Stereotaktička radioterapija tijela u kontralateralnoj oligometastazi bubrega od karcinoma bubrežnih stanica u nefrektomiziranog pacijenta
Apr 17, 2023
Pozadina: Karcinom bubrežnih ćelija (RCC) često metastazira u distalne organe kao što su pluća, abdomen, kosti i mozak. Iako su opisani rijetki slučajevi metastaza nadbubrežne žlijezde iz RCC-a, prema našim saznanjima, nijedan slučaj nije prijavio upotrebu stereotaktičke tjelesne radioterapije (SBRT) u kontralateralnom oligometastatskom bubregu kod nefrektomiranih pacijenata sa RCC.
Prema relevantnim studijama, cistanche je tradicionalna kineska biljka koja se vekovima koristi za lečenje raznih bolesti. Naučno je dokazano da posjedujeprotuupalno, protiv starenja, iantioksidanssvojstva. Istraživanja su pokazala da je cistanche koristan za pacijenteboluje od bolesti bubrega. Poznato je da aktivni sastojci cistanchea smanjuju upalu,poboljšati funkciju bubregai restauriratioštećene ćelije bubrega. Dakle, integracija cistanche unutar abolest bubregaplan liječenja može ponuditi velike koristi pacijentima u upravljanju njihovim stanjem.Cistanchepomaže u smanjenju proteinurije, snižava nivoe BUN-a i kreatinina i smanjuje rizik od daljeg razvojaoštećenje bubrega. Osim toga, cistanche također pomaže u smanjenju razine kolesterola i triglicerida koji mogu biti opasni za pacijente koji pate odbolest bubrega.
Kliknite na Cistanche Tubulosa Supplementon
Za više informacija:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Izvještaj o slučaju:Izvještavamo o rijetkom slučaju jedne kontralateralne bubrežne metastaze iz RCC-a kod žene stare 65- godine koja se dogodila godinu dana nakon desne radikalne nefrektomije. Kod dijagnoze relapsa, pacijent je primao ciljanu terapiju sunitinibom 9 uzastopnih mjeseci, što je rezultiralo djelomičnom regresijom bubrežnih metastaza. Da bi se sačuvao organ i konsolidirao odgovor, SBRT je primijenjen na zaostalu masu. Ciljana terapija je privremeno prekinuta 15 dana prije i nakon SBRT-a. Ukupna doza SBRT bila je 40 Gy u 5 dnevnih frakcija datih volumetrijskim moduliranim lukom i tehnikom vođenom slikom. Tri mjeseca kasnije, magnetna rezonanca je dokumentirala potpunu regresiju bolesti, rezultat koji je opstao i na posljednjem praćenju 19 mjeseci nakon SBRT-a.
zaključak:Kombinacija sekvencijalne ciljane terapije i SBRT-a dala je odličan ishod kod pacijenta sa usamljenim bubregom koji je doživio kontralateralne metastaze u bubregu iz RCC-a. Ovaj pristup liječenju se dobro podnosio i kontrolirao je bolest.
Ključne riječi:Antineoplastični agensi, karcinom-bubrežne ćelije, terapija lekovima, metastaze neoplazme, radiohirurgija
UVOD
Karcinom bubrežnih ćelija (RCC) je treći najčešći tip urološkog karcinoma nakon karcinoma prostate i mokraćnog mjehura, a među pacijentima s inicijalno lokaliziranom bolešću koji su podvrgnuti nefrektomiji, 30 do 40 posto razvije metastaze.1 RCC je dobro poznat po svom nepredvidivom načinu širi se i može metastazirati u gotovo svaki organ brzo ili nakon odgode; najčešće metastazira u regionalne limfne čvorove, pluća, jetru, kosti, nadbubrežne žlijezde, mozak i kožu. Metastaze na kontralateralni bubreg su neuobičajene, bez prijavljenih slučajeva do avgusta 2020., a vjerovatnoća razvoja asinhronog kontralateralnog primarnog karcinoma je rijetka. Praktična dilema je razlikovanje metastatskog depozita od asinhronog primarnog tumora u rezidualnom bubregu nakon nefrektomije, pri čemu biopsija ne može napraviti razliku između 2 entiteta.
Molekularno ciljana terapija značajno je poboljšala prognozu pacijenata sa metastatskim RCC. Inhibitor tirozin kinaze sunitinib ima prijavljeni medijan preživljavanja bez progresije od 11,5 mjeseci i ukupno preživljavanje od 26 mjeseci koje može doseći 40 mjeseci uz odgovarajuću sekvencijalnu terapiju.1,2 Ovisno o njihovoj dobi i anamnezi, pacijenti sa metastatskim RCC mogu dobiti različite tretmane , uključujući operaciju, molekularno ciljanu terapiju i imunoterapiju.3 Dok je standard liječenja metastatskog RCC sistemska terapija, lokalni tretman metastaza ostaje kontroverzan.
Oligometastatsko stanje je novi entitet bolesti (različito definiran sa 1 do 5 metastaza) koji je podložan strategijama kurativnog liječenja.4 Pacijenti s kontroliranim primarnim tumorom i oligometastatskom bolešću mogu se učinkovito liječiti lokalnim terapijama kao što je operacija ili radioterapija usmjerena na metastaze .5 Hirurška serija sugerira da su odabrani pacijenti sa RCC koji su primili metastazektomiju s kurativnom namjerom preživjeli s dužim intervalom bez bolesti u poređenju sa pacijentima koji nisu primili metastasektomiju.6 Druga serija pokazala je poboljšano preživljavanje nakon resekcija višestrukih ograničenih metastaza.7 Ovi nalazi su pokazali da potpuna metastasektomija u odabranih pacijenata s oligometastatskim RCC može poboljšati preživljavanje i kvalitetu života. Stereotaktička radioterapija tijela (SBRT), oblik lokalno ablativnog liječenja kod pacijenata s ograničenim brojem (manjim ili jednakim 5) udaljenih metastaza, opisana je u oktobru 2018. na Kongresu Evropskog društva za medicinsku onkologiju u Minhenu, Njemačka, kao "nova tehnologija u isporuci radioterapije, koja omogućava potencijalno kurativni tretman kod oligometastatskih pacijenata."8 Izbor između SBRT-a ili operacije bi trebao biti napravljen od slučaja do slučaja, a idealno bi bilo od strane multidisciplinarnog tima.
Budući da se RCC općenito smatra radiorezistentnim tumorom, konvencionalno frakcionirana radioterapija se u prošlosti koristila u nekoliko navrata i to samo s palijativnom namjerom.9 Međutim, nedavni (2019.) radiobiološki dokazi su pokazali da se radiorezistencija tumora može prevladati povećanjem doze, posebno povećanjem doza po frakciji.10 SBRT, definisan kao 1 do 5 tretmana visoke doze zračenja dostavljenog tumorima, prvobitno se koristio za zbrinjavanje metastaza u mozgu, ali se također koristio za ekstrakranijalne metastaze.11,12 SBRT omogućava davanje eksternog snopa ubrzano hipofrakcionisane visoke doze na metastazu i poštede okolna zdrava tkiva brzim padom doze izvan cilja.
Izvještavamo o rijetkom slučaju pojedinačne kontralateralne bubrežne metastaze iz RCC-a koja se dogodila godinu dana nakon desne radikalne nefrektomije i liječena je ciljanom terapijom i SBRT-om.
IZVJEŠTAJ SLUČAJA
Ženka stara {{0}} godine razvila je kontralateralnu metastazu u bubregu 1 godinu nakon lijeve radikalne nefrektomije zbog RCC-a sa čistim ćelijama. Pacijent je upućen na naš odjel 2018. aprila i bio je u ukupnom dobrom zdravstvenom stanju, sa ocjenom Karnofsky Performance Status od 100 posto. Njena anamneza uključivala je dijabetes melitus, arterijsku hipertenziju i hipotireozu koji su farmakološki dobro kontrolirani. Fizički znaci su bili sljedeći: orijentirano, saradnički i autonomno hodanje; nema abnormalnosti neuroloških pregleda; krvni pritisak 125/70 mmHg i puls 75/min; nema groznice; i redovite funkcije crijeva i mjehura. Rutinski laboratorijski testovi, uključujući kompletnu krvnu sliku, testove funkcije bubrega i jetre, te broj elektrolita bili su u granicama normale. Radikalna desna nefrektomija obavljena je u aprilu 2016. godine, a nalazi postoperativne patologije potvrdili su lokalizirani tumor bistrih ćelija RCC stepena 2 (pT2N0M0 stadij II) prema American Joint Committee on Cancer 2017 staging raka.13 Nije uočen recidiv tokom praćenja do jula 2017. godine, kada je kompjuterizovana tomografija (CT) cijelog tijela otkrila 24-mm povećanu masu u lijevom bubregu u odsustvu drugih znakova metastaza u mozgu, plućima, jetri, abdominalnim limfnim čvorovima i kostima. Pacijent je odbio biopsiju, tako da je dijagnosticirana kontralateralna metastaza u bubregu, a ne asinhroni primarni tumor na osnovu kratkog vremena od nefrektomije – 14 mjeseci – i periferne lokacije lezije.
Pacijent je započeo ciljanu terapiju sunitinibom, primijenjenom u dozi od 50 mg oralno jednom dnevno tokom 4 sedmice svakog 6-sedmičnog ciklusa. Devet mjeseci kasnije, metastaze u bubregu su se smanjile sa 24 mm na 12 mm. Slučaj pacijenta je razmatrala urološka multidisciplinarna grupa naše bolnice, a SBRT indikacija za rezidualnu leziju bubrega (Slika 1) podijeljena je svim specijalistima s namjerom da se konsoliduje odgovor dobijen ciljanom terapijom. Ciljana terapija je privremeno prekinuta 15 dana prije i nakon SBRT-a. Da bi se bolje odredio cilj, pacijent je proučavan magnetnom rezonancom (MRI).
Napravljen je planski CT s pacijentom u ležećem položaju unutar uređaja za imobilizaciju, a za tačnu lokalizaciju tumora korišten je posebno dizajniran koordinatni sistem (okvir tijela). Termoplastična maska za trbušnu karlicu je korištena da bi se minimiziralo kretanje postava. MIMvista, verzija 6.6 (MIM Software Inc) je korištena za obimno konturiranje i fuziju slike MR-a sa planiranim CT-om. Bruto zapremina tumora (GTV) definirana je kao radiološki vidljivi volumen lezije u T2-ponderiranim MRI sekvencama koje pojačavaju kontrast. Klinički ciljni volumen (CTV) se podudarao sa GTV, a planirani ciljni volumen (PTV) je bio GTV/CTV plus dodatnih 4 mm u svim smjerovima. Kičmena moždina, sigurnosna granica od moždine (volumen koji planira spašavanje), lijevi bubreg i tanko crijevo označeni su kao rizični organi (Slika 2).
SBRT je primijenjen tehnikom volumetrijskog moduliranog luka u odsustvu tehnika slobodnog disanja ili zadržavanja daha, dizajnirane sa Monaco Treatment Planning sistemom (Elekta AB) preko Monte Carlo algoritma. Tretman je sproveden korišćenjem linearnog akceleratora Elekta Synergy sa 6-MV energijom rendgenskog snopa bez spljoštenog režima bez filtera i jednim lukom od 340 stepeni koji se rotira u smeru kazaljke na satu od 190 stepeni do 170 stepeni. Statistička nesigurnost Monte Carlo algoritma bila je 1 posto, a konačna doza je izračunata sa rezolucijom mreže od 2 mm. Doza koja se izdaje na recept bila je ukupno 40 Gy u 5 frakcija svakog uzastopnog dana, pri čemu je 95 posto PTV-a primalo najmanje 95 posto propisane doze. Usvojena ograničenja doze bila su ona koja su predložili Hanna et al (tj. Dmean je bio 40 Gy; V10Gy za usamljeni bubreg bio je 28 posto).14 PTV i rizične doze organa prikazani su u tabeli.
Pacijent nije primao premedikacije i nije imao akutne nuspojave tokom liječenja. Nije uočena modifikacija testa bubrežne funkcije 1 sedmicu nakon SBRT-a. Vrijednosti klirensa kreatinina i kreatinina prije SBRT i nakon SBRT su ostale stabilne (1,4 mg/dL i 38 mL/min, respektivno). Da bi se spriječila moguća nefrotoksičnost CT jodnog kontrasta, radiološko praćenje sa MRI rađeno je 3 mjeseca nakon SBRT-a i svaka 4 mjeseca nakon toga. Na zadnjem praćenju 19 mjeseci nakon SBRT-a, MRI je pokazao potpuni odgovor; tretirana lezija se više nije mogla detektovati (slika 3).
DISKUSIJA
Kod metastatskog RCC-a, sistemska terapija je kamen temeljac liječenja. Ciljana terapija inhibitorima tirozin kinaze i inhibitorima kontrolnih tačaka je utvrđena kao efikasan tretman za metastatski RCC, ali samo manjina pacijenata postiže potpuni odgovor nakon ciljane terapije.15 Neophodni su dodatni pristupi da bi se poboljšala efikasnost ovih agenasa. Jedna strategija se oslanja na kombinaciju ciljane terapije sa radioterapijom, što dovodi do povećane osjetljivosti RCC-a na efekte jonizujućeg zračenja zbog sinergije između ovih modaliteta.16 U nekoliko kliničkih studija, SBRT se pokazao vrlo učinkovitim u kontroli kosti i metastaze u plućima iz RCC.17 Međutim, dostupni su ograničeni podaci o efikasnosti SBRT-a u RCC-u koji utiče na druge organe. U prospektivnom ispitivanju faze 2, Svedman i saradnici su ustanovili da SBRT za pacijente s primarnim i metastatskim RCC pruža visoku stopu lokalne kontrole (98 posto).18 Wersäll i kolege su pokazali stopu lokalne kontrole od 90 posto nakon SBRT metastatskog RCC-a. pluća, bubrežni krevet, limfni čvorovi i nadbubrežne žlijezde.19 Altoos et al, analizirajući stopu odgovora na SBRT u poređenju sa konvencionalno frakcioniranom radioterapijom za torakalne, abdominalne, kožne i mekotkivne lezije RCC, prijavili su kontrolne stope nakon 12 i 24 mjeseca 100 posto, odnosno 93,41 posto za SBRT naspram 62,02 posto i 35,27 posto za konvencionalno frakcioniranu radioterapiju.20 U retrospektivnoj multicentričnoj italijanskoj studiji koja je istraživala ishod liječenja SBRT-om kod 57 sekundarnih lezija koje nisu na mozgu s metastatskim lezijama dijagnosticirane su kod 48 pacijenata s RCC-om. et al prijavili su 1-godišnju stopu lokalne kontrole od 87,7 posto sa SBRT, a 18 pacijenata (37,5 posto) je trajno prekinulo sistemsku terapiju nakon SBRT.21 Ove studije sugeriraju da SBRT može biti učinkovitiji u kontroli lezija RCC od niže dozirati konvencionalnu radioterapiju.
Radiorezistencija RCC može se prevladati radiobiološkim prednostima koje proizlaze iz hipofrakcioniranja i pojedinačnih većih doza primijenjenih sa SBRT. Konkretno, SBRT u hipervaskularnom tumoru kao što je RCC dovodi do ozljede endotela i antiangiogenih efekata.16 Dakle, u metastatskom okruženju, tačnije u oligometastatskoj fazi s niskim tumorskim opterećenjem, SBRT bi mogao predstavljati obećavajuću lokalnu terapijsku opciju u kombinaciji sa nove droge. U našem rijetkom slučaju RCC-a kod već nefrektomiranog pacijenta sa kontralateralnim metastazama u bubregu koji su djelomično reagirali na jednogodišnju ciljanu terapiju, odlučili smo slijediti radikalnu namjeru davanjem SBRT-a na zaostalu leziju bubrega. U post-hirurškom scenariju usamljenog bubrega, kritično pitanje je bilo isporučiti ablativnu dozu tumoru uz poštedu funkcionalnih rezidualnih nefrona od ozljeda zračenja. SBRT tehnika, sa hipofrakcioniranom radioterapijom, zračenjem visoke preciznosti i dnevnom verifikacijom cilja konusnom CT-om, omogućila nam je postizanje cilja bez oštećenja funkcije bubrega pacijenta.
ZAKLJUČAK
Iako smo svjesni da "lasta ne čini proljeće", rijetkost događaja opisanog u našem izvještaju o slučaju pokazuje izvodljivost i djelotvornost SBRT u kombinaciji s ciljanom terapijom za oligometastatski bubreg iz RCC-a kod pacijenta sa usamljenim bubregom.
ZAHVALNICA
Sve procedure sprovedene u ovoj studiji koje su uključivale ljudske učesnike bile su u skladu sa etičkim standardima institucionalnog i/ili nacionalnog istraživačkog komiteta i sa Helsinškom deklaracijom iz 1964. i njenim kasnijim amandmanima ili uporedivim etičkim standardima. Informirani pristanak dobiven je od pacijenta uključenog u studiju. Autori nemaju finansijski ili vlasnički interes u predmetu ovog članka.
REFERENCE
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib naspram interferona alfa kod metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Kombinacije zasnovane na imunoterapiji naspram standardnog tretmana prve linije za metastatski karcinom renalnih ćelija sa čistim ćelijama: sistematski pregled i meta-analiza. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10.1007/s12094-020-02292-z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F, et al. Lokalni tretmani za metastaze karcinoma bubrežnih ćelija: sistematski pregled. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Oligometastaze: istorija hipoteze. Ann Palliat Med. 2020 Mar 31;apm. 31.03.2020. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Oligometastaze liječene stereotaktičnom radioterapijom tijela: dugoročno praćenje prospektivne studije. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Resekcija metastatskog karcinoma bubrežnih ćelija. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastasektomija u karcinomu bubrežnih ćelija: multicentrična retrospektivna analiza. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotaktička ablativna radioterapija za sveobuhvatno liječenje 4-10 oligometastatskih tumora (SABR-COMET-10): protokol studije za randomizirano ispitivanje faze III. BMC Cancer. 2019;19(1):816. doi: 10.1186/s12885-019-5977-6
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Nove uloge stereotaktičke ablativne radioterapije za metastatski karcinom bubrežnih stanica. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(3):258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K, et al. Rak bubrega nije radiorezistentan: sporo, ali kontinuirano skupljanje tumora nakon stereotaktičke terapije zračenjem tijela. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH, et al. Sigurnost i djelotvornost stereotaktičke ablativne terapije zračenjem za ekstrakranijalne metastaze karcinoma bubrežnih stanica. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(1):91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Primjena stereotaktičke radiokirurgije za metastaze karcinoma bubrežnih stanica u mozgu. Clin Genitourin Cancer. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., ur. AJCC Priručnik za staging raka. 8th ed. Springer; 2017.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. Konsenzus UK o ograničenjima doze normalnog tkiva za stereotaktičku radioterapiju. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A, et al. Ciljane terapije i potpuni odgovori u prvoj liniji liječenja metastatskog karcinoma bubrežnih stanica. Meta-analiza objavljenih studija. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Stereotaktička terapija zračenjem tijela u kombinaciji sa sistemskom terapijom za metastatski karcinom bubrežnih ćelija: prospektivna multicentrična studija. ESMO Open. 13. oktobar 2019.;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Stereotaktička ablativna radijacijska terapija za oligometastatski karcinom bubrežnih ćelija (SABR ORCA): meta-analiza 28 studija. Eur Urol Oncol. 2019;2(5):515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P, et al. Prospektivno ispitivanje faze II korištenja ekstrakranijalne stereotaktičke radioterapije u primarnom i metastatskom karcinomu bubrežnih stanica. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I, et al. Ekstrakranijalna stereotaktička radioterapija za primarni i metastatski karcinom bubrežnih stanica. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M, et al. Lokalne kontrolne stope metastatskog karcinoma bubrežnih stanica (RCC) do torakalnih, abdominalnih i lezija mekih tkiva korištenjem stereotaktičke radioterapije tijela (SBRT). Radiat Oncol. 2015;10:218. doi: 10.1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A, et al. Ishod liječenja metastatskih lezija od karcinoma bubrežnih stanica podvrgnuti ekstrakranijalnoj stereotaktičnoj radio-TERAPIJI tijela: zajednička retrospektivna studija. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
Za više informacija: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501