Preživljavanje pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom na listi čekanja koji primaju transplantaciju u odnosu na ostanak na listi čekanja: sistematski pregled i meta-analiza Ⅰ

Abstract

Ciljevi Istražiti korist preživljavanja od transplantacije u odnosu na dijalizu za kpacijenata sa zatajenjem bubregasa apriornom stratifikacijom. Dizajn Sistematski pregled i meta-analiza.

Izvori podataka Online baze podataka MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection i ClinicalTrials.gov pretražene su od početka baze podataka do 1. marta 2021.

Kriterijumi za uključivanje Sve komparativne studije koje su sve procjenjivaleuzroci smrtnosti zbog transplantacijeu odnosu na dijalizu kod pacijenata sa zatajenjem bubrega na listi čekanja za operaciju transplantacije. Dva nezavisna recenzenta su izdvojila podatke i procenila rizik od pristrasnosti u uključenim studijama. Meta-analiza je urađena korišćenjem DerSimonian-Laird modela slučajnih efekata, sa heterogenošću istraženom analizom podgrupa, analizom osetljivosti i metaregresijom.

Rezultati Pretraživanje je identifikovalo 48 opservacijskih studija bez randomiziranih kontroliranih studija (n=1245850 pacijenata). Ukupno, 92% (n=44/48) studija je prijavilo dugoročnu (najmanje godinu dana) korist preživljavanja povezana sa transplantacijom u poređenju sa dijalizom. Međutim, 11 od tih studija identificiralo je sloj u kojem transplantacija nije pružila statistički značajnu korist u odnosu na ostanak na dijalizi. U 18 studija pogodnih za metaanalizu, transplantacija bubrega pokazala je korist za preživljavanje (omjer rizika 0.45, 95% interval pouzdanosti 0.39 do 0.54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

ZaključakTransplantacija bubregaostaje vrhunski modalitet liječenja za većinu pacijenata saotkazivanja bubregakako bi se smanjili svi uzroci smrtnosti, ali nekim podgrupama možda nedostaje korist za preživljavanje. S obzirom na kontinuirani nedostatak donorskih organa, potrebni su dodatni dokazi za bolje informisanje o donošenju odluka za pacijente sa zatajenjem bubrega.

Registracija studija PROSPERO CRD42021247247.

cistanche benefits for kidney

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi KOD BUBREŽNIH BOLESNIKA?

Uvod

Transplantacija je ustanovljena kao zlatni standard terapije izbora za pacijente sa zatajenjem bubrega zbog poboljšanja mortaliteta i kvaliteta života većine kandidata koji ispunjavaju uslove. Međutim, ne smatra se da svi pacijenti sa zatajenjem bubrega ispunjavaju uslove za operaciju transplantacije bubrega zbog njihovog personaliziranog određivanja rizika i koristi. Na primjer, najnoviji izvještaj o bubrežnom registru Ujedinjenog Kraljevstva (do 31. decembra 2019.) pokazuje da se 28 303 pacijenata sa zatajenjem bubrega liječi na hemodijalizi ili peritonealnoj dijalizi,1 s većim, ali nedefiniranim brojem pacijenata koji žive s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću. Ipak, od 31. marta 2021., samo 3525 pacijenata je aktivno čekalo operaciju transplantacije bubrega (sa 4321 na listi čekanja, ali

suspendovano).2 Ovo sugerira da se ne smatra svaki pacijent sa zatajenjem bubrega prikladnim za strogu opću anesteziju, operaciju transplantacije bubrega i/ili komplikacije povezane s dugotrajnom potrebom za imunosupresijom.

Iako su mnoge studije objavile svoje nalaze, Tonelli i kolege su bili posljednji, prije deset godina, koji su napravili sistematski pregled kohortnih studija upoređujući odrasle primaoce presađenog bubrega sa pacijentima na hroničnoj dijalizi.3 Od 110 prihvatljivih studija, uključujući 1922300 učesnika iz 27 različitih zemalja, utvrdili su znatno niže

rizik od smrtnosti povezan sa transplantacijom bubrega i povećanje relativne veličine koristi za preživljavanje tokom vremena (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

Iako mnogi pacijenti sa zatajenjem bubrega imaju kontraindikacije koje im zabranjuju da se smatraju kandidatima za transplantaciju bubrega, poređenje preživljavanja pacijenata sa zatajenjem bubrega na listi čekanja koji nastavljaju sa transplantacijom u odnosu na one koji ostaju na dijalizi omogućava smisleno poređenje. U podskupu studija (n=10), koje su upoređivale primaoce transplantacije sa pacijentima na listi čekanja na dijalizi, Tonelli i kolege su otkrili da su prednosti transplantacije i dalje značajne, ali manje izražene.3 Štaviše, iako su studije iz cijelog svijeta bile uključujući, podaci nisu stratifikovani na osnovu geografskog regiona, što znači da je zabrinutost oko eksterne validnosti ostala.

U kontekstu kontinuiranog dispariteta u ponudi i potražnji za donatorima, razumijevanje koje podgrupe pacijenata sa zatajenjem bubrega možda neće postići koristi za preživljavanje nakon transplantacije bubrega važno je za savjetovanje i kliničko donošenje odluka. Sve preporuke o riziku u odnosu na korist od operacije transplantacije bubrega za kandidate za transplantaciju bubrega koji ispunjavaju uslove trebale bi se zasnivati na najboljim dostupnim dokazima. Dokazi su prikupljeni u nekoliko kohorti, ali sveobuhvatan i savremeni pregled korištenjem preporučenih analitičkih

nedostaju tehnike. Stoga smo sistematski pregledali korist preživljavanja od transplantacije bubrega u odnosu na ostanak na dijalizi za pacijente na listi čekanja sa zatajenjem bubrega, uz meta-analizu studija koje su izvještavale o prihvatljivim empirijskim podacima.

Metode

Protokol studije je prospektivno registrovan u bazi podataka PROSPERO (CRD42021247247) i sproveden od strane PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).4

Kriterijumi podobnosti

Uključili smo sve studije u kojima je uspoređivan mortalitet između pacijenata sa zatajenjem bubrega za koje se smatra da su prikladni za operaciju transplantacije (tj. na listi čekanja) koji primaju transplantaciju u odnosu na one koji su ostali na dijalizi uz minimalno jednogodišnje praćenje. Isključili smo studije zasnovane isključivo na pedijatrijskoj populaciji (dob<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Za kriterije podobnosti meta-analize, isključili smo studije koje su izvještavale o podacima prije 1980-ih jer, iako su informativne za narativnu sintezu, one ne odražavaju trenutnu praksu objedinjene analize. Također smo pregledali studije za izvore podataka, vremenske periode, strukture stanovništva i geografske regije. Gdje su studije predstavile preklapanja populacija, zabrinjavajućeperiode i geografske regije, dali smoprioritet za odabir studija na savremenijeili najveća grupa podataka. Slično, u kontekstu dva nadmetanjastudije sa preklapajućim kohortama pacijenata(na primjer, starost), dali smo prioritet odabirustudija sa općom kohortom pacijenata (na primjer, sviodraslih) u odnosu na određene grupe pacijenata (na primjer, stariji

samo odrasli). Ne mogu se odabrati dvije studije s potencijalnim preklapanjem podataka o pacijentima.

Strategija pretraživanja

Dva recenzenta (DC i AC) su nezavisno pretraživali sledeće baze podataka: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection i ClinicalTrials.gov. Pretrage su vršene od početka do 1. marta 2021., koristeći različite kombinacije termina Medical Subject Heading (MeSH) i pojmova za pretraživanje prilagođenih strukturi stabla i deskriptorima svake baze podataka za

poboljšati njihov doseg (vidi dodatnu tabelu A). Nismo postavili ograničenja na jezik ili godinu izdanja.

Izbor studija

Dva recenzenta (DC i AC) su nezavisno pregledali sve zapise preuzete iz baza podataka na relevantnost na hijerarhijskoj osnovi naslova, sažetka i konačno pregleda punog teksta za prihvatljive studije. Za studije objavljene na neengleskom jeziku, tražili smo odgovarajuće prevodioce prije procjene. Eventualne nesuglasice rješavale su se diskusijom ili arbitražom

sa trećim recenzentom (AS). Nastavili smo studije bez pristupačnih sažetaka ili punog teksta kontaktirajući Britansku biblioteku (putem međubibliotečke pozajmice), zajedno sa odgovarajućim primarnim autorima studije. Nakon što nismo uspjeli postići pristup nakon ovih koraka, isključili smo studije. Nakon analize punog teksta, pregledali smo referentne liste svih kvalifikovanih publikacija kako bismo označili dodatne studije

Ekstrakcija podataka i mjere ishoda

Dva recenzenta (DC i AC) izvukli su podatke nezavisno iz prihvatljivih studija, uz konsultacije sa trećim recenzentom (AS) po potrebi. Prikupili smo ekstrahirane podatke koristeći standardiziranu tabelu za prikupljanje pilotiranih podataka (Excel, Microsoft Corp, WA, US). Izvučeni podaci su uključivali karakteristike studije (identifikator studije, godina izdanja, država, izvor

finansiranja, izvor podataka, period uključivanja, trajanje praćenja, statistički pristup usvojen za analizu preživljavanja, veličina uzorka pacijenata na listi čekanja i transplantiranih pacijenata i posebne podgrupe stanovništva), karakteristike populacije (starost, pol, etnička pripadnost, uzrok primarnog bubrega bolest i komorbiditeti), karakteristike liječenja (tip dijalize, tip donora i režim imunosupresivne terapije) i ishodi. Glavna mjera ishoda bila je smrtnost od svih uzroka. Zbog heterogenosti istaknute tokom pretraživanja opsega, smatrali smo da su svi oblici podataka o preživljavanju pacijenata prihvatljivi, uključujući, ali ne ograničavajući se na, neprilagođene omjere opasnosti ili omjere rizika, prilagođene omjere opasnosti ili omjere rizika, krivulje preživljavanja i grube dihotomne stope događaja. Prilagođeni omjeri opasnosti i njihovi odgovarajući intervali povjerenja bili su primarne mjere ishoda od interesa za meta-analizu; zabilježili smo i rezimirali preostale mjere koje pomažu sintezi naracije. Tamo gdje su studije objavile podatke o podgrupama za različite komorbiditete, starosne grupe ili tipove donora, izvukli smo podatke za svaki sloj.

Rizik od pristrasnog ocjenjivanja kvaliteta

Dva recenzenta (DC i AC) procijenili su kvalitet studija i njihov rizik od pristrasnosti nezavisno korištenjem Newcastle-Ottawa skale procjene (NOS) za uporedne nerandomizirane studije (kohorta ili kontrola slučaja).7 8 NOS. sastoji se od tri parametra kvaliteta: odabir učesnika u studiji (4 zvjezdice), kvalitet prilagođavanja za zbunjivanje (2 zvjezdice) i utvrđivanje izloženosti ili ishoda od interesa (3 zvjezdice). Za zbunjujuće kriterije, 1 zvjezdica je dodijeljena ako su grupe bile uporedive po varijablama starosti i spola, a dodatna zvijezda ako su grupe bile uporedive po uzroku primarne bubrežne bolesti i komorbiditetu. Stoga je maksimalni raspoloživi rezultat bio 9, što predstavlja najviši metodološki kvalitet. Uprkos nedostatku bilo kakvih formalizovanih kriterijuma za to koji rezultat predstavlja „studiju visokog kvaliteta“, mnogi radovi su konvencionalno smatrali NOS rezultat veći od ili jednak 7 kao prag.9 Za ovu studiju usvojili smo stroži pristup, sa ukupnim rezultat manji od ili jednak 5 smatra se niskim, 6-7 umjerenim, a 8-9 visokim kvalitetom. Bilo koja neslaganja između recenzenata su riješena diskusijom ili arbitražom sa trećim recenzentom (AS).

Sinteza podataka i statistička analiza

Sumirali smo rezultate sistematskog pregleda i kvalitativno i kvantitativno. U nedostatku podataka o pojedinačnim pacijentima, slijedili smo preporuke Cochrane priručnika za sistematske preglede intervencija i uradili meta-analizu podataka od vremena do događaja objedinjavanjem prijavljenih dugoročnih omjera rizika od smrtnosti iz studija.10

Gdje je bilo moguće, odabrali smo najprilagođeniju ukupnu procjenu transplantacije u odnosu na dijalizu (tj. multivarijantnu regresiju u odnosu na univarijantnu regresiju). Ako je studija prijavila procjene regresije samo po podgrupama (na primjer, prema vrsti donatora), u analizu smo unijeli procjene zasebno. Ako su studije objavile rezultate Coxove regresije kao relativne rizike, mi smo ih smatrali

kao omjeri opasnosti. Kada su omjeri opasnosti i njihovi intervali pouzdanosti od 95% bili nedostupni, procijenili smo omjere opasnosti, pod uvjetom da je bilo dovoljno informacija (na primjer, P vrijednosti testa log ranga ili Kaplan-Meierove krive), koristeći statističke procedure koje su opisali Parmar et al. 1998 i Tierney et al. 2007. godine.11 12 Da bi se pomoglo u ovom kasnijem koraku, Kaplan-Meierove krive su digitalizirane pomoću Digitizelta.13

Nakon izračunavanja prirodnog logaritamskog omjera opasnosti i njegove standardne greške za svaku održivu studiju, DerSimonian-Laird model slučajnih efekata radi meta-analizu.14 Izabrali smo model slučajnih efekata a priori, jer smo očekivali značaj heterogenosti između studija . Procijenili smo heterogenost među studijama Cochran Q testom i kvantificirali ga korištenjem I2 statistike. Za Q statistiku, razmotrili smo P vrijednost<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

i visok rizik od heterogenosti<25%, 26-50%, and >50%, respektivno.15 Procijenili smo pristrasnost publikacije korištenjem analize dijagrama lijevka, uz evaluaciju asimetrije vizualnom inspekcijom nakon čega je uslijedio Eggerov test.16

Planirali smo a priori analize stratificirane po geografskom regionu, tipu donatora i tipu populacije. Kako je procjena omjera opasnosti iz Kaplan-Meierovih krivulja niže u hijerarhiji dokaza, uradili smo analizu osjetljivosti za primarni ishod ograničavajući studije na samo one koje predstavljaju prilagođene omjere opasnosti s intervalima povjerenja. Dodatno, kako smo rezultate Coxove regresije smatrali prijavljenim kao relativne rizike kao omjere opasnosti, pod pretpostavkom da su autori koristili neodgovarajuće statističke termine, uradili smo analizu osjetljivosti studija ograničavajući studije na samo one koje su eksplicitno navele svoje rezultate kao omjere opasnosti. Napravili smo dalje analize osjetljivosti gledajući studije zasnovane na srednjoj tački regrutovanja slučajeva prije i nakon 2000. godine, analizu outlier-a (uklanjanje studija s intervalima povjerenja koji se ne preklapaju s intervalima povjerenja združenog efekta), ostaviti jedan- analiza uticaja

kako bi se procijenio učinak pojedinačnih studija na udruženi efekat,17 i konstrukcija grafičkog prikaza heterogenosti (GOSH dijagram). Ovaj dijagram je istraživačka kombinatorna metoda koja pomaže u vizualizaciji heterogenosti studije izvođenjem svih mogućih meta-analiza u svim različitim podskupovima studija (tj. veličina efekta od 2n−1 podskupova).18 Na kraju, da dalje nastavimo.

da istražimo heterogenost i efekat kontinuiranih moderatora studije, planirali smo i meta-regresiju (koristeći srednju starost, maksimalno trajanje praćenja i srednji period regrutovanja slučajeva kao kovarijate).

Koristili smo R 4.0·4 za sve analize, sa paketima koji uključuju tidyverse, meta i metaforu.19-21 Definisali smo statističku značajnost za efekat tretmana kao P<0.05, and all tests were two-sided.

Uključivanje pacijenata i javnosti

Iako ovo istraživanje nije uključivalo direktnu uključenost pacijenata ili javnosti, istraživačko pitanje je dato na sastancima nacionalnih grupa bubrežnih pacijenata na kojima se kao ključno pitanje raspravljalo o riziku u odnosu na korist od transplantacije bubrega u usporedbi s ostankom na dijalizi.