Umijeće individualiziranog upravljanja bubrežnom anemijom

Prema procjenama epidemioloških podataka, broj oboljelih od kronične bubrežne bolesti (CKD) u svijetu je blizu 1 milijardu, što dovodi do povećanog rizika smrti od svih uzroka i kardiovaskularne smrti, a postalo je važno javnozdravstveno pitanje koje ugrožava zdravlje ljudi. Anemija je nezavisan faktor rizika za povećan mortalitet kod pacijenata sa CKD.

Click to Cistanche za bolest bubrega

Sve u svemu, više od 50% pacijenata sa CKD je anemično. Kako se stadijum CKD pogoršava, povećava se i incidencija anemije, a gotovo svi pacijenti mogu biti pogođeni stadijumom dijalize. Osim povećanja rizika od smrti, anemija je također povezana sa smanjenom kvalitetom života i ubrzanim pogoršanjem bubrežne funkcije u bolesnika s CKD.

Trenutno je stopa poštivanja bubrežne anemije u mojoj zemlji još uvijek na niskom nivou. Formuliranje planova liječenja mora sveobuhvatno uzeti u obzir utjecaj više faktora kao što su uzrok, funkcija bubrega i težina anemije. Ovo može biti važan uslov za poboljšanje upravljanja anemijom kod pacijenata sa CKD.

1 Zašto pacijenti sa renalnom anemijom sa Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Anemija povećava rizik od CKD pacijenata iz više dimenzija. Ne samo da ubrzava pogoršanje bubrežne funkcije, već i povećava rizik od infarkta miokarda, zatajenja srca i revaskularizacije koronarnih arterija. U kliničkoj praksi, također smo primijetili da mnogi pacijenti sa teškom anemijom imaju veći rizik od smrti; osim toga, ukupni medicinski troškovi pacijenata sa anemijom su značajno veći od onih bez anemije. To se ne ogleda samo u potrebi za dodatnim receptima za lijekove za liječenje anemije, već i u većoj cijeni. Za liječenje povezanih komplikacija uzrokovanih bubrežnom anemijom. Osim toga, anemija smanjuje kvalitetu života pacijenata sa CKD smanjenjem isporuke kisika tjelesnim organima i tkivima, uzrokujući simptome kao što su umor, kratak dah, nesanica, glavobolja i smanjena mentalna oštrina.

Vrijedi napomenuti da se gore navedene štete od anemije za pacijente s CKD ne javljaju samo kada postoji teška anemija. Istraživanja su pokazala da u poređenju sa pacijentima sa Hb 110~120 g/L, pacijenti sa Hb<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Tradicionalni lijekovi za liječenje bubrežne anemije uglavnom uključuju agense koji stimuliraju eritropoezu (ESA) i suplemente željeza. Utvrđeno je da su u kliničkoj praksi povezani s različitim nuspojavama, posebno kada se koriste veće doze. Osim toga, tradicionalne opcije liječenja anemije često su nezadovoljavajuće kod pacijenata s upalnim statusom, neadekvatnom dijalizom i lošim ukupnim stanjem. Sa pojavom inhibitora prolil hidroksilaze izazvanog faktorom hipoksije (HIF-PHI) koji je uspješno razvijen na osnovu mehanizma dobitnika Nobelove nagrade, liječenje renalne anemije otvorilo je novo poglavlje. Kao prvi HIF-PHI lijek na svijetu, roxadustat je odobren za prodaju u Kini krajem 2018. Nakon lansiranja, prikupio je veliku količinu kliničkih podataka iz stvarnog svijeta i preporučilo ga je više od desetak smjernica ili konsenzusa stručnjaka. Čast mi je da 2022. učestvujem u pisanju „Kineskog stručnog konsenzusa o Roxadustatu u liječenju bubrežne anemije“. Također se nadam da će ovaj stručni konsenzus pružiti referencu za više kliničara i dodatno optimizirati strategiju liječenja bubrežne anemije.

2 Koji faktori će uticati na razvoj planova lečenja?

Odabir plana liječenja bubrežne anemije zahtijeva od nas da sveobuhvatno razmotrimo genetsku pozadinu pacijenta, etiologiju, kliničke manifestacije, komorbiditete i druge dimenzije kako bismo pacijentima pružili preciznu dijagnozu i plan liječenja. U polju liječenja bubrežne anemije, treba uzeti u obzir barem sljedeće aspekte:

01 CKD inscenacija

Stadij CKD utiče na dijagnozu i plan liječenja bubrežne anemije. Prije stadijuma 3 CKD, bubrezi i dalje imaju dobre kompenzatorne funkcije, a većina pacijenata ne pati od anemije. Ako se anemija pojavi u ovoj fazi, treba uzeti u obzir primarne faktore bolesti, kao što je intersticijski nefritis, multipli mijelom oštećenje bubrega, itd. Anemija je relativno rana; nutritivni faktori, kao što je nedovoljan unos nutrijenata uzrokovan ograničenjima u ishrani; faktori komorbiditeta, sa ili bez gastrointestinalnog gubitka krvi, itd. Liječenje renalne anemije u ranoj CKD treba biti individualizirano na osnovu uzimanja ovih faktora u obzir.

02 Mikroinflamatorno stanje

Prisustvo ili odsustvo mikroinflamatornog stanja je važan faktor pri odabiru vrste i doze lijeka. Pacijenti sa povišenim CRP obično ne reaguju dobro na ESA i mogu imati odgođen odgovor, potrebu za većim dozama i neuspeh u dostizanju ciljnih vrednosti Hb. Istovremeno, nivo feritina kod pacijenta može biti visok, a egzogena suplementacija gvožđa nije prikladna. Višestruke kliničke studije su otkrile da čak i za pacijente s povišenim CRP, roksadustat ne zahtijeva dodatno povećanje doze u liječenju anemije. Dakle, mikroinflamatorno stanje ne utiče na poboljšanje anemije roksadustatom. Liječenju Roxadustatom može se dati prioritet kod pacijenata s mikroinflamatornim stanjem kako bi se postigli bolji efekti liječenja anemije.

03 Status metabolizma gvožđa

Prisustvo nedostatka gvožđa je još jedan faktor koji treba uzeti u obzir. Nedostatak gvožđa kod pacijenata sa CKD može se podeliti na funkcionalni nedostatak gvožđa i apsolutni nedostatak gvožđa. Funkcionalni nedostatak gvožđa znači da je ukupna količina gvožđa u organizmu dovoljna, ali je iskorišćavanje gvožđa smanjeno, što se manifestuje visokim feritinom i smanjenom zasićenošću transferina. Kada dođe do funkcionalnog nedostatka gvožđa, suplementacija gvožđa ne bi trebalo da bude slepa, već bi trebalo poboljšati iskorišćenje gvožđa. Prethodne kliničke studije su otkrile da roksadustat može poboljšati iskorištavanje željeza smanjenjem hepcidina i poboljšanjem pokazatelja metabolizma željeza kao što su zasićenost feritinom i transferinom, čime se ispravlja anemija.

Da li postoji ESA hiporeakcija. Klinički, hiporeakcija EPO-a se obično definira kao potkožna injekcija rHuEPO do 300 U/kg sedmično (20,000 U/nedjeljno) ili intravenska injekcija rHuEPO do 500 U/kg sedmično (30,{{ 5}} U/sedmično). Nakon 4 mjeseca liječenja, Hb još uvijek ne može dostići ili održati ciljnu vrijednost. Klinička istraživanja i praksa su otkrili da roksadustat može poboljšati ciljnu stopu hemoglobina kod nekih pacijenata sa ESA slabom reakcijom.

04 godine

Dob je važan faktor u individualiziranoj dijagnozi i planovima liječenja anemije. Starije osobe imaju veći broj komorbiditeta i imaju veći rizik od kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti. Rizik od neželjenih efekata tokom lečenja anemije je takođe značajno povećan. Roxadustat simulira fiziološki odgovor ljudske anemije aktiviranjem HIF puta, promovira proizvodnju endogenih EPO i EPO receptora, promovira apsorpciju i transport gvožđa i sveobuhvatno reguliše proizvodnju crvenih krvnih zrnaca. Nije potrebno prilagođavanje za pacijente starije od 65 godina. Početna doza je efikasna u poboljšanju anemije, tako da može biti novi izbor za ovu posebnu grupu anemija.

05 Način doziranja

Trebalo bi uzeti u obzir i put administracije. ESA zahtijeva injekciju, što je često nezgodno za kliničku primjenu, dok se roxadustat uzima oralno, što uvelike poboljšava udobnost uzimanja lijeka i poboljšava usklađenost pacijenata. Za pacijente s CKD anemijom i pacijente na peritonealnoj dijalizi koji još nisu bili na dijalizi, kliničari mogu razmotriti uzimanje oralnog roksadustata na početku liječenja na osnovu faktora kao što su karakteristike bolesti, klinička efikasnost i želje pacijenata.

3 Za pacijente sa CKD anemijom sa baznom Hb<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Za pacijente sa CKD anemijom, pitanje da li hemoglobin treba brzo ili postojano dostići standard je oduvijek bilo pitanje za naše kliničare. Međutim, to dvoje nije apsolutno suprotno. U kliničkoj praksi treba dati individualne odgovore, fokusirajući se na evaluaciju odnosa između brzog dostizanja standarda i stabilnog dostizanja standarda. Prednosti i rizici.

Započnite procjenom težine anemije. Za pacijente sa teškom anemijom, kao što je hemoglobin niži od 90g/L, ili čak niži od 60g/L, hemoglobin treba vratiti na siguran raspon što je prije moguće. U ovom trenutku je potrebno brzo povećanje, pa čak i transfuzija krvi potrebna je za povećanje nivoa hemoglobina. Za blagu do umjerenu anemiju, hemoglobin treba stalno povećavati kako bi se smanjio rizik od komplikacija povezanih s velikim ili brzim fluktuacijama Hb.

Drugo, cjelokupno stanje pacijenta također ima ključni utjecaj na liječenje anemije. Stariji i manje aktivni bolesnici sa CKD često imaju dobru adaptaciju na stanje anemije. U isto vrijeme, ako hemoglobin raste prebrzo, to će povećati rizik od tromboembolije. Stoga im je veoma važno da neometano stignu do cilja.

Osim toga, potrebno je procijeniti komorbiditete. Za pacijente s tromboembolijom u anamnezi, refraktornom hipertenzijom ili aktivnim tumorima, brzo povećanje hemoglobina će povećati rizik od neželjenih događaja za ove pacijente. U ovom slučaju, stabilizacija mete može biti bolji izbor.

Sve u svemu, u kliničkoj praksi, treba sveobuhvatno procijeniti i izbalansirati koristi i rizike pacijenata koji brzo i stabilno dostižu cilj, formulirati individualiziranu dijagnozu i plan liječenja, pojačati rutinsko praćenje krvi i dozu liječenja anemije. lijekove treba blagovremeno prilagoditi na osnovu rezultata ispitivanja.

4. Nakon što Hb pacijenata sa CKD anemijom dostigne cilj, kako stabilizirati Hb u rasponu od 110-130g/L?

Nakon što Hb pacijenata sa CKD anemijom dostigne cilj, najbolje je da se može kontinuirano stabilizirati u rasponu od 110-130g/L, jer se to ne preporučuje i očekuje samo u smjernicama, već i zbog toga što Hb oboljelih od CKD je u ovom rasponu i kardiovaskularni događaji i Rizik od smrti je najmanji, a kvalitet života pacijenata je značajno poboljšan. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je teško postići konzistentne i stabilne standarde.

Počnite sa redovnim procjenama. Bolesnici ne mogu uočiti fluktuacije Hb. Samo redovno praćenje može odmah otkriti da li Hb odstupa od ciljnog raspona. Općenito se preporučuje da se pacijenti sa CKD podvrgavaju rutinskim pretragama krvi svaki mjesec i da prate indikatore metabolizma željeza svaka 3 mjeseca. Kako se liječenje prilagođava, može biti potrebna i povećana učestalost praćenja.

Drugo, pokušajte odabrati lijekove koji mogu poboljšati varijabilnost Hb. Na varijabilnost Hb utječu više faktora kao što su upalni status, nutritivni status, adekvatnost dijalize i komorbiditeti. Hb varijabilnost kod pacijenata sa CKD značajno je veća nego kod normalnih ljudi. Na liječenje Roxadustatom manje utiču mikroinflamatorno stanje i nivo metabolizma gvožđa. Promoviše endogeni EPO koji proizvodi tijelo unutar fiziološkog kontrolnog raspona, što pomaže pacijentima s CKD da dugoročno stabilno dostignu cilj Hb. To je prepoznato i u našoj kliničkoj praksi. posmatrano.

Osim toga, poboljšajte usklađenost pacijenata. Neki pacijenti misle da su gotovi nakon što im Hb dostigne cilj i više ne insistiraju na uzimanju lijekova. Ovo je takođe jedan od glavnih faktora za povećanu varijabilnost Hb. Kada pacijentov Hb dostigne 110g/L, dozu treba odmah prilagoditi kako bi se pokušao održati nivo Hb pacijenta stabilnim u rasponu od 110-130g/L. Oralna primjena roxadustata povećava praktičnost i povoljnija je za pacijente koji nisu na dijalizi i pacijente na peritonejskoj dijalizi. Osim toga, na nivoe Hb kod pacijenata na dijalizi uvelike utiče status volumena krvi. Kod pacijenata koji dobiju prekomjernu težinu između dijalize, prekomjerna ultrafiltracija nakon dijalize može uzrokovati da Hb bude veći od 130 g/L, povećavajući rizik od tromboze. Stoga je jačanje edukacije i poboljšanje usklađenosti pacijenata jedna od ključnih mjera za održavanje stabilnosti Hb.

5. Može li se Roxadustat koristiti u kombinaciji sa ESA?

Može li se roksadustat koristiti u kombinaciji s ESA pitanje je od velikog značaja za kliničare. Trenutno nema dokaza koji bi potvrdili ili opovrgli takvu šemu. Ali možemo analizirati prednosti i nedostatke kombinovane upotrebe iz mehanizma djelovanja ova dva.

S jedne strane, roksadustat simulira fiziološki odgovor ljudske anemije stabilizacijom faktora izazvanih hipoksijom, promicanjem endogene sinteze EPO i poboljšanjem višestrukih veza u mehanizmu adaptacije anemije, kao što je promoviranje sinteze EPO receptora i poboljšanje metabolizma željeza. Apsorpcija i upotreba, sveobuhvatna regulacija proizvodnje crvenih krvnih zrnaca. Egzogeno ubrizgana ESA značajno se razlikuje od endogenog EPO po strukturi i farmakokinetici, a doza daleko premašuje fiziološke koncentracije. Ova daleko veća fiziološka koncentracija EPO-a može biti glavni uzrok njegovih nuspojava. Stoga, općenito govoreći, kombinacija to dvoje nije neophodna u smislu mehanizma, a u slučaju nuspojava teško je odrediti koji je lijek odgovoran.

S druge strane, budući da se razmatra kombinacija, bilo koji lijek ne smije ispuniti očekivanja. Iz perspektive mehanizma, osim što potiče sintezu EPO, roksadustat također može poboljšati anemiju na više puteva. Kombinacija ESA sa roksadustatom će teoretski povećati efikasnost ESA. Ali u ovom slučaju, prva stvar koju treba razmotriti je da li su naša očekivanja za povećanje Hb razumna. Hb se ne smije povećavati prebrzo, a prikladno ga je povećavati za 10-20g/L svakog mjeseca. Nerazumno je očekivati ​​brzo povećanje Hb prisiljavanjem sadnica da podstiču rast. Drugo, obično postoje razlozi zašto Hb ne raste kako se očekuje. Ove faktore koji utječu na efikasnost lijekova treba prvo pronaći i ukloniti, a ne slijepo dodavati lijekove.

Kombinacija ova dva se također može koristiti kao rezervna opcija za kliničko liječenje na temelju potpunog razmatranja gore navedenih faktora. Za pojedinačne slučajeve u kojima je roksadustat nedjelotvoran, potrebno je prvo isključiti anemiju uzrokovanu drugim uobičajenim kliničkim uzrocima (kao što su gubitak krvi, nedostatak željeza, nedovoljna dijaliza, hiperparatireoza, itd.) i odmah ispraviti odgovarajuće uzroke. Ako se isključe relevantni faktori koji utječu na djelotvornost anemije, najprije se može prilagoditi doza roxadustata. Ako je efikasnost i dalje nedovoljna, pokušajte pronaći druge rijetke kliničke uzroke koji uzrokuju ili pogoršavaju anemiju, kao što su hematološke bolesti, tumori, itd. Trenutno nema literaturnih izvještaja o primarnom slabom odgovoru na liječenje roksadustatom kod pacijenata s dovoljnim dozama roksadustata i bez drugih uzroka pogoršanja anemije. Efikasnost i sigurnost kombiniranog liječenja kod takvih pacijenata još uvijek treba dodatno proučiti.

Sažmite

Anemija je jedna od najčešćih komplikacija kod pacijenata sa CKD, sa visokom incidencom i ozbiljnom štetom. Međutim, stopa liječenja i ciljna stopa usklađenosti moraju se dodatno poboljšati, tako da se upravljanje anemijom i dalje suočava s velikim izazovima. U kliničkoj praksi preporučuje se da pacijenti sa HBP sa Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistancheje tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujućibubregbolest. Dobija se od osušenih stabljikaCistanchedeserticola, biljka porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea sufeniletanoidglikozidi, echinacoside, iacteoside, za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak nabubregzdravlje.

Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistanche može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Promovirajući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.

Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proinflamatornih citokina i inhibiraju aktivaciju obaveznih puteva upale, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti disreguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.

Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promicanjem regeneracije bubrežnih cijevi sa stanicama. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.

Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da che ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su obično zahvaćeni bolešću bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju bubrežne funkcije i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. , cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.