Skrining za kardiovaskularne bolesti u CKD: KOMENTAR

Kardiovaskularne bolesti(KVB) je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta među pacijentima saCKD, sa vjerovatnoćom razvoja koronarne bolestibolest arterija(CAD) raste kako eGFR padne ispod 60 ml/min na 1,73 m2 (1). Odluka o skriningu asimptomatskih pacijenata sa CKD na KVB, međutim, ostaje kontroverzna. U ovom komentaru fokusiramo se na skrining za CAD, a ne na sve oblike KVB, jer je uključivanje svih drugih vrsta vaskularnih bolesti – kao što su bolest perifernih arterija i bolest karotidnih arterija – izvan okvira ove debate. Potvrđujemo da Jain, McAdams i Hedayati (za argument) raspravljaju o procjeni rizika i skriningu za opstruktivneCADkoristeći imidžing i testove stresa, dok Ramos i Charytan (spor argument) raspravljaju samo o skriningu za opstruktivnu CAD. Ovdje ukratko raspravljamo o procjeni rizika, ali većinu naše rasprave fokusiramo na skrining za opstruktivni CAD.

KLIKNITE OVDJE DA DOBIJETE 25% ECHINAOCID CISTANCEH ZA FUNKCIJU BUBREGA

Sa profesionalne strane, Jain, McAdams i Hedayati sugeriraju da procjenu rizika za populaciju pacijenata bez CKD treba ekstrapolirati napacijenata sa CKD. Predstavljaju preporuke smjernica Američkog kardiološkog koledža/Američkog udruženja za srce iz 2019. o primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti (2), koje podržavaju procjenu rizika za sve asimptomatske osobe korištenjem kalkulatora rizika od aterosklerotičnih kardiovaskularnih bolesti (ASCVD). Ovaj kalkulator služi kao vodič za podsticanje primarnih preventivnih mjera, kao što je kontrola krvnog tlaka (BP), početak terapije statinima i druge mjere životnog stila koje pomažu u smanjenju rizika od buduće CAD. Za asimptomatske pojedince sa 10--godišnjim ocjenama rizika od ASCVD graničnog ili srednjeg rizika (između 5% i 20%), smjernice predlažu razmatranje skeniranja kompjuterske tomografije kako bi se procijenio teret kalcifikacije koronarne arterije (CAC) kako bi se utvrdilo da li treba započeti uzimanje statina; za visokorizične rezultate .20%, oni preporučuju početak uzimanja statina bez obzira na to. Slažemo se sa opštim konceptom procene rizika kod pacijenata sa CKD i podržavamoBolest bubregaSmjernice za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) za lipide, koje navode da je velika većina pacijenata starijih od 0,50 godina i koji imaju CKD pod visokim rizikom od CAD i da bi trebali uzimati statine (3). Takođe se slažemo sa strogom kontrolom krvnog pritiska, zdravom ishranom i poboljšanom kontrolom glikemije, kao što je navedeno u KDIGOSmjernice za CKD(4,5). Međutim, ne bismo preporučili skrining asimptomatskih pacijenata sa CKD-om, bez obzira na njihov skor rizika od ASCVD, pomoću kompjuterizovane tomografije srca radi procene CAC. Razlozi za to uključuju: (1) kao što je gore navedeno, mi vjerujemo da, bez obzira na tačan rezultat ASCVD, tradicionalnim faktorima rizika KVB treba agresivno upravljati i statini se uključiti u rutinsku njegu kod većine pacijenata; (2) nemamo nikakvih dokaza da bi podaci o CAC-u promijenili upravljanje; i (3) iako je CAC povezan sa kardiovaskularnim mortalitetom među pacijentima sa CKD (6), manje je jasan stepen sa kojim je povezan sa opstruktivnim CAD lezijama kao u populaciji bez CKD ili doprinos minerala povezanih sa CKD i bolesti kostiju (CKD-MBD) do ove kalcifikacije (7). Jain et al. također izaziva zabrinutost da bi medicinsko liječenje za pretpostavljenu CAD, bez skrining testa, moglo imati potencijalne rizike kod nekih pojedinaca. Iako je ova zabrinutost teoretski validna na individualnom nivou, nismo svjesni dokaza o značajnim rizicima zajedno sa medicinskim upravljanjem tradicionalnim faktorima rizika KVB.

S druge strane, Ramos i Charytan fokusiraju svoje komentare na skrining prisutnosti opstruktivne CAD. Oni tvrde da postoji nedostatak podataka koji bi podržali skrining asimptomatskih pacijenata sa CKD za CAD, i umjesto toga da bi fokus trebao biti stavljen na optimizaciju medicinskog upravljanja bez obzira na dokumentiranu CAD ili ne. Predstavljaju podatke iz Međunarodne studije komparativne zdravstvene efikasnosti sa medicinskim i invazivnim pristupima –Hronična bolest bubrega(ISCHEMIA-CKD) ispitivanje u kojem je 777 asimptomatskih pacijenata sa eGFR od ,30 ml/min na 1,73 m2 sa umjerenom ili teškom ishemijom randomizirano na invazivno liječenje ili konzervativnu medicinsku terapiju, i bez razlike u primarnom ishodu smrti ili nefatalnog miokarda zabilježen je infarkt (8). Osim toga, ističu da je postojao značajno veći rizik od moždanog udara u invazivnoj ruci ISHEMIA-CKD u odnosu na medicinsku ruku. Druge studije su pokazale ne samo rizike povezane s revaskularizacijom kao što je AKI (9), već i rizike povezane s invazivnim dijagnostičkim testiranjem, uključujući izlaganje intravenskom kontrastu i komplikacije na mjestu pristupa. Sa ovom neravnotežom potencijalnih periproceduralnih rizika od štete i nedostatkom jasne koristi od invazivne revaskularizacije za stabilnu CAD među pacijentima sa CKD, slažemo se da asimptomatski pacijenti sa CKD ne bi trebali biti podvrgnuti skriningu na CAD. Ramos i Charytan također ističu da Radna grupa za preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF) preporučuje skrining na CAD među asimptomatskim pacijentima s niskim rizikom; za pacijente srednjeg rizika, USPSTF ne daje preporuku, pozivajući se na nedostatak dokaza.

Iako nije bilo randomiziranih kontroliranih studija za procjenu skrininga za CAD među asimptomatskim pacijentima s CKD, možda je moguće ekstrapolirati iz randomiziranog ispitivanja provedenog među asimptomatskim pacijentima sa dijabetesom tipa 2, još jednom populacijom pacijenata sa visokim srčanim rizikom. U studiji Detection of Ischemia in Asimptomatic Diabetes (DIAD), 1123 pacijenata sa dijabetesom tipa 2 randomizirano je 1:1 na skrining sa adenozin-stres radionuklidnim testom perfuzije miokarda ili ne (10). U okviru skrininga, 83 pacijenta su imala poremećaj perfuzije (od kojih je 33 imalo umjereni ili veliki defekt), od kojih je 25 podvrgnuto revaskularizaciji; u grupi bez skrininga, tri pacijenta su podvrgnuta revaskularizaciji. Sveukupno, bilo je 15 nefatalnih infarkta miokarda ili srčanih smrti u grupi koja je bila podvrgnuta skriningu, i 17 nefatalnih infarkta miokarda ili srčanih smrti u grupi koja nije bila testirana tokom prosječnog praćenja od 4,8 godina (omjer rizika 50,88; 95% interval pouzdanosti, 0,44 do 1,88). Iako bi ukupna niska stopa srčanih događaja mogla izazvati zabrinutost u vezi s nedostatkom adekvatne statističke snage, nije bilo otvorenog prijedloga za korist od skrininga. Takođe je primetno da je u ovom ispitivanju srednji nivo lipoproteina niske gustine bio 114 mg/dl, a sistolni krvni pritisak oko 130 mm Hg. Niže stope srčanih događaja od očekivanih mogu potencijalno odražavati cjelokupno medicinsko upravljanje koje je uključeno u oba kraka studije, iako to nije direktno procijenjeno.

Jedan od ključnih faktora u ovoj debati je da modaliteti skrininga za opstruktivnu koronarnu bolest imaju nižu senzitivnost i specifičnost kod pacijenata sa CKD (Tabela 1) (11,14). Međutim, čak i ako bi se predviđanje visokorizične lezije značajno poboljšalo, ispitivanja kao što je ISHEMIA-CKD nisu pokazala nikakvu korist od invazivne strategije.

Iako ne preporučujemo univerzalni skrining za opstruktivnu koronarnu bolest kod asimptomatskih pacijenata sa CKD, priznajemo datransplantacija bubregaKandidati su jedinstvena populacija pacijenata sa CKD-om kod kojih može biti potrebno pažljivije razmatranje zbog velikih uloga. Može se tvrditi da nedostatak dostupnih organa, koji je nesrazmjeran ogromnom broju pacijenata kojima je organ potreban, dovodi do društvene obaveze za pažljivu procjenu rizika ko može imati koristi od doniranog organa (12). Kanadsko-australijsko randomizirano ispitivanje skrininga u tokuTransplantacija bubregaPrimaoci za koronarnu bolest (CARSK; NCT03674307), dizajnirani da testiraju da li eliminisanje asimptomatskih CAD skrining testova nakon aktivacije na listi čekanja za transplantaciju nije inferiorno u odnosu na skrining u redovnim intervalima, doprineće ovoj oblasti kontroverzi (13).

Budući pravci istraživanja uključuju, ali nisu ograničeni na: razvoj jednačina rizika koje uključuju albuminuriju i eGFR i nove faktore povezane s CKD kako bi se bolje definirao rizik od opstruktivne CAD i CAD prognoze kroz dobni spektar CKD; poboljšano razumijevanje patofiziologije CAD, posebno doprinosa kalcifikacije, upale i starenja aterosklerotskim lezijama; istraživanje novih modaliteta skrininga za predviđanje visokorizične opstruktivne CAD; i na kraju ispitivanja skrininga asimptomatskih osoba visokog rizika sa kliničkom CAD kao ishodom.

Ukratko, tradicionalne faktore rizika za KVB treba tretirati agresivno u populaciji pacijenata sa CKD. Međutim, ne bismo preporučili skrining asimptomatskih pacijenata sa CKD na CAD (izvan kandidata za transplantaciju) jer trenutno korišteni neinvazivni testovi imaju nižu osjetljivost i specifičnost za otkrivanje opstruktivne CAD, skrining može dovesti do invazivnog dijagnostičkog testiranja s povezanim rizicima i ispitivanja. poređenje invazivne revaskularizacije sa konzervativnim medicinskim tretmanom kod pacijenata sa poznatom ishemijom nije pokazalo nikakvu korist.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, Griffith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Nivo bubregadjeluju kao faktor rizika za aterosklerotične kardiovaskularne ishodeu zajednici.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/AHA smjernica o primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti: Izvještaj American College of Cardiology/AmericanRadna grupa udruženja za srce za smjernice za kliničku praksu[objavljene ispravke se pojavljuju uJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 iJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishodaČlanovi radne grupe za razvoj smjernica za lipid:KDIGO Vodič za kliničku praksu za upravljanje lipidima uCKD: Sažetak izjava o preporukama i kliničkipristup pacijentu.Kidney Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Izvršni sažetakSmjernica za kliničku praksu KDIGO 2021 zaupravljanje krvnim pritiskom kod hronične bolesti bubrega.Kidney Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Izvršni sažetakKDIGO smjernica za upravljanje dijabetesom u CKD 2020:Napredak u praćenju i liječenju zasnovan na dokazima.BubregInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; CRIC istražitelji:Kalci koronarne arterijefikacija i rizik od kardiovaskularnih bolestii smrt među pacijentima sa hroničnom bolešću bubrega.JAMACardiol2: 635–643, 2017. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Procjena kalcijuma u koronarnoj arteriji u CKD: Korisnostu procjeni rizika i liječenju kardiovaskularnih bolesti?AmJ Kidney Dis65: 937–948, 2015. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; ISHEMIA-CKD ResearchGrupa: Međunarodna studija komparativne zdravstvene efikasnostisa medicinskim i invazivnim pristupima-hronična bubrežna bolest(ISHEMIJA-CKD): Obrazloženje i dizajn.Am Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Acutepovreda bubrega nakon CABG u odnosu na PCI: opservacijska studijakoristeći 2 kohorte.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Istraživači DIAD-a: Kardijalni ishodinakon skrininga na asimptomatsku koronarnu bolest upacijenti sa dijabetesom tipa 2: DIAD studija: randomiziranakontrolisano suđenje.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476