Faktori rizika za akutnu ozljedu bubrega povezanu s polimiksinom B

SAŽETAK

Ciljevi:Ova studija imala je za cilj procjenu trenutne incidencije i faktora rizika za polimiksin B povezanakutna povreda bubrega (AKl)u kineskim bolnicama za efikasniju kliničku upotrebu polimiksina B. Metode: Ova multicentrična, retrospektivna kohortna studija uključivala je pacijente iz 14 kineskih bolnica koje su primale terapiju polimiksinom B. Univarijantni i multivarijantni logistički regresijski modeli korišteni su za određivanje faktora povezanih s incidentom povezanim s polimiksinom B.AKl. Nadalje, korišten je multivarijantni model logističke regresije za identifikaciju nezavisnih faktora rizika zaAKI.

Rezultati:U analizu je uključen ukupno 251 pacijent. Sveukupnoincidencija AKlbio 33,5% Multivarijantni model logističke regresije identifikovao je dozu opterećenja (omjer opasnosti (HR), 1,84; 95% interval pouzdanosti (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) i korištenje dva ili višenefrotoksični lijekovi(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) kao nezavisni faktori rizika zapojava AKl. U međuvremenu, procijenjena stopa glomerularne filtracije imala je zaštitni efekat (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) o pojavi AKl. Dnevna doza, kumulativna doza i trajanje liječenja polimiksinom B nisu utjecali na pojavu AKl.

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi KOD BUBREŽNIH BOLESNIKA?

Uvod

Nefrotoksičnostje važan faktor u proceni kliničke efikasnosti polimiksina. Kada su polimiksini tek korišćeni u klinikama, incidencija neželjenih događaja bila je veoma visoka, posebno nefrotoksičnosti i neurotoksičnosti; iako definicija nefrotoksičnosti nije dobro utvrđena, studije su objavile da je njena incidencija bila čak 10% – 50% (Falagas i Kasiakou, 2006). Visoka učestalost nefrotoksičnosti i pojava novih antibiotika niske toksičnosti (kao što su aminoglikozidi i cefalosporini druge i treće generacije) rezultirali su manjim brojem polimiksina koji se koriste u klinici od 1970-ih.

Trenutno, mnoge studije procjenjuju nefrotoksičnost povezanu s polimiksinom, a više od 80% njih je specifično za kolostin. Kvitko i dr. (2011) su otkrili da je 36% (16/45) pacijenata koji su primali polimiksin B za liječenje bakterijemije uzrokovane infekcijom Pseudomonas aeruginosa razvilo nefrotoksičnost u poređenju sa samo 11% (10/88) pacijenata koji su razvili isto stanje nakon primanja drugih antibiotika (P=0.002). U drugoj studiji, Paul et al. (2010) uporedili su incidencu nefrotoksičnosti nakon tretmana kolistinom ili drugim antibioticima za infekcije sa P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ili Enterobacteriaceae; otkrili su da kada se koristio prvi, incidencija nefrotoksičnosti je bila 16% (26/128) u poređenju sa samo 7% (17/244) u kontrolnoj grupi (P=0.006). Međutim, incidencija nefrotoksičnosti povezane s polimiksinom B, prijavljena u literaturi, varira u velikoj mjeri, u rasponu od čak 4% (Ramasubban et al. 2008) do čak 60% (Kubin et al. 2012). Glavni razlozi za takve nedosljedne nalaze u ovim studijama su razlike u doziranju polimiksa i različite definicije nefrotoksičnosti. Na primjer, studije koje su koristile kriterije nefrotoksičnosti RIELF (Rizik, povreda, neuspjeh, gubitak i bolest bubrega u završnoj fazi) prijavile su 39% (122/330) incidencu nefrotoksičnosti (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013., dok su oni koji koriste druge kriterije prijavili 17% (16/96) incidenciju (Ouderkirk et al. 2003.; Oliveira et al. 2009.). Važno je napomenuti, najčešće korištenikriterijuma nefrotoksičnostiu objavljenim kliničkim studijama su RIELF kriterijumi. Kriterijumi za dijagnozu bolesti bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) su uvedeni kasnije, a neke studije su pokazale da se više pacijenata sa AKI može identifikovati pomoću KDIGO kriterijuma (Zhou et al. 2016).

Zbog kontinuiranog porasta organizama rezistentnih na karbapenem, polimiksini (uključujući kolistin i polimiksin B) su ponovo uvedeni u kliničku praksu 1990-ih. Međutim, nefrotoksičnost polimiksina i dalje je zabrinjavajuća za kliničare. Polymyxin B je ušao na kinesko tržište krajem 2017. godine i od tada je njegova neredovna upotreba postala vrlo česta (kao što su doza bez punjenja, niska doza održavanja, itd.). Stoga je ova studija imala za cilj procijeniti trenutnu učestalost i faktore rizika nefrotoksičnosti povezane s polimiksinom B u kineskim bolnicama kako bi se kliničari usmjerili ka efikasnijoj upotrebi polimiksina B.

Metode

Dizajn studija

Kriterijumi odabira pacijenata

Adult patients(>18 godina) kojima je dijagnosticirana bolnička upala pluća (HAP) zbog A. baumannii (CRAB) otporne na karbapenem ili Enterobacteriaceae rezistentne na karbapenem koje su primile intravenski polimiksin B uključene su u ovu studiju. Pacijenti su podeljeni u dve grupe na osnovu prisustva i odsustva AKl: AKl grupu i ne-AKl grupu. Pacijenti s AKl u vrijeme postavljanja dijagnoze HAP i oni koji su umrli unutar 48 sati od upotrebe polimiksina B isključeni su iz ove studije.

Proučite definicije varijabli

Primarni ishod ove studije je pojava AKI tokom hospitalizacije. Definicija i inscenacija AKI-a zasnovana je na KDIGO standardima (Khwaja, 2012). Prikupljene su sve potencijalne zbunjujuće varijable, uključujući demografiju, osnovna stanja, Charlsonov indeks komorbiditeta (Charlson et al. 1987), mehaničku ventilaciju, laboratorijske testove, akutnu fiziologiju i procjenu hroničnog zdravlja II rezultat (Knaus et al. 1985), sekvencijalno zatajenje organa rezultat procjene (Vincent et al. 1996), mikrobiološki podaci, karakteristike upotrebe polimiksina B i istovremeni nefron toksini. HAP je definiran kao nova pneumonija (infekcija donjeg respiratornog trakta potvrđena prisustvom novog plućnog infiltrata na snimanju) koja se razvila više od 48 sati nakon prijema kod neintubiranih pacijenata (Modi i Kovacs, 2020.). Učitavajuća doza polimiksina B definirana je kao prva doza koja premašuje dozu održavanja. Definicija idealne tjelesne težine je kao što je prethodno opisano (Lee et al. 2015). Procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) izračunata je prema prethodnoj formuli (Teo et al. 2011).

Statistička analiza

uključeno u postepeni multivarijantni model logističke regresije sa kriterijem ulaska P < {{0}}.20 i izlaznim kriterijem P > 0,05. Sve P vrijednosti su bile dvostrane i P < 0,05 je statistički uzeto u obzir

značajan.

Rezultati

Osnovne karakteristike pacijenata

Ukupno 251 pacijent uključen je u ovu studiju radi analize. U grupi sa AKI bilo je 84 pacijenata, a u grupi bez AKI 167 pacijenata. Demografske i kliničke informacije ovih pacijenata sažete su u tabeli 1. Ukupna incidencija AKI je bila 33,5% (84/251), a ukupno 176 (70,1%) pacijenata su bili muškarci. Najčešće izolirane bakterije bile su A. baumannii otporne na karbapenem (136/251; 64,9%) i Klebsiella pneumoniae otporne na karbapenem (153/251; 60,9%). Od svih pacijenata, 67,3% (169/251) imalo je infekcije od više od jednog patogena, a 27 pacijenata je imalo anamnezu hronične bolesti bubrega (CKD). Nije bilo značajne razlike između AKI i ne-AKI grupa u pogledu baznih nivoa kreatinina u serumu (66,30 ± 29,70 naspram 61,65 ± 36,60; P=0.0552). Nadalje, nije bilo značajnih razlika u težini bolesti između dvije grupe, naime u pogledu SOFA (sekvencijske procjene zatajenja organa) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) i APACHE II (akutna fiziologija i hronična zdravstvena evaluacija II skor) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0.6811) rezultati. Osim toga, nije utvrđeno da se biomarkeri sepse prokalcitonin i C-reaktivni protein statistički razlikuju između dvije grupe. Međutim, AKI grupa je pokazala niži eGFR i viši nivo kreatinina kada je dijagnosticiran HAP, uprkos tome što je bio unutar normalnog raspona (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs 57,95 ± 40,80 P=0,0008). U grupi sa AKI, udio pacijenata čija je dnevna doza izloženosti premašila preporučenu dozu bio je veći od onog u grupi bez AKI (14,3% prema 4,2%). Stopa upotrebe droga i broj nefrotoksičnih lijekova u grupi s AKI također su bili značajno veći od onih u grupi bez AKI.

Faktori rizika vezani za nastanak AKI

Faktori rizika povezani sa pojavom AKI su navedeni u tabeli 2. U multivarijantnoj analizi, samo tri varijable (eGFR, udarna doza i upotreba dva ili više nefrotoksičnih lekova) su pokazale nezavisnu korelaciju sa pojavom AKI nakon prilagođavanja za osnovni zbunjujuci. Među njima, eGFR je imao zaštitni efekat (HR, 0.99; 95% CI, 0.98–0.99; P=0.0006) na pojava AKI. Udarna doza (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0.0491) i upotreba dva ili više nefrotoksičnih lijekova (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) bili su nezavisni faktori rizika za AKI. Značajno, rezultati analize su pokazali da neki faktori zabrinutosti, kao što su dnevna doza/stvarna tjelesna težina, kumulativna doza i trajanje liječenja, nisu utjecali na pojavu AKI.

Faktori rizika koji se odnose na težinu AKI

Faktori rizika povezani sa ozbiljnošću AKI su navedeni u tabeli 3. Otkrili smo da pacijenti sa višim početnim nivoima kreatinina mogu imati teži AKI. Da li je pacijent u prošlosti imao CKD i težina bolesti nije direktno povezana sa težinom AKI.