Primarna amiloidoza genitourinarnog trakta

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

Amiloidoza je heterogena grupa poremećaja uzrokovanih taloženjem pogrešno savijenih proteina u ekstracelularnim tkivima.1 Ovi pogrešno savijeni proteini su formirani od različitih aminokiselinskih peptida koji dijele zajedničku okosnicu konformacije b-lista. To ih čini netopivim i otpornim na proteolitičku aktivnost.^2,3Na osnovu sastava aminokiselina, oblik amiloidnog depozita varira po težini i zahvaćenosti organa. Do danas je opisano više od 25 proteinaamiloidogen, od kojih se sve ne može razlikovati po svjetlosti ili elektronumikroskopskipregled.^4,5

Etiologija lokalizirane amiloidoze nije poznata. Pretpostavlja se da rekurentna kronična upala s povezanom migracijomlimfoplazmacitnićelije mogu dovesti do aberantne monoklonske proliferacije i lokalnog lučenja lakih lanaca. Ovi laki lanci se zatim mogu akumulirati i transformirati u amiloid lizozomskom degradacijom.¹¹Ovaj pregled će naglasiti kliničke slike i patološke nalaze vezane za primarnu amiloidozu u svakom organu sistema mokraćnih puteva. Ovo će također uključivati ​​naglaske na neobična udruženja zasnovana na našem institucionalnom iskustvu.

Cistanche UK za bolest bubrega, kliknite ovdje da dobijete uzorak

DIJAGNOSTIKA AMILOIDOZE

Radiološki, ne postoji specifičan nalaz za otkrivanjeamiloidoza; međutim, neki radiološki izvještaji ukazuju na to da treba posumnjati na amiloidozu kada se lezija vizualizira kao hipointenzitet na T2- ponderiranim slikama magnetne rezonancije i ne procjenjuje se očigledna masa, dok drugi smatraju prisustvo kalcifikacija kao tipično skeniranje kompjuterizovanom tomografijom znak amiloidoze, iako je nespecifična i javlja se u mnogim drugim stanjima.^12,13

Konačna dijagnoza amiloidoze zahtijeva histološki pregled. Mikroskopski, amiloidoza se taloži u tkivu kao ekstracelularni ružičasti, homogeni, amorfni i acelularni materijal. Iako njegov izgled može sugerirati dijagnozu, prisutnost amiloidoze zahtijeva potvrdno testiranje posebnim histohemijskim mrljama. Kongo crvena mrlja, koja obično daje amiloidnim naslagama ružičastu boju lososa, najčešće je korištena mrlja za njeno otkrivanje. Uprkos ovom karakterističnom izgledu kongo crvene mrlje, ona se mora pregledati pod polarizovanom svetlošću, koja pokazuje dvolomne naslage boje jabuke.14 Svi tipovi amiloida mogu se detektovati pomoću kongo crvene boje; međutim, sekundarni (amiloid A) tip gubi afinitet za bojenje za Kongo crveno kada se prethodno tretira kalijum permanganatom.15,16 Detekcija amiloida se takođe može postići korišćenjem imunohistohemijskih metoda. Međutim, ovo može otkriti i neuvjerljive rezultate koji se odnose na epitopske karakteristike ili pozadinsko bojenje.

Uprkos ovoj relativno jednostavnoj dijagnozi amiloidoze, za liječenje je potrebna dodatna podtipizacija. Ova podtipizacija se postiže laserskom mikrodisekcijom, zatim analizom tečnom hromatografijom/masenom spektrometrijom. Ova metodologija ima svoju vrijednost u potvrđivanju dijagnoze kao i podtipizaciji na osnovu peptidnog sastava amiloidogenog proteina visoke osjetljivosti i specifičnosti.¹⁷

PRIMARNA AMILOIDOZA BUBREGA

Thebubregje najčešće zahvaćen organ u sistemu genitourinarnog trakta. Procijenjena prevalencija bubrežne amiloidoze je 2 do 3 procenta u biopsijama bubrega, najčešće tipa amiloida lakog lanca ili amiloida A.5,18 Kada su simptomatski, pacijenti imaju varijabilni stepen proteinurije, u rasponu od subnefrotične do masivne proteinurije, zajedno sa drugim karakteristikama nefrotskog sindroma. Ozbiljnost simptoma ovisi o više faktora, uključujući intrarenalnu distribuciju naslaga. Na primjer, amiloidna amiloidna amiloidoza lakog lanca najčešće ima glomerularne naslage i manifestira se proteinurijom u do 75 posto pacijenata, dok se amiloid A obično javlja kod glomerulonefritisa polumjeseca. Slika je nespecifična i može biti normalna ili uvećanabubrezi.^19–23Do danas su Fuah i Lim24 prijavili jedan slučaj primarne lokalizirane (amiloidni laki lanac) bubrežne amiloidoze kod 53--godišnjeg pacijenta koji je imao proteinuriju.

Mikroskopski, taloženje amiloida može biti glomerularno, intersticijalno, tubularno ili vaskularno, sa ili bez povezanih bubrežnih lezija.²⁵ U klasifikaciji koju su predložili Sxen i Sarsık,²⁶bubrežne amiloidoze su klasifikovane u 7 histomorfoloških klasa (0-VI), uključujući bez taloženja amiloida, minimalno (,10 posto) fokalno ili segmentno taloženje u mezangumu ili vaskularnom polu, mezangijalno minimalno (10 posto – 25 posto), fokalno mezangijalno kapilarno taloženje amiloida (26 posto – 50 posto), difuzno mezangiokapilarno taloženje (51 posto –75 posto), membranozno taloženje amiloida i napredna amiloidoza.

Uprkos pokušajima da se ujednači histomorfološka klasifikacija, odnos između stepena i obrasca patološkog zahvaćanja bubrega i kliničkog ishoda je još uvijek nejasan. Polako progresivnohronična bolest bubregajavlja se kod pacijenata sa vaskularnom i tubularnom amiloidozom. Međutim, čini se da je glomerularni depozit daleko najvažniji faktor koji određuje klinički ishod, posebno kada je proteinurija praćena drugim karakteristikama nefrotskog sindroma.25,27 Osim toga, intratubularna amiloidna precipitacija (amiloidni gips) je nedavno opisana kao rizik faktor za sistemsku amiloidozu lakog lanca i može dovesti doakutna povreda bubrega.^5,22

PRIMARNA AMILOIDOZA URETERA

U ureteru, amiloidoza je rijetka i uglavnom se objavljuje kao izvještaji o slučajevima.²⁸Javlja se pretežno kod žena, sa omjerom žena i muškaraca od 1,9:1. Prosječna starost pri postavljanju dijagnoze je 58 godina (raspon 17-81 godina), a većina pacijenata imabol u boku, praćeno hematurijom.13 U izvještaju Ding et al,28 do 60 posto zahvaćenosti uretera uočeno je u donjem ureteru, a zatim u gornjem dijelu.

Neobična povezanost između lokalizirane ureterične amiloidoze i nefrogenog adenoma zabilježena je u jednoj od lezija identificiranih u našoj ustanovi. Lumen uretera je obodno sužen acelularnim hijalinskim materijalom, pomiješanim s brojnim tubulima promjenjive veličine (PAX-8 pozitivnih) u pozadini obilnog limfoplazmacitnog zapaljenja. Bezćelijski hijalinski materijal imao je losos-ružičastu boju na kongo crvenoj mrlji i pokazao je jabučno-zelenu dvolomnost na polarizaciji (slike 1, A do D i 2, A i B). Ovo je formiralo polipoidnu masu koja je dodatno opstruirala lumen uretera. Nejasno je koja lezija prethodi drugoj, ali kronična i rekurentna upala mogla je dovesti do lokalizirane amiloidoze s naknadnim zarobljavanjem bubrežnih tubularnih stanica i razvojem nefrogenog adenoma, što dodatno komplikuje opstrukciju uretera.

PRIMARNA AMILOIDOZA MOKRAĆNE MJEHURE

Primarna lokalizirana amiloidoza unutar mokraćnog mjehura javlja se obično kod starijih muškaraca (prosječna starost, 55 godina), a većina pacijenata ima izraženu hematuriju, iritaciju mokraće ili simptome opstrukcije mokraće.29,30 Uglavnom zahvaća stražnji zid, praćen kupolom bešike, u jednoj ili višestrukoj distribuciji.²⁹Mjehur može izgledati normalno na cistoskopskom pregledu, može pokazati višestruka edematozna područja ili može pokazati čvrstu leziju. Osim toga, nije neuobičajeno da se lokalizirana amiloidoza predstavi kao neoplastični proces s efektom mase koji oponaša malignitet.^31–34Karakteristike snimanja su takođe nespecifične i mogu pokazati masovnu leziju, zadebljanje zida mokraćne bešike ili područja kalcifikacija.34,35 Ova prezentacija može dovesti do transuretralne resekcije mokraćne bešike. Mikroskopski, amiloidoza se vidi u lamini propria kao obilan hijalinizirani, acelularni ekstracelularni materijal. Površinski urotel je benigni i može pokazati reaktivne promjene. Kongo crvena histohemijska mrlja bi trebala pokazati losos-ružičastu boju i dati jabučno-zelenu dvolomnost na polarizaciji.

Fibromiksoidni nefrogeni adenom je benigna lezija koju treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi amiloidoze, posebno u mokraćnoj bešici. Pojavljuje se kao komprimirani tubuli i vretenaste ćelije u istaknutom fifibromiksoidnom eozinofilnom ekstracelularnom matriksu.³⁶U ovim slučajevima, PAX-8 immunosttain je od pomoći za postavljanje dijagnoze.³⁷Plazmacitoidni urotelni karcinom također može imati sličan cistoskopski izgled kao amiloidoza. Sluzokoža u ovoj leziji može izgledati normalno ili edematozno bez površinskih lezija. Histološki, tumorske ćelije su diskohezivne, imaju plazmacitoidni izgled i vide se kako se infiltriraju u edematoznu i miksoidnu stromu. U ovim slučajevima se obično vidi povezana komponenta urotelnog karcinoma visokog stepena.³⁸

Primarna amiloidoza mokraćnog mjehura ima visoku stopu recidiva, koja dostiže 54 posto, prema Tirzaman et al,²⁹iako mnogi pacijenti mogu ostati bez recidiva tokom dužeg vremenskog perioda.

PRIMARNA AMILOIDOZA PROSTATE I SJEMNIH VESIKULA

Primarna amiloidoza prostate je izuzetno rijetka, s manje od 10 slučajeva prijavljenih u literaturi na engleskom jeziku. Nađen je u do 1,5 posto prostatektomija (n=4 od 262) kako je izvijestio Lupovitch.39 Kod pacijenata sa predisponirajućim sistemskim stanjima kao što je multipli mijelom, Wilson i saradnici40 su izvijestili da je čak 47 posto prostate zahvaćeno amiloidoza. Očekuje se da će rastući trend prema biopsijama prostate uticati na ovu incidencu tokom vremena, iako nisu dostupni ažurirani izvještaji o incidenci. Prilikom pregleda, pacijenti mogu imati nodularnost prostate i obično imaju povećane razine antigena specifičnog za prostatu u serumu, najvjerovatnije zbog povezane upale.^41,42Mikroskopski, taloženje amiloida se vidi uglavnom u stromi, a ponekad i oko krvnih sudova.⁴²Češće se vidi da amiloidoza zahvaća sjemene vezikule. Ovo predstavlja drugi najčešći urinarni organ koji je zahvaćen amiloidozom, nakonbubrezi. Amiloidoza sjemenih mjehurića i ejakulacijskih kanala je slučajna u velikoj većini slučajeva, a dijagnoza se postavlja na uzorcima prostatektomije urađenim za adenokarcinom prostate. Procjenjuje se da su sjemeni mjehurići i ejakulacijski kanali zahvaćeni amiloidozom u do 16 posto serija autopsije i 1,1 do 4,7 posto uzoraka reseciranih prostatektomija.^43–46

Studije snimanja sjemenih mjehurića mogu pokazati nizak intenzitet signala koji oponaša neoplastičnu uključenost adenokarcinoma.^47,48Ovo može uticati na odluke o liječenju pacijenata s adenokarcinomom prostate, jer se može protumačiti kao proširenje karcinoma prostate u sjemene vezikule. Mikroskopski, amiloidoza često zahvaća sjemene vezikule bilateralno, u subepitelnoj distribuciji s promjenjivom kompresijom i sužavanjem lumina. Vaskularna i mišićna zahvaćenost obično izostaje, što vjerovatno objašnjava nedostatak funkcionalnog oštećenja i simptomatske prezentacije.

PRIMARNA AMILOIDOZA TESTISA I PARATESTIKULARNOG TKIVA

Zahvaćenost testisa amiloidozom je izuzetno rijetka, a svi prijavljeni slučajevi su rezultat sekundarne zahvaćenosti sistemskom amiloidozom.^42,49,50Do danas nije prijavljena primarna lokalizirana amiloidoza adneksa testisa.

SAŽETAK

Amiloidoza genitourinarnog trakta je rijetka bolest koja klinički i radiološki može oponašati neoplastični proces. Za tačnu dijagnozu i pacijenta potreban je veći nivo svijesti o ovom entitetu od strane patologa i kliničara.

menadžment.

Reference

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Kako dijagnosticirati amiloidozu. Intern Med J. 2014;44(1):7–17.

2. Rambaran RN, Serpell LC. Amiloidni fibrili: abnormalno sastavljanje proteina. Prion. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Zajednička struktura jezgra amiloidnih fibrila pomoću sinhrotronske rendgenske difrakcije. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Prajmer nomenklature amiloida. Amiloid. 2007;14(3):179–183.

5. Dember LM. Bolest bubrega povezana s amiloidozom. J Am Soc Nephrol. 2006;17(12):3458–3471.

6. Pepys MB. Patogeneza, dijagnoza i liječenje sistemske amiloidoze. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; diskusija 210–211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3., Dogan A. Klasifikacija amiloidoze laserskom mikrodisekcijom i proteomskom analizom zasnovanom na masenoj spektrometriji u uzorcima kliničke biopsije. Krv. 2009;114(24): 4957–4959.

8. Scott PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Amiloidoza: pregled. Semin Roentgenol. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Spektar lokalizirane amiloidoze: serija slučajeva od 20 pacijenata i pregled literature. Amiloid. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Lokalizirana amiloidoza genitourinarnog trakta: izvještaj o 5 novih slučajeva i pregled literature. Medicina (Baltimore). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Primarna lokalizirana amiloidoza uretera. Abdom Imaging. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Radiološki nalaz primarne lokalizirane amiloidoze uretera. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Imidž evaluacija amiloidoze urinarnog trakta i retroperitoneuma. Radiografija. 2011;31(6):1569–1582.

14. Pick MM. Amiloidoza – gdje smo sada i kuda idemo? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Implikacije amiloidoze na biopsiju prostate. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. Wright JR, Calkins E, Humphrey RL. Reakcija kalijum permanganata kod amiloidoze: histološka metoda koja pomaže u razlikovanju oblika ove bolesti. Lab Invest. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Masovna spektrometrija amiloidna tipizacija je reproducibilna na više organa. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. Davison AM. Registar glomerulonefritisa Vijeća za medicinska istraživanja Ujedinjenog Kraljevstva. Doprinos Nephrol. 1985;48:24–35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Amiloidoza (AL): kliničke i laboratorijske karakteristike u 229 slučajeva. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Ekstrakapilarni glomerulonefritis i renalna amiloidoza. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-amiloidoza: asocijacija na komponentu tkiva različitih podvrsta proteina AA i dokaz o četvrtom SAA genskom proizvodu. Am J Pathol. 1990;137(2):377–383.