Napredak u dijagnostici i liječenju primarne kronične opstipacijeⅡ

3. Patofiziologija primarne hronične opstipacije

Primarni kronični zatvor često je povezan s poremećenim pražnjenjem crijeva ili disfunkcijom koordinirane kontrakcije mišića dna zdjelice tijekom defekacije. Poremećaji motiliteta crijeva mogu se podijeliti u dvije kategorije: NTC i STC prema 72-h stopi izlučivanja markera u eksperimentu tranzita debelog crijeva.

Kliknite za ublažavanje opstipacije

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. Iako je NTC najrasprostranjeniji podtip u primarnoj hroničnoj konstipaciji, njegova patofiziologija ostaje nejasna. Dismotilitet kolona se javlja ne samo kod STC već i kod NTC. Stoga je odnos između motiliteta debelog crijeva i tranzita debelog crijeva nejasan. Kao i na druge funkcionalne gastrointestinalne bolesti, na etiologiju NTC-a mogu utjecati prehrana, način života, bihevioralni i psihološki faktori itd.

2. Poremećaj pražnjenja rektuma: obično zbog anatomskih faktora (kao što su rektokele, analna stenoza, rektalni prolaps) ili anorektalne disfunkcije. Disinergija defekacije je najčešći tip poremećaja pražnjenja rektuma. Većina pacijenata ne može koordinirati trbušne, rektalne, analne mišiće i mišiće dna zdjelice pri pokušaju defecacije. Ova nekoordinacija se manifestuje kao paradoksalna kontrakcija anusa, nedovoljna analna relaksacija ili poremećena rektalna ili abdominalna propulzija. Disinergija defekacije je stečeni poremećaj ponašanja crijeva. Kod dvije trećine odraslih pacijenata uzrokovano je nepravilnim toaletnim navikama, bolnom defekacijom, ozljedom leđa ili disfunkcijom osovine mozak-creva [7]. Kod pacijenata s defekacijskom disinergijom, aferentni anorektalno izazvani neuronski potencijali bili su oslabljeni i poboljšani nakon terapije biofeedbackom, što sugerira da oštećenje osovine mozga i crijeva može biti ključni mehanizam.

3. STC: STC može biti posljedica odloženog prijenosa stolice zbog osnovne miopatije (disfunkcija glatkih mišića debelog crijeva) ili neuropatije. Kako tijek bolesti napreduje, javljaju se teži simptomi, posebno kod žena. Nekoliko fizioloških i histohemijskih nalaza korišteno je za objašnjenje sporog tranzita debelog crijeva, kao što su smanjeni kolinergički efekti, pojačani adrenergički efekti, smanjeni gastroenterični refleksi, disinergija rektosigmoidnog motiliteta, ganglija mienteralnog pleksusa i intersticij Cajal degenerativnih ganglija crijeva i normalnih ganglija crijeva Cajal de neurotransmiteri, kao što su supstanca P, polipeptid pankreasa, peptid YY, neuropeptid Y, holecistokinin, vazoaktivni intestinalni peptid, dušikov oksid, te steroidni hormoni jajnika i nadbubrežne žlijezde. Studije su pokazale da se odgođeno pražnjenje i produženo vrijeme tranzita kod pacijenata sa STC javljaju u ascendentnom i poprečnom kolonu (obično u proksimalnom kolonu) [8]. Patološki pregled reseciranog debelog crijeva kod pacijenata s teškim STK pokazao je da su Cajalove intersticijalne ćelije značajno smanjene [9]. Iako je većina slučajeva STC idiopatska, ozljeda zdjeličnog pleksusa uzrokovana nakon histerektomije ili porođaja također može biti predisponirajući faktor za STC [10].

4. Dijagnoza

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% u roku od 3 mjeseca), groznica, porodična anamneza kolorektalnog karcinoma ili novi simptomi nakon 50. godine života itd.

(1) Klinička anamneza i fizički pregled

Opstipacija može biti sekundarna posljedica raznih bolesti ili lijekova, tako da je prepoznavanje uzroka opstipacije ključno. Detaljna anamneza treba uključiti trajanje simptoma, učestalost pražnjenja crijeva, povezane simptome kao što su bol u trbuhu, nadutost i olakšanje nakon defekacije. Osim toga, treba uključiti i količinu, oblik, debljinu i napor defekacije. Anamneza uzimanja lekova, istorija operacija, istorija bolesti, istorija pušenja i istorija zloupotrebe droga su takođe usko povezani sa pojavom opstipacije i takođe bi trebalo da budu uključeni u istoriju bolesti.

Digitalni rektalni pregled je važan u procjeni pacijenata sa konstipacijom, kako bi se isključila rektalna masa ili drugi mehanički uzrok opstrukcije (npr. analna stenoza, rektalni prolaps, intususcepcija), za promatranje perineuma u mirovanju i za vrijeme naprezane defekacije, procijeniti defekaciju funkcija se također može koristiti u dijagnozi disfunkcije karličnog dna. Istraživanja su pokazala da je osjetljivost digitalnog rektalnog pregleda za dijagnosticiranje disfunkcije karličnog dna 75,9%, a specifičnost 87.0% [11].

(2) Laboratorijski pregled

Prije postavljanja dijagnoze podvrste opstipacije, potrebno je izvršiti analizu funkcije štitne žlijezde ili kalcija u krvi na osnovu anamneze i fizičkog pregleda kako bi se isključio sekundarni zatvor uzrokovan drugim bolestima. Kolonoskopski skrining treba obaviti za sve pacijente sa alarmnim znakovima ili starosti > 50 godina. Provjerite da biste isključili opstruktivne lezije debelog crijeva ili upalne lezije. Slikovne studije kao što su barijumska rektalna i magnetna rezonantna defekografija također su od pomoći u dijagnosticiranju anorektalne disfunkcije (poremećaj koordinirane defekacije) i anatomskih abnormalnosti.

(3) Test anorektalne funkcije

Postoji značajno preklapanje u simptomima izraženim između različitih podtipova zatvora. U kliničkoj praksi određivanje kliničkog fenotipa nije od suštinskog značaja, ali pacijenti koji ne reaguju na razumnu empirijsku terapiju (npr. suplementacija vlaknima, osmotski laksativi) treba da se podvrgnu dijagnostičkoj evaluaciji kako bi se identifikovali podtipovi zatvora. Identifikacija podtipova mogla bi utrti put za liječenje i prognozu, posebno u slučajevima kada terapija prve linije ne uspije.

1. Test izbacivanja balona: Test istiskivanja balona je jednostavan i pouzdan i može se koristiti za dijagnozu poremećaja rektalnog pražnjenja [12]. Istovremeno, ova metoda ima određena ograničenja, kao što su nemogućnost razlikovanja funkcionalnih i anatomskih uzroka oštećenja rektalnog pražnjenja, abnormalni rezultati koji zahtijevaju dodatne testove; a normalni rezultati ne isključuju u potpunosti poremećaje koordinacije kontrakcije mišića zdjelice.

2. Kolon/anorektalna manometrija: Konvencionalna anorektalna manometrija i anorektalna manometrija visoke rezolucije su fiziološke metode za procjenu tonusa analnog sfinktera u mirovanju i kontrakcije, rekto-analnog refleksa, rektalnog osjećaja i promjene pritiska tokom defekacije. Testovi koji pomažu u prepoznavanju disfunkcije rektuma i dna zdjelice ili abnormalnih rektalnih senzornih pragova. Anorektalni gradijent pritiska može se koristiti kao koristan indikator za dijagnosticiranje defekacijske disinergije, ali postoji veliko preklapanje u svim parametrima anorektalne manometrije između pacijenata sa konstipacijom i zdravih dobrovoljaca, tako da je ukupna dijagnostička vrijednost same tehnike ograničena [13], a mora se kombinovati sa kliničkim pokazateljima (istorija bolesti, fizički pregled). Manometrija debelog crijeva može mjeriti promjene tlaka debelog crijeva u stanju mirovanja i nakon stimulacije hranom i lijekovima. Pacijenti sa sporim tranzitnim zatvorom koji ne reaguju dobro na terapiju lijekovima mogu se razmotriti za manometriju debelog crijeva. Međutim, zbog teškoće primjene ove metode i razlika u crijevnim manifestacijama, za sada ne postoji tačan standard i koristi se samo kao istraživačko sredstvo, a ne kao predmet kliničkog pregleda.

3. Tranzitni test debelog crijeva: Test tranzita debelog crijeva može se otkriti na mnogo načina, a najčešće korištena metoda u kliničkoj praksi je detekcija radionepropusnih markera. Test mjeri cijelo vrijeme crijevnog tranzita, a ne samo vrijeme prolaska kroz debelo crijevo, iako ovo posljednje čini najveći udio ukupnog vremena crijevnog tranzita. Najjednostavnija i najraširenija metoda u kliničkoj praksi je Hintonova metoda: pacijent uzima 1 kapsulu koja sadrži 20-24 radioprovidna markera istog dana, a zatim 5. dana uzima 1 RTG film abdomena. Ako ostane više od 20% markera, može se dijagnosticirati kao spor prolaz kroz debelo crijevo; ako je rezidualni marker koncentrisan u rektumu, može se dijagnosticirati kao opstrukcija izlaza. Relativna jednostavnost, niska cijena i široka dostupnost su najprihvatljivije karakteristike detekcije radionepropusnih markera, ali dovode do veće izloženosti zračenju i dodatnih posjeta bolnici.

Scintigrafija se također može koristiti za mjerenje vremena prolaska kroz debelo crijevo. Ova metoda zahtijeva oralnu primjenu radioaktivnih izotopa s dužim poluživotom kao što su 111In ili 99Tc, a snimanje nuklida se vrši prema vremenu, kako bi se izračunalo vrijeme prolaska kroz određeni crijevni segment. Iako ova metoda može otkriti vrijeme prolaska svakog segmenta debelog crijeva, u ovoj fazi je skupa i teško ju je popularizirati.

Druga metoda za otkrivanje vremena prolaska kroz crijeva je test bežične kapsule pokreta, koji može mjeriti pH, pritisak i temperaturu cijelog gastrointestinalnog trakta kroz bežičnu kapsulu kako bi se procijenila funkcija crijevnog tranzita. Kapsula je također mogla otkriti veličinu kontrakcije duž GI trakta, ali ne i smjer njenog širenja. Trenutno je ova metoda preporučena od strane američke i europske gastrointestinalne motilnosti i neurologije za otkrivanje tranzitne funkcije debelog crijeva [14].

Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche

Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim lekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno blagostanje. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, poznato je da sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.

Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promovirajući hidrataciju i podmazivanje crijeva, može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.