Zajedničko donošenje odluka među starijim odraslim osobama sa uznapredovalom CKD

AbstractObrazloženje i cilj:Stariji odrasli sa naprednimhronična bolest bubrega(CKD) teško se suočitiodluke o započinjanju dijalize. Iako zajedničko donošenje odluka (SDM) može pomoći u usklađivanjupreferencije i vrijednosti pacijenata s opcijama liječenja, u kojoj mjeri starijipacijenti sa CKDiskustvoSDM ostaje nepoznat.

Dizajn studija:Analiza poprečnog presjeka anketa pacijenata koja ispituje spremnost za donošenje odluka,edukacija o mogućnostima liječenja, podrška partnera za njegu i SDM.

Postavka i učesnici:Odrasli uzrasta od 70 godina i više sa uznapredovalom CKD bez dijalizeBoston, Chicago, San Diego i Portland (Maine).

Prediktori:Faktori spremnosti za donošenje odluka, edukacija o mogućnostima liječenja i podrška partnera za njegu.

Ishodi:Primarni: SDM mjeren instrumentom SDM-Q-9, sa višim rezultatimaveći SDM. Istraživački: Faktori povezani sa SDM.

Analitički pristup:Koristili smo multivarijabilne modele linearne regresije da ispitamopovezanosti između SDM i prediktora, kontrolirajući demografske i zdravstvene faktore.

Rezultati:Među 350 učesnika, srednja starost bila je 78 ± 6 godina, 58% su bili muškarci, 13% identifikovano kaoCrni, a 48% je imalo dijabetes. Prosječna ocjena SDM-Q-9 bila je 52 ± 28.od 41% učesnika se slaže da "Moj doktor i ja smo zajedno odabrali opciju liječenja" do73% se slaže da "

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE BILJNU FORMULACIJU CISTANCHE ZA BUBREGE

Moj doktor mi je rekao da postoje različite opcije za liječenje mog liječenjastanje." U multivarijabilnoj analizi prilagođenoj za demografiju, niži eGFR i dijabetes"dobro informisan" i "veoma dobro informisan" o mogućnostima lečenja bubrega, imajući višesigurnost odluke i prisustvo na času o mogućnostima liječenja bubrega bili su neovisnipovezan sa višim SDM-Q-9 rezultatima.

Ograničenja:Dizajn studije poprečnog presjeka ograničava mogućnost stvaranja vremenskih asocijacija između SDM i prediktora.

zaključak:Mnogi starijiCKDpacijenti ne doživljavaju SDM prilikom donošenja odluka o dijalizi, naglašavajući potrebu za većim pristupom i pružanjem edukacije za osobe s uznapredovalom CKD.

Ključne riječi:zajedničko donošenje odluka, starije osobe,hronična bolest bubrega, dijaliza, edukacija;

Sažetak na jednostavnom jeziku:Starije odrasle osobe sauznapredovala bolest bubregasuočiti sa teškim odlukama o liječenju. Dijaliza nudi neizvjesne prednosti preživljavanja, ali ima značajne implikacije na kvalitetu života.

Zajedničko donošenje odluka(SDM) može pomoći pacijentima da izaberu opcije liječenja koje su najbolje usklađene s njihovim ciljevima i vrijednostima. Izvršili smo analizu poprečnog presjeka među starijim odraslim osobama sa uznapredovalom bolešću bubrega kako bismo ispitali SDM u nefrološkim klinikama, koristeći 9-upitnik za zajedničko odlučivanje (SDM-Q-9). SDM je bio suboptimalan, sa srednjim rezultatom SDM-Q-9 52 (mogući rezultat 0-100). Biti "dobro informisan" i "veoma dobro informisan" o opcijama lečenja bubrega, imati veću sigurnost odluke i pohađati kurs o opcijama lečenja bubrega bili su povezani sa višim SDM. Naše istraživanje naglašava potrebu da se poboljša SDM za starije osobe koje se suočavaju s odlukama o dijalizi.

Uvod

Starije osobe su najbrže rastuća demografska grupa koja prima dijalizu u Sjedinjenim Državama.1 Važno je da se čini da su dijaliza i konzervativno liječenje uznapredovale kronične bolesti bubrega (CKD) povezani sa sličnim preživljavanjem među starijim osobama, posebno onima od 80 i više godina, dok kvaliteta života može varirati između dva pristupa liječenju.2-5 Opterećenje dijalizom može biti značajno, posebno među starijim osobama, koje obično imaju značajne komorbiditete i loš funkcionalni status.6, 7 Starije odrasle osobe s CKD-om također mogu imati različite vrijednosti od svojih mlađih kolega i vjerojatnije je da će dati prioritet kvalitetu života, smanjenju opterećenja njegovatelja i očuvanju autonomije nad preživljavanjem.8, 9 Shodno tome, više nego kod mnogih zdravstvenih odluka u kojima postoji jasna korist za preživljavanje, odluke o dijalizi za starije odrasle osobe su osjetljive na preferencije.

Zajedničko donošenje odluka (SDM) može pomoći u optimizaciji ishoda odlučivanja.10 SDM je model saradnje zasnovan na diskusiji koji uključuje pacijente, kliničare i često partnere u njezi u domenima odlučivanja postavljanja dnevnog reda, razmjene informacija, razmatranja i donošenja odluka.11-13 Sa SDM, i liječnik i pacijent su uključeni u proces donošenja odluka. Ljekar dijeli relevantne medicinske informacije, dok pacijent i njegovi partneri dijele svoje vrijednosti i brige. Pacijenti i njihovi kliničari zajedno donose odluku, onu koja balansira zdravstvene rizike i koristi sa preferencijama pacijenata.11 SDM se bavi potrebama odlučivanja i poboljšava ishode donošenja složenim medicinskim izborima, u kojima ne postoji jedna jasno superiorna opcija.14, 15 SDM povećava angažman pacijenata u procesu donošenja odluka i pomaže pacijentima da donesu medicinske izbore koji su bolje usklađeni s njihovim vrijednostima.16 

Profesionalne nefrološke organizacije preporučuju korištenje SDM-a za razgovor sa dostupnim pacijentimaopcije tretmana zanapredna CKD.17-19 Međutim, mnogi nefrolozi se bore s implementacijomSDM, posebno kod starijih osoba koje se suočavaju sa odlukama o dijalizi.20, 21 Prethodne kvalitativne studijeotkrivaju da mnoge starije osobe ne doživljavaju početak dijalize kao izbor, osjećaju se odvojenoproces donošenja odluka i iskusiti žaljenje nakon početka dijalize.22-24 Nedostatakrazumijevanje mogućnosti liječenja također može doprinijeti nezadovoljstvu odlukama, kao što su studijeotkrili su da je loše medicinsko znanje povezano sa smanjenim osjećajem samoefikasnosti.25, 26

Ostaju nedostaci u kvantificiranju obima SDM-a koji doživljavaju starije osobe koje se približavajutačka u kojoj su potrebne odluke o dijalizi. Nekoliko kvantitativnih studija je procijenilo SDM udiskusije onapredni tretman CKDopcije koje se odvijaju u rutinskoj kliničkoj praksi.Studije koje se bave ovom temom uglavnom su uključivale mlađe pacijente, nisu koristile validiranemjere, bile su geografski ograničene ili su bile retrospektivne, procjenjujući donošenje odluka o liječenjukod pojedinaca koji su već započeli dijalizu, isključujući tako one koji su odabralikonzervativno upravljanje.27-29 Povećano znanje o SDM-u u nefrološkim klinikama će pomoćiidentificirati područja za poboljšanje, implementirati intervencije za povećanje SDM-a i pratiti SDMkorišćenje tokom vremena.

Da bismo poboljšali naše razumijevanje SDM među starijim odraslim osobama s uznapredovalom CKD, ispitali smo SDM u nefrološkim klinikama iz četiri geografski različita mjesta širom Sjedinjenih Država, koristeći osnovne podatke iz ispitivanja Decision Aid for Renal Therapy (DART).

Metode

Dizajn studije i uzorak

U 2018-2019 smo regrutirali 400 pacijenata i randomizirali 363 od ovih pacijenata iz nefrologijeklinike u Velikom Bostonu, Portlandu (Maine), San Diegu i Chicagu da učestvuju u DART-uIspitivanje (ClinicalTrials.gov NCT03522740), randomizirano kontrolirano ispitivanje koje istražujedjelotvornost web-baziranog pomagala za donošenje odluka u poređenju sa rutinskom edukacijom u licu u smanjenjusukob odluka.30, 31 Prihvatljivi pacijenti su imaliuznapredovala CKD bez dijalizei imali 70 godina ilistariji, govori engleski i osnovan u nefrološkoj klinici. Za utvrđivanje podobnosti doeGFR, jedna od posljednje dvije vrijednosti eGFR je morala biti<30 ml/min/1.73m2 sa drugom<35 ml/min/1,73m2. Planirana transplantacija bubrega ili početak dijalize bili su kriterijumi isključenja.Svi učesnici su dali pismeni informirani pristanak, a Tufts Health Sciences InstitutionalOdbor za razmatranje je odobrio i služio kao jedinstveni IRB za ovu studiju

Naša studija je poprečna, opservacijska studija sa podacima izvedenim iz osnovnog istraživanja DART Trial-a. Koordinatori istraživanja su lično sproveli anketu nakon što su učesnici dali informirani pristanak, ali prije randomizacije u DART Trial; stoga učesnici još nisu primili intervenciju. Od 363 pacijenta koji su učestvovali u DART studiji, 350 učesnika je odgovorilo na pitanja iz SDM-Q-9 ankete i uključeno je u ovu studiju.

Ishod

Primarni ishod bio je SDM koji pacijent percipira, mjeren korištenjem potvrđenog, široko korištenog 9-item Shared Decision-Making Questionnaire (SDM-Q-9), koji se sastoji od 9 izjava o procesu donošenja odluka ( Slika 1).32 Ključne komponente SDM-a koje se obrađuju u SDM Q-9 uključuju postavljanje dnevnog reda (uključujući utvrđivanje odluke koju treba donijeti i pojašnjavanje stepena do kojeg pacijenti žele biti uključeni u proces donošenja odluka), razmjenu informacija (uključujući medicinske informacije od nefrologa i diskusija o vrijednostima pacijenata), razmatranje i donošenje odluka, uz doprinos i kliničara i pacijenta.11, 12, 33 Odgovori na stavke su procijenjeni korištenjem {{0}}bodova Likertove skale od 0 (uopšte se ne slažem) do 5 (u potpunosti se slažem). Ukupni rezultat je standardiziran na skali od 0 do 100 bodova izračunavanjem prosječne ocjene između 9-odgovora na stavke i množenjem ovog broja sa 20. Viši rezultati ukazuju na veći SDM. Procijenili smo SDM-Q-9 koristeći standarde zasnovane na konsenzusu za odabir kriterija instrumenta za mjerenje zdravstvenog statusa (COSMIN).34 Psihometrijsko testiranje pokazalo je visoku pouzdanost, validnost i prihvaćenost u engleskoj i njemačkoj verziji.32, 35, 36 Kao istraživačku analizu, istražili smo faktore povezane sa SDM-om, ispitujući demografiju, faktore vezane za zdravlje, karakteristike spremnosti za odlučivanje, te obrazovanje i podršku.

Covariates

Za usmjeravanje analize korišten je Okvir za podršku odlučivanju u Ottawi (ODSF). ODSF sugerira da povećane potrebe za donošenjem odluka, ako nisu adekvatno riješene, utiču na donošenje odluka pacijenata i percepciju SDM.14 Da bismo procijenili potrebe za donošenjem odluka, ispitali smo karakteristike spremnosti za donošenje odluka, definirane kao percepcije pacijenata o poznavanju njihovih mogućnosti liječenja, njihovoj sigurnosti u svoju odluku i kvalitetu njihove medicinske skrbi. Također smo ispitali mogućnosti liječenja bubrega pohađanje nastave, podršku partnera za njegu i demografske i zdravstvene faktore kao potrebe odlučivanja koje mogu uticati na SDM (Slika 2).37 

Za ispitivanje karakteristika spremnosti za odlučivanje koristili smo 3 stavke prilagođene iz ODLUKAanketa.38 Jedna stavka je pitala kako se informisani učesnici osjećaju o liječenju bolesti bubregaopcije, postignute na 4-bodovima Likertove skale od "uopšte nisam informisan" do "veoma dobro informisan." TheDrugo pitanje postavljeno je da li su se učesnici odlučili za liječenje ako im bubrezi zakažu, koristećiizbor odgovora "da" ili "ne". Treće pitanje je postavljalo pitanje kako su pojedini učesnici bili o svojimizbor na 10-bodovanoj skali, sa 1="nisam siguran" i 10="potpuno siguran/siguran." Samacprocijenjeno afektivno predviđanje, ispitivanje sposobnosti zamišljanja života uz hemodijalizu,koristeći Likertovu skalu od 4 tačke od "veoma lako zamisliti šta očekivati" do "apsolutno neideja šta očekivati."39 Kanadski projekat evaluacije zdravstvene zaštite (CANHELP) LiteUpitnik je korišten za procjenu zadovoljstva medicinskom njegom, s ocjenama u rasponu od 0 do100 i više bodova koji odražavaju veće zadovoljstvo brigom.40

Kako bi procijenili druge potrebe odlučivanja, učesnici su upitani da li su bili na liječenju bubregaopcija obrazovanja i imao partnera za brigu. Zdravstveni faktori su uključivali procijenjeni glomerularstopa filtracije (eGFR) prijavljena u lokalnom elektronskom zdravstvenom kartonu (sve stranice su koristile 2009 4-varijabilna CKD-EPI jednadžba), odnos albumina u urinu i kreatinina (UACR) i komorbidnihuslovima. Zdravlje koje sami procjenjujete je procijenjeno korištenjem jedne stavke "Klizača zdravlja" iz EQ-5D upitnik, u kojem su učesnici ocijenili svoje ukupno zdravlje na 0-100 skali, s višimbrojevi koji predstavljaju bolje zdravlje.41 Demografske karakteristike uključuju starost koju sami procjenjuju,spol, samoidentifikovanu rasu, bračni status i obrazovno postignuće.

Statistička analiza

Bivarijantne asocijacije između gore navedenih varijabli i SDM kvartila ispitane su korištenjem Hi-kvadrat testova za kategoričke varijable i ANOVA za kontinuirane varijable. Da bismo procijenili povezanost između faktora odlučivanja i SDM-a, koristili smo multivarijabilni model linearne regresije koji je uključivao demografske i zdravstvene karakteristike, spremnost za odlučivanje, mogućnost pohađanja nastave i uključenost identificiranog partnera za brigu. Dva istraživačka modela koristila su selekciju unazad kako bi ispitali koji faktori koji se mogu mijenjati su najviše doprinijeli SDM-u. U svakom modelu, starost, pol i rasa su bili fiksni, dok su kliničke karakteristike (dijabetes, UACR, eGFR i zdravstveni klizač) uključene u proces selekcije zajedno sa faktorima spremnosti za odlučivanje ili opcijama za pohađanje nastave i prisustvo partnera za njegu. Provjerili smo da nije bilo kršenja normalnosti ili pretpostavke konstantne varijanse u modelima ishoda.

Podaci koji nedostaju za kovarijate prikazani su u tabeli S1. Kako bismo minimizirali gubitak snage prilikom ugradnje multivarijabilnih modela i uz pretpostavku da podaci nedostaju nasumično, koristili smo višestruke imputacije sa ulančanim jednadžbama da kreiramo 20 višestrukih kompletnih skupova podataka. Model imputacije je uključio sve kovarijate u Tabeli 1. Modeli linearne regresije su prilagođeni za svaki imputirani skup podataka i usrednjeni su korištenjem Rubinovog pravila.42 Sve analize su obavljene korišćenjem SAS Enterprise Guide (verzija 7.14, Cary, NC).