Povezanost između bolesti bubrega povezane s IgG4-RD-om i vaskulitičke neuropatije

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer i Isabelle Ayoub

Abstract

IgG4-povezana bolest je imunološki posredovano sistemsko inflamatorno stanje koje karakterizira infiltracija tkiva lgG4-pozitivnih plazma ćelija i povišene koncentracije IgG4 u serumu. Periferna neuropatija je atipična manifestacija ove bolesti. Opisujemo neobičan slučajvaskulitička neuropatijakod pacijenta saIgG4-povezanbolest bubrega. 55--godišnja žena imala je slabost desne noge koja je napredovala do bilateralne slabosti nogu, bolova i utrnulosti nogu, te otežanog hoda. Prethodno je pregledana zbog gubitka težine i anemije CT-om abdomena zbog zabrinutosti za malignitet. Abnormalno povećanjebubrezije viđen, i laboratorijski radovi su završenibubregbiopsija je bila u skladu saIgG4-povezanu bolest. Antineutrofilna citoplazmatska antitijela na mijeloperoksidazu su također bila pozitivna. U kombinaciji sa pacijentovom asimetričnom slabošću nogu i bolnom neuropatijom, to je izazvalo zabrinutost za vaskulitis. Potvrđena biopsija suralnog živcavaskulitička neuropatija. Nedavne studije su pokazale preklapanje u kliničkim karakteristikamaIgG4- bolesti povezane s antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima povezanim vaskulitisima, za koje se zna da uzrokujuvaskulitička neuropatija. Kliničari bi trebali prepoznati ovu asocijaciju iIgG4-bolest povezana sa bolestima treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi kod pacijenata sa perifernom neuropatijom u pravom kliničkom kontekstu.

Click to cistanche UK za bubreg

Uvod

IgG4- bolesti povezane saIgG4-RD) je imunološki posredovano sistemsko inflamatorno stanje koje karakterizira fibroza iIgG4-pozitivna infiltracija plazma ćelijama zahvaćenih tkiva i često je povezana sa povišenim serumskim koncentracijama lgG4. Prvi put opisan kod pacijenata sa autoimunim pankreatitisom, od tada se pokazalo da utiče na više organa, uključujućibubrezi, aorta, suzne žlijezde i pljuvačne žlijezde [1]. Neurološka zahvaćenost je rjeđa i obično se manifestira kao pahimeningitis ili hipofizitis. Prijavljena je periferna neuropatija iako je rijetka manifestacija [2]. Opisujemo pacijenta sa inicijalnom dijagnozomIgG4-povezanbubregbolest (IgG4-RKD)koji je imao bolnu perifernu neuropatiju i utvrđeno je da imavaskulitička neuropatijana biopsiji suralnog živca.

Opis slučaja

55--godišnja žena sa istorijom alergijskog rinitisa i astme imala je slabost desne noge, koja je potom napredovala do bilateralne slabosti nogu. Ona je prijavila 14 kg nenamjernog gubitka težine u protekloj godini, a laboratorijska procjena otkrila je anemiju zbog nedostatka željeza. Ovo je bilo zabrinjavajuće za malignitet i potaknuto CT skeniranje abdomena koji je pokazao bilateralno povećanjebubrezisa heterogenim pojačanjem kontrasta i gubitkom normalne kortikomedularne diferencijacije.Bubregbiopsija je pokazala stoiformnu fibrozu i intersticijalnu upalu bogatu plazma ćelijamaIgG4imunobojenje koje pokazuje klastereIgG4-pozitivne plazma ćelije (Slika 1), što ukazuje naIgG4-RKD. Serumski kreatinin je bio 1,1 mg/dL. U urinu nije bilo proteina niti aktivnog sedimenta. Dodatna laboratorijska evaluacija (sumirana u Tabeli 1) bila je značajna za serumIgG4nivo od 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), nivo IgE od 1,309,7IU/mL(1.5-165.3IU/mL), brzina sedimentacije eritrocita (ESR) od 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Slika 1. CT abdomena i biopsija bubrega.O: CT abdomena sa jodiranim kontrastom koji pokazuje asimetrično povećanje lijevog bubrega, sa heterogenim pojačanjem kontrasta i gubitkom normalne kortikomedularne diferencijacije obostrano. Slični nalazi su bili prisutni i u desnom bubregu, ali u manjem stepenu. B: Biopsija bubrega koja pokazuje žarišno naglašene limfoplazmacitne inflamatorne infiltrate sa stooformnom fibrozom na hematoksilinu i eozinu na mrlju od × 10 uvećanja, sa (C)IgG4-pozitivne plazma ćelije (vrhovi strelica) istaknute na imunohistohemijskom bojenju zaIgG4na formalinom fiksiranom parafinskom presjeku tkiva pri × 20 uvećanju.

Pacijent je naknadno pregledan u neurološkoj klinici prije početka imunosupresivne terapije. Do tada je njena slabost u nogama bila prisutna već 8 mjeseci, a prijavila je i 6 mjeseci pekućeg bola i utrnulosti donjih ekstremiteta. Pregledom je utvrđena bilateralna slabost dorzalne i plantarne fleksije skočnog zgloba, gubitak osjeta uboda čiode i vibracije distalno od članaka, te probni hod. Elektrodijagnostičko testiranje pokazalo je senzomotornu aksonalnu polineuropatiju zavisnu od dužine. S obzirom na prvobitni asimetrični obrazac slabosti nogu, ozbiljnost njenog bola i pozitivan MPO-ANCA, postojala je zabrinutost zavaskulitička neuropatija.

Tabela 1. Relevantni laboratorijski rezultati

Urađena je biopsija lijevog suralnog živca, koja je pokazala teški mijelinizirani i nemijelinizirani gubitak vlakana u svim fascikulama, rekanalizirani epineurijalni krvni sud i guste perineurijske mononuklearne infiltrate, u skladu savaskulitička neuropatija. IgG4imunohistohemijsko bojenje pokazalo je nekoliko rasutihIgG4-pozitivne plazma ćelije (slika 2). Osnovnu pozitronsku emisionu tomografiju (PET) za procjenu daljeg zahvaćanja organa nije odobrilo osiguravajuće društvo pacijenta.

Tabela 2. Nastavne tačke.

Pacijent je liječen prednizonom 40 mg dnevno i imao je nestanak neuropatskog bola i poboljšanje hoda u roku od 4 sedmice. Prednizon je smanjen tokom perioda od 6 mjeseci. Također je primala IV imunoglobulin 0.5 g/kg/dan za 4 doze, zatim 0,4 g/kg sedmično tokom 8 sedmica, nakon čega slijedi rituksimab 1 g svakih 6 mjeseci. Naknadni pregled je pokazao poboljšanje snage donjih ekstremiteta i normalnog hoda. Nakon 6 mjeseci terapije, serumIgG4nivo normalizovan na 57,1 mg/dL, nivo IgE je smanjen na 283 IU/mL, a ESR normalizovan na 25 mm/h. Funkcija bubrega joj je ostala normalna.

Slika 2. Biopsija suralnog živca.A: 1-mikronski plastični dijelovi koji pokazuju rekanaliziranu žilu u epineurijumu i dva fascikula koji pokazuju (B) ozbiljan gubitak vlakana i (C) acelularnost/fibrozu u endoneurijumu. D: Svježe smrznuti živac koji pokazuje upalu u perineurijumu 1 fascikula i (E) okludirani rekanalizirani sud s nekim perivaskularnim mononuklearnim stanicama. F: Imunohistohemijsko bojenje zaIgG4pokazujućiIgG4-pozitivne ćelije (vrhovi strelica) pri × 20 uvećanju, sa (G) × 40 uvećanju istog fokusa.

Diskusija

Pacijentova kombinacija histopatoloških nalaza, radiografskih nalaza i povišenog serumaIgG4nivo ispunjava kriterijume za definitivneIgG4-RD na osnovu predloženih sveobuhvatnih dijagnostičkih kriterijuma kao i organsko specifičnih dijagnostičkih kriterijuma zaIgG4-povezano oboljenje bubrega[3,4].Vaskulitička neuropatijaje atipična karakteristikaIgG4-RD. Može se uočiti aortitis, ali se ranije smatralo da je upala manjih arterija rijetka [1]. Međutim, postoji sve veći dio literature koja pokazuje istovremenu pojavuIgG4-RD i vaskulitis, sa ili bez neuropatije.

Vaskulitidi povezani s ANCA (AAV), koji uključuju mikroskopski poliangitis (MPA), eozinofilnu granulomatozu s poliangiitisom (EGPA) i granulomatozu s poliangiitisom (GPA), sistemski su vaskulitidi koji se obično povezuju s neuropatijom i mogu imati kliničke karakteristike sličneIgG4-RD, i treba ga uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnoziIgG4-RD [5]. Nedavne studije sugeriraju da se sličnosti šire izvan zajedničkih kliničkih karakteristika i da su pokazale ANCA pozitivnost kod pacijenata saIgG4-RD, histopatološke i serološke karakteristikeIgG4-RD kod pacijenata sa AAV i pacijenata sa dijagnostikovanim obomaIgG4-RD i AAV istovremeno [5 6,7,8].

U jednoj studiji, istraživači su pregledali uzorke biopsije suralnog živca 149 pacijenata sa neuropatijom koji su imali nakupine inflamatornih ćelija na histopatologiji. 29 pacijenata je imaloIgG4-pozitivna infltracija ćelija na histopatologiji, od kojih je 20 imalo i povišen serumIgG4nivoa.23 od 29 pacijenata je prethodno dijagnostikovana primarnavaskulitička neuropatijakao što su MPA ili EGPA [5].

U drugom izvještaju o slučaju opisan je pacijent kojem je dijagnosticirana EGPA u okruženju višestrukih mononeuropatija i purpure, pri čemu je biopsija kože pokazala leukocitoklastični vaskulitis. Pacijent je također imao povećane suzne i submandibularne žlijezde i istovremeno mu je dijagnosticirana Mikuliczova bolest, manifestacijaIgG4-RD [6]. Druge studije su opisale pacijente koji ispunjavaju kriterijume za obaIgG4-RD i AAV u odsustvu zahvata perifernih nerava [7,8].

Zaključak

Odnos izmeđuIgG4-RD ivaskulitička neuropatijajoš nije u potpunosti ocrtano. Pacijent je u ovom slučaju zadovoljio kriterije za definitivnuIgG4-RD, a takođe je imao avaskulitička neuropatijasa pozitivnim MPO-ANCA. Kliničari bi trebali prepoznati mogućnost ove zajedničke pojave i razumjeti da pozitivna ANCA ne isključuje dijagnozulgG4-RD, i isto tako, povišen serumIgG4nivo ne isključuje dijagnozu AAV. Osim toga,IgG4-RD treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi kod pacijenata sa perifernom neuropatijom i dokazima o sistemskoj inflamatornoj bolesti.

Reference

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4-srodna bolest.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-povezano oboljenje centralnog i perifernog nervnog sistema. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. Sveobuhvatni dijagnostički kriterijumi zaIgG4-srodna bolest (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Prijedlog dijagnostičkih kriterija zaIgG4-povezano oboljenje bubrega. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Patološke karakteristike povezane s imunoglobulinom G4- kod inflamatornih neuropatija. Neurologija. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Straussov sindrom popraćen hroničnim simetričnim dakrioad-enitisom koji ukazuje na Mikuliczevu bolest. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L, et al; Francuski vaskulitis studijska grupa. Vaskulitidi povezani sa antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima iIgG4-povezana bolest: Novi sindrom preklapanja. Autoimune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofilna citoplazmatska antitijela pozitivnost ulgG4-povezana bolest: Prikaz slučaja i pregled literature. Medicina (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed