SGLT2 inhibitori mogu efikasno zaštititi bubrege i srce

jula 20-23, 2023., u poznatom primorskom gradu Qingdao, održana je velika akademska konferencija u oblasti bolesti bubrega. Polazeći od tereta bolesti, stručnjaci za hroničnu bubrežnu bolest (CKD) izložili su neophodnost kliničkog zbrinjavanja HBB, analizirali patogenezu HBB, pobudili prosvetljenje i razmišljanje akademskih krugova o kliničkoj prognozi lečenja HBB, te predstavili scena za mnoge stručnjake koji učestvuju. Divne teme za dijeljenje!

Kliknite na organsku cistanšu za bolest bubrega

Kliničko liječenje CKD ima dug put, a ključna su rana prevencija i rano liječenje

HBB dobija sve veću pažnju kao veliki javnozdravstveni problem. Gledajući širom svijeta, globalna prevalencija HBB je 11,1 posto, a broj oboljelih je oko 850 miliona1. Gledajući unatrag na moju zemlju, prevalencija HBB je 8,2 posto, a broj pacijenata je blizu 130 miliona2,3. Sa povećanjem broja ljudi sa završnom bubrežnom bolešću (ESRD), procjenjuje se da će se do 2030. godine broj pacijenata koji primaju nadomjesnu bubrežnu terapiju širom svijeta povećati za 5 miliona4. Ove alarmantne brojke otkrivaju ogroman jaz u prevenciji i liječenju CKD.

Kako kronična bolest napreduje, stopa hospitalizacije standardizirana po godinama, stopa kardiovaskularnih događaja i stopa smrtnosti od svih uzroka bolesnika s CKD se udvostručuju. Stoga, rano otkrivanje CKD pruža veću priliku za smanjenje morbiditeta, a rano liječenje može odgoditi progresiju bolesti do ESRD, zaštititi funkciju bubrega i poboljšati prognozu pacijenata. Poziv za mišljenje o smjernicama za evaluaciju i upravljanje kliničkom praksom (u daljnjem tekstu Poziv za mišljenje KDIGO smjernicama iz 2023.), predlaže usvajanje sveobuhvatne strategije upravljanja za pacijente s CKD kako bi se smanjio rizik od napredovanja CKD-a i povezanih komplikacija7, i otvara „poboljšanje ciljanja bubrežnih i srčanih ishoda". „Era menadžmenta.

Model "Upravljanje ishodom bubrega i srca" pomaže pacijentima sa CKD da bolje upravljaju progresijom bolesti

Nacrt smjernica KDIGO iz 2023. preporučuje inhibitore kotransportera natrijum-glukoze 2 (SGLT2) za liječenje dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM), CKD i pacijenata sa procijenjenom brzinom glomerularne filtracije (eGFR) većom ili jednakom 20 ml/min/1,73㎡ , i CKD sa srčanom insuficijencijom, eGFR veći ili jednak 20ml/min/1,73㎡ sa omjerom albumin-kreatinina u urinu (UACR) veći ili jednak 200mg/g, eGFR veći ili jednak 20-45ml/ min/1,73㎡ sa UACR < 200mg/g7. "Smjernice za ranu procjenu i liječenje kronične bubrežne bolesti u Kini" također su u potpunosti potvrdile zaštitni učinak SGLT2 inhibitora na bubrege, preporučujući da se inhibitori SGLT2 koriste kod pacijenata sa CKD sa ili bez dijabetesa, te kod pacijenata sa CKD s kroničnom simptomatskom srčanom insuficijencijom. (bez obzira na nivo frakcije izbacivanja). Liječenje inhibitorima SGLT2 i kada se SGLT2 inhibitori koriste za odlaganje progresije bubrežne bolesti ili rizika od srčane insuficijencije, može se nastaviti koristiti sve dok pacijenti ne uđu na dijalizu ili ne dobiju transplantaciju bubrega8. SGLT2 inhibitore favoriziraju autoritativne smjernice zbog njihovih odličnih dokaza zasnovanih na dokazima i jedinstvenog mehanizma djelovanja.

SGLT2 Inhibitor vodi reformu upravljanja CKD i ostvaruje njegu i bubrega i srca

Prva studija renalnog ishoda inhibitora SGLT2 kod pacijenata sa CKD sa ili bez T2MD - DAPA-CKD studija je randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana velika klinička studija u 21 zemlji i 386 centara širom svijeta Prošireno, ukupno Uključeno je 4304 pacijenata sa CKD sa ili bez T2DM (eGFR veći ili jednak 25 i manji ili jednak 75mL/min/1,73㎡, UACR veći ili jednak 200 i manji ili jednak 5000mg/g)9. Svrha studije je bila da se proceni efekat dodavanja dapagliflozina 10mg/d na osnovu standardnog tretmana. Primarna kompozitna krajnja tačka bila je pogoršanje bubrežne funkcije ili rizik od smrti (definiran kao složeni pad eGFR-a veći od ili jednak 50 posto, progresija do završne faze bubrežne bolesti ili smrt od kardiovaskularnih ili bubrežnih uzroka). Sekundarne krajnje tačke uključivale su složenu bubrežnu krajnju tačku (trajni pad eGFR-a veći od ili jednak 50 posto, progresija do završnog stadijuma bubrežne bolesti ili smrt od bubrežnih uzroka), složenu krajnju tačku kardiovaskularne smrti ili hospitalizacije zbog zatajenja srca, i sve- izazvati smrt.

Rezultati su pokazali da je na osnovu terapije inhibitorima RAS-a, u poređenju s placebom, dapagliflozin značajno smanjio kompozitne krajnje tačke pacijenata sa CKD sa ili bez T2DM (trajni pad eGFR-a veći ili jednak 50 posto, progresija do ESRD, bubrežna smrt ili kardiovaskularna smrt) rizik od događaja bio je 39 posto, rizik od kompozitnih krajnjih tačaka specifičnih za bubrege (smanjenje eGFR-a veći od ili jednak 50 posto, progresija do ESRD, bubrežna smrt) značajno je smanjen za 44 posto (P<0.001), and the risk of cardiovascular death/heart failure hospitalization significantly reduced by 29% (P=0.009), and the risk of all-cause mortality was significantly reduced by 31% (P=0.004)9. It can be seen that the DAPA-CKD study has confirmed that regardless of whether T2DM is present, dapagliflozin can reduce the risk of renal failure and prolong the survival of patients with CKD stage 2~4, which has brought a breakthrough option for the treatment of CKD patients and has important milestone.

Od pacijenata sa dijabetesom do pacijenata sa bubrežnom bolešću, SGLT2 inhibitori su dali zadovoljavajuće odgovore na liječenje, mijenjajući obrazac liječenja CKD tvrdokornom snagom i mogu efikasno postići negu bubrega i srca.

SGLT2 inhibitori smanjuju opterećenje bubrega iz izvora i poboljšavaju prognozu bolesnika s CKD

Duboko razumijevanje mehanizama oštećenja bubrega je posebno važno za sprječavanje progresije bolesti. Među njima, glomerularna hiperfiltracija se smatra jednim od direktnih uzroka koji mogu dovesti do progresije CKD10. Hiperfiltracija glomerula dovodi do povećanja volumena glomerula, prekoračenja određenog praga hipertrofije, a disfunkcija filtracijske barijere se najprije manifestira kao blaga proteinurija, a povećana sila smicanja na podocite će uzrokovati odvajanje podocita, tako da se bubrežne stanice smanjuju, stvarajući začarani krug, dodatno smanjujući nefrone11. Osim toga, hipoksija može uzrokovati i oštećenje bubrega. Glomerularna hiperfiltracija i oksidativni stres povećavaju potrebu za kisikom, uzrokujući glomerularnu hipoksiju i tubulointersticijsku hipoksiju. Hipoksija dovodi do gubitka peritubularnih kapilara, što može potaknuti progresiju HBB-a pogoršavajući hipoksiju12.

SGLT2 inhibitori kontrahiraju aferentne arteriole putem adenozinom posredovanih puteva, poboljšavaju glomerularnu hiperfiltraciju, smanjuju visoki pritisak u glomerulu, inhibiraju reapsorpciju bubrežnih tubula, smanjuju potrošnju ATP kisika pomoću Na plus /K plus pumpi i ublažavaju hipoksično stanje, čime se smanjuje opterećenje na bubrege { {2}}.

Može se vidjeti da inhibitori SGLT2 mogu ispoljiti snažan zaštitni učinak na bubrege smanjenjem glomerularne hiperfiltracije i poboljšanjem hipoksije, te su jedno od važnih rješenja za "poboljšanje bubrežnog i srčanog ishoda".

Epilog

Ova akademska konferencija je uspješno završena, a prosvjetljenje i razmišljanje koje dijele stručnjaci o upravljanju kliničkom prognozom CKD izazivaju razmišljanje. Fokusirajući se na trenutnu situaciju, nacrt KDIGO smjernica za komentare naglašava da se HBB treba dijagnosticirati i liječiti rano i intervenirati što je prije moguće. Na osnovu jasnih dokaza o prednostima inhibitora SGLT2, SGLT2 inhibitori se snažno preporučuju u autoritativnim smjernicama u zemlji i inostranstvu kako bi se odgodila progresija bolesti i poboljšali renalni i srčani ishodi kod pacijenata sa CKD. Na osnovu mehanizma, SGLT2 inhibitori imaju jasne bubrežne i kardiovaskularne prednosti smanjenjem glomerularne hiperfiltracije i poboljšanjem hipoksičnog statusa, smanjenjem opterećenja na bubrege iz izvora i podizanjem liječenja CKD na viši nivo. Iako je opterećenje CKD-om ozbiljno, a klinički izazovi ozbiljni, put pred nama je dug i putovanje se približava. U skladu sa prvobitnom namjerom „promoviranja visokokvalitetnog razvoja nefrologije kroz interdisciplinarnu integraciju“, nastavljamo sa razmatranjem graničnih žarišta, trnovitih problema i problema u oblasti HBB. Uz trenutnu situaciju dijagnoze i liječenja, vjerujem da će akademski razvoj CKD-a biti stabilniji, solidniji i bolji, i da će doprinijeti velikom nacrtu crtanja zdrave Kine 2030. godine!

Referenca

1. Jager KJ, Kovesdy C, Langham R, et al. Jedan broj za zagovaranje i komunikaciju širom svijeta više od 850 miliona pojedinaca ima bolesti bubrega[J]. Transplantacija Nephrol Dial. 2019;34(11):1803-1805.

2. Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalencija hronične bubrežne bolesti u Kini: rezultati Šeste kineske kontrole hronične bolesti i faktora rizika[J]. JAMA Intern Med. 2023;183(4):298-310.

3. GBD Chronic Bubrey Disease Collaboration. Globalno, regionalno i nacionalno opterećenje hronične bolesti bubrega, 1990-2017: sistematska analiza za Globalnu studiju o teretu bolesti 2017[J]. Lancet. 2020;395(10225):709-733.

4. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Pristup liječenju završnog stadijuma bolesti bubrega širom svijeta: sistematski pregled[J]. Lancet. 2015;385(9981):1975-82.

5. Go AS, Chertow GM, et al. Hronična bolest bubrega i rizici od smrti, kardiovaskularnih događaja i hospitalizacije[J]. N Engl J Med. 2004;351(13):1296-305.

6.Gansevoort RT, de Jong PE. Slučaj upotrebe albuminurije u stadijumu hronične bolesti bubrega[J]. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):465-8.

7. KDIGO 2023 VODIČ ZA KLINIČKU PRAKSU ZA EVALUACIJU I LEČENJE HRONIČNE BOLESTI BUBREGA.

9. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega[J]. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446.

10. Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, et al. Glomerularna hiperfiltracija: definicije, mehanizmi i kliničke implikacije[J]. Nat Rev Nephrol. 2012;8(5):293-300.

11. Romanjani P, Remuzzi G, Glassock R, et al. Hronična bolest bubrega[J]. Nat Rev Dis Primeri. 2017;3:17088.

12. Wang B, Li ZL, Zhang YL, et al. Hipoksija i hronična bolest bubrega[J]. EBioMedicine. 2022;77:103942.

13. Thomas MC, et al. Djelovanje inhibitora SGLT2 na metabolizam, funkciju bubrega i krvni tlak[J]. Diabetologia. 2018;61(10):2098-2107.

14.Heerspink HJ, et al. Inhibitori natrijum-glukoze kotransporter 2 u liječenju dijabetes melitusa: kardiovaskularni i bubrežni efekti, potencijalni mehanizmi i kliničke primjene [J] Cirkulacija. 2016;134(10):752-72.

15. Huang W, et al. Nedavni napredak u novim terapijskim strategijama za dijabetesne bolesti bubrega[J]. Int J Mol Sci. 2022;23(18):10882.