Procjena funkcije bubrega i doziranje oralnih antikoagulansa direktnog djelovanja: Ulazimo li u novo doba?
Mar 09, 2022
U ovom izdanju Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, Rohla i ostali1 izražavaju zabrinutost u vezi sa trenutnom praksom zasnivanjabubrežniprilagođavanja doze za oralne antikoagulanse direktnog djelovanja (DOAC) kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (AF) na osnovu procijenjenog klirensa kreatinina (CrCl).1 Koristeći podatke iz registra za pacijente sa AF, procijenili su CrCl koristeći Cockcroft-Gault (CG) formulu i glomerularne brzina filtracije (GFR) koristeći Modification of Diet inRenal Diseasei hroničnoBolest bubregaformule Epidemiology Collaboration (CKD-EPI); upoređivali su tromboembolijske komplikacije i komplikacije krvarenja između pacijenata sa različitimbubrežniindikacije doziranja koristeći 3 formule zasnovane na informacijama o propisivanju u Evropi. Gotovo 40 posto pacijenata bi zahtijevalo prilagođavanje doze korištenjem modifikacije prehraneRenal Diseaseili CKD-EPI formule umjesto CG. Važno je da su tromboembolijski događaji bili 5-puto veći kod pacijenata čija bi DOAC doza bila prilagođena na osnovu reklasifikacije koristeći CKD-EPI formulu u poređenju sa CG formulom (4,1 posto naspram 0,8 posto, P{ {7}}.01). Događaji velikih krvarenja takođe su bili brojčano veći kod pacijenata koji su reklasifikovani korišćenjem formule CKD-EPI (5,7 procenata naspram 2,7 procenata, P=0.09), ali razlika nije bila statistički značajna.
Ključne riječi:Uredništvo; atrijalna; fibrilacija; kreatinin; brzina glomerularne filtracije; varfarin; bubreg; bubrežni
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
Tokom protekle decenije, DOAC su nadmašili varfarin kao dominantan oralni antikoagulans koji se koristi za prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa AF, čineći 87 procenata oralnih antikoagulansa propisanih za ovu indikaciju u nedavnoj analizi.2 Među pacijentima kojima su DOAC propisani za AF, učestalost CKD se procjenjuje između 11,5 posto i 44,6 posto .2 Važno je da svaki od 4 DOAC-a odobrena za prevenciju moždanog udara u AF zahtijeva prilagođavanje doze u okruženju CKD.3–6 Za 3 od ovih lijekova—dabigatran, rivaroksaban i edoksaban—bubrežniprilagođavanja doziranja su zasnovana na procijenjenom CrCl, koji se obično izračunava pomoću CG formule.3,4,6,7 Prvobitno objavljena 1976. godine, CG formula za procjenu CrCl je standardna metoda koja se koristi za procjenububrežna funkcijai vodi prilagodbe doziranja za zaista očišćene lijekove, kao što su DOAC.7 Koristeći lako dostupne kliničke i demografske informacije - starost, pol, težinu i kreatinin u serumu - CG formula je jednostavna, može se lako izračunati, obično se izvještava u elektronskom zdravstvu evidencije i često ugrađene u sisteme za podršku kliničkom odlučivanju kako bi upozorili kliničare na potrebu prilagođavanja doziranja lijekova zbog smanjenogbubrežna funkcija. Uprava za hranu i lijekove je 1998. godine dala smjernice za farmaceutsku industriju u kojima se preporučuje korištenje kategorija prilagođavanja doze za pacijente sabubrežnioštećenje zasnovano na procjenama CrCl, naglašavajući CG formulu – ali ne i druge – kao jedan od načina za procjenu CrCl.8Međutim, upotreba CG formule za procjenububrežna funkcijaima neke zamke. Druge metode za procjenububrežna funkcijapostoje i mogu biti precizniji u procjeni GFR.9,10 Dodatno, izračunavanje CrCl koristeći CG formulu može se nijansirati u određenim kliničkim scenarijima (npr. gojaznost, CG proračuni specifični za lijek) što potencijalno dovodi do netačnihbubrežna funkcijaprocjene i nepravilna prilagođavanja doziranja. U slučaju DOAC-a, neodgovarajuće prilagođavanje doze zasnovano na manje preciznim procjenama GFR može dovesti pacijente u rizik od tromboembolijskih komplikacija i komplikacija krvarenja.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNU/BUBREZNU DIJALIZU
S obzirom na nijanse povezane sabubrežnipreporuke za doziranje za DOAC, nije iznenađujuće što su Rohla i ostali otkrili da bi upotreba drugih formula za procjenu GFR dovela do prilagođavanja doze kod velikog broja pacijenata. Budući da na izlučivanje kreatinina utiče mišićna masa, tjelesni habitus i težina mogu utjecati na procjene CrCl izračunate korištenjem CG formule. Informacije o propisivanju rivaroksabana u Sjedinjenim Državama specificiraju upotrebu ukupne tjelesne težine pri procjeni CrCl, dok je korištenje ukupne tjelesne težine implicirano u informacijama o propisivanju edoksabana, koje specificiraju upotrebu CG formule.4,6 Cockcroft i Gault7 priznaju da tjelesni habitus (npr. manja mišićna masa) i ekstremne težine (npr. izražena gojaznost) mogu dovesti do netačnih procjena CrCl. Na primjer, kod gojaznih pacijenata, CrCl može biti značajno precijenjen kada se koristi ukupna tjelesna težina u CG formuli i podcijenjen kada se koristi idealna tjelesna težina, što potencijalno dovodi do neodgovarajućeg prilagođavanja doze DOAC-a. Zanimljivo je da su Lucijanić i saradnici11 otkrili direktnu vezu između indeksa tjelesne mase i tromboembolijskih komplikacija i komplikacija krvarenja kod pacijenata liječenih DOAC-ima. Nije pronađena povezanost između procijenjenog GFR-a, izračunatog korištenjem Modifikacije prehrane uRenal Diseaseformula koja ne uključuje težinu i kliničke rezultate; povezanost sa CrCl nije procjenjivana.11 Kod pacijenata sa prekomjernom tjelesnom težinom, gojaznošću i morbidno gojaznim pacijentima, studije su sugerirale da se najpreciznija procjena CrCl postiže korištenjem mršave ili prilagođene tjelesne težine kada se koristi CG formula.12,13 Međutim, to je u suprotnosti sa informacijama o propisivanju rivaroksabana i edoksabana i može dovesti do nepravilnosti u doziranju. Rohla et al1 koristili su ukupnu tjelesnu težinu u svom proračunu CrCl, što može precijeniti CrCl kod pacijenata sa prekomjernom težinom i gojaznosti kada se koristi CG formula. Iako nisu prijavili težinu, srednji indeks tjelesne mase (28.0±4,8 kg/m2) je indikativan za populaciju sa prekomjernom težinom za koju je prilagođena tjelesna težina možda bila tačnija.1
Za razliku od dabigatrana, rivaroksabana i edoksabana, prilagođavanje doze apiksabana nije zasnovano na procijenjenom CrCl-u, već na kombinaciji starosti, težine i serumskog kreatinina.5 Dozu apiksabana treba smanjiti kada su ispunjena bilo koja 2 od sljedeća kriterija : dob Veća ili jednaka 80 godina, ukupna tjelesna težina manja ili jednaka 60 kg, ili serumski kreatinin veći ili jednak 1,5 mg/dL.5 Budući da se prilagođavanja doze apiksabana u Sjedinjenim Državama ne zasnivaju na procjenama CrCl, može biti poželjniji od drugih DOAC-a kod pacijenata za koje procjene CrCl-a mogu biti netačne, kao što su ekstremne težine, sve dok se ne postigne saglasnost o optimalnoj — i praktičnoj — metodi za vođenje DOAC-abubrežniprilagođavanja doziranja.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOL BUBREGA/BUBREGA
Gledajući naprijed, možda je vrijeme za ponovnu procjenu koristeći CG formulu kao standard za procjenu CrCl i vodičbubrežniprilagođavanja doziranja za DOACs.14 S obzirom na to da Modifikacija dijete uRenal Diseasei CKD-EPI formule su se pokazale preciznijim procenama GFR od CG formule, naučnici u okviru akademske zajednice i farmaceutske industrije bi trebalo da procene da li je upotreba alternativa CG formuli za procenu GFR i smernicebubrežnidoziranje DOAC-a optimizira njihovu farmakokinetiku, farmakodinamiku, efikasnost i sigurnost kao što sugeriraju zapažanja Rohle et al. Nadalje, ako takve analize dovedu do poboljšanja ishoda pacijenata, Uprava za hranu i lijekove treba snažno razmotriti ažuriranjebubrežnipreporuke za doziranje za DOAC da uključuju upotrebu alternativnih formula za procjenu GFR.
Moguće je, ako nije vjerovatno, da je pristup procjeni jedinstven za svebubrežna funkcijai pravljenjebubrežniprilagođavanje doziranja (npr. upotreba CG formule) više nije dovoljno – kako za DOAC, tako i za druge lijekove koji su zaista očišćeni, posebno za one s uskim terapijskim okvirima između sigurnosti i efikasnosti. Postoje dokazi u drugim okruženjima (npr. kemoterapija na bazi platine, vankomicin, itd.) da korištenje procijenjenog GFR (izračunatog iz alternativnih formula) umjesto CrCl (izračunatog iz CG formule) može voditi odluke o liječenju, optimizirati doziranje i predvidjeti štetne ishode .14 Kao i kod DOAC-a, akademski naučnici, farmaceutska industrija i Uprava za hranu i lijekove trebali bi procijeniti da li ove formule optimiziraju doziranje zaista očišćenih lijekova i ugrađuju ih ububrežnipreporuke za doziranje ako studije potvrde da su zasnovane na GFRbubrežniprilagođavanja doziranja slična onome što Rohla et opisuje ovdje.1 Tada ćemo moći okrenuti stranicu sa CG formule.
U međuvremenu, povezanost između pogrešne klasifikacijebubrežniprilagođavanje doziranja DOAC-a s povećanim rizikom od tromboembolijskih događaja pojačava važnost kritičke procjenebubrežna funkcijai promišljeno prilagođavanje doza DOC-a. Jedna od glavnih prednosti DOAC-a je njihova smanjena potreba za rutinskim praćenjem u poređenju sa intenzivnim praćenjem međunarodnog normalizovanog omjera potrebnog za varfarin. Međutim, procjena odbubrežna funkcijana početku i redovno tokom terapije je opravdano. Korištenje klinika za antikoagulaciju, kojima obično upravljaju klinički praktičari koji nisu liječnici, za praćenjebubrežna funkcijaPredloženo je u unaprijed određenim intervalima i izvršiti neophodna prilagođavanja doziranja.15 S obzirom na događaje pandemije COVID-19, koncept virtuelnih antikoagulacijskih klinika (npr. antikoagulacijski oblak) može povećati našu budnost u praćenjububrežna funkcijai pravljenje neophodnih prilagodbi doziranja kod pacijenata liječenih DOAC-ima.15 Farmaceuti su često dio tima za antikoagulaciju, razumiju zamke povezane s CG formulom i mogu pružiti pragmatičnebubrežnipreporuke za doziranje za DOAC kada se pojavi neizvjesnost.
