroničnom RRT unutar 30 dana prije operacije, koji su bili podvrgnuti samo eksplorativnoj proceduri ili ako nisu bili dostupni podaci o praćenju.

Cistanchetretiratihronična bolest bubregai štite bubrege

As-I i upotreba arb

Prijeoperativna upotreba ACE-I/ARB-a identificirana je putem baze podataka recepata Nacionalne zdravstvene službe (NHSPD) i definirana kao trenutni, bivši i ne-korisnici prema slici 1.²³NHSPD sadrži podatke o svim izdatim receptima za lijekove koji se mogu nadoknaditi u javnim ljekarnama u Danskoj od 2004. (online dopunska tabela S1).

Akutna povreda bubrega

AKI je definisan primenom kreatininskih kriterijumaBolest bubregaKriterijumi konsenzusa za poboljšanje globalnog ishoda (KDIGO).6 Podaci o kreatininu u plazmi (ekvivalentno kreatininu u serumu)²⁴ su preuzete iz baze podataka LABKA.22 Pacijenti su definirani da imaju AKI ako su ispunili jedan od sljedeća četiri kriterijuma u roku od 7 dana nakon operacije: (1) povećanje kreatinina od 50 posto ili više od početne vrijednosti, ( 2) povećanje kreatinina od ³0,3 mg/dL (26,4 µmol/L) u roku od 48 sati, (3) kreatinina ³4.0 mg/dL (353,6 µmol), sa akutnim povećanje od najmanje 0,5 mg/dL (44 µmol/L) ili (4) početak RRT-a.

Početni kreatinin je definiran ili kao srednji vanbolnički kreatinin unutar 7-365 dana prije operacije ili, ako nije dostupan, kao najniža vrijednost kreatinina u posljednjih 7 dana.²⁵ Ako nijedno mjerenje nije bilo dostupno, procijenjeno je korištenjem formule Modifikacija prehrane kod bubrežnih bolesti prema preporukama konsenzus kriterija RIFLE, AKIN i KDIGO.^{6 26}

Cistancheštiti bubrege i poboljšavabubregfunkcije

Mortalitet

Podaci o mortalitetu od datuma operacije CRC-a do 7 dana nakon operacije dobili smo od danskog sistema civilne registracije (CRS). CRS održava potpune informacije o svim promjenama u vitalnom statusu i migracijama za cjelokupno dansko stanovništvo od 1968. godine i svakodnevno se ažurira elektronski.20

Potencijalni zbunjujuci

Starost i pol su određeni iz CPR broja koji je dao CRS.²⁰Prethodno postojeći komorbiditeti su odabrani na osnovu njihove potencijalne povezanosti s upotrebom ACE-I/ARB i rizika od AKI.^{6 12 27}Sljedeće kovarijate identificirane su putem Danskog nacionalnog registra pacijenata (DNPR) na osnovu bolničkih ili vanbolničkih kontakata unutar 10 godina prije operacije CRC: opstruktivna bolest pluća (uključujući kroničnu opstruktivnu bolest pluća i astmu), hipertenzija, dijabetes, bolesti srca (infarkt miokarda i kongestivno zatajenje srca) i bolesti jetre.²⁸ DNPR sadrži informacije o svim hospitalizacijama od 1977. godine, ambulantnim posjetama od 1994. i posjetama hitnoj pomoći od 1995. godine. Sadrži, između ostalog, informacije o dijagnozama, procedurama i prijemu/otpustu (online dopunska tabela S1).

Kako bismo poboljšali kompletnost dijagnoza dijabetesa i opstruktivnih plućnih bolesti u ispitivanoj populaciji, pretražili smo NHSPD za prethodne recepte (unutar godinu dana prije operacije) za lijekove koji su se koristili za liječenje ovih bolesti.²³ Hronična bolest bubrega(CKD), snažan prediktor za AKI,6 je identificiran korištenjem mjerenja kreatinina iz LABKA22 i definiran kao procijenjena stopa glomerularne filtracije (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²koje traju najmanje 3 mjeseca unutar 2 godine prije operacije CRC.⁴Podaci o pušenju, tjednom unosu alkohola i indeksu tjelesne mase (BMI, definiran kao premala težina ako<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) preuzeto iz baze podataka DCCG.²⁹

Korisnici diuretika, statina, beta-blokatora, blokatora kalcijumskih kanala, acetilsalicilne kiseline, antibiotika i nitrata identificirani su prema istoj definiciji kao i ACE-I/ARB jer su ovi lijekovi također dostupni u pakovanjima od 90-100 tableta u Danska i često se uzimaju jednom dnevno. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) se obično otkupljuju svakih 60 dana. Stoga su trenutni korisnici NSAID definirani unutar 60 dana prije operacije.³⁰Ovi lijekovi su odabrani na osnovu njihove potencijalne nefrotoksične uloge i česte upotrebe kod starijih pacijenata zbog kroničnih stanja kao što su hipertenzija, bolesti srca, dijabetes, CKD ili infekcije.³¹

Cistanchepoboljšavaju funkciju bubrega i pogoduju bubrezima

Uključivanje pacijenata i javnosti

Nije uključen pacijent.

Statističke metode

Osnovne karakteristike su tabelarno prikazane prema statusu korisnika ACE-I/ARB, a diskretne varijable su prijavljene kao učestalosti i proporcije.

Izračunali smo 7-dnevne postoperativne kumulativne proporcije incidencije (rizika) AKI sa 95 posto CI za pacijente sa trenutnim, prethodnim i bez upotrebe ACE-I/ARB, uključujući smrt kao konkurentni rizik.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), spol, BMI, alkohol, pušenje, CKD, dijabetes, opstruktivna plućna bolest, hipertenzija, bolest jetre, bolest srca, tip raka i hitnost operacije. Kako bismo riješili bilo kakvu razliku u utjecaju između podgrupa pacijenata sa CRC-om, ponovili smo analize stratificirane prema spolu, starosnoj grupi, BMI, alkoholu, pušenju, CKD, dijabetesu, hipertenziji, srčanim oboljenjima, hitnosti operacije, beta-blokatorima, acetilsalicilnoj kiselini statini, antibiotici i NSAIL, te upotreba diuretika.

U 10 posto naše kohorte nedostajali su podaci o ishodima. Na osnovu dva obrazloženja, oni su kategorisani kao pacijenti bez AKI. Prvo, indikacijski prag za kontrolu kreatinina je nizak. Drugo, bolnice koje su doprinijele većini pacijenata bez mjerenja kreatinina slijedile su brzi protokol. Ovaj protokol savjetuje ljekare i medicinske sestre da se uzdrže od postoperativnih analiza krvi i da održavaju nultu ravnotežu tekućine ako je pacijent zdrav i dobro se oporavlja.34–36 Odluka da se oni kategoriziraju kao pacijenti bez AKI potvrđena je analizom osjetljivosti (kompletan slučaj) .

Višestruke imputacije kovarijata (CKD, pušenje, BMI, sedmični unos alkohola) sa nedostajućim podacima (~20 posto) izvedene su korištenjem mi impute lančane procedure u Stata V.13.1 za kreiranje pet imputiranih skupova podataka i uključene u log-binomsku regresiju .^{37 38} Očekivali smo da će podaci koji nedostaju nasumično nedostajati jer bi postojala određena zavisnost između nedostajućih kovarijata i rizika od razvoja AKI.³⁸Utjecaj potencijalne pogrešne klasifikacije povezane s nedostajućim kovarijatima na naše rezultate bavili smo kompletnom analizom slučaja. Štaviše, sprovedene su analize usklađenosti sklonosti. Sve analize su sprovedene korišćenjem softverskog paketa Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Teksas, SAD). Svi podaci su dobijeni iz danskih registara i, prema danskom zakonu, njihova upotreba ne zahtijeva etičko odobrenje ili informirani pristanak.

Rezultati

Studijska populacija

Identifikovali smo 10 713 pacijenata sa CRC-om koji žive u sjevernoj Danskoj koji su bili podvrgnuti operaciji CRC-a tokom 2005-2014. Od toga smo isključili 781 pacijenta iz sljedećih razloga: na RRT prije operacije CRC (n=22); samo podvrgnut eksplorativnoj operaciji (n=754); nema naknadnih podataka zbog greške kodiranja (n=5). Ukupno je u analize uključeno 9932 pacijenata (slika 2). Dvadeset i jedan posto uključenih pacijenata bili su trenutni korisnici ACE-I/ARB, 6,4 posto su bili bivši korisnici, a 72,3 posto nisu bili korisnici. Od sadašnjih korisnika (n=2112), imali smo informacije o bolničkim lijekovima za 1113 ovih pacijenata. Od 1113 pacijenata sa informacijama o bolničkim lijekovima, 619 pacijenata je registrirano sa primjenom ACE-I/ARB na dan operacije.

Srednja dob je bila 70,1 godina, 53,3 posto su bili muškarci, a 66,2 posto je imalo rak debelog crijeva (tabela 1). Informacije o varijablama životnog stila (BMI, pušenje i upotreba alkohola) i preoperativnoj CKD nedostajale su za otprilike 20 posto (tabela 1).

Trenutni korisnici ACE-I/ARB bili su stariji, imali su veći BMI, klasifikacijski rezultat Američkog društva za anesteziologiju i Charlsonov indeks komorbiditeta od onih koji nisu koristili ACE-I/ARB.^{39 40}Štaviše, trenutni korisnici su češće bile žene, imale dijabetes melitus, CKD ili hipertenziju u odnosu na one koje ne koriste (Tabela 1). Upotreba diuretika, statina, blokatora kalcijumskih kanala ili beta blokatora bila je češća kod sadašnjih i bivših korisnika ACE-I/ARB-a nego kod onih koji ne koriste (dopunska tabela S2 na internetu).

Postoperativne komplikacije (sepsa, pneumonija, curenje anastomoze, apsces rane, intraabdominalni apsces) bile su uporedive među sadašnjim, bivšim i ne-korisnicima ACE-I/ARB (online dodatna tabela S3).

Sedmodnevni rizik od AKI

{{0}}dnevni rizik od AKI za trenutne korisnike bio je 26,4 posto (95 posto CI 24,6 posto do 28,3 posto), u poređenju sa 25,2 posto (95 posto CI 21,9 posto do 28,6 posto) za bivše korisnike i 17,8 posto posto (95 posto CI 17,0 posto do 18,7 posto) za ne-korisnike (tabela 2). U poređenju sa ne-korisnicima, sirovi RR AKI za sadašnje korisnike bio je 1,41 (95 posto CI 1,37 do 1,45), a za bivše korisnike bio je 1,42 (95 posto CI 1,35 do 1,49) (tabela 2). Nakon prilagođavanja za potencijalne nedoumice, RR za trenutne korisnike u poređenju sa ne-korisnicima bio je 1,20 (95 posto CI 1,09 do 1,32). ARR za bivše korisnike u poređenju sa ne-korisnicima bio je 1,16 (95 posto CI 1,01 do 1,34).

Analize osjetljivosti

Kompletna analiza slučaja dala je procjene aRR-a slične onima dobijenim u primarnim analizama, iako su CI, kako se očekivalo, bile šire. Promjena perioda izloženosti sa 90 na 30, 60 ili 100 dana rezultirala je samo manjim promjenama (online dopunska tabela S4). Analize procijenjene sklonosti u skladu sa skorom bile su blizu jedinice (online dopunske tabele S5 i S6). Niti smo pronašli velike razlike u rezultatima nakon ograničavanja analiza na pacijente bez formiranja stome (online dopunska tabela S7). Štaviše, nakon ograničavanja populacije studije na pacijente s jednim ili više mjerenja kreatinina, pronađeni su rezultati u skladu s onima iz glavne analize (online dopunska tabela S8).

Analize podgrupa

Trenutna upotreba ACE-I/ARB bila je snažnije povezana s AKI kod pacijenata bez dijagnoze hipertenzije (aRR 1,39, 95 posto CI 1,23 do 1,59; apsolutni rizik: 25,7 posto za trenutne korisnike, 16,2 posto za ne-korisnike) nego u pacijenti sa hipertenzijom (aRR 1.03, 95 posto CI 0,90 do 1,17; apsolutni rizik: 26,9 posto za trenutne korisnike, 25,7 posto za ne-korisnike) (slika 3). Iako se činilo da korisnici blokatora kalcijumskih kanala, diuretika i antibiotika imaju manji relativni rizik od AKI, nije bilo velikih razlika u povezanosti između trenutne upotrebe ACE-I/ARB i rizika od AKI u podgrupama spola, dobi grupa, pušenje, alkohol, CKD, dijabetes melitus, srčana oboljenja, hitnost operacije i upotreba beta-blokatora, blokatora kalcijumskih kanala, acetilsalicilne kiseline, statina, antibiotika, NSAIL ili diuretika (slika 3).

Diskusija

Ključni rezultati

U ovoj studiji zasnovanoj na populaciji, upotreba ACE-I/ARB-a bila je česta i povezana s povećanim rizikom od AKI, posebno kod trenutnih korisnika bez hipertenzije. Trenutni korisnici, koji su imali najveći rizik od AKI u poređenju sa onima koji ne koriste, bili su stariji i manje zdravi. Rizik od AKI je povećan i kod sadašnjih i kod bivših korisnika ACE-I/ARB u poređenju sa onima koji ne koriste.

Naša studija proširuje prethodna istraživanja o upotrebi ACE-I/ARB-a i riziku od AKI-ja nakon ne-srčane operacije tako što pruža informacije o bivšim korisnicima i uključuje samo pacijente s CRC-om, za razliku od mješovitih kirurških populacija u trenutnoj literaturi.^{18 19 41–45}

Prednosti naše studije uključuju nizak rizik od pristranosti odabira, iz dva razloga. Prvo, podaci su prospektivno prikupljeni u administrativne svrhe u danskim bolnicama. Drugo, učesnici studije su imali ujednačen pristup zdravstvenoj zaštiti sa praktički potpunim praćenjem. Dodatna snaga studije je dostupnost informacija o velikom broju potencijalnih zbunjujućih faktora povezanosti između upotrebe ACE-I/ARB i postoperativne AKI.

Međutim, pri tumačenju naših nalaza potrebno je uzeti u obzir neka ograničenja. (1) Nismo imali potpune informacije o tome da li su pacijenti koji trenutno koriste ACE-I/ARB također bili izloženi svojim lijekovima na dan operacije. Međutim, većina pacijenata sa bolničkim podacima nastavila je uzimati lijekove na dan operacije. Štaviše, nekima je možda savjetovano da uzimaju lijekove kod kuće prije prijema, što ne bi bilo evidentirano u elektronskoj karti pacijenata. Ipak, možda je bilo pacijenata koji su uskraćivali svoje lijekove, uprkos tome što su definirani kao trenutni korisnici, a ovi pacijenti su možda doveli procjene do nule ako je bila manja vjerovatnoća da će razviti AKI zbog ograničenog ili odsustva ACE-I/ARB efekta na dan operacije. (2) Potencijalna pogrešna klasifikacija sadašnjih korisnika kao bivših korisnika zbog otkupljenih lijekova u intervalu dužem od 90 dana. Međutim, ovo je riješeno u analizi osjetljivosti i nije pronađena nikakva klinički relevantna razlika u rezultatima. (3) Nismo mogli uzeti u obzir definiciju AKI zasnovanu na izlučivanju urina. (4) Unatoč opsežnim prilagodbama za potencijalne zbunjujuće faktore, uključujući komorbiditete i faktore načina života, ne možemo isključiti da se nedostatak razlike u povezanosti za sadašnje i bivše korisnike može objasniti rezidualnim zbunjivanjem ili neizmjerenim zbunjivanjem naznakom46 zbog nedostatka podataka o krvi pritisak, ravnotežu tečnosti i primjenu, vrijeme drugih postoperativnih komplikacija i samo se djelimično prilagodio preoperativnom eGFR. Na primjer, tokom anestezije, niži srednji arterijski tlak (MAP) je prihvaćen za zdrave pacijente, dok se pacijenti liječeni od hipertenzije obično drže na MAP-u 5-10 mm Hg višem, kao i kraćim periodima zbog potencijalno poremećene autoregulacije. S druge strane, korisnici ACE-I/ARB potencijalno imaju čak i veći rizik od AKI nego što je utvrđeno u ovoj studiji, zbog preventivnih radnji poduzetih na osnovu indikacija, za koje nismo bili u mogućnosti da se prilagodimo. Da bismo dalje odgovorili na ovo, uključili smo podudaranje rezultata sklonosti i nismo našli nikakvu povezanost.

Interpretacija

Debata o tome da li je upotreba ACE-I/ARB potencijalno štetna ili korisna za ishode nakon nesrčane operacije je u toku, zbog suprotstavljenih rezultata.14 47 Konfliktni rezultati mogu biti posljedica heterogenosti metodologije u svim studijama . Neke studije su preuzele podatke o upotrebi ACE-I/ARB iz otkupljenih recepata^{18 41 42}dok su drugi koristili perioperativne baze podataka.{{0}} Osim toga, korištene su različite definicije AKI: dijaliza unutar 14 dana nakon operacije,18 povećanje kreatinina od 0,5 mg/dL,⁴⁵SRODAN,⁴⁴RIFLE⁴³ i KDIGO.^{41 42}Neke studije su bazirale definiciju na mjerenju kreatinina41–45, a druge na ICD-919 kodovima ili ICD-10 kodovima,18 što je možda potcijenilo rizik od AKI.

Dvije studije ne-srčane hirurgije su prijavile smanjeni rizik od AKI kod pacijenata s prijeoperativnom upotrebom ACE-I/ARB (prilagođeni omjer šansi (aOR) 0.68 (95 posto CI 0.57 do 0.82) i aRR 0.83 (95 posto CI 0.71 do 0.98)).18 41 Shah et al izveli su istragu. velika multicentrična retrospektivna kohortna studija 273 208 pacijenata koji su bili podvrgnuti velikoj elektivnoj operaciji.18 Definirali su AKI kao potrebu za RRT u roku od 14 dana nakon operacije, a upotreba ACE-I/ARB je definirana kao najmanje jedan recept popunjen u roku od 12{ {28}} dana prije operacije. U kohortnoj studiji 12 545 hipertenzivnih pacijenata koji su bili podvrgnuti nekardijalnoj operaciji, Xu i saradnici su preuzeli informacije o upotrebi ACE-I/ARB-a u posljednjih 7 dana prije operacije iz sistema za elektronski recept.41 Kratak interval za identifikaciju korisnika može objasniti njihovu nižu prevalenciju upotrebe ACE-I/ARB u poređenju s našim analizama. U skladu s njihovim rezultatima (aOR 0.68; 95 posto CI 0.57 do 0.82 za hipertenzivne korisnike ACE-I/ARB), otkrili smo niži relativni rizik od AKI u trenutnom u odnosu na ne- korisnika kod pacijenata sa hipertenzijom nego kod pacijenata bez hipertenzije.

Jedna studija velikih abdominalnih operacija ličila je na našu u pogledu definicije AKI i ACE-I/ARB.42 Ova studija je takođe otkrila povećan rizik od AKI (aRR 1,20, 95 posto CI 1,16 do 1,23). Prevalencija trenutnih korisnika ACE-I/ARB-a bila je 34 posto, što je uporedivo sa prevalencijom u našoj studiji.41–43 Nasuprot tome, dvije studije nisu našle nikakvu povezanost. Ove studije su uključivale pacijente koji nisu bili na srčanoj hirurgiji i ispitivali su da li je upotreba ACE-I/ARB na dan operacije povezana sa AKI, dok je naša studija istraživala rizik od AKI povezan sa trenutnim ili bivšim korisnikom ACE-I/ ARB.

Vjerujemo da se naši rezultati mogu generalizirati na druge pacijente koji su podvrgnuti operaciji CRC-a koji se pridržavaju protokola poboljšanog oporavka nakon operacije ili sličnih perioperativnih postavki kod starije populacije.

Sa starenjem stanovništva, očekuje se porast učestalosti upotrebe ACE-I/ARB i broja operacija CRC. Oko 20 posto pacijenata koji su podvrgnuti operaciji CRC razvije AKI u roku od 7 dana nakon operacije,5 a od toga je otprilike 30 posto ili na trenutnom ili ranijem tretmanu ACE-I/ARB. Štaviše, 25 posto pacijenata koji su sadašnji ili bivši korisnici razvijaju AKI nakon operacije CRC. Stoga, pacijenti koji koriste ACE-I/ARB predstavljaju grupu pacijenata koji su podvrgnuti operaciji CRC s povećanim rizikom od AKI, a povećana svijest o postoperativnom AKI među korisnicima ACE-I/ARB može biti potrebna kako bi se modificirao klinički tok AKI i potencijalno poboljšati prognozu za značajan broj pacijenata koji su podvrgnuti operaciji CRC.

cistanche pomaže u poboljšanju kronične bolesti bubrega i akutne ozljede bubrega, cistanche štiti bubrege

Autorska pripadnost

1Odjel za kliničku epidemiologiju, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Danska

2Odjel za anesteziologiju, Regionalna bolnica West Jutland, Herning, Danska

3Odjel za intenzivnu njegu, Univerzitetska bolnica Aarhus, Aarhus N, Danska

4Odjel za hirurgiju, Univerzitetska bolnica Aarhus, Aarhus N, Danska

5Odjel za medicinu, Odsjek za nefrologiju, Medicinski fakultet Univerziteta Kalifornije u San Francisku, San Francisko, Kalifornija, SAD

Reference

1 Taal MW, Brenner BM. Renoprotektivne prednosti inhibicije RAS: od ACEI do antagonista angiotenzina II. Kidney Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, et al. Upotreba inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima i blokatora angiotenzin receptora u kliničkoj praksi. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za CKD. KDIGO 2012 smjernica kliničke prakse za evaluaciju i liječenje kronične bolesti bubrega. Kidney inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, et al. Preoperativni inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima i akutna povreda bubrega nakon premosnice koronarne arterije. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH, et al. Akutna ozljeda bubrega i 1-godišnji mortalitet nakon operacije kolorektalnog karcinoma: kohortna studija zasnovana na populaciji. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) radna grupa za akutne ozljede bubrega. Kidney Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Patofiziologija AKI. Najbolja praksa Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Danska uprava za zdravstvene podatke. Ukupna prodaja lijekova u Danskoj 1996–2016. Dostupno: http://medstat.dk/en [pristupljeno 1. avgusta 2018.].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA smjernica o perioperativnoj kardiovaskularnoj evaluaciji i liječenju pacijenata koji su podvrgnuti nekardijalnoj operaciji: Izvršni sažetak: izvještaj Radne grupe Američkog koledža za kardiologiju/American Card Association o smjernicama za praksu. Tiraž 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Smjernice o nesrčanoj hirurgiji: kardiovaskularna procjena i upravljanje: zajednička radna grupa za ne-srčanu hirurgiju: kardiovaskularna procjena i upravljanje Evropskog kardiološkog društva (ESC) i Evropskog anesteziološkog društva (ESA). Eur Heart J 2014;35:2383–431.

i sl.