Stare i nove metode bubrežne bolesti
Mar 04, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, i Ali J. Olyaei, PharmD
Hronična bolest bubregaje svjetski problem. Tačna procjenafunkciju bubregavažan je za određivanje stadija bubrežne bolesti i pomoć pri doziranju lijeka. Brzina glomerularne filtracije (GFR) je dobar pokazatelj zdravlja bubrega. Iako je izmjeren GFR korištenjem egzogene supstance najprecizniji, teško ga je dobiti zbog troškova i resursa. Jednačine za izračunavanje klirensa kreatinina i procijenjene GFR kao mjere bubrežne funkcije razvijene su korištenjem serumskog kreatinina kao markera funkcije bubrega. Pokazalo se da Cockcroft-Gaultove jednačine, modifikacija ishrane kod bubrežne bolesti i epidemiološke epidemiološke jednačine imaju statistički značajne razlike u procjeni GFR u različitim populacijama. Prilagođavanja doziranja lijeka na osnovu različitih jednačina mogu se razlikovati. Međutim, bez podataka o kliničkom ishodu, tek treba da se utvrdi da li su ove razlike klinički značajne.
Ključne riječi Hronična bolest bubrega;farmakokinetika; droge; doza
Hronična bolest bubrega (CKD) je svjetski zdravstveni problem. Samo u Sjedinjenim Državama je pogođeno oko 26 miliona ljudi. Procjenjuje se da do 13 posto američke populacije ima oštećenjefunkciju bubrega, od kojih su mnogi nedijagnosticirani.1 U 2007. godini, više od 35 milijardi dolara potrošeno je na američki Medicare program za završnu bolest bubrega (ESRD). Neproporcionalna količina dolara za zdravstvenu zaštitu se troši na one sa ESRD-om. Prevalencija CKD i njegove posljedice dovele su do povećanja svijesti i značaja koji se pridaje ranoj dijagnozi kako bi se spriječila progresija u ESRD.2
Brojni faktori rizika mogu dovesti do razvoja CKD-a, kao što su hipertenzija, dijabetes melitus, pušenje, hiperlipidemija i gojaznost.3,4 Pacijenti s visokim rizikom za razvoj CKD mogu se rano identificirati, a potencijalne modifikacije u terapiji mogu spriječiti pogoršanjefunkciju bubregai napredovanje ka bolesti.Bolest bubregaprogresija je povezana sa značajnim morbiditetom i mortalitetom.57 Pacijenti sa bolešću bubrega često pate od anemije, pothranjenosti, bolesti kostiju, neuropatije, neravnoteže kalcijuma i fosfora i kardiovaskularnih bolesti. Liječenje bolesti povezanih s CKD može poboljšati ishode. Na primjer, bolja kontrola hipertenzije u CKD dovela je do 15 do 40 posto smanjenja moždanog udara, infarkta miokarda i zatajenja srca. Međutim, kardiovaskularne bolesti ostaju vodeći uzrok smrti u ESRD-u. Stratifikacija pacijenata u visokorizičnim kategorijama može pružiti koristi za dugoročne ishode.8
Nacionalna fondacija za bubrege definira CKD kao prisustvooštećenje bubregaduže od ili jednako 3 mjeseca, definirano strukturnim ili funkcionalnim abnormalnostima, bez obzira na smanjenu brzinu glomerularne filtracije (GFR),9 ili naizmjenično, GFR manji ili jednak 60 mL/min/1,73m2 za više ili jednako 3 mjeseca sa ili bezoštećenje bubrega. Jednom kada se dijagnostikuje CKD, zavisi od daljeg stadijumafunkciju bubregakako je definisano GFR. Precizna procjena GFR može biti od suštinskog značaja za procjenu i liječenje pacijenata sa CKD. Pojedinci su kategorisani u 5 stadijuma bolesti bubrega (Tabela I). Kako se stadijum povećava, to je povezano sa nižim GFR i pogoršanjem funkcije bubrega. Generalno, CKD može biti tiha bolest. Znakovi i simptomi bubrežne bolesti često se ne pojavljuju do 3. faze. Dijagnostikovanje pojedinaca u ranijim stadijumima CKD može identifikovati pacijente kod kojih se napredovanje ka ESRD može usporiti ili zaustaviti. Iako je kontinuirana skala, stadijumi se koriste kao pomoć u klasifikaciji osoba sa CKD i određivanju modaliteta liječenja kao što su potencijalna potreba za hemodijalizom ili transplantacijom.10
GFR je dobar pokazatelj zdravlja bubrega. GFR dobro korelira sa anatomskim, funkcionalnim i patološkim karakteristikamafunkciju bubrega. Stoga je važno precizno procijeniti GFR sa visokim nivoom preciznosti i pristranosti. Zlatni standard za ocjenjivanjefunkciju bubregaje izmjeren GFR korištenjem egzogene supstance za marker filtracije (inulin, ioheksol i I125 jotalamat). Inulin je marker za izmjerenu GFR jer se filtrira u glomerulu i ne izlučuje, reapsorbuje ili metabolizira u bubrezima.11Međutim, izmjeren GFR korištenjem egzogene supstance je skup i nije dostupan za rutinsko praćenje. Serumski kreatinin je korišten kao primarna metoda za određivanje procijenjene GFR. Kreatinin je endogena supstanca koja se filtrira kroz glomerul i prolazi kroz dodatnih oko 10 do 20 posto tubularne sekrecije. Za pacijente s normalnom funkcijom bubrega, klirens kreatinina precjenjuje GFR za manje od 10 do 30 posto. Međutim, kod pacijenata sa uznapredovalom bubrežnom bolešću, stepen precenjivanja može porasti i do 30 procenata. Nacionalna fondacija za bubrege preporučuje procjenu GFR pomoću jednačina razvijenih korištenjem serumskog kreatinina. Razvoj jednačina za predviđanje i procjenu GFR bio je od suštinskog značaja za identifikaciju osoba s bubrežnom bolešću. Većina kliničkih farmakokinetičkih studija, prilagođavanja doze i preporuka su vođeni korištenjem klirensa kreatinina. U ove studije uključen je mali broj pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega, sa ili bez bolesti. Informacije koje proizlaze iz ovih studija ne mogu se direktno ekstrapolirati na prilagođavanje doze korištenjem procijenjene GFR. Korelacija između procijenjene GFR i CrCl za doziranje lijeka nije potvrđena za većinu lijekova kod pacijenata sa CKD.
Cistanche-funkcija bubrega
Važno je precizno procijenitifunkciju bubregaza poboljšanje doziranja lijekova u CKD. Neodgovarajuće doziranje lijeka može negativno utjecati na njegu pacijenata. Pacijenti s CKD-om su izloženi riziku od prekomjernog izlaganja, nedovoljno liječenja i mnogih interakcija lijekova i bolesti. Postoji više varijabli koje utječu na farmakokinetiku lijeka i moraju se uzeti u obzir kada se lijekovi prilagode za HBB. Farmakokinetika je matematička studija o djelovanju lijeka u tijelu.12CKD utječe na svaki aspekt farmakokinetike lijeka (Tabela II). Postoji vrlo ograničeno istraživanje o različitim aspektima farmakokinetike među onima s CKD. Akutna ili kronična bubrežna insuficijencija značajno mijenja farmakokinetička i farmakodinamička svojstva najčešće korištenih lijekova. Bubrezi igraju važnu ulogu u izlučivanju aktivnih lijekova i njihovih farmakološki aktivnih metabolita. Međutim, većina studija naglašava samo dio farmakokinetike eliminacije putem bubrega bez velikog interesa za apsorpciju lijeka, vezivanje za proteine, distribuciju volumena ili metabolizam lijeka.13
Stvoreno je nekoliko jednačina za klasifikaciju i procjenufunkciju bubrega. Jednačine pomažu u predviđanju procijenjene GFR koristeći serumski kreatinin i druge individualne karakteristike. Adekvatna procjena ofunkciju bubregaigra važnu ulogu u doziranju lijekova i liječenju pratećih bolesnih stanja. Neodgovarajuće doziranje lijekova na temelju funkcije bubrega može imati štetne učinke na ishod pacijenata.
SERUM CREATININE
Kreatinin je proizvod metabolizma mišića.14Stoga, izlučivanje kreatinina ostaje prilično konstantno u odsustvu drugih faktora kao što su akutna ozljeda bubrega, promjene u ishrani i prisustvo lijekova koji utiču na izlučivanje kreatinina. Za mjerenje GFR, serumski kreatinin je primarna metoda za procjenufunkciju bubrega.Nacionalna fondacija za bubrege preporučuje korištenje jednačina procijenjene GFR na bazi kreatinina u serumu. Kao što je gore navedeno, kreatinin se filtrira kroz glomerul i u prosjeku podliježe samo minimalnoj tubularnoj sekreciji. Ovo omogućava da kreatinin u serumu bude najprecizniji i najdostupniji biomarker za procjenu GFR kada je osoba stabilnafunkciju bubrega.Nacionalna anketa o zdravlju i ishrani otkrila je da se kreatinin u serumu povećava s godinama bez obzira na spol ili rasu.15
Mjerenje serumskog kreatinina je najpraktičnija laboratorijska vrijednost za procjenu GFR; međutim, kreatinin nema karakteristike idealnog markerafunkciju bubrega.Budući da kreatinin nastaje razgradnjom kreatina u mišićima, na njega mogu uvelike utjecati prehrana, godine, spol i rasne razlike u tjelesnoj masi.16Pokazalo se da su prosječne procjene bazirane na kreatininu u serumu među Amerikancima Meksika niže, a kod crnaca ne-Hispanjolana više u poređenju sa općom populacijom SAD-a.17Osim toga, starost može uticati na vrijednosti serumskog kreatinina zbog prisustva niže tjelesne mase i moguće pothranjenosti kod starijih osoba. Smanjenje mišićne mase kod starijih i pothranjenih pacijenata ima dubok učinak na serumski kreatinin. Vrijednosti će vjerovatno biti lažno niske u poređenju sa stvarnom glomerularnom filtracijom. Efekat ishrane na vrednosti kreatinina u serumu takođe može dovesti do pogrešnog tumačenja GFR. Na primjer, osobe koje jedu prvenstveno vegetarijansku prehranu mogu imati niže vrijednosti kreatinina u serumu. Ovi vanjski efekti na mjerenje serumskog kreatinina mogu promijeniti procjenu funkcije bubrega. Cimetidin i trimetoprim inhibiraju tubularnu sekreciju kreatinina i mogu uzrokovati prolazna povećanja kreatinina u serumu bez utjecaja na stvarnu GFR.18Povećanje serumskog kreatinina će rezultirati lažnom procijenjenom GFR. Konačno, određeni lijekovi kao što su cimetidin i trimetoprim dovode do netačne procjene GFR na osnovu povećanog kreatinina u serumu.
Cistanche-bolest bubrega
Vrijednost serumskog kreatinina također se možda neće odražavati kada je akutna povreda bubrega prisutna ili se povlači. Kada dođe do akutnog oštećenja bubrega, kreatinin u serumu neće adekvatno odražavati promjenu GFR, jer nije imao vremena da se akumulira u tijelu. Naizmjenično, kada je rezolucija apovreda bubregaKada dođe do pojave, vrijednosti kreatinina u serumu zaostaju za poboljšanjemfunkciju bubrega. Kod akutne ozljede bubrega važno je uzeti u obzir vremenski tok i trendove vrijednosti kreatinina u serumu, a ne jedno laboratorijsko mjerenje. Trend serumskog kreatinina u kombinaciji s mjerenjem izlučenog urina može biti korisniji u akutnim situacijama.
Kod osoba sa stabilnimfunkciju bubrega, procjena GFR korištenjem serumskog kreatinina i klirensa kreatinina ostaje najpraktičnija laboratorijska procjena. Međutim, korištenje različitih jednačina za procjenu klirensa kreatinina ili GFR pomaže u dijagnozi i vođenju liječenja svakog pacijenta. Pošto su sve jednadžbe za procjenufunkciju bubregaako koristite kreatinin u serumu, sve ove jednadžbe podliježu nedostatku potpune tačnosti. Važno je naglasiti da sve jednačine samo procjenjuju funkciju bubrega, a ne mjere GFR kod pojedinačnih pacijenata.
COCKCROFT-GAULT
CockcroftGault (CG) jednačina je razvijena 1976. godine kao mjerenje klirensa kreatinina. Od svog objavljivanja, pa sve do nedavno, CG jednačina je bila primarna metoda za procjenu funkcije bubrega izvan prikupljanja 24 sata urina ili mjerenog GFR.19 Jednačina je izvedena iz studije koja je uključivala 249 pacijenata, svi muškarci sa dobrom funkcijom bubrega. 24-satni klirens kreatinina je procijenjen u poređenju sa izvedenom jednadžbom. Jednačina uključuje težinu pacijenta kao mjeru tjelesne mase, starosti i kreatinina u serumu.
Iako je razvijena iz homogene populacije, CG jednadžba je potvrđena u mnogim populacijama. Ranije je Uprava za hranu i lijekove objavila Vodič za industriju: Farmakokinetika kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom—dizajn studije, analiza podataka i utjecaj na doziranje i označavanje 1998. godine, preporučujući CG jednačinu kao jednu metodu za procjenufunkciju bubregau farmakokinetičkim studijama. Međutim, novije ažuriranje iz 2010. preporučuje korištenje ili CG jednačine ili studijske jednačine Modifikacije dijete kod bubrežnih bolesti (MDRD).20
MDRD EQUATION
MDRD jednačina je izvedena iz 1628 pacijenata uključenih u MDRD studijsku grupu. Učesnici studije su bili podvrgnuti procjeni GFR koristeći 24-satni klirens kreatinina sakupljanje urina i jedno mjerenje serumskog kreatinina.21Više varijabli (tj. težina, visina, pol, etnička pripadnost, dijabetes, itd.) su procijenjene da bi se odredila najtačnija procjena GFR. Konačne jednadžbe su uključivale karakteristike pacijenata starosti, kreatinina u serumu, azota uree u krvi, albumina, rase i spola:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [starost]-0.176
× [0.762 ako je pacijent žensko]
× [1.180 ako je pacijent crn]
× [SUN]-0.170× [Alb]0.318,
gdje je Pcr=koncentracija kreatinina u serumu, SUN =koncentracija azota uree u serumu i Alb=koncentracija albumina u serumu. MDRD6 jednačina je dalje skraćena na jednadžbu sa 4 varijable koja uključuje starost, pol, etničku pripadnost i serumski kreatinin.
GFR=186 × Scr-1.154× starost-0.203
× 0.742 [ako je žensko]
× 1,21 [ako je crno].
Nacionalni program edukacije o bubrežnim bolestima (NKDEP) pokrenuo je program za standardizaciju testova kreatinina u serumu.22Originalna MRDR jednačina kreirana je na osnovu mjerenja kreatinina u serumu korištenjem kinetičkog alkalnog pikratskog testa. NKDEP je preporučio standardiziranje testova kreatinina u serumu u odnosu na masenu spektrometriju razrjeđenja izotopa. Kada je konverzija obavljena, 4-varijabla MDRD je ponovo izražena kao23
GFR=175 × Scr-1.154 × starost-0.203
× 1.212 [ako je crno]
× 0.742 [ako je žensko].
Studija je dalje analizirala studijsku grupu MDRD i upoređivala studijske jednačine sa 6 varijabli MDRD i 4 varijable MDRD sa rekalibriranim vrijednostima kreatinina u serumu. Procenti procijenjenog GFR-a unutar 30 posto izmjerenog GFR-a bili su 90 posto i 91 posto za jednačine 4--varijable i 6 varijabli, respektivno. Pokazalo se da je jednačina 4-varijable slična jednačini 6--varijable u studijskoj grupi MDRD. I MDRD jednadžbe sa 4 i 6 varijable imale su slične stope za otkrivanje GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 mL/min/17,3 m2. Procenat procijenjene GFR unutar 30 posto izmjerene GFR u seriji CKD (pojedinci koji se procjenjuju za poznatu ili sumnjivu bolest bubrega) i zdravim serijama (pojedinci koji se procjenjuju za potencijalnu donaciju bubrega) bio je 75 posto, odnosno 54 posto. MDRD jednačina može potcijeniti GFR kod zdravih osoba.25
EPIDEMIOLOGIJA HRONIČNE BOLESTI BUBREGAJEDNAČINA SARADNJE
Jednačina saradnje u oblasti epidemiologije hronične bubrežne bolesti (CKDEPI) razvijena je 2009. godine koristeći podatke iz 10 studija (8254 osobe) i potvrđena korišćenjem podataka iz 16 studija (3896 ljudi).26Cilj CKDEPI jednačine je bio da se stvori jednačina preciznija od MDRD, posebno kod pacijenata sa većom GFR. Jednačina je koristila varijable standardiziranog serumskog kreatinina, godine, spola i rase. Iz podataka kreirana jednačina je:
eGFR=141 × min(Scr/k, 1)a
× max(Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Dob
× 1,018 [ako je žensko] × 1,159 [ako je crno],
gdje je Scr kreatinin u serumu, k je {{0}}.7 za žene i 0.9 za muškarce, a je -0.329 za žene i -0.411 za muškarce, min označava minimum od Scr/k ili 1, a max označava maksimum od Scr/k ili 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 mL/min/1,73 m2 u poređenju sa MDRD (3,5 prema 10,6 mL/min/1,73 m2). Sve u svemu, CKDEPI jednačina procjenjuje da je GFR unutar 30 posto izmjerene GFR kod 84 posto svih pojedinaca uključenih u studiju.
Cistanche za poboljšanje funkcije bubrega
POREĐENJE CG, MDRD, I CKD-EPI JEDNAČINA
Razvoj jednadžbi za procjenu GFR bio je ključan za identifikaciju pacijenata sa CKD-om ili s rizikom za razvoj bolesti. Kreiranjem CG jednadžbe napravljen je veliki korak naprijed u procjeni funkcije bubrega uključivanjem karakteristika pacijenta pored kreatinina u serumu. Dodatno je poboljšan jednadžbama MDRD i CKDEPI, koje su uključivale specifičniju varijablu rase pored godina, spola i serumskog kreatinina. Iako je tačnost u procjeni GFR poboljšana, jedna jednačina tek treba da se razvije kako bi bila najtačnija u svim populacijama.
Sprovedena je studija u kojoj su upoređivane jednačine CG, MDRD i CKDEPI i mjerena GFR korištenjem Iiothalamate filtracionog markera. Srednja pristranost definisana je kao srednja razlika između procijenjene GFR i izmjerene GFR i tačno predstavlja procenat procijenjene GFR unutar 30 posto izmjerene GFR. Sve u svemu, srednja pristranost bila je najmanja sa MDRD u poređenju sa CKDEPI i CG (0,8 prema 4,5 i 9,9 mL/min/1,73m2).27Preciznost je bila najveća sa CKDEPI jednačinom od 84,5 posto naspram 81,2 posto i 74,2 posto za MDRD i CG, ali nije statistički značajna iz MDRD. Kod pacijenata sa GFR većim ili jednakim 90
mL/min/1,73 m2, tačnost CKDEPI jednačine je bila veća, ali nije statistički značajna u poređenju sa MDRD i CG jednadžbom. Sve u svemu, MDRD i CKDEPI se nisu razlikovali u većini populacija, osim kod pacijenata sa višom GFR (vidi sliku 1). Kod starijih osoba i onih sa malom težinom, pristranost između jednačina nije se značajno razlikovala. U ovim populacijama, CG jednačina može još uvijek biti održiva opcija za procjenufunkciju bubrega.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 za osobe sa dobrimfunkciju bubrega. U originalnoj studiji CKDEPI, jednačina je upoređena sa MDRD. Jednačina CKDEPI bila je tačna kao i jednačina studije MDRD. Sve u svemu, procijenjeni GFR sa jednačinom studije MDRD i CKDEPI korelirali su u stadijumu CKD sa izmjerenom GFR od 64 posto i 69 posto, respektivno. Kod GFR vrijednosti od 30 do 59 mL/min/1,73 m2 i više, CKDEPI je reklasifikovao pacijente na više vrijednosti u poređenju sa MDRD (P < 0,001).="" za="" pojedince="" klasifikovane="" u="" različite="" stadijume="" ckd-a,="" kao="" što="" je="" definisano="" kdoqi="" smernicama,="" prema="" ckdepi="" ili="" mdrd="" jednadžbi="" studija,="" ckdepi="" jednačina="" je="" bila="" tačna="" češće="" od="" mdrd="" studije="" (63="" procenta="" naspram="" 34="" procenta="" p="">< .001).="" prema="" ovoj="" studiji,="" izračunavanje="" procijenjene="" gfr="" pomoću="" ckdepi="" jednačine="" bi="" dovelo="" do="" 1,6="" posto="" niže="" procjene="" prevalencije="" ckd="" u="" sjedinjenim="">22
Studija rizika od ateroskleroze u zajednicama upoređivala je implikacije rizika od upotrebe jednačine studije MDRD i nove jednačine CKDEPI. Studija je pratila 13 905 pojedinaca bez kardiovaskularnih bolesti u prosjeku praćenja od 16,9 godina.28Preklasifikacija u višu procijenjenu kategoriju GFR se dogodila kada se koristi jednačina CKDEPI u poređenju sa jednačinom studije MDRD. U rasponima od 60 do 89 mL/min/1,73 m2 i 30 do 59 mL/min/1,73 m2, 44,9 posto odnosno 43,5 posto je reklasifikovano u višu kategoriju. Studija je mjerila omjere rizika od incidenata za svaku grupu za sljedeće ishode: ESRD, smrtnost od svih uzroka, koronarna bolest srca i moždani udar. Učesnici preklasifikovani u višu kategoriju GFR prema CKDEPI jednačini imali su manji rizik za sve ishode u poređenju sa onima koji su ostali u nižoj kategoriji na osnovu obe jednačine. Sve u svemu, pokazalo se da jednačina CKDEPI ima značajno pozitivno poboljšanje neto reklasifikacije. Slični nalazi su prijavljeni u Australijskoj studiji dijabetesa, gojaznosti i životnog stila.29Osobe koje su reklasifikovane u više grupe sa hroničnim bubrežnim bolestima, i muškarci i žene, prvobitno su klasifikovane kao stadijum 3a CKD (4559 mL/min/1,73m2). Australijska prevalencija CKD se procjenjuje na 13,4 posto korištenjem jednačine studije MDRD u poređenju sa 11,5 posto korištenjem CKDEPI jednačine. Prosječni 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti bio je značajno veći kod osoba starijih od ili jednakih 65 godina sa stadijumom 3a CKD i većim od ili jednakim 65 godina bez CKD u poređenju sa reklasificiranom grupom (P < .001).="" pored="" toga,="" prilagođeni="" omjeri="" opasnosti="" za="" smrtnost="" od="" svih="" uzroka="" bili="" su="" 1,01="" za="" reklasifikanu="" grupu,="" 1,26="" za="" stadijum="" 2="" i="" 2,3="" za="" stadijum="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" u="" poređenju="" sa="" onima="" bez="" ckd.="" statistička="" značajnost="" postignuta="" je="" samo="" u="" grupi="" stadijuma="" 3b.="" smanjenje="" prevalencije="" moglo="" bi="" imati="" značajan="" utjecaj="" na="" kliničku="">
DOZIRANJE DRUGOVA
Sve jednačine CKDEPI, MDRD i CG su potvrđene kao procjenefunkciju bubrega. Farmakokinetičke studije završene prije standardizacije testova kreatinina u serumu i korištenje novijih jednačina mogu dovesti do neslaganja u doziranju. Neizvjesno je koji daje najpreciznije preporuke za doziranje lijekova. Bitno je da se doziranje lijekova procijeni na osnovu mjerenjafunkciju bubrega. Precijenjena funkcija bubrega može dovesti do predoziranja lijekovima. Potencijalni rizik od akumulacije, a time i povećan rizik od nuspojava i toksičnosti, mogao bi biti štetan za njegu pacijenata. Alternativno, potcenjivanjefunkciju bubregamože dovesti do nedovoljne doze lijekova i neadekvatnog liječenja. Trenutno, Uprava za hranu i lijekove (FDA) predlaže da se sve farmakokinetičke studije procijene pomoću CG jednačine. Također je predloženo u ažuriranju da se jednačina studije MDRD koristi kao mjera bubrežne funkcije.20 Sa razvojem preciznijih procjena GFR s jednačinama studija MDRD i CKDEPI, možda će biti potrebno promijeniti praksu u industriji i farmakokinetičke studije. U međuvremenu, u kliničkom okruženju, važno je koristiti kliničku prosudbu i liječiti pacijenta, a ne fokusirati se na izračunate brojke. Ne postoje studije ishoda koje bi pokazale je li bilo koja od jednačina povezana s boljom djelotvornošću ili manjom incidencom neželjenih reakcija na lijekove kada se koristi za doziranje lijekova. Konkretno, kod pacijenata sa GFR manjim od 60 mL/min/1,73 m2, korištenje CG, MDRD ili CKDEPI jednačina rezultira sličnim GFR sa neznatnim razlikama u neskladu doziranja.
Studija sprovedena korišćenjem podataka za 5504 učesnika procenila je 4 varijable MDRD jednačinu u poređenju sa CG i CG koristeći idealnu telesnu težinu (CGIBW). U ovoj studiji, u poređenju sa izmjerenom GFR korištenjem Iiothalamate, jednačina studije MDRD pokazala je najveću podudarnost od 78 posto u poređenju sa CGIBWna 66 posto. Procjena preporuka za doziranje lijekova na osnovu svake od jednačina provedena je sa 15 uobičajenih lijekova prilagođenih bubrezima. Najveća podudarnost doziranja lijeka u poređenju sa izmjerenom GFR pronađena je korištenjem jednačine studije MDRD. Stopa podudarnosti za jednačinu studije MDRD bila je statistički značajna u poređenju sa CG i CGIBW (88 procenata u poređenju sa 85 procenata i 82 procenta, respektivno, P > .001).30Za sve jednačine, podudarnost je bila niža za lijekove s većim brojem kategorija bubrežnog doziranja.
Poređenje MDRD i CG jednačina u doziranju nekoliko antimikrobnih sredstava procijenjeno je u tercijarnom medicinskom centru uz korištenje 207 pacijenata bez normalnefunkciju bubrega.31Studija je uporedila 4 varijable MDRD studijske jednačine sa nekoliko verzija CG jednačina, prilagođenih za standardizovani kreatinin u serumu i tjelesnu težinu. Izračunate su dnevne doze za 4 antimikrobna lijeka: cefepim, levofloksacin, meropenem i piperacilintazobaktam. Prilagođavanja doze bila su u neskladu između MDRD jednačine (neprilagođena za površinu tijela) i CG (koristeći IBW i standardizirani kreatinin u serumu) između 22,8 posto i 36,3 posto ovisno o vrsti propisanog antimikrobnog lijeka. U većini slučajeva, jednačina studije MDRD je rezultirala višim preporukama za doziranje u poređenju sa CG jednačinom. U drugoj studiji, doze antimikrobnih lijekova procijenjene su poređenjem CG jednačine i jednačine studije MDRD u obje akutnepovreda bubregai CKD. Od 325 pacijenata koji su primali antimikrobne lijekove koji su zahtijevali prilagođavanje bubrega, 116 je imalo različite preporuke za doziranje kada se koristi jednačina MDRD u odnosu na CG jednačinu. Od 116 pacijenata, 115 (99,1 posto) imalo je veće doze koje je preporučila jednačina studije MDRD. Prilagođavanje doze bubrega imalo je veću stopu podudarnosti kod pacijenata sa akutnom povredom bubrega u poređenju sa preporukama u grupi sa CKD (78,7 procenata naspram 60 procenata, P=.003).32
Osim toga, provedeno je istraživanje na 409 pacijenata s CKD kako bi se utvrdile razlike u doziranju antimikrobnih lijekova izmeđufunkciju bubregajednačine za procenu.33,34 Prvobitno, studija je sprovedena da bi se procenila razlika u preporukama za doziranje između CG i MDRD jednačina. Jednačina MDRD studije je normalizirana na površinu tijela kako bi se prikazali rezultati u mililitrima/minuti. Srednja razlika ufunkciju bubregaprocjena između 2 jednačine bila je 5,40 mL/min (P < .001).="" stope="" neslaganja="" u="" doziranju="" antimikrobnih="" sredstava="" izračunate="" su="" za="" cefazolin,="" cefepim,="" daptomicin,="" gatifloksacin,="" levofloksacin,="" meropenem,="" piperacilin/tazobaktam="" i="" trimetoprim/sulfametoksazol.="" utvrđeno="" je="" da="" su="" ukupne="" stope="" neslaganja="" bile="" 20="" do="" 36="" posto="" (p="">< .001).="" najčešće,="" mdrd="" jednačina="" ne="" preporučuje="" prilagođavanje="" doze,="" kada="" bi="" prema="" cg="" jednačini="" bilo="" potrebno="" prilagođavanje="" doze="" prema="" preporukama="" proizvođača.="" u="" naknadnoj="" analizi,="" wargo="" et="">33,34uporedio preporuke za doziranje antibiotika koristeći novu CKDEPI jednačinu u poređenju sa CG jednačinom u istoj populaciji. Srednja razlika ufunkciju bubregaza 2 jednačine je 5,10 mL/min (P < .001).="" ukupna="" neslaganja="" između="" ckdepi="" i="" cg="" jednačina="" za="" doziranje="" antimikrobnih="" sredstava="" bila="" je="" 15="" do="" 25="" procenata.="" slično="" prethodnoj="" studiji,="" nesklad="" se="" najčešće="" javljao="" (88="" posto="" 96="" posto)="" na="" osnovu="" ckdepi="" jednačine="" koja="" ne="" preporučuje="" prilagođavanje,="" kada="" bi="" proizvođač="" preporučio="" prilagođavanje="" prema="" cg="" jednačini.="" upoređujući="" ckdepi="" jednačinu="" sa="" mdrd="" jednačinom,="" prijavljena="" je="" stopa="" neslaganja="" od="" samo="" 7="" do="" 12="">
Iako su poređenja u preporukama za doziranje napravljena izmeđufunkciju bubregaprocjenjujući jednačine, postoje ograničena farmakokinetička poređenja. Uz preporuke FDA da se nastavi farmakokinetička procjena korištenjem procjene bubrežne funkcije pomoću CG jednačine ili MDRD studijske jednačine, važno je razmotriti potencijalne štetne ishode promjena u doziranju na osnovu alternativnih jednačina.
STARIJE
Funkcija bubregapokazalo se da opada u prosjeku za 1 mL/min/1,73 m2 kod osoba starijih od 40 godina.35 Sa smanjenjem mišićne mase i promjenama u nutritivnom statusu, stariji pacijent može imati vrijednosti serumskog kreatinina unutar referentnog raspona, ali ima smanjen GFR. Nedavni razvoj novih jednačina za procjenu GFR-a pokrenuo je pitanje koja jednačina može biti najprikladnija za procjenu funkcije bubrega kod starijih pacijenata.
Mala studija je sprovedena na 52 osobe u dobi od 68 godina i više. Procjena odfunkciju bubrega– jednačine za procenu su upoređene sa 51hrom etilendiamintetrasirćetnom kiselinom (51Cr EDTA) kao referentnom vrednošću.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Grupa od 50 mL/min/1,73 m2 bila je najniža sa CG jednačinom praćenom 24-časovnim klirensom kreatinina i jednačinom MDRD studije. Koristeći regresionu analizu, CG jednačina i jednačina studije MDRD su najbolje odgovarale (r2 od 0,84 za obje jednačine). U većoj studiji od 9931 pacijenata sa dugotrajnom njegom od 65 godina i starijih, pokazano je neslaganje između CG i MDRD jednačina.37nizak GFR (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 godina). Mala, ali ne statistički značajna razlika nađena je kod CG jednačine.27
Dalja procjena procijenjenihfunkciju bubregaprocjena kod starijih je neophodna da bi se odredila najtačnija jednačina.
Cistanche bolest bubrega
ZAKLJUČAK
Većina studija je pokazala statističke razlike, ali nije procijenila kliničke razlike između jednačina studija CG, MDRD i CKDEPI. U nedostatku kliničkih ishoda, kao što su terapijska efikasnost ili neželjene reakcije na lijekove, još uvijek je neizvjesno koju formulu treba koristiti za prilagodbu lijekova kod pacijenata s CKD. Važno je napomenuti da je eliminacija samo jedan od mnogih faktora koje treba uzeti u obzir za prilagođavanje doze. Apsorpcija lijeka, bioraspoloživost, poluvrijeme, vezivanje za proteine, raspodjela volumena i metabolizam lijeka jednako su važni kada se razmatra prilagođavanje doze kod pacijenata sa CDK. Stoga, za većinu lijekova, klinička prosudba treba informirati pružaoce zdravstvenih usluga o tome kako i koliko prilagoditi lijekove kod pacijenata sa CKD.
Finansijsko obelodanjivanje: Nije objavljeno.
Iz: ' Stare i nove metode procjenjivanjaFunkcija bubrega' Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, i Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
REFERENCE
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Inicijativa za bolesti bubrega i Odsjek za prevođenje dijabetesa u Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti. Am J Kidney Dis. 2009;53(3 suppl 3): S121S125.
2. Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti. Statistika bubrega i uroloških bolesti za Sjedinjene Države.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Pristupljeno 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Metabolički sindrom i hronična bolest bubrega. J Ren Nutr. 2010;20(5 isporuke): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Dijabetes, kardiovaskularni rizik i nefropatija. Cardiol Clin. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Koronarna revaskularizacija kod hronične bolesti bubrega. Dio 1: stabilna koronarna arterijska bolest. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. Koronarna revaskularizacija kod hronične bolesti bubrega. Dio II: akutni koronarni sindromi. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):118126.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Hronična bolest bubrega i rizici od smrti, kardiovaskularnih događaja i hospitalizacije. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Epidemiologija kardiovaskularnih bolesti u Sjedinjenim Državama. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 suppl 3): S56S65.
9. K/DOQI smjernice kliničke prakse za hroničnu bolest bubrega: evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Smjernice za praksu Nacionalne fondacije za bubrege za kroničnu bubrežnu bolest: evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Ann intern Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Kvantitativni pristup doziranju lijekova kod kronične bolesti bubrega. Blood Purif. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Doziranje lijekova kod starijih pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću. Clin Geriatr Med. 2009;25(3): 459527.
13. Tsinalis D, Thiel GT. Jednačina koja se lako izračunava za procjenu GFR na osnovu klirensa inulina. Transplantacija Nephrol Dial. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K et al. Procjena brzine glomerularne filtracije pomoću jednačine studije MDRD modificirane za japanske pacijente s kroničnom bubrežnom bolešću. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW et al. Nivoi kreatinina u serumu u populaciji SAD-a: Treća nacionalna anketa o zdravlju i ishrani. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performanse CockcroftGault, MDRD i novih CKDEPI formula u odnosu na GFR, godine i veličinu tijela. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Nivoi kreatinina u serumu u populaciji SAD-a: Treća nacionalna anketa o zdravlju i ishrani. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Nivo kreatinina u serumu kod starijih osoba: odnos sa zdravstvenim stanjem i lijekovima. Starenje. 1995;24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Predviđanje klirensa kreatinina iz serumskog kreatinina. nefron. 1976;16(1):3141.
20. Centar za evaluaciju i istraživanje lijekova Uprave za hranu i lijekove američkog Ministarstva zdravlja i ljudskih usluga. Smjernice za industriju: Farmakokinetika u trudnoći—dizajn studije, analiza podataka i utjecaj na doziranje i označavanje. Clinical Pharmacology. Rockville, MD: Centar za evaluaciju i istraživanje lijekova Uprave za hranu i lijekove američkog Ministarstva zdravlja i ljudskih službi; Mart 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Tačnija metoda za procjenu brzine glomerularne filtracije iz serumskog kreatinina: nova jednačina predviđanja. Modifikacija ishrane u studijskoj grupi za bubrežne bolesti. Ann intern Med. 1999;130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Preporuke za poboljšanje mjerenja kreatinina u serumu: izvještaj Laboratorijske radne grupe NacionalneBolest bubregaObrazovni program. Clin Chem. 2006;52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Korištenje standardiziranih vrijednosti kreatinina u serumu u modifikaciji ishrane kod bubrežne bolesti, studijska jednačina za procjenu brzine glomerularne filtracije. Ann intern Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Bubrežna funkcija u najstarijem na akutnom gerijatrijskom odjelu. int urol nephrol. 2001;32(4):531537.
25. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Korištenje serumskog kreatinina za procjenu brzine glomerularne filtracije: tačnost u dobrom zdravlju i kod kronične bolesti bubrega. Ann intern Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Nova jednadžba za procjenu brzine glomerularne filtracije. Ann intern Med. 2009;150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performanse CockcroftGault, MDRD i novih CKDEPI formula u odnosu na GFR, godine i veličinu tijela. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Rizične implikacije nove jednačine CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) u poređenju sa jednačinom MDRD studije za procijenjeni GFR: Studija rizika od ateroskleroze u zajednicama (ARIC) . Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Poređenje prevalencije i rizika od smrtnosti od CKD-a u Australiji pomoću Epidemiološke saradnje CKD-a (CKDEPI) i studije o modifikaciji ishrane kod bubrežne bolesti (MDRD) GFR procjenjujući jednadžbe: AusDiab (australski dijabetes, gojaznost i način života) studija. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, et al. Poređenje preporuka za doziranje lijeka na osnovu izmjerene GFR i jednačina za procjenu funkcije bubrega. Am J Kidney Dis. 2009;54(1):3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Usporedba preporuka za doziranje antimikrobnih lijekova na osnovu dvije metode za procjenu funkcije bubrega: CockcroftGault i modifikacija prehrane kod bubrežne bolesti. Farmakoterapija. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Poređenje modifikacije ishrane kod bubrežne bolesti i CockcroftGaultovih jednačina za doziranje antimikrobnih sredstava. Farmakoterapija. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Poređenje modifikacije ishrane kod bubrežne bolesti i CockcroftGaultove jednačine za prilagođavanje doze antimikrobnih sredstava. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, engleski TM. Procjena kolaboracijske jednačine epidemiologije kronične bubrežne bolesti za doziranje antimikrobnih sredstava. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinalne studije o stopi pada bubrežne funkcije s godinama. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Procjena brzine glomerularne filtracije kod starijih pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom: da li je modifikacija prehrane u formuli za bubrežne bolesti poboljšanje? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Procjena prevalencije bubrežne insuficijencije kod starijih osoba kojima je potrebna dugotrajna njega. Kidney int. 2004;65(2):649653.
