Smanjenje opadanja funkcije bubrega kod pacijenata sa CKD: osnovni nastavni plan i program 2021.

Za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com

Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah i Morgan E. Grams

Kliknite na Cistanche NZ za bolest bubrega

Procjenjuje se da ima 8 do 16 posto svjetske populacijehronični bubregbolest, definiran niskom brzinom glomerularne filtracije ili albuminurijom. Napredovanje kronične bubrežne bolesti povezano je s štetnim ishodima, uključujući incidentno zatajenje bubrega sa zamjenskom terapijom, ubrzanu kardiovaskularnu bolest, invaliditet i smrtnost. Stoga, usporavanjebubreg funkcijapad je najvažniji u liječenju bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Utvrđivanje uzroka bolesti bubrega važan je prvi korak i može zahtijevati posebne terapije. Učinkoviti pristupi koji se primjenjuju na veliku većinu pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću uključuju optimizaciju krvnog tlaka i blokadu renin-angiotenzin-aldosteron sistema, posebno ako je prisutna albuminurija. Nedavne studije sugeriraju da su inhibitori kotransportera natrijuma/glukoze 2 vrlo učinkoviti tretmani kod pacijenata sa dijabetesom i/ili albuminurijom. Za pacijente sa dijabetesom tipa 2, kontrola glikemije je važna u prevenciji razvoja mikrovaskularnih komplikacija, a agonisti receptora peptida 1 slični glukagonu mogu pomoći u smanjenju razine albuminurije. Druge strategije uključuju ispravljanje metaboličke acidoze, održavanje idealne tjelesne težine, pridržavanje dijete s niskim udjelom natrijuma i životinjskih proteina i izbjegavanje potencijalnih nefrotoksina kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi, inhibitori protonske pumpe i jodirani kontrast.

Uvod

Hronična bolest bubrega(CKD) pogađa više od 697 miliona osoba širom svijeta i povezan je s povećanim morbiditetom i mortalitetom. U 2017. godini, 1,2 miliona smrtnih slučajeva i 35,8 miliona životnih godina prilagođenih invalidnosti pripisano je CKD-u. Među korisnicima Medicare-a u Sjedinjenim Državama, godišnja potrošnja zabubreg neuspjehsa zamjenskom terapijom (KFRT) i ranijim fazama CKD-a premašio je 120 milijardi dolara. Različiti uzrocibubregbolestmože zahtijevati specifične tretmane kao što je imunosupresivna terapija. Međutim, neke strategije za odlaganje progresije CKD do KFRT su primjenjive na većinu pacijenata. Rano otkrivanje i liječenje za usporavanjebubregfunkcijapad je najvažniji za poboljšanje ishoda kod pacijenata sa CKD. Karakteristike liječenja CKD uključuju kontrolu hipertenzije i hiperglikemije, inhibiciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS), korekciju metaboličke acidoze, modifikaciju načina života i izbjegavanje nefrotoksina. Dvije nove klase lijekova, inhibitori kotransportera natrijum/glukoze 2 (SGLT2) i agonisti receptora peptida 1 sličnog glukagonu (GLP-1), također poboljšavajububregishodi kod osoba sa dijabetesom i/ili albuminurijom.

Dodatna čitanja

➢ GBD ChronicBubregDisease Collaboration. Globalno, regionalno i nacionalno opterećenje hronične bolestibubregbolest, 1990-2017: sistematska analiza za Globalnu studiju o teretu bolesti 2017. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. Godišnji izvještaj o podacima američkog Renal Data System 2019: epidemiologijabubregbolesti u Sjedinjenim Državama. Am JBubregDis. 2020;75(1)(suppl 1): S1-S64.

Kontrola krvnog pritiska

Slučaj 1: 60--godišnji muškarac sa CKD-om stope glomerularne filtracije kategorije 3b (G3b) i albuminurije kategorije 2 (A2, što odgovara omjeru albumin-kreatinin u urinu [UACR] od 30-300 mg/g ), hipertenzija i stabilna angina pektoris vraćaju se na kontrolni pregled. Njegova procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) je opala sa 57 na 44 mL/min/1,73 m2 u posljednjih 13 godina. Njegov krvni pritisak (BP) je u proseku 135/72 mm Hg na režimu sa valsartanom od 320 mg dnevno, amlodipinom sa 5 mg dnevno i indapamidom sa 1,25 mg dnevno.

Pitanje 1: Na osnovu rezultata SPRINT-a, koja je jedna od sljedećih tvrdnji najtačnija u pogledu cilja sistoličkog BP-a<120 versus=""><140 mm="">

a) Smanjena je smrtnost od svih uzroka

b) CKD napreduje sporije na nižem cilju krvnog pritiska

c) Incidencija KFRT je veća kod nižeg cilja BP

d) Incidencija transplantacije bubrega je niža kod nižeg cilja krvnog tlaka

Pitanje 2: Koji od sljedećih pacijenata bi bio najprikladniji za cilj nižeg krvnog tlaka kako bi pomogao u usporavanju progresije CKD?

a) CKD G3aA1 sa UACR od 10 mg/g

b) CKD G4A1 sa kritičnom bilateralnom stenozom bubrežne arterije

c) CKD G3bA3 sa UACR od 3,000 mg/g

d) CKD G3bA3 sa UACR od 1200 mg/g i istorijom ponovljenih padova

Za odgovore na pitanja pogledajte sljedeći tekst.

AHA/ACC preporučuje ciljni BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0.22 g/g imali su 27 posto manju vjerovatnoću da će razviti udvostručenje serumskog kreatinina, KFRT ili smrt kada su randomizirani na intenzivnu u odnosu na standardnu ​​kontrolu krvnog tlaka u fazi proširene kohorte. Studija MDRD randomizirala je učesnike na cilj MAP od 92 naspram 107 mm Hg. Opet, nije bilo razlike u celini, ali su učesnici sa proteinurijom većom ili jednakom 3 g/d imali manji pad GFR u intenzivnoj kontrolnoj grupi. Ova i druga ispitivanja kontrole krvnog pritiska sumirana su u tabeli 2.

Nedavno je SPRINT randomizirao odrasle bez dijabetesa, ali s povećanim rizikom od kardiovaskularnih događaja na asistolni krvni tlak < 120="" mm="" hg="" naspram="">< 140="" mm="" hg.="" intenzivna="" kontrola="" krvnog="" pritiska="" bila="" je="" povezana="" sa="" nižim="" rizikom="" od="" infarkta="" miokarda,="" akutnog="" koronarnog="" sindroma,="" moždanog="" udara,="" zatajenja="" srca="" i="" kardiovaskularne="" smrti="" (omjer="" opasnosti="" [hr],="" 0.75="" [95="" posto="" ci,="" 0.{101}="" {6}}.89])="" i="" mortalitet="" od="" svih="" uzroka="" (hr,="" 0,73="" [95="" posto="" ci,="" 0.60-0,90]).="" rezultati="" su="" bili="" konzistentni="" među="" učesnicima="" sa="" početnom="" ckd="" (n="2," 646).="" intenzivna="" kontrola="" krvnog="" pritiska="" nije="" spriječila="" neželjene="" ishode="" bubrega="" (veći="" ili="" jednak="" 50="" posto="" opadanja="" egfr="" ili="" kfrt).="" među="" učesnicima="" bez="" početne="" ckd="" (n="6," 677),="" intenzivna="" kontrola="" krvnog="" tlaka="" rezultirala="" je="" 3.5-puto="" većim="" rizikom="" od="" većeg="" ili="" jednakog="" 30="" posto="" smanjenja="" egfr-a="" na="">< 60="" ml/min/1,73="" m2,="" nalaz="" koji="" može="" odražavati="" dinamičke="" promjene,="" a="" ne="" pravu="" povredu="">

Za pitanje 1, (a) tačan odgovor je smanjena smrtnost od svih uzroka. Niži cilj krvnog tlaka nije usporio napredovanje CKD-a, a SPRINT nije mogao procijeniti KFRT i događaje transplantacije bubrega. Za pitanje 2, (c) pacijent sa CKD G3bA3 i UACR od 3,000 mg/ bi najvjerovatnije imao koristi od nižeg cilja krvnog tlaka na osnovu analize podgrupa iz kliničkih ispitivanja. Bolesnici sa A1albuminurijom, kritičnom bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili ponovljenim padovima imaju manju vjerovatnoću da će imati koristi od nižeg ciljanog krvnog tlaka ili mogu imati veći rizik od komplikacija povezanih s liječenjem.

Dodatna čitanja

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Intenzivna kontrola krvnog pritiska kod hipertenzivne hronične bolesti bubrega. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Efekti intenzivne kontrole krvnog pritiska u CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Bolest bubrega: Radna grupa za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 smjernica kliničke prakse za evaluaciju i liječenje kronične bolesti bubrega. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Efekti ograničenja proteina u ishrani i kontrole krvnog pritiska na napredovanje hronične bubrežne bolesti. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Kontrola krvnog pritiska za renoprotekciju kod pacijenata sa nedijabetičkom hroničnom bubrežnom bolešću (REIN-2): multicentrično, randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ SPRINT istraživačka grupa. Nasumično ispitivanje intenzivne u odnosu na standardnu ​​kontrolu krvnog pritiska. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Smjernica za prevenciju, otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog tlaka kod odraslih: izvještaj Američkog kardiološkog koledža/American Radna grupa udruženja za srce za smjernice za kliničku praksu. Hipertenzija. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Učinak snižavanja krvnog tlaka i klase antihipertenziva na progresiju hipertenzivne bolesti bubrega: rezultati ispitivanja AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

RAAS inhibicija

Slučaj 2:46-godišnja žena sa dijabetesom tipa 2 vraća se na svoj drugi termin. Njena istorija je značajna po retinopatiji i CKD G3aA3 koji se pripisuje dijabetičkoj bolesti bubrega. Ona poriče da ima ortostatske simptome ili nelagodu u grudima. Njen automatizovani krvni pritisak je 118/75 mm Hg na atenololu i klortalidonu. Laboratorijsko testiranje otkriva stabilan eGFR (pri 55 mL/min/1,73 m2) sa UACR od 1200 mg/g.

Pitanje 3: Koja bi od sljedećeg bila najprikladnija antihipertenzivna terapija za usporavanje progresije HBB?

a) Nema promjene u terapiji jer je njen krvni tlak kontroliran do cilja

b) Promijenite atenolol u blokator angiotenzinskih receptora (ARB)

c) Promijenite klortalidon u ARB d) Dodajte ARB trenutnom 2- režimu lijekova

Slučaj 3:56--godišnja žena sa CKD G3aA3 zbog dijabetičke bolesti bubrega dokazane biopsijom ima prosječni krvni tlak izvan službe od 144/83 mm Hg na režimu lizinoprila od 20 mg dnevno, hlortalidona u dozi od 50 mg dnevno, a amlodipin 10 mg dnevno. Njen UACR je 800 mg/g.

Pitanje 4: Koja bi od sljedećih intervencija bila najprikladnija za smanjenje rizika od progresije HBB?

a) Dodajte ARB trenutnom režimu

b) Promijenite lizinopril u antagonist mineralokortikoidnih receptora (MRA)

c) Povećati dozu lizinoprila

d) Zamijenite hlortalidon u indapamid Za odgovore na pitanja pogledajte sljedeći tekst.

The cornerstone of albuminuria management is RAAS inhibition. The KDIGO guidelines recommend that all adults with CKD, hypertension and a UACR of >300 mg/g se liječi inhibitorom angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) ili ARB-om. Među onima sa dijabetesom i UACR > 30 mg/g, treba razmotriti upotrebu ACEI ili ARB. Inhibicija RAAS kod pacijenata sa CKD i hipertenzijom je takođe podržana svim glavnim smernicama za hipertenziju (Tabela 1). Više studija je pokazalo da ACEI ili ARB terapija odgađaju progresiju CKD kod osoba sa albuminurijom (Tabela 3). Ispitivanje REIN, koje je randomiziralo pacijente sa CKD na ramipril u odnosu na placebo, pokazalo je da je srednji pad GFR bio značajno sporiji u grupi koja je primala ramipril među učesnicima sa proteinurijom većom ili jednakom 3 g/d. U RENAAL studiji, pacijenti sa dijabetesom tipa 2 i CKD randomizirani na liječenje losartanom imali su 16 posto manji rizik od razvoja udvostručenja serumskog kreatinina, KFRT ili smrti u usporedbi s placebo grupom. Slično, IDNT je izvijestio da je liječenje irbesartanom bilo povezano s manjim rizikom od udvostručenja kreatinina u serumu, kreatinina u serumu većim ili jednakim 6,0 mg/dL, KFRT ili smrti u usporedbi s liječenjem amlodipinom ili placebom među pacijentima s hipertenzijom i kroničnom bubregom koji se pripisuje dijabetes tipa 2. Konačno, u AASK-u, upotreba ramiprila je nezavisno povezana sa 22 posto i 38 posto manjim rizikom kliničkog kompozitnog ishoda (smanjenje GFR veće ili jednako 50 posto ili veće ili jednako 25 mL/min/1,73 m2 od početne vrijednosti , KFRT ili smrt) u poređenju sa metoprololom i amlodipinom, respektivno.

Trenutna literatura ne podržava upotrebu dvostruke blokade s ACEI i ARB-om kod dijabetesne bolesti bubrega. VA NEPHRON-D, koji je randomizirao veterane sa dijabetesom tipa 2 i CKD G2-G3bA3 na losartan plus lizinopril ili samo losartan, prekinut je rano zbog sigurnosnih razloga, pri čemu je grupa na kombinovanoj terapiji imala značajno veći rizik od hiperkalemije ( HR, 2,8 [95 posto CI, 1.8-4.3]) i akutna ozljeda bubrega (HR, 1,7 [95 posto CI, 1.3- 2.2]) u poređenju sa grupom koja je primala monoterapiju. Dodatno, nije bilo značajne razlike u riziku od opadanja funkcije bubrega između 2 tretirane grupe, iako je period praćenja bio kratak (Tabela 3).

Smanjen unos natrijuma može pojačati renoprotektivne efekte RAAS inhibitora. Meta-analiza 11 studija (23 kohorte sa 516 učesnika) objavila je da je ograničenje natrijuma u ishrani (prosječno smanjenje od 92 mmol/d) povezano sa 32 posto manjim izlučivanjem albumina u urinu. Smanjenje izlučivanja albumina u urinu bilo je veće u kohortama s istovremenom terapijom RAAS blokadom nego u onima bez (skupljene srednje razlike od -41,9 posto i -17,2 posto, respektivno; P=0.01 za interakciju), što sugerira sinergistički efekat niskog unosa natrijuma sa inhibicijom RAAS. U post hoc analizi 500 učesnika u ispitivanjima REIN i REIN II koji su primali terapiju ramiprilom, ishrana sa > 14 g/d soli bila je povezana sa 3.3-puta i 2.{17}}puta više rizik od KFRT u poređenju sa dijetama<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="" <="" 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

For patients intolerant of ACEI/ARB therapy, an MRA can be considered. A recent meta-analysis of 31 randomized controlled trials evaluated the efficacy and safety forms (spironolactone, eplerenone, canrenone, or finerenone) compared with active control or placebo in reducing albuminuria. In the 18 trials (n = 2,036) that examined UACR as an outcome, proportional change in ACR from baseline to end of treatment was 22% lower inMRA treatment compared with active control and placebo. The effect persisted when comparing MRAs to placebo(n = 1,436 in 11 trials) in patients on ACEI/ARB therapy. When comparing MRAs to renin-angiotensin blockers, there was no significant difference in change in albuminuria (n = 201 in 2 trials), but the risk of incident hyperkalemia was 70% higher (n = 855 in 5 trials). Although the reduction in albuminuria is not a universally accepted surrogate endpoint for KFRT, the FIDELIO-DKDtrial of patients with type 2 diabetes and CKD (>98 posto na istovremenoj terapiji ACEI ili ARB-om) prijavilo je da je finerenon donio 18 posto manji rizik od kompozitnog bubrežnog ishoda (trajno smanjenje eGFR-a za više od ili jednako 40 posto ili<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

U pitanju 3, (b) promjena atenolola u ARB je tačan odgovor. Pokazalo se da ACEI i ARB usporavaju napredovanje CKD kod pacijenata sa dijabetesom, dok -blokatori nisu. U liječenju hipertenzije, -blokatori su dodatna terapija nakon primjene lijekova prve linije kao što su ACEI ili ARB i tiazidni diuretici. Dodavanje ARB-a trenutnom režimu lečenja je manje poželjno, jer to može dovesti do hipotenzije kod pacijenata sa krvnim pritiskom koji je već kontrolisan do cilja.

U pitanju 4, (c) povećanje doze lizinoprila je najbolji odgovor. Kombinacija ACEI i ARB terapije povezana je s povećanim rizikom od neželjenih ishoda. Iako MRA može smanjiti albuminuriju u kombinaciji s ACEI ili ARB-om, nisu provedena randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bi podržala promjenu ACEI u MRA s namjerom usporavanja progresije na KFRT. Ne očekuje se da će zamjena hlortalidona za indapamid usporiti ovo napredovanje.

Dodatna čitanja

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. Efekti antagonista mineralokortikoidnih receptora u proteinuričkoj bolesti bubrega: sistematski pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Učinak finerenona na ishode kronične bolesti bubrega kod dijabetesa tipa 2. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Učinci losartana na bubrežne i kardiovaskularne ishode kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i nefropatijom. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. Meta-analiza efekta ograničenja natrijuma u ishrani sa ili bez istovremene terapije inhibicijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema na albuminuriju. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Kombinirana inhibicija angiotenzina za liječenje dijabetičke nefropatije. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ GISEN Grupa (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje učinka ramiprila na smanjenje brzine glomerularne filtracije i rizik od terminalnog zatajenja bubrega kod proteinurije, nedijabetičke nefropatije. Lancet. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Bolest bubrega: Radna grupa za poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO). KDIGO 2012 smjernica kliničke prakse za evaluaciju i liječenje kronične bolesti bubrega. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. plus OSNOVNA LITERATURA ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. Umjerenost natrijuma u ishrani pojačava bubrežne i kardiovaskularne zaštitne efekte blokatora angiotenzinskih receptora. Kidney Int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR, et al. Renoprotektivni učinak antagonista angiotenzin-receptora irbesartana kod pacijenata s nefropatijom uzrokovanom dijabetesom tipa 2. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Unos natrijuma, ACE inhibicija i progresija do ESRD. J Am Soc Neph rol.2012;23(1):165-173. plus OSNOVNO ČITANJE

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Učinak snižavanja krvnog tlaka i klase antihipertenziva na progresiju hipertenzivne bolesti bubrega: rezultati ispitivanja AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. plus OSNOVNO ČITANJE