Spriječite vaskularnu kalcifikacija i poboljšajte prognozu CKD

Kardiovaskularna bolest (KVB) je vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega (CKD), čineći 44 posto -51 posto ukupnog mortaliteta. Etiologija KVB u bolesnika s CKD je složena, a kliničke manifestacije su raznolike, među kojima su vaskularna kalcifikacija i kalcifikacija srčanih zalistaka uzrokovana poremećajem metabolizma kalcija i fosfora istaknute manifestacije kod pacijenata. Jačanje upravljanja metabolizmom kalcija i fosfora i suzbijanje kardiovaskularne kalcifikacije sve više postaje ključ za liječenje CKD-KVB. Ovaj članak ukratko govori o tome.

Kliknite na Rou Cong rong Cistanche za bolest bubrega

KVB uzrokuje smrt oko 50 posto oboljelih od CKD, rana prevencija i rano liječenje su hitni

Pacijenti sa CKD spadaju u grupu visokog rizika od KVB. Za svaki 10 mL/(min·1,73 m2) smanjenje brzine glomerularne filtracije, rizik od KVB se povećava za 5 procenata; za svakih 0,1 mg/dL povećanja kreatinina u serumu, rizik od KVB se povećava za 4 procenta. KVB je najvažniji faktor koji utiče na prognozu CKD-a, a ujedno je i prvi uzrok smrti kod oboljelih od CKD-a, čineći 44 posto -51 posto ukupnog mortaliteta pacijenata s CKD i više od 50 posto dijalize pacijenti su umrli od KVB, a rizik je bio 20 posto veći nego u općoj populaciji. ~30 puta.

Kardiovaskularna kalcifikacija široko postoji u svim stadijumima pacijenata sa CKD i brzo se povećava sa napredovanjem bolesti. Kliničke studije su pokazale da 40 do 60 procenata pacijenata stadijuma 3 do 5 CKD ima kalcifikacije koronarnih arterija i aorte, dok je stopa kalcifikacije CKD stadijuma 5 čak 80 do 90 procenata. 3-godišnja studija praćenja 742 bolesnika s HBB bez dijalize u 39 bubrežnih centara pokazala je da je kardiovaskularni skor kalcijuma povezan sa smrću od svih uzroka (HR 2,07, 95 posto CI 1.07-4.01 , P=0.03) i kardiovaskularna smrt (HR 3.46, 95 posto CI 1.27-9.45, P=0.02) je bilo nezavisno povezano, a što je rezultat veći, veći rizik.

Stoga, potpuno razumijevanje faktora rizika od vaskularne kalcifikacije, rano otkrivanje vaskularne kalcifikacije i efikasne mjere prevencije i liječenja imaju važan klinički značaj za smanjenje smrtnosti od KVB pacijenata sa CKD.

Kontrola visokog fosfora i izbjegavanje visokog unosa kalcija su ključne strategije za poboljšanje kardiovaskularne prognoze pacijenata s CKD

Da bi se spriječila vaskularna kalcifikacija kod pacijenata sa CKD, prvo je potrebno pojačati skrining vaskularne kalcifikacije: 2019 kineskih smjernica za liječenje kronične bubrežne bolesti – mineralne i koštane abnormalnosti (CKD-MBD) preporučuju da se 1. faza CKD-a treba započeti, a vaskularnu kalcifikacija treba provesti barem od stadijuma 3a CKD. Smjernice Globalne organizacije za poboljšanje ishoda bolesti bubrega (KDIGO) iz 2017. preporučuju otkrivanje vaskularne kalcifikacije kod pacijenata sa CKD 3a-5D. Drugo, kontrolišite faktore okidanja: pojava vaskularne kalcifikacije kod pacijenata sa CKD povezana je sa mnogim okidačkim faktorima, među kojima su hiperfosfatemija i hiperkalcemija najbliže povezane sa vaskularnom kalcizacijom. Studija na 439 srednjoročnih pacijenata sa CKD bez kardiovaskularnih bolesti pokazala je da se za svakih 0,3 mmol/L povećanja fosfora u krvi, kalcifikacija koronarnih arterija povećala za 21 posto, kalcifikacija torakalne aorte za 33 posto, a kalcifikacija aortne valvule za 25 posto. , kalcifikacija mitralne valvule porasla je za 62 posto . Visok fosfor i visok kalcijum mogu izazvati kalcifikacije vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, a kada visoki fosfor i visok kalcij postoje zajedno, stepen kalcifikacije je veći.

Domaće i strane smjernice naglašavaju da prevencija i liječenje vaskularne kalcifikacije CKD treba slijediti sljedeće principe: ① Rana prevencija i liječenje hiperfosfatemije; ② Izbjegavajte hiperkalcemiju; ③ Aktivno liječenje sekundarnog hiperparatireoidizma (SHPT).

Što se tiče liječenja hiperfosfatemije, veliku pažnju treba posvetiti mogućem utjecaju na vaskularnu kalcifikacija u odabiru fosfornih veziva. Kineska studija kalcifikacije dijalize (CDCS) pokazuje da među pacijentima sa CKD koji koriste sredstva za vezivanje fosfata u Kini, udio upotrebe kalcijuma iznosi čak 88,7 posto, dok je ne-kalcijum fosfatnih veziva samo 11,3 posto. Randomizirano kontrolirano ispitivanje od 148 pacijenata sa stadijumom CKD 3-4 pokazalo je da suplementacija kalcija može potaknuti kalcifikacija koronarnih arterija i abdominalne aorte kod pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi. Pregled 30 studija je pokazao da veziva kalcijuma i fosfata povećavaju kardiovaskularni mortalitet i smrtnost od svih uzroka kod pacijenata sa stadijumima CKD 2-5 u poređenju sa ne-kalcijum fosfatnim vezivama. Stoga, Nacionalna fondacija za bubrežne bolesti Inicijativa za kvalitetu ishoda bolesti bubrega (KDOQI) i KDIGO imaju sve strože zahtjeve za unosom kalcija kod pacijenata sa CKD.

Može se vidjeti da iako postoji mnogo izbora veziva za fosfor koji se obično koriste u kliničkoj praksi, ipak je potrebno obratiti pažnju na "smanjenje fosfora uz stabilizaciju kalcija" za pacijente koji nisu na dijalizi. Trenutno su u Kini dostupna različita veziva fosfata koji ne sadrže kalcijum, što pruža više mogućnosti za liječenje CKD-MBD. Edukaciju pacijenata treba pojačati i uključiti u obim nadoknade zdravstvenog osiguranja kako bi većina pacijenata sa HBB mogla imati koristi od njih.

Sevelamer karbonat je odobren za indikaciju hiperfosfatemije bez dijalize, a postoji i novi lijek za prevenciju i liječenje vaskularne kalcifikacije

Sevelamer karbonat koji ne vezuje kalcij i fosfor službeno je odobren za indikaciju hiperfosfatemije kod bolesnika s CKD koji se ne nalaze na dijalizi u srpnju prošle godine, u potpunosti pokrivajući populaciju hiperfosfatemije s CKD na dijalizi i nedijalizu, te je rana faza za većinu Pacijenti sa CKD u Kini. Upravljanje CKD-MBD donosi efikasne mogućnosti liječenja. Što se tiče efikasnosti snižavanja fosfora, randomizirana, otvorena, prospektivna studija na 100 pacijenata sa CKD stadijumom 4 pokazala je da u poređenju s kalcijum acetatom, sevelamer karbonat ima bolji učinak na snižavanje fosfora i može značajno smanjiti fibrozu. Nivoi ćelijskog faktora rasta 23 (FGF-23). Sevelamer karbonat je značajno odgodio stopu smrti kod pacijenata sa CKD koji se ne nalaze na dijalizi u poređenju sa kalcijum karbonatom u post-hoc analizi subpopulacije NEZAVISNE studije [bolesnici stadijuma CKD 3-4 sa kalcijumom u koronarnoj arteriji (CAC) i kontrolom fosfora u ishrani] . Progresija kalcifikacije (P<0.001) significantly delayed the time to enter dialysis (P<0.0278) and the all-cause mortality of patients (P=0.0229).

Druga nacionalna retrospektivna kohortna studija sklonosti u stvarnom svijetu (PSM) na 9047 odraslih osoba s nedijaliznom CKD hiperfosfatemijom u Sjedinjenim Državama pokazala je da su pacijenti s CKD hiperfosfatemijom bez dijalize primali sevela karbonat unutar 3 godine praćenja. U poređenju sa terapijom vezanom kalcijum fosfatom (CPB), Mumu tretman može značajno smanjiti učestalost primarne krajnje nadomjesne bubrežne terapije (RRT, uključujući hemodijalizu, peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega) za 16 posto; značajno smanjiti sekundarnu krajnju tačku velikih kardiovaskularnih Učestalost neželjenih događaja (MACE, definirana u ovoj studiji kao nefatalni infarkt miokarda, moždani udar i smrt od svih uzroka) bila je 9 posto, a incidencija MACE plus (definirana u ovoj studiji) kao MACE, nestabilna angina pektoris i srčana insuficijencija) smanjen je za 12 posto.

3-godišnja studija na 966 pacijenata sa stadijumima CKD bez dijalize 4-5 u 12 centara u Španiji pokazala je da je ukupna smrtnost od svih uzroka značajno smanjena kod pacijenata liječenih Sevelamerom, ali ova korist nije uočena u skupini s kalcijumom, što sugerira da sevelamer karbonat može poboljšati dugoročnu prognozu pacijenata.

Poboljšati dostupnost lijekova i imati koristi za više pacijenata s CKD koji nisu na dijalizi

Već duže vrijeme, klinički dostupni u Kini lijekovi za snižavanje fosfora koji ne sadrže kalcijum za ranu CKD su izuzetno ograničeni. Dilema između prednosti smanjenja fosfora i rizika od uzimanja lijekova (hiperkalcemija, rizik od kardiovaskularne kalcifikacije, itd.) muči većinu nefrologa. Sevelamer karbonat je odobren kao indikacija za liječenje hiperfosfatemije bez dijalize u Kini, pružajući efikasnu novu opciju za bolesnike s CKD koji se ne nalaze na dijalizi da što prije započnu liječenje hiperfosfatemije, spriječe kardiovaskularnu kalcifikacija, odgode progresiju bolesti i poboljšaju dugoročno terminska prognoza.

Opterećenje CKD-om u Kini je teško, situacija prevencije i liječenja kardiovaskularnih kalcifikacija postaje sve teža, a klinička potražnja za ranom prevencijom i ranim liječenjem je hitna. Uključivanje veziva fosfora koji ne sadrže kalcijum u medicinsko osiguranje omogućava kliničarima da imaju efikasnije načine za upravljanje poremećajima metabolizma kalcija i fosfora u ranoj fazi CKD, i čini upravljanje fosforom u krvi kod CKD-MBD zaista ciljanim i preciznijim.

Iz perspektive medicinske ekonomije, uključivanje fosfatnih veziva koji ne sadrže kalcijum u zdravstveno osiguranje pomoći će pacijentima s CKD da smanje ukupne medicinske troškove. Ako ne postoji efikasan i siguran lijek za snižavanje fosfora u ranoj fazi CKD-a, on može ubrzati napredovanje bubrežne insuficijencije u bolesnika s CKD i brže ući u terapiju zamjene bubrega, što ne samo da će ozbiljno utjecati na kvalitetu života pacijenata, već takođe eksponencijalno povećavaju troškove lečenja.

Rezimiraj

KVB je vodeći uzrok smrti kod pacijenata sa CKD, čineći oko 50 posto ukupnog mortaliteta. Jačanje prevencije i liječenja KVB-a u bolesnika s CKD je glavna klinička potreba. Kardiovaskularna kalcifikacija je uobičajena klinička manifestacija KVB, koja je povezana s jedinstvenim poremećajem metabolizma kalcija i fosfora kod pacijenata sa CKD. Od velike je važnosti ojačati liječenje poremećaja metabolizma kalcija i fosfora u ranoj fazi i efikasno obuzdati kardiovaskularnu kalcifikacija kako bi se smanjila učestalost i smrtnost od KVB. Veziva za fosfor koji ne sadrže kalcij imaju jedinstven mehanizam djelovanja, ne apsorbuju se i ne akumuliraju se i mogu efikasno smanjiti fosfor bez povećanja kalcija u krvi, što može učinkovito spriječiti i liječiti kardiovaskularnu kalcifikacija, čime se smanjuje rizik od svih uzroka smrt kod pacijenata. Treba podići svijest, osnažiti edukaciju i kontinuirano poboljšavati dostupnost lijekova za zdravstveno osiguranje, kako bi više pacijenata sa HBB-om moglo imati koristi od njih.

Za više informacija:Ali.ma@wecistanche.com