Prevalencija, mehanizmi, liječenje i komplikacije hipertenzije nakon donacije bubrega

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Stuart Deoraj i dr

Živibubregdonatori predstavljaju jedinstvenu populaciju pacijenata. Potencijalni donatori se biraju na osnovu uvjerenja da će njihova preoperativna sposobnost vjerovatno ublažiti rizike od dugotrajne i kratkoročne štete nakon uninefrektomije. Studije provedene na ishodima nakon donacije uglavnom su se fokusirale na mortalitet i rizik od završnog stadijuma zatajenja bubrega, ali su također istraživale sekundarne ishode kao što su kardiovaskularni morbiditet i hipertenzija. Pretpostavlja se da je hipertenzija mogući ishod životabubregdonacija. Provedene su različite studije kako bi se istražila prevalencija, epidemiologija, mehanizmi, strategije liječenja i dugoročne posljedice hipertenzije nakon donacije. Ove studije su heterogene po svojoj populaciji, dizajnu, metodologiji i mjerama ishoda i dale su kontradiktorne rezultate. Osim toga, odsustvo dobro usklađene kontrolne grupe učinilo je izazovnim tumačenje i generaliziranje prijavljenih nalaza. Kao takav, nije moguće definitivno zaključiti da se hipertenzija javlja u većoj stopi među donatorima nego u općoj populaciji. Ovaj članak će pregledati dokaze o prevalenci hipertenzije nakon donacije, mehanizmima, liječenju i komplikacijama.

Cistanche tubulosa sprječava bolest bubrega, kliknite ovdje da biste dobili uzorak

1. Uvod

Bubregtransplantacije, za većinu pacijenata sakrajnja fazabubrežnineuspjeh, ostaje tretman izbora zamjenske bubrežne terapije (RRT) [1] [2]. Uprkos nastanku kompleksnog imunosupresivnog tretmana usmjerenog na pacijente i dokaze, u poređenju sa donacijom preminulog bubrega, donacija živog bubrega značajno je povezana s održivo poboljšanim dugoročnim fizičkim, biohemijskim i psihološkim ishodima primatelja [3, 4]. Bez obzira na to, međutim, donacija umrlih trenutno čini preko 60 posto transplantacije bubrega koja se dešava iu Ujedinjenom Kraljevstvu iu Sjedinjenim Državama, aludirajući donekle na složenost i izazove povezane s odgovarajućim odabirom donora [5, 6].

Postoji ogromno mnoštvo dokaza o dugoročnim zdravstvenim komplikacijama koje su povezanekrajnja fazabubrežnineuspjehi dijalizu, posebno u pogledu efekata na kvalitativne ishode vezane za pacijente i kardiovaskularni mortalitet koji se prilagođava nakonbubregtransplantacija [7–10]. Obim visokokvalitetne literature o dugoročnim ishodima nakon elektivne nefrektomije od inače zdravog donora je relativno oskudan. Ovaj pregled ima za cilj da procijeni prethodnu literaturu za dokaze o dugoročnim posljedicama u davanju bubrega živim, fokusirajući se na početak, epidemiologiju, prevalenciju, ishode i teret hipertenzije nakon donora nefrektomije.

2. Izazovi u pregledu literature živih donora bubrega

Živibubregdonori za transplantaciju predstavljaju jedinstvenu podskupinu opće populacije i prije i nakon doniranja. Proces izvođenja hirurškog zahvata s namjerom uzimanja potpuno funkcionalnog organa od zdrave osobe kroz povijest se raspravljao kao potencijalno etička siva zona, što je protuteža uvjerenju da je šteta nanesena davaocu zanemarljiva i da je komparativno nadjačana potencijalnu korist koja se pruža primaocu [11].

U idealnom okruženju, robustan proces odabira zabubregdonatori, uključujući preoperativno savjetovanje i fizičku procjenu, ima za cilj identifikaciju potencijalnih donatora na vrhuncu zdravlja i postoji na gornjem kraju krivulje normalne distribucije populacije za njihove vršnjake po starosti i polu. Nakon donacije, oni predstavljaju kohortu zdravih pojedinaca sa samicamabubrezi. Ove karakteristike čine ovu kohortu pacijenata inherentnim izazovom da se efikasno uskladi sa kontrolnim grupama iz opšte populacije, čak i kada su prilagođene starosti i polu. Zaključke izvedene iz ovih podataka o kvantitativnim i kvalitativnim ishodima stoga je teško tumačiti ili generalizirati [12].

Osim toga, većina donora se otpušta iz praćenja relativno brzo s obzirom na nisku incidencu perioperativnog morbiditeta i mortaliteta [13, 14]. U Velikoj Britaniji, kod ovih pacijenata uglavnom nedostaju podaci o dugotrajnom praćenju jer njihovo praćenje nije dio standardne kliničke prakse za većinu donatora.

Još jedna velika zamka u postojećoj literaturi o donatorima je nedostatak transparentnosti i jedinstvene standardizacije u odabiru i testiranju sposobnosti potencijalnih donatora. Nesigurnost u pogledu parametara fitnesa među donatorima u prethodnoj literaturi dramatično povećava izazove sa kojima se suočavaju u generalizaciji nalaza koji su prethodno izneseni, posebno kada se ti pacijenti savjetuju u klinici. Dijagnoza hipertenzije će vjerovatno biti jedna od indikacija za dugotrajnije praćenje davalaca, fenomen koji može uvesti pristrasnost očito povećavajući udio hipertenzivnih davalaca koji su uključeni u studije.

Važno je napomenuti da biohemijski dokazi sugeriraju da nakon nefrektomije cirkadijalni ritam renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) prolazi kroz značajno remodeliranje [15]. Nedosljednosti u metodologiji mjerenja i vremenu mogu dobro iskriviti nalaze ovih longitudinalnih studija. Dalje identifikovano pitanje uključuje heterogenost u etničkoj pripadnosti među studijskim grupama, što značajno utiče na generalizaciju kliničke prakse u multietničkim društvima [16, 17].

Pored navedenog, uprkos očiglednom zdravlju potencijalnih donatora, demografija ovih pacijenata je ključni aspekt koji se mora uzeti u obzir. Velika većina studija na temu hipertenzije kao dugoročnog ishoda životabubregdonacije ne prave diskriminaciju između povezanih i nepovezanih donatora. Epidemiološki podaci sugeriraju da se bubrežna bolest pretežno javlja kod pacijenata sa dijabetesom i kardiovaskularnim oboljenjima. Ove primarne bolesti su takođe rasprostranjene među nižim socioekonomskim grupama. Davaoci koji su vezani za život ili partneri mogu imati slične genetske i socioekonomske osobine kao i njihovi primaoci i, kao takvi, mogu biti izloženi sličnim kardiovaskularnim rizicima [18–20].

Ono što je također nejasno iz literature je ishod krvnog tlaka kod primatelja, posebno od donatora koji razvijaju de novo hipertenziju. S obzirom da profil krvnog pritiska kod transplantiranih pacijenata uvelike ovisi o fenotipu transplantiranogbubreghipertenzija među primaocima može aludirati na osnovni proces specifičan za donora, a ne samo na uninefrektomiju.

Razumljivo, kontrolisane studije tek treba da ostvare podudaranje koje obuhvata izvan starosne dobi i pola i takođe uzima u obzir ulogu zajedničkih socioekonomskih i genetskih faktora u prognozi među ovom jedinstvenom kohortom. Uz to, kvalitativni aspekt psiholoških stresora povezanih sa životombubregdonacija je tek nedavno postala očigledna i predstavlja još jedan aspekt predviđanja hipertenzije koji nije istražen niti na odgovarajući način uparen u prethodnim ispitivanjima i studijama [21–24].

3. Prevalencija postdonatorske hipertenzije kod živih davalaca bubrega

Literatura o učestalosti i prevalenci hipertenzije u godinama nakon životabubregdonaciju karakteriše pretežno nedoslednost u dizajnu studije i ishodima [12]. Dok je većina ovih radova ocijenjenabubregdavaoci retrospektivno kao kohorta, predstavljeno je malo podataka o kliničkim parametrima prije doniranja uključujući pušački status, kardiovaskularnu sposobnost ili porodičnu anamnezu.

Među ovim studijama, postoji velika varijabilnost u vremenskoj tački nakon donacije u kojoj se krvni pritisak procjenjuje i prijavljuje. Kriterijumi isključenja variraju između studija, povremeno, uključujući pojedince sa preddonatorskom hipertenzijom ili podgrupe sa statistički značajnom varijabilnošću krvnog pritiska prije doniranja [16, 25]. Nedostatak kohezivnosti u kohorti donatora u objavljenoj literaturi dovodi do značajnog stepena nesigurnosti u generalizaciji podataka. Često je veličina kohorte u ovim studijama mala, otežana gubitkom praćenja, što je samo po sebi oblik pristranosti kao što je istaknuto gore [26, 27]. U ovim studijama postoji značajna varijacija karakteristika donora. Posebno relevantno za manje studije, poređenje sa kontrolama koje odgovaraju dobi i spolu postaje izazov za analize podgrupa.

Definicija i pouzdanost dijagnoze hipertenzije variraju, pri čemu se neke studije u velikoj mjeri oslanjaju na liste lijekova, a samo jedna studija istražuje korištenje ambulantnih mjerenja krvnog tlaka (ABPM) u dijagnozi hipertenzije. Holscher et al. procijenio preko 41000 pacijenata sa relativno kratkim periodom praćenja od dvije godine podijeljenim u blokove iz kojih je korištena statistička procjena da bi se došlo do dijagnoze hipertenzije s obzirom na značajne nedostatke podataka [19]. Identificirali su eksponencijalni porast prevalencije hipertenzije nakon dvije godine, ali su svoju dijagnozu bazirali na podacima iz centra, a ne na objektivnim mjerama krvnog tlaka. Komparativno, Yadav et al. sproveo prospektivnu opservacionu studiju na manjoj grupi od samo 51 pacijenta, od kojih su većina bile žene koje su praćene samo tri mjeseca, ali su koristile ABPM [18, 27]. Druga studija Holschera i saradnika, izvedena iz američkog ispitivanja WHOLE-Donor, u velikoj se mjeri oslanjala na korištenje dijagnoze hipertenzije koju su sami prijavili i nije koristila osnovne objektivne mjere krvnog tlaka u izračunu prevalencije nakon donacije.

Ova studija je izvijestila o omjeru rizika od 1,19 (p=0:04), za ishod hipertenzije koju su sami prijavili među davaocima u poređenju sa zdravim kontrolama [28]. Prethodno postojeći podaci iz populacione studije korišteni su kao surogat marker za ishod hipertenzije među općom populacijom. Ponderisan je prema starosti, rasi i polu, ali nije potvrđen da odgovara detaljnijim zdravstvenim karakteristikama populacije donora. Među studijama, prosječna starost pri darivanju značajno varira, što dozvoljava široku granicu greške [25, 29]. Osim toga, kao što je prethodno razmotreno, odsustvo istinski uporedive kontrolne grupe koja ispunjava adekvatan prag iz kojeg bi se mogli izvući zaključci o prirodnoj povijesti življenjabubregdonacija stvara značajnu nejasnoću u razumijevanju nalaza studije.

Najveća najveća kontrolisana studija koja procjenjuje dugoročne ishode kod 1900 davalaca u poređenju sa grupom od 30 000 kontrolora starosti, spola, BMI (indeks tjelesne mase) i krvnog tlaka, Mjøen et al., obavještava savjetovanje potencijalnih dugoročnih ishoda zatajenja bubregabubregdonatori [26]. Ova studija nije izvještavala o prevalenci hipertenzije, ali je procijenila smrtnost od svih uzroka i kardiovaskularnu smrtnost. Prilagođeni omjer opasnosti za smrtnost od svih uzroka koji slijedibubregdonacija, jednom korigirana višestrukim imputacijama, iznosila je 1,4 (p=0:03). Treba napomenuti da se ova vrijednost znatno razlikuje od neprilagođenog omjera opasnosti od 3,18 (p<0:001), suggestive="" of="" the="" misleading="" potential="" of="" inappropriate="" control="" matching.="" other="" types="" of="" studies="" including="" projected="" analyses="" using="" simulation="" software="" suggest="" a="" significantly="" higher="" prevalence="" of="" hypertension="" should="" be="" expected="" among="" donors="" compared="" to="" controls,="" but="" the="" reliability="" of="" these="" types="" of="" studies="" remains="" undermined="" by="" the="" problematic="" nature="" and="" uncertainty="" of="" predicting="" late="" events="">

Nije iznenađujuće, imajući u vidu gore navedeno, da studije koje procjenjuju prevalenciju hipertenzije nakon elektivne uninefrektomije kod zdravih davalaca imaju vrlo varijabilne prijavljene ishode u poređenju sa kontrolnom populacijom ili osobama koje odgovaraju dobi i spolu iz epidemioloških studija opće populacije. Studije koje su sugerirale da postoji značajan rizik od razvoja povišenog krvnog tlaka nakon davanja su krive zbog lošeg dizajna, odsustva značajne kontrolne grupe i male veličine uzorka [2, 12, 16, 25, 31, 32].

Među ovim studijama, Thiel et al. izvijestili su o potencijalnoj švicarskoj kohorti od 1214 davalaca s praćenjem od 10 godina i utvrdili da je u poređenju sa podacima iz Framinghama u kontrolama podudarnih po dobi i spolu, rizik od hipertenzije nakon 1 godine utrostručen zabubregdonacije u poređenju sa opštom populacijom [25]. Ova studija je objavila da je predviđeni rizik od razvoja hipertenzije u poređenju sa zdravim kontrolama bio 3,64 (p < 0:001).="" uprkos="" prospektivnom="" dizajnu="" ove="" studije,="" korišćene="" su="" značajne="" praznine="" u="" podacima="" koje="" su="" zahtevale="" analizu="" osetljivosti.="" 26="" posto="" pacijenata="" je="" izgubljeno="" zbog="" praćenja,="" a="" ovaj="" dizajn="" studije="" nije="" isključio="" pacijente="" iz="" analize="" koji="" su="" imali="" značajno="" viši="" sistolni="" krvni="" tlak="" prije="">

Komparativno, slična ograničenja mogu se identificirati među studijama koje sugeriraju da je prevalencija hipertenzije jednaka ili manja od one koja se očekuje od opće populacije [17, 33–4{{10}}]. Sanchez et al. izvršio robusnu analizu 3700 donora koji su upareni sa kontrolama zasnovanim na epidemiološkim studijama NHANES-a i izvijestili o prevalenci hipertenzije među pretežno bijelim donorima, u velikoj mjeri oslanjajući se na samoprijavljivanje donatora. Uparivanje obavljeno u ovoj studiji nije uključivalo robusne kriterije isključenja među NHANES kohortom. Kao takvi, podaci su izvještavali o statistici stanovništva među grupama koje odgovaraju starosnoj dobi, ali im je nedostajala intenzivna podgrupa koja se sastojala od kontrola s drugim osnovnim karakteristikama koje bi ih učinile uporedivijima sa donatorima. Utvrdili su da je prevalencija hipertenzije bila znatno manja od one koja se očekivala od kontrolnih grupa koje odgovaraju starosnoj dobi, što je nalaz koji je teško generalizirati s obzirom na gore navedena ograničenja. Ova studija je izvršila analize podgrupa koje su utvrdile da je incidencija hipertenzije u velikoj mjeri ovisna o akumulaciji faktora rizika pored uninefrektomije. Treba napomenuti da su se pacijenti koji su razvili postdonatorsku hipertenziju kategorički razlikovali od onih koji nisu. Bili su stariji, obično pušači s višim indeksom tjelesne mase i višim mjerenjima kreatinina i kolesterola nakon donacije. Prosječni početni krvni tlak kod pacijenata koji su razvili hipertenziju bio je viši od onih koji nisu razvili hipertenziju nakon 50 godina. Dodatno, nagib povećanja krvnog pritiska prekovremeno je bio strmiji za one koji su razvili hipertenziju za malu, ali statistički značajnu marginu od 0,9 mmHg/deceniju (p <>

Tokom perioda od četrdeset pet godina, uočen je progresivni porast krvnog pritiska kod svih pacijenata. Kod onih koji su postigli hipertenziju, zabilježena je stopa povećanja sistolnog tlaka od 2,9 mmHg po deceniji, u poređenju sa stopom povećanja od 2 mmHg po deceniji kod nehipertenzivnih pacijenata. Progresivni porast krvnog tlaka je ranije pokazan kod odraslih i pripisuje se fenomenima vezanim za starenje, genetskim i okolišno-mentalnim faktorima i vaskularnom remodeliranju.

Osnovne karakteristike ovih pacijenata bile su različite, sa višim krvnim pritiskom identifikovanim među osobama sa višim BMI (p < 0:001),="" pušačima="" (p="">< {{7="" }}:001),="" stariji="" donori="" (p="">< 0:001),="" niža="" procijenjena="" stopa="" glomerularne="" filtracije="" (egfr)="" (p="">< 0:001)="" i="" srodnici="" primaoca="" u="" prvom="" stepenu="" (p="">< 0:="" 001).="" dodatno,="" ova="" studija="" je="" utvrdila="" da="" je="" rizik="" od="" hipertenzije="" pogoršan="" kumulativnim="" prisustvom="" ovih="" sinergističkih="" faktora="">

Među najsnažnijim studijama, Saran et al. sugerirali su da je grupa donatora koja se podudara s epidemiološkim podacima iz studija NHANES III i Whickham pokazala statistički značajan trend prema većoj prevalenci hipertenzije tokom vremena, posebno u dobi od 60 godina [32]. S obzirom da se ova publikacija odnosi na malu grupu pacijenata procijenjenih između 1963. i 1982. godine, nalazi izneseni u ovom radu su izazovni za primjenu na trenutnu kliničku praksu [32].

Ključna meta-analiza objavljenih studija o donorima od strane Boudvillea zaključila je da je tokom vremena uočen prosječan porast sistolnog krvnog tlaka od 5 mmHg kod donatora za razliku od kontrola. Nakon što su procijenili četrdeset osam radova koji su akumulirali više od 5000 pacijenata, autori su spomenuli da je sigurnost ovog nalaza konstantno ometana lošim dizajnom studije, nepotpunim praćenjem i malim pojedinačnim studijama s promjenjivim krajnjim točkama i kriterijima isključenja [12].

Jedan dosljedan nalaz u literaturi je sigurnost da prezentacija hipertenzije nije jednoglasna pojava. Povremeno je uočena tendencija ka hipertenziji da dominira kod etničkih manjina, donatora sa višim BMI, muškaraca i starijih davalaca longitudinalno tokom vremena [2, 19, 34, 35, 41]. Iako je ovaj efekat vjerovatno jednak očekivanom porastu krvnog pritiska unutar ove grupe tokom vremena, moguća je povećana prevalencija među davaocima, ali je izazov za kvantifikaciju ili uvjerljivo dokazivanje s obzirom na trenutne dokaze. Međutim, važno razmatranje uključuje malu studiju Doshija et al., sprovedenu na 100 afroameričkih donora u kojoj su svi donatori genotipizirani za mutacije APOL1 gena i stratificirani prema riziku [42]. Iako se vjeruje da su homozigotni donatori najpatogeniji genotip APOL1, studija je utvrdila da je rizik od postdonatorske hipertenzije među ovim pacijentima bio jednak genotipskim varijacijama nižeg rizika.

Nekoliko studija koje su imale adekvatnu snagu za procjenu podgrupa unutar kohorte donora su se također složile da je hipertenzija bila češća među rođacima i partnerima primalaca transplantiranog bubrega, što ukazuje na društveni ili genetski fenomen koji može doprinijeti identificiranim ishodima [19].

Važno je napomenuti da druge studije na ljudima koje mogu pružiti uvid u prevalenciju hipertenzije uključuju analize podgrupa pacijenata sa tumorima bubrega mlađih od 75 godina koji imaju ili radikalnu nefrektomiju ili terapiju koja štedi nefron. Kao direktno uporedive grupe, postoji sklonost ka hipertenziji kod osoba sa radikalnom nefrektomijom [43].

Za razliku od prirode studija na ljudima, kliničko-biohemijska kontrolirana studija objavljena na životinjskom modelu uninefrektomije s praćenjem u periodu od 18 mjeseci podržala je nalaze statistički značajne prevalencije hipertenzije među mužjacima nefrektomiranih pacova u odnosu na nefrektomizirane štakore. mužjaci. U ovoj studiji, rukovanje bubrežnom soli i diureza su se pokazali značajno boljim kod ženki pacova u odnosu na mužjake pacova. Uprkos zamkama studija na životinjama, nalazi ovog rada služe kao alat za modeliranje u nedostatku jasnog odgovora među studijama na ljudima [44].

Sve u svemu, razumno je zaključiti iz literature da se prevalencija hipertenzije među donatorima javlja vjerovatno, barem istom stopom kao što se očekivalo među odgovarajućim kontrolama u prvoj deceniji nakon davanja. Nakon ovog vremenskog okvira, podaci su sve nejasniji zbog značajnih praznina u praćenju. Malo je vjerovatno da će ova stopa biti ujednačena među svim donatorima, ali može ovisiti o slučajnim faktorima rizika koji se mogu modifikovati i nepromjenjivim, uključujući rasu, dob, spol, krvni tlak prije doniranja i BMI.

4. Potencijalni mehanizmi postdonacijske hipertenzije kod živih donora bubrega

Hipertenzija je često povezana sa hroničnom bolešću bubrega putem složenih mehanizama u više koraka koji uključuju rukovanje vodom i solju, endotelnu disfunkciju, aktivaciju RAAS-a i hiperaktivnost nervnog sistema [46]. Do određenog stepena, poremećaj ovih koraka je vjerovatno uzrokovan već postojećim bolestima, kojih u velikoj mjeri nema kod zdravih davalaca bubrega u poređenju sa općom populacijom.

Popularno objašnjenje za hipertenziju među živim davaocima bubrega odnosi se na teoriju "broja nefrona". Ova teorija objašnjava da je rizik od razvoja hipertenzije obrnuto proporcionalan aktivnom broju nefrona (slika 1) [47]. Mehanizam kojim broj nefrona doprinosi hipertenziji je slabo shvaćen. Iako je ovaj fenomen identificiran na modelima pacova, prava učestalost i mehanizam hipertenzije među živim donatorima bubrega ostaju nejasni i vjerovatno su ublaženi adaptivnim odgovorom u preostalom bubregu. Sažetak trenutnih dokaza dat je u Tabeli 1.

Nakon donacije bubrega, strukturna analiza preostalog bubrega ukazuje na niz važnih adaptivnih promjena. Ovo uključuje prije svega značajnu hipertrofiju i obdarenost parenhima bogatog nefronima. Drugo, uočena je adaptivna benigna hiperfiltracija i povećan minutni volumen [48–50]. Ovi mehanizmi sugeriraju da broj nefrona možda nije značajna determinanta hipertenzije među donorima.

Ovo podiže mogućnost fenomena "drugog pogotka", koji se oslanja na superdodatni inzult nakon nefrektomije [48]. Ono što je jasno iz literature je da su živi donori bubrega heterogeni u svojim osnovnim karakteristikama. Treba napomenuti da viši osnovni krvni pritisak, povišen BMI, starija dob i određeno etničko porijeklo povećavaju putanju krvnog tlaka nakon donacije. Ovo sugerira da je kod zdravih osoba koje su podvrgnute elektivnoj uninefrektomiji, stvaranje hipertenzije potaknuto specifičnim mehanizmima koji su u interakciji s adaptivnim kardiovaskularnim remodeliranjem, a ne direktno povezani s donacijom.

Životinjski modeli su pružili dokaze o smanjenoj efikasnosti rukovanja solju i pokazali su da je krvni pritisak na životinjskim modelima sa jednom nefrektomijom osetljiv na so [51]. U ovoj studiji na 3-nedeljnim štakorima koji su randomizirani na lažne ili uninefrektomske operacije, korišćen je period od 6-8 sedmica studije sa drugim slojem randomizacije na ishranu sa visokim ili normalnim unosom soli. Ova studija je pokazala da je incidencija hipertenzije najveća među pretežno mužjacima, jednom nefrektomiziranim štakorima koji su bili izloženi velikom unosu soli. Dodatno, relativni nedostatak 11 beta-hidroksilaze identificiran na modelima pacova potencijalno predstavlja alternativni mehanizam objašnjenja [52]. U ovoj studiji, 8-nedeljni pacovi su randomizirani na lažne ili uninefrektomske operacije nakon čega je uslijedio period praćenja metabolita aldosterona, proteina i kortikosteroida. Ovi modeli sugeriraju da je stvaranje hipertenzije odvojen događaj od jednostavnog strukturalnog oštećenja glomerula i ukazuje da uninefrektomija nije direktan uzročnik hipertenzije, već umjesto toga rezultira nizvodnim mehanizmima koji povećavaju krvni tlak [53].

S obzirom na dokaze o heterogenosti u nastanku hipertenzije među davaocima i očiglednu prevalenciju hipertenzije, posebno među muškarcima, latinoameričkim i crnim donatorima, početak hipertenzije nakon davanja bubrega je vjerovatno samo djelimično povezan sa strukturnim i funkcionalnim adaptacijama. Vjerovatno postoji genetska ili epigenetska komponenta koja ispunjava "drugi pogodak", koji tek treba u potpunosti biti razjašnjen.

5. Komplikacije postdonacijske hipertenzije kod živih donora bubrega

U općoj populaciji, nekontrolirana hipertenzija ima snažan uzročni učinak na ishode oštećenja krajnjih organa, posebno na kardiovaskularni mortalitet, teret polifarmacije, završnu bubrežnu insuficijenciju i proteinuriju [54]. Slično gore navedenom, prirodna istorija hipertenzije kod živih davalaca bubrega nije u potpunosti razjašnjena, a rezultati prijavljeni u literaturi su obilježeni nedosljednošću. Neke studije sugeriraju da su dugoročni ishodi uninefrektomije korisni za mortalitet i da nema razlike u odnosu na opću populaciju, dok druge ukazuju na značajan trend povećanja morbiditeta i mortaliteta.

Mjøen et al. izvijestili su da su kumulativni mortalitet od svih uzroka i kronična bolest bubrega naduvani među donatorima [45]. Uloga same hipertenzije kao faktora u ovoj sklonosti je međutim nejasna. Ova studija je uparila preko 1500 donora naspram 30000 zdravih kontrola prema različitim kriterijima. Protokol uparivanja studije bio je vrlo robustan i uključivao je pažljivo isključivanje kontrola zasnovanih na zdravstvenim karakteristikama koje bi ih spriječile da postanu živi donori bubrega. Treba napomenuti da je kontrolna grupa imala stroge kriterije za isključenje BMI, krvnog tlaka i starosne dobi. Shodno tome, uposlena kontrolna grupa je vjerovatno bila vrlo uporediva sa populacijom donora. Studija je objavila da je omjer rizika prilagođenog mortaliteta od svih uzroka među donatorima bio 1,4 (p=0:03). Dodatno, prilagođena Coxova regresiona analiza krajnje faze bubrežne bolesti nakon višestrukih imputacija bila je 11,38 (p Manje ili jednako 0:001) za donore u poređenju sa kontrolama. Važno je da je ova analiza podgrupe uporedila 31 pacijenta sa 34522 kontrolne grupe. Uprkos snažnom statističkom značaju, validnost ovog nalaza je izazov za prevođenje u praksu.

Epidemiološki podaci ukazuju na to da su kardiovaskularne bolesti globalna pandemija direktno povezana sa smrtnošću [45]. Nasuprot tome, dugoročne studije sugerirale su da malignitet nadmašuje kardiovaskularne bolesti kao vodeći uzrok smrti živih davalaca bubrega [55]. Brojne studije su nastavile sa postulacijom da je uloga hipertenzije vjerovatno aspekt adaptivne fiziološke promjene, ali prihvataju da postoji adekvatna nesigurnost u vezi sa dugoročnim ishodima, što je podstaknuto ograničenjima studije [56–60].

Iz robusnih kardiovaskularnih studija je dobro poznato da nakon uninefrektomije dolazi do značajnih fizičkih adaptacija, uključujući remodeliranje srca koje karakteriše statistički značajno povećanje ventrikularne mase među donorima u poređenju sa kontrolnom skupinom [58]. Međutim, uloga ovoga može se pokazati kao reprezentativna za adaptivne fenomene, a ne kao neposredno patogena.

Dokazi upućuju na to da se kardiovaskularna smrtnost donora ne razlikuje od opće populacije u prvoj deceniji nakon doniranja, što sugerira da remodeliranje srca i kardiovaskularne adaptacije možda nemaju težinu kliničkog značaja [61]. Dodatno, višestruka logistička regresija je utvrdila da početak hipertenzije slabo korelira sa brzinom glomerularne filtracije, pušenjem i proteinurijom [33].

Međutim, važno je napomenuti da ovaj nalaz može biti ublažen pristrasnošću branja trešanja koja je nametnuta literaturi time što su donatori bili iskonski zdravi u poređenju sa populacijom koja odgovara starosnoj dobi i spolu, što generalizaciju ovih nalaza čini u velikoj mjeri pogrešnim.

6. Liječenje i prevencija postdonacijske hipertenzije kod živih donora bubrega

Donacija živog bubrega povezana je sa snažnim nizom procjena i savjetovanja potencijalnih davalaca. Predonatorska procjena i savjetovanje treba da se razvijaju uporedo sa razvojem svijesti o nizvodnim posljedicama doniranja bubrega, uključujući fizičke i psihičke elemente. Iako postoje studije koje procjenjuju rizik od depresije nakon transplantacije bubrega, nesumnjivo postoji koegzistentna psihosocijalna korist od transplantacije bubrega. Ovi psihosocijalni elementi i njihov ishod na fizičko blagostanje donatora tek treba da budu odabrani. Identificirana je sklonost ka hipertenziji unutar određenih podgrupa u populaciji donora koja može, ali ne mora imati naknadne efekte na kardiovaskularni mortalitet. Kao takva, odgovarajuća donacija bubrega mora biti praćena snažnim skriningom potencijalnih donatora na hipertenziju i kardiovaskularni mortalitet. To ne bi trebalo nužno biti prepreke za donaciju, ali bi se trebalo koristiti za informiranje potencijalnih donatora o rizicima na holistički način.

Dokazi sugeriraju da uninefrektomija nije jasno faktor rizika za razvoj de novo hipertenzije za sve donatore. Čini se da je ishod hipertenzije krajnji rezultat sinergijskih efekata donacije bubrega sa modifikabilnim i nepromjenjivim faktorima rizika. Kao takvo, savjetovanje prije doniranja treba uključivati ​​kalkulator rizika kako bi se potencijalnim donatorima pružile odluke zasnovane na dokazima.

Razvoj hipertenzije i kardiovaskularnog mortaliteta, sličan onom u općoj populaciji, vjerovatno je vođen kombinacijom faktora koji se mogu modifikovati i koji se ne mogu modifikovati. Donatore treba savjetovati o ograničenju soli i praćenju krvnog tlaka kod kuće. S obzirom na neizvjesnost prikazanu u podacima o dugoročnim posljedicama hipertenzije među donorima, nejasno je koji ciljni krvni tlak treba preporučiti.

Faktori rizika koji se mogu modifikovati, kao što su pušenje i povišen BMI, koji ometaju zdravlje i dobrobit pacijenata i izgleda da doprinose hipertenziji, treba da se pozabave, iako se oni sami po sebi ne bi trebali smatrati kontraindikacijom za doniranje [62]. Starije donatore treba savjetovati o očigledno povećanoj vjerovatnoći razvoja hipertenzije. Uz to, s obzirom na nalaz povećane kardiovaskularne i smrtnosti od svih uzroka tokom vremena, trebalo bi uvesti duže praćenje davalaca kao dio kliničke prakse, posebno među muškarcima, starijim osobama, onima koji pripadaju etničkim manjinskim grupama, onima koji pušača, te onih s višim BMI u vrijeme davanja [26]. Srednje vrijeme do dijagnoze hipertenzije prema Sanchez et al. imao 15 godina. Zbog toga je potrebno dugotrajno praćenje ovih kasnih kardiovaskularnih događaja.

Vrijedi napomenuti da prema standardnom opisu, davaoci bubrega ne spadaju u kategoriju koja je zaista uporediva sa kontrolama koje odgovaraju dobi i spolu u općoj populaciji. S obzirom na to da hipertenzija može predstavljati krajnji proizvod adaptivnog procesa kod pojedinca koji očigledno nije izložen većem riziku od kardiovaskularnog mortaliteta, neke studije su pretpostavile da je razuman stepen permisivne hipertenzije vjerovatno prikladan, a ne intenzivna kontrola krvnog pritiska [63]. ].

Dalja studija je potrebna kako bi se razgraničila prevalencija hipertenzije među davaocima bubrega, posebno imajući u vidu promjene u pristupu identifikaciji, odabiru i upravljanju donatorima. Jedna takva studija koja može rasvijetliti ulogu uninefrektomije na ishod hipertenzije može uključivati ​​analizu primatelja od donatora koji razviju de novo hipertenziju nakon donacije. Ovo može ukazivati ​​na fenomen specifičan za donora koji je odgovoran za nastanak hipertenzije.

7. Zaključak

Ostaje značajna neizvjesnost u pogledu prevalencije, patofiziologije, komplikacija i liječenja hipertenzije nakon donacije živog bubrega. Nejasno je da li postoji značajan rizik od hipertenzije kod donatora u poređenju sa opštom populacijom. Čini se jasnim iz dokaza da je sklonost hipertenziji heterogena pojava koja utječe na donore u različitim stupnjevima i može biti povezana s etničkom pripadnošću, godinama, vremenom od transplantacije i BMI.

Mehanizmi koji pokreću hipertenziju vjerovatno će biti neumitno povezani s rukovanjem bubrežnom soli i nedostatkom broja nefrona koji je kontekstualiziran prema individualnim karakteristikama i slično je vjerovatno da će biti dio adaptivnog procesa nakon uninefrektomije. Dugoročne posljedice hipertenzije među donatorima ostaju nejasne.

Sve u svemu, može doći do malog do skromnog povećanja krvnog pritiska nakon donacije, što je očiglednije u određenim podgrupama davalaca, ali valjanost ovih nalaza je konstantno ometana odsustvom značajne kontrolne grupe, značajnom pristrasnošću, mala veličina uzorka, retrospektivan dizajn i loše praćenje. Dodatno, ova sklonost razvoju de novo hipertenzije vjerovatno se oslanja na složenu interakciju nefrektomije koja je kontekstualizirana individualnim faktorima rizika. Čini se da među ovim pacijentima rizik od razvoja hipertenzije rezultira značajnim kardiovaskularnim remodeliranjem. Čini se da ovi ishodi trenutno nemaju značajan uticaj na kliničke ishode, ali su potrebni dodatni dugoročni podaci da bi se ovo pitanje konačno riješilo.

Reference

[1] N. Hill, S. Fatoba, J. Oke, et al., "Globalna prevalencija hronične bolesti bubrega – sistematski pregled i meta-analiza," Plos One, vol. 11, br. 7, str. e0158765, 2016.

[2] P. Delaney, L. Weekers, B. Dubois, et al., "Ishod živog donora bubrega," Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 27, br. 1, str. 41–50, 2012.

[3] E. Nemati, B. Einollahi, M. Lesan Pezeshki, V. Porfarziani, i M. Reza Fattahi, "Da li transplantacija bubrega sa umrlim ili živim donorom utiče na preživljavanje transplantata?", Nephro-Urology Monthly, vol. 6, br. 4, str. e12182, 2014.

[4] MI Bellini, AE Courtney i JA McCaughan, "Transplantacija bubrega živog donora poboljšava preživljavanje transplantata i primaoca kod pacijenata sa višestrukim transplantacijama bubrega", Journal of Clinical Medicine, vol. 9, br. 7, član 2118, 2020.

[5] ODT Clinical - NHS Blood and Transplant, Živa donacija, 2020, jun 2020.

[6] Nacionalna fondacija za bubrege, Statistika doniranja i transplantacije organa, 2020, jun 2020.

[7] G. Chertow, N. Levin, G. Beck, et al., "Dugoročni efekti česte hemodijalize u centru", Journal of the American Society of Nephrology, vol. 27, br. 6, str. 1830–1836, 2016.

[8] H. Information, H. Statistics, K. States, K. States, T. Center, i N. Health, Statistika bolesti bubrega za Sjedinjene Države|NIDDK, Nacionalni institut za dijabetes i bolesti probave i bubrega, 2020, jun 2020.

[9] E. Tang, A. Bansal, M. Novak, i I. Mucsi, "Ishodi prijavljenih pacijenata kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću i transplantacijom bubrega - deo 1," Frontiers in Medicine, vol. 4, 2018.

[10] R. Chan, R. Brooks, J. Erlich, J. Chow i M. Suranyi, "Efekti gubitka uzrokovanog bubrežnom bolešću na dugotrajnu depresiju i kvalitet života pacijenata na dijalizi: pozitivan učinak kao posrednik, " Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 4, br. 1, str. 160–167, 2009.

[11] K. Wadhwa i O. Kayes, "Živo doniranje bubrega: koje su naše etičke odgovornosti?", Trends in Urology & Men's Health, vol. 4, br. 2, str. 25–28, 2013.

[12] N. Boudville, G. Ramesh Prasad, G. Knoll, et al., "Meta-analiza: rizik od hipertenzije kod živih donora bubrega," Annals of Internal Medicine, vol. 145, br. 3, str. 185–196, 2006.

[13] D. Segev, "Perioperativni mortalitet i dugotrajno preživljavanje nakon donacije živog bubrega", JAMA, vol. 303, br. 10, str. 959,2010.

[14] M. Bellini, R. Wilson, P. Veitch, et al., "Hiperamilasemija nakon nefrektomije živog donora nije povezana s bolom," Cureus, vol. 12, br. 5, 2020.

[15] N. Ohashi, S. Isobe, S. Ishigaki, et al., "Efekti unilateralne nefrektomije na krvni pritisak i njegov cirkadijalni ritam", Interna medicina, vol. 55, br. 23, str. 3427–3433, 2016.

[16] R. Hakim, R. Goldszer i B. Brenner, "Hipertenzija i proteinurija: dugotrajne posljedice uninefrektomije kod ljudi", Kidney International, vol. 25, br. 6, str. 930–936, 1984.

[17] T. Yasumura, I. Nakai, T. Oka, et al., "Iskustvo sa 247 slučajeva nefrektomije živih donora u jednoj instituciji u Japanu," The Japanese Journal of Surgery, vol. 18, br. 3, str. 252–258, 1988.

[18] M. Abomelha, S. Assari, A. Shaaban, K. al-Otaibi i M. Kourah, "Iskustvo sa nefrektomijom živog donora: evaluacija 200 slučajeva", Annals of Saudi Medicine, vol. 13, br. 5, str. 416–419, 1993.

[19] C. Holscher, S. Bae, A. Thomas, et al., "Rana hipertenzija i dijabetes nakon donacije živog bubrega: Nacionalna kohortna studija", Transplantacija, vol. 103, br. 6, str. 1216–1223, 2019.

[20] D. Conan, R. Glynn, P. Ridker, J. Buring i M. Albert, "Socioekonomski status, progresija krvnog pritiska i incidentna hipertenzija u prospektivnoj kohorti ženskih zdravstvenih radnika", European Heart Journal, vol. . 30, br. 11, str. 1378–1384, 2009.