Preživljavanje starijih pacijenata sa uznapredovalom CKD liječenim bez dijalize: narativni pregled

Zajedničko donošenje odluka je važno kada se odlučuje o prikladnosti dijalize za svakog pojedinca, posebno za starije pacijente sauznapredovala hronična bolest bubregakoji imaju visoku smrtnost. Novi dokazi upućuju na to da pacijenti u poodmakloj dobi,visoko opterećenje komorbiditetom, a loš funkcionalni status možda neće imati nikakvu prednost u preživljavanju na dijalizi u odnosu na one na konzervativnom putu upravljanja bubrezima. Svrha ovog narativnog pregleda je da sumira postojeće studije o preživljavanju starijih pacijenata sastadijum 4 ili 5 hronične bolesti bubregaupravljati sa ili bez dijalize i procijeniti faktore koji mogu utjecati na smrtnost kako bi se kliničarima pomoglo u zajedničkom donošenju odluka. Srednje procjene preživljavanja odpacijenti sa konzervativnim lečenjem bubregasu veoma raznolike, u rasponu od 1-45 mjeseci sa 1-godišnjim stopama preživljavanja od 29%-82%, što čini izazovom davanje dosljednih savjeta pacijentima. U postojećim kohortnim studijama, odabrana grupa pacijenata na dijalizi općenito preživljava duže od konzervativne grupe za liječenje bubrega. Međutim, kod pacijenata u poodmakloj dobi (starosti više od 80 godina), visoko opterećenje komorbiditetom, iloš funkcionalni status, thebeneficija za preživljavanjedodijeljen dijalizom više nije prisutan. Postoji opšti nedostatak podataka, a varijabilnost u ishodima odražava heterogenost postojećih studija; hitno su potrebne dalje prospektivne studije.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE NOVE BILJE ZA BOLESTI BUBREGA

POZADINA

Medicinski napredak otvara vrata novim mogućnostima liječenja, ali može doći sa svojim štetama. Dijaliza je jedna takva medicinska tehnologija koja je revolucionirala područje nefrologije. 1970-ih, kada je Medicare program za završnu bubrežnu bolest financiran u Sjedinjenim Državama, pacijenti kojima je ponuđena dijaliza predstavljali su najmlađu, najsposobniju, najobrazovaniju i visoko motiviranu podskupinu populacije s zatajenjem bubrega.1 Iako ovaj obrazac još uvijek može biti istina u mnogim dijelovima svijeta u razvoju, demografija populacije na dijalizi u zemljama s visokim dohotkom dramatično se promijenila u posljednjih nekoliko decenija otkako se dijaliza proširila na stariju i više komorbidnu populaciju hronične bubrežne bolesti (CKD). Starije osobe trenutno su najbrže rastuća grupa pacijenata na dijalizi u razvijenom svijetu. U Australiji, najčešća populacija pacijenata koji su bili na dijalizi u 2019. godini bila je grupa u dobi od 75-84 godina, sa blizu 2.500 pacijenata na milion stanovnika.2 Ovo iskustvo nije jedinstveno za Australiju. Globalno gledano, broj starijih pacijenata koji su započeli na dijalizi je nastavio da raste i ukupan broj pacijenata na dijalizi održavanja se povećao, pri čemu je sektor starijih osoba pokazao najbržu stopu rasta.4 U Sjedinjenim Državama, pacijenti u dobi od 65 godina ili više čine polovina populacije dijalize u SAD-u do 2007. godine, a broj je samo nastavio rasti.5 Ovaj trend se također odražava u drugim područjima industrijaliziranog svijeta,5 uključujući Kanadu,6 Ujedinjeno Kraljevstvo,7 druge dijelove Evrope,8 i Aziju .9 Razlozi za porast učestalosti starijih pacijenata na dijalizi uključuju opuštenije kriterije za prihvatanje na dijalizu i produženi životni vijek od drugih komorbiditeta kao što su gojaznost, dijabetes, hipertenzija i vaskularne bolesti u starijoj populaciji.10 Međutim, stopa smrtnosti pacijenti na dijalizi su visoki, a kvalitet života i zadovoljstvo koje sami procjenjuju često značajno opadaju nakon početka dijalize.11,12 Starije osobe imaju dodatni povećani rizik morbiditeta i smrtnosti na dijalizi,13 su slabiji i mogu imati različite potrebe za medicinskom skrbi i golove u odnosu na njihove mlađe kolege. Štoviše, pacijenti s uznapredovalom bubrežnom bolešću općenito imaju veliki teret simptoma koji utječu na kvalitetu njihovog života, od kojih mnogi nisu nužno ublaženi nadomjesnom terapijom bubrega.14,15

Godišnje stope mortaliteta pacijenata na dijalizi premašuju 10%, a odustajanje od dijalize je čest uzrok smrti u svijetu,10 što odražava loš kvalitet života pacijenata na dijalizi povezan sa zdravljem. Godine 2000. Udruženje bubrežnih liječnika Sjedinjenih Država objavilo je smjernice koje podržavaju zajedničko donošenje odluka i ohrabruju kliničare da razgovaraju o različitim opcijama liječenja zatajenja bubrega s pacijentima i njihovim porodicama kako bi doneli zajedničku odluku o prikladnosti dijalize.16 Iako studije su pokazali da pacijenti koji su više uključeni u zajednički proces donošenja odluka imaju veće zadovoljstvo tretmanom, i dalje se nedovoljno koristi u praksi.17

Konzervativno upravljanje bubrezima (CKM) je nedijalizni put liječenja za pacijente sa zatajenjem bubrega koji se fokusira na poboljšanje kvalitete života, rješavanje opterećenja simptoma i napredno planiranje njege.18 Takođe uključuje aktivno liječenje bolesti bubrega i povezanih simptoma bez upotrebe dijaliza, za usporavanje napredovanja zatajenja bubrega i za medicinsko liječenje komplikacija koje mogu nastati. CKM je alternativni put liječenja dijalizi za pacijente

koji odluče da ne budu na dijalizi ili za one koji nisu u mogućnosti zbog ograničenja resursa.19 Diskusije oko odabira CKM-a su izazovne jer postoji ograničena literatura u vezi s putanjama bolesti, prognozom, opterećenjem simptoma i kvalitetom života pacijenata sa zatajenjem bubrega koji se liječe bez dijaliza. Ovaj pregled ima za cilj ispitati postojeće dokaze o preživljavanju starijih pacijenata sa uznapredovalom CKD liječenim bez dijalize uz komentar na nekoliko značajnih radova u nadi da bi to moglo pružiti više informacija koje će pomoći u ovim raspravama. U isto vrijeme, nastojali smo da istaknemo varijabilnost među studijama koja može spriječiti cjelokupno povjerenje u prenošenje ovih informacija pacijentima i njihovim porodicama.

PRETRAGA LITERATURE

Studije su sekvencijalno pregledane iz baza podataka MEDLINE, Embase, PubMed, Biblioteke Univerziteta u Sidneju i Cochrane biblioteke, pri čemu su kriterijumi uključivanja bili studije koje su uključivale pacijente starije od ili jednake 65 godina, sa stadijumom CKD 4 ili 5, vođeni na CKM put, sa ili bez kohorte dijalize (stavka S1). Primarni ishod interesa bio je preživljavanje. Studije koje su uključivale akutnu ozljedu bubrega, primaoce transplantacije bubrega ili pedijatrijske pacijente isključene su iz pregleda. Svi nacrti studija uključujući sekundarnu literaturu su pregledani. Formalni sistematski pregled i meta-analiza nisu poduzeti zbog poznate heterogene prirode ovih studija.

PREŽIVLJAVANJE SA CKM

Medijan preživljavanja starijih pacijenata sa CKM kretao se od 1-45 mjeseci i 1-godišnje preživljavanje od 29%-82% (tabele 1 i 2, slike 1 i 2). Postojao je visok stepen heterogenosti u postojećim studijama, što je bilo evidentno iz dispariteta u kriterijumima uključivanja starosti i komorbiditeta i varijabilnosti u odabranim početnim datumima od kojih je preživljenje izračunato.

Joly i suradnici20 izvijestili su o ishodima preživljavanja 144 pacijenta, uključujući 37 pacijenata s CKM, starijih od 80 godina, u retrospektivnoj analizi koja je obuhvatila 12 godina i otkrila da je medijan preživljavanja pacijenata s CKM od odluke o putu liječenja bio 9 mjeseci (95% interval pouzdanosti [CI], 4-10) u poređenju sa 29 (95% CI, 24-38) mjeseci u dijaliznoj kohorti. Iako je postojao multidisciplinarni zajednički tim za donošenje odluka, odluka o dijalizi bila je više "asimetrična nego zajednička",21 pri čemu je odluku uglavnom donosio ljekar koji liječi, a pacijentu je davana mogućnost da ili odbije ili prihvati predloženi put. Šest od 107 pacijenata kojima je ponuđena dijaliza je odbilo. Utvrđeno je da pacijenti sa CKM imaju niži Karnofsky skor (55 ± 18 naspram 63 ± 20, P=0.03), češće su bili socijalno izolovani (P=0.03) i imali su veći udio kasnih upućivanja (P=0.01) i dijabetesa (P=0.008). Prednosti ove studije uključivale su njeno potpuno izvještavanje o rezultatima i dugo vrijeme praćenja.

Murtagh i saradnici21 proveli su retrospektivnu opservacionu kohortnu studiju koja je ispitivala preživljavanje pacijenata starijih od 75 godina sa zatajenjem bubrega koji su primali multidisciplinarnu predijaliznu njegu i izabrali put liječenja uz zajedničko donošenje odluka. CKM pacijenti su imali medijan preživljavanja od 18 mjeseci (interkvartilni raspon [IQR], 0.1-73.1). Prednosti ove studije uključuju uravnoteženu zastupljenost i CKM (n=77) i dijaliznih (n=52) kohorti koje su imale slične osnovne rezultate komorbiditeta. Jednogodišnje preživljavanje bilo je 68% u CKM grupi u poređenju sa 84% u grupi na dijalizi; dijalizna kohorta imala je 29-puto bolje preživljavanje (P < 0.001). Važan nalaz u ovoj studiji bio je da je prednost preživljavanja koju nudi dijaliza izgubljena kod pacijenata sa stepenom komorbiditeta po Daviesu 2 ili više. Sama starost, ukupni komorbiditet i ishemijska bolest srca značajno su utjecali na preživljavanje. Prisustvo ishemijske bolesti srca imalo je jači uticaj na mortalitet od ukupnog stepena komorbiditeta. Međutim, nisu sve studije koje procjenjuju ishemijsku bolest srca otkrile da je to značajan prediktor smrtnosti.22

Wong i saradnici23 su na sličan način otkrili da je komorbiditet bio nezavisan prognostički faktor za preživljavanje, kao što je definisano Stokeovim stepenom komorbiditeta (SCG) u prospektivnoj analizi 73 CKM pacijenta sprovedenoj u Engleskoj tokom 3 godine. Sa povećanjem u SCG, omjer opasnosti za mortalitet je bio 2,53 (95% CI, 1.32-4.83; P=0.005). 1-Stope preživljavanja bile su 83% za SCG 0, 70% za SCG 1 i 56% za SCG 2. Ukupni medijan preživljavanja bio je 23 mjeseca sa ukupnim 1-godišnjim preživljavanjem od 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >75 godina u obje grupe su prilagođene u pogledu starosti, komorbiditeta i prisutnosti dijabetesa, prednost preživljavanja dijalizom je bila manja od 4 mjeseca i nije bila statistički značajna (P=0.83).

U prospektivnoj kohortnoj studiji koja je uključivala 124 CKM pacijenta, Da Silva i saradnici11 su izvijestili o srednjem preživljavanju od trenutka odluke o izboru modaliteta kada je srednja procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) bila 14 mL/min/1,73 m2 na 30 mjeseci u CKM grupi i 44 mjeseca u njihovoj dijaliznoj kohorti (P ​​< 0.001). Rizik od smrtnosti je skoro prepolovljen dijalizom u Cox modelima prilagođenim komorbiditetu, Karnofskyjevim rezultatima, dobi, komponenti fizičkog zdravlja (SF-36) i rezultatima sklonosti (omjer opasnosti, 0,47; 95% CI, 0.{101} {15}}.10; P=0.08). CKM pacijenti su bili stariji i imali su veći nivo komorbiditeta i zavisnosti. Ova studija je koristila rezultate sklonosti za prilagođavanje pristranosti selekcije, iako su zbunjujuće stvari vjerovatno ostale s obzirom na značajne demografske razlike u osnovnim karakteristikama pacijenata u grupama za poređenje.