Dio 2: Polifenoli kao koncept dijetetske terapije za endometriozu—sadašnje mišljenje i buduće perspektive

Za više informacija kontaktirajtetina.xiang@wecistanche.com

Kliknite na link za prvi dio:https://www.xjcistanche.com/news/polyphenols-as-a-diet-therapy-concept-for-endo-55045838.html

5. Potencijal polifenolnih spojeva u zbrinjavanju endometrioze

Sve je više istraživanja o blagotvornom učinku bioaktivnih jedinjenja u prevenciji hroničnih nezaraznih bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti i rak. Nekoliko studija je procijenilo odnos izmeđupolifenoli', kao što su flavonoidi i fitoestrogeni, i rizik od raka kod žena. Grosso et al. (2016) su uočili da je redovna konzumacija ishrane bogate flavonoidima povezana sa smanjenim rizikom od raka dojke i jajnika [80]. U meta-analizi, Micek et al. (2020) su otkrili da je veći unos fitoestrogena (tj. izoflavona) u ishrani u obrnutoj korelaciji sa rizikom od smrtnosti i recidiva raka dojke [81].Endometriozai rak dojke su stanja zavisna od estrogena i dijele slične ćelijske procese kao što su proliferacija, invazija, neo-angiogeneza, metastaze i faktori rizika povezani s reprodukcijom. Značajne sličnosti između endometrioze i raka potiču istraživanje zaštitnog efekta prirodnih bioaktivnih molekula protiv ove bolesti [82].

Štaviše, endometrioza je povezana sa hroničnim sistemskimupala, oksidativni stresi aterogeni lipidni profil, što dovodi do iniciranja i održavanja kardiovaskularnih bolesti [83]. Meta-analiza je pokazala linearnu vezu između povećanog unosa ukupnih flavonoida hranom i nižeg rizika od kardiovaskularnih bolesti [84]. Slični načini ishrane bogati bioaktivnim jedinjenjima hrane mogu imati blagotvorne efekte na endometriozu.

Specifična bioaktivna jedinjenja biljnog porekla, koja pokazuju antiproliferativno, antioksidativno, antiinflamatorno, antiangiogeno, pro-apoptotičko, imunomodulatorno i estrogensko modulaciono delovanje, mogu uticati na različite puteve uključene u etiopatogenezu endometrioze i pružiti nove strategije za lečenje regresirajuća endometrioza [85,86]. Brojna pretklinička istraživanja i klinička ispitivanja u studijama endometrioze pripisali su fitokemikalijama širok spektar korisnih bioloških aktivnosti i opisali molekularne mehanizme i puteve kroz koje mogu djelotvorno utjecati na progresiju bolesti [68,87]. Studije o potencijalnim terapeutskim fitokemikalijama uglavnom su se fokusirale na polifenolne spojeve.

Kliknite ovdje da saznate više detalja

Polifenoli se sastoje od velike grupe bioaktivnih spojeva sintetiziranih u biljkama koje su sastavni dio ljudske ishrane, nadaleko poznate po svojim višestrukim funkcionalnim dobrobitima koje promiču zdravlje, uglavnom antioksidativnim i protuupalnim svojstvima, sa značajem uendometrioza[88]. Phenol-Explorer, prva sveobuhvatna baza podataka o sadržaju polifenola u hrani (http://phenol-explorereu/) (pristupljeno 12. aprila 2021.), klasifikuje polifenole u šest primarnih grupa: flavonoidi, lignani, nefenolni metaboliti, drugi polifenoli, fenolne kiseline i stilbene. Flavonoidi koji čine najveću grupu dijetetskih polifenola podijeljeni su u devet podgrupa, uključujući antocijanine, halkone, dihidrohalkone, dihidroflavonola, flavonoli, flavanoni, flavoni, flavonoli i izoflavonoidi (http://phenol-explorer.eu/) (pristupljeno 12. aprila 2021.). Gornja klasifikacija je primijenjena za organiziranje strukturno različitih polifenolnih spojeva kao obećavajućih kandidata za razvoj novih strategija u liječenju endometrioze. Ovaj članak opisuje profile molekularnog djelovanja polifenola, koji ciljaju kompleksnu patofiziologiju fundamentalnih procesa bolesti. Tabela 1 sumira mehanizme djelovanja polifenola i molekularne mete u zbrinjavanju endometrioze.

5.1. Flakonoidi

5.1.1. Flavonoli kvercetin

Kvercetin je prirodni flavonol koji se nalazi u različitom voću i povrću kao što su luk, karfiol, jabuke, bobičasto voće i čili papričice [89]. Kvercetin ispoljava antikancerogene efekte smanjujući vitalnost ćelija raka i povećavajući apoptozu i autofagiju kroz modulaciju Akt, sisarske mete rapamicina (mTOR) i HIF-1 signalnih puteva [130]. In vitro studija je pokazala da kvercetin inhibira ćelijsku proliferaciju i inducira zaustavljanje ćelijskog ciklusa i apoptozu u endocervikalnim ćelijskim linijama VK2/E6E7 i End1/E6E7. Simptomi ćelijske apoptoze uključivali su fragmentaciju DNK, gubitak potencijala mitohondrijalne membrane i smanjenje kinaze 1/2 (ERK1/2) regulirane ekstracelularnim signalom, protein kinaze aktivirane p38 mitogenom (p38 MAPK) i AKT signalnih molekula [89].

Antiproliferativni i antiinflamatorni efekti intraperitonealno ubrizganog kvercetina uočeni su u auto-implantiranom mišjem modelu endometrioze. Uočeno je smanjenje ekspresije ciklina D1 u luminalnom i žljezdanom epitelu kao odgovor na injekciju kvercetina [89]. Kod štakora sa indukovanom endometriozom, primena kvercetina je značajno smanjila veličinu endometrijalnih implantata i nivoe E2 i TNF-a u serumu u poređenju sa srodnom kontrolnom grupom. Rezultati su pokazali da tretman kvercetinom značajno povećava aktivnost antioksidansa NAD(P)H enzima kinon oksidoreduktaze 1(NOO1) i njegovog glavnog transkripcionog faktora nuklearnog faktora 2-povezanog sa faktorom 2(Nrf2) eritroidom. Studija je pokazala da kvercetin, za razliku od konvencionalnih tretmana endometrioze, ne utiče nepoželjno na proizvodnju estrogena i progesterona, naglašavajući prednost ovog spoja u odnosu na lijekove koji se trenutno koriste. Nadalje, pronađena je regresija endometrijalnih lezija kao efekat pojačane autofagije putem mTOR inhibicije i prekomjerne ekspresije markera povezanih s autofagijom, uključujući Beclin-1 i Atg5, nakon kombinovanog tretmana s kvercetinom i metforminom [90].

Povoljni efekti prirodnih aktivnih sastojaka koji utiču na glavne patofiziološke puteve endometrioze prikazani u pretkliničkim modelima zahtijevaju dokaz u kliničkim ispitivanjima. Signorile et al. (2018) istraživali su 30 pacijenata definiranih kao IV stadijum endometrioze liječenih tri mjeseca dodatkom ishrani koji sadrži, npr. 200 mg kvercetina. Kliničari su procijenili smanjenje inflamatornog odgovora i simptoma endometrioze i njezine štetne učinke na zahvaćene organe kod pacijenata s endometriozom. Dobiveni eksperimentalni podaci pokazali su značajan učinak u smanjenju boli i drugih onesposobljavajućih simptoma bolesti kod pacijenata liječenih dodatkom prehrani. Značajno smanjenje nivoa PGE2 u serumu uočeno nakon tretmana ukazuje na protuupalni potencijal suplementa. Štaviše, kod liječenih pacijentica je, kako smatraju autori, smanjena veličina žarišta endometrioze zbog smanjene koncentracije CA-125 u serumu. Autori sugeriraju da su daljnja istraživanja dodataka prehrani u kombinaciji sa standardnim terapijama neophodna da bi se uspostavile potencijalno praktične nove strategije liječenja endometrioze [91].

5.1.2. Flavoni Apigenin

Naučnici sugerišu da je apigenin (4',5,6-trihidroksi flavon), prisutan u značajnim količinama u različitom voću (jabuke, grožđe, pomorandže) i povrću (luk, peršun, celer), pogodan za prevenciju i lečenje različitih bolesti kao što su dijabetes, metabolički poremećaji, kardiovaskularne i neuronske bolesti i karcinomi [131]. Apigenin sprečava ili inhibira progresiju bolesti uključivanjem u zaustavljanje ćelijskog ciklusa, indukciju apoptoze, antiinflamatorne mehanizme i mehanizme uklanjanja slobodnih radikala; stoga se također predlaže kao potencijalni terapeutski agens kod reproduktivnih poremećaja [92]. U tom kontekstu, apigenin je smanjio proliferaciju dvije ljudske endometriotske stanične linije na način ovisan o dozi i inducirao apoptozu inhibicijom fosforilacije proteina ERK1/2 i c-Jun N-terminalne kinaze (JNK) i povećanjem pro-apoptotičkih proteina, uključujući BAX i citokrom c. Dodatno, ćelije tretirane apigeninom akumulirale su prekomjeran ROS, doživjele su lipidnu peroksidaciju i stres endoplazmatskog retikuluma, i izgubile potencijal mitohondrijalne membrane s povećanjem jona kalcija u citosolu [92]. U drugoj studiji, apigenin je smanjio mitogenu aktivnost, upalni odgovor i oslabio TNF- -indukovanu proliferaciju ćelija i COX-2/PGE2 sintezu putem inaktivacije NF-kB puta u endometriotskim stromalnim ćelijama [93]. Biološki potencijal ekstrakta bogatih derivatima apigenina dobijenih iz cvjetova A. austriaca prikazan je na modelu endometrioze pacova. Najaktivnija frakcija bogata apigeninom značajno je smanjila adheziju i volumen endometriotskih implantata i nivoe TNF-, VEGF i I-6 [94]. U skladu s rezultatima biološke aktivnosti apigenina, ovaj flavon se predlaže kao potencijalno novo terapeutsko sredstvo za prevazilaženje trenutnih ograničenja u prevenciji ili liječenju endometrioze. Međutim, neophodna su dalja pretklinička osnovna istraživanja i posebno klinička ispitivanja.

Baicalein

Baicalein (5,6,7-trihidroksi flavon) je flavonoid izveden iz korijena Scutellaria baicalensis Georgi, tradicionalne biljke u kineskoj biljnoj medicini [132]. Baicaleinova farmakološka svojstva, kao što su antitumorski, antibakterijski, antivirusni, antialergijski, antioksidativni i citoprotektivni efekti, nedavno su pregledani [95]. Efekti protiv raka, ciljni mehanizmi i signalni putevi baicaleina su od sve većeg interesovanja naučnika. Baicalein je proučavan kod mnogih vrsta maligniteta, uključujući rak mokraćne bešike, melanoma, prostate i dojke, kao i kod ginekoloških tumora kao što su rak grlića materice i jajnika [133]. Baicalein je snažno inhibirao proliferaciju MCF-7 ćelija raka dojke i inducirao apoptozu supresijom 17 -estradiolom izazvane transaktivacije [134]Druge in vivo studije su otkrile inhibitorni efekat baicaleina na rak grlića materice [135]. Do sada opisani molekularni mehanizmi uključuju regulaciju ćelijskog ciklusa inhibicijom nekoliko ciklina ili ciklin zavisnih kinaza (CDK), zaustavljanje ćelijske proliferacije putem signalnog puta Wnt/-catenin, supresiju ekspresije PD-L1 za promicanje antitumorskog imuniteta, kao i kao indukcija apoptoze i autofagije putem ERK/fosfatidilinozitol-4,5-bisfosfat 3-kinaze (PI3K)/Akt puta i aktivacije kaspaze [136-138]. Zbog prijavljenih antitumorskih svojstava, Jin et al. (2017) i Ke et al. (2021) procijenio anti-endometriotski potencijal baicaleina korištenjem humanih endometrijalnih stromalnih stanica in vitro. Rezultati su pokazali da baicalein smanjuje vitalnost ektopičnih endometrijalnih stromalnih stanica i inducira apoptozu putem NF-kB signalnog puta. Nakon tretmana baicaleinom, nivo anti-apoptotičkog proteina BCL-2 se značajno smanjio. Broj ćelija u G1 fazi se povećao uz istovremeni pad broja ćelija u S i G2/M fazi u poređenju sa netretiranim kontrolnim ćelijama [95]. Novija otkrića pokazuju da baicalein smanjuje invazivnost ektopičnih endometrijalnih stromalnih stanica, što je pokazano analizom proteina povezanih s invazijom, uključujući MMP-9, MMP-2 i membranski tip 1-matriks metaloproteinaze (MT 1-MMP)[96]. U mišjem modelu endometrioze, intraperitonealna primjena baicaleina inhibirala je rast ektopičnih lezija, smanjila MT1-MMP, proprotein konvertazu MMPs (FURIN) i ekspresiju TGFB1. Stoga, baicalein sa snažnom pro-apoptotičkom i antiinvazivnom aktivnošću može pružiti novu strategiju liječenja endometrioze, kao što su autori predložili [96]. Obećavajući rezultati pretkliničkih istraživanja ukazuju na to da je poduzimanje kliničkih studija o liječenju endometrioze baicaleinom opravdano i preporučeno kako bi se dobili jaki dokazi o terapeutskom potencijalu baicaleina.

Wogonin

Wogonin (O-metilirani flavon), još jedno flavonoidno jedinjenje pronađeno u ekstraktu korijena Scutellaria baicalensis Georgi, prijavljeno je u pretkliničkim studijama kao antitumorsko sredstvo[97]. Antiproliferativni efekat wogonina je analiziran u humanoj endometrijalnoj stromalnoj T-HESC ćelijskoj liniji i primarnim stromalnim ćelijskim kulturama ustanovljenim iz biopsija endometrijuma žena sa endometriozom. U ovim in vitro modelima, wogonin je značajno inhibirao primarnu i T-HESC ćelijsku proliferaciju uzrokujući zaustavljanje ćelijskog ciklusa u G2/M fazi i atenuirajući ekspresiju ERa. U mišjem modelu endometrioze, wogonin je smanjio veličinu lezije i smanjio broj ćelija u stanju proliferacije, istovremeno povećavajući broj apoptotičkih ćelija [97].

5.1.3. Izoflavonoidi Daidzein i Genistein

Izoflavoni, podgrupa flavonoida koji se nalaze u zrnu soje, dijele sličnu strukturu sa estradiolom, ali navodno pokazuju antagonistička svojstva estrogena [22]. Strukturne sličnosti zbog njihove heterociklične fenolne strukture olakšavaju vezivanje izoflavona za estrogenske receptore ER i ER i oponašaju estrogensko djelovanje [139]. Izoflavoni soje se uglavnom nalaze kao glikozidi sa daidzeinom i genisteinom su glavni reprezentativni izoflavonski aglikoni koji se nalaze u zrnu soje, koji se pretvaraju pomoću -glikozidaze izvedene iz bakterija koje koloniziraju tanko i debelo crijevo [140,141].

Nekoliko in vitro i in vivo studija istraživalo je učinak izoflavona na endometriozu. Izoflavonski aglikoni (DRIA) bogati daidzeinom inhibirali su proliferaciju stanica endometriotske strome u klinički relevantnim koncentracijama. DRIA su dovele do smanjene ekspresije I-6, IL-8, COX-2 i ograničene aktivnosti aromataze, kao i do smanjenog nivoa glukokortikoidno regulisane kinaze i PGE u serumu. DRIA su također smanjile broj, težinu i Ki{5}} proliferativnu aktivnost lezija sličnih endometriozi u mišjem endometrioznom modelu [142]. Druga studija je pokazala da genistein uzrokuje regresiju endometriotskog implantata na modelu štakora. U prisustvu estrogena, genistein je pokazao antagonističku aktivnost estrogena na endometriotskim implantatima [98]. Rezultati studija na životinjama ukazuju na DRIA kao potencijalno terapeutsko sredstvo za poboljšanje strategija liječenja endometrioze.

Klinička istraživanja su pokazala smanjeni rizik od razvoja endometrioze nakon uzimanja sojinih izoflavona. Značajna korelacija između viših nivoa izoflavona u urinu (genistein i daidzein) i smanjenog rizika od uznapredovale endometrioze (stadijum I i IV), ali ne i rane pojave endometrioze (stadijum I i II), uočena je u studiji kontrole slučaja koja je uključivala japanske žene [ 99]. Buduće kliničke studije i meta-analize koje se fokusiraju na prednosti konzumiranja proizvoda bogatih fitoestrogenima od strane pacijenata s endometriozom su jako potrebne.

Puerarin

Puerarin je primarni bioaktivni sastojak izolovan iz korijena Pueraria lobata. Dokazano je da ima potencijal u liječenju kardiovaskularnih bolesti, cerebrovaskularnih poremećaja, raka, Parkinsonove bolesti, Alchajmerove bolesti, dijabetesa i dijabetičkih komplikacija[143]. Puerarin je pokazao vazodilatatorni efekat aktiviranjem velikog napona provodljivosti i kalijum-aktiviranih kanala kalcijuma u modelima pacova. Puerarin bi mogao značajno inhibirati dijabetičke vaskularne komplikacije smanjenjem P-selektina, lipoproteina niske gustine i kolesterola u krvi i smanjenjem ekspresije mRNA adhezionih molekula vaskularnih stanica aorte kod dijabetičkih štakora. Preventivna aktivnost puerarina protiv neurodegeneracije izazvane oksidativnim stresom pripisuje se blokiranju prekomjerne proizvodnje ROS i peroksidacije lipida, induciranju ekspresije nuklearnog Nrf2 proteina i aktiviranju katalaze i GSH peroksidaze i nivoa transkripcije i translacije hem oksigenaze 1 [143].

Puerarin se obično smatra fitoestrogenom jer se vezuje za estrogenske receptore i takmiči se sa estradiolom da bi pokazao antiestrogeni efekat [144]. Njegova uloga u liječenju endometrioze, poremećaja ovisnog o estrogenu, dobro je razjašnjena u nekoliko studija. Puerarin je potisnuo invaziju i vaskularizaciju tkiva endometrioze koju aktivira E2 smanjujući akumulaciju MMP-9, ICAM-1 i VEGF i povećavajući nivo tkivnog inhibitora metaloproteinaze 1(TIMP-1) u primarnim endometriotskim stromalnim stanicama i u horioalantoičnoj membrani pilića in vivo modelu [100]. Puerarin može potisnuti estrogenom stimuliranu proliferaciju endometriotskih stromalnih stanica i smanjiti transkripciju i nivo proteina ciklina D1 i cdc25A promovišući regrutaciju ER kopresora i ograničavajući regrutaciju koaktivatora. Istraživanje sugerira da interakcija ovisno o puerarinu između ER i korepresorskih kompleksa može biti ključna za antiestrogeni učinak puerarina, što ukazuje da bi ovaj izoflavon mogao biti potencijalno terapeutsko jedinjenje za liječenje endometrioze [101]. Istraživanja in vivo su pokazala da puerarin inhibira aromatazu i COX{15}} u ektopičnom endometrijumu, smanjujući na taj način E2 i PGE2 i posljedično sprečavajući rast ektopičnih endometriotskih ćelija [102]. Kliničke studije o potencijalu puerarina u liječenju endometrioze do danas nisu provedene.

5.1.4. Flavanones Naringenin

Naringenin, koji se uglavnom nalazi u citrusnom voću, poznat je po antioksidativnim, antiproliferativnim, protuupalnim i antiangiogenim svojstvima kod kroničnih i metaboličkih bolesti [145,146]. Kod karcinoma, kako su objavile pretkliničke studije, naringenin je inducirao ćelijsku smrt posredovanu ROS-om i inhibirao ćelijsku migraciju i invaziju[146,147]. Naringenin, kao fitoestrogen, ometa ERo signalizaciju interferirajući sa MAPK, PI3K i ERK1/2 signalnim putevima[148]. Uzimajući u obzir biološki potencijal, naučnici su poduzeli istraživanja kako bi procijenili meliorativnu ulogu naringenina u endometriozi.

In vitro studije su pokazale da naringenin potiskuje proliferaciju i inducira apoptozu u ćelijama endometrioze smanjujući potencijal mitohondrijalne membrane i stvaranje ROS. Apoptotički efekat naringenina uključivao je aktivaciju signalnih puteva PI3K i MAPK ćelija [103]. Studija na životinjama otkrila je potencijal naringenina protiv endometrioze smanjenjem ekspresije različitih prognostičkih markera endometrioze (TAK1, PAK1, VEGF, PCNA, MMP2 i MMP-9) u endometriotskim lezijama razvijenim kod pacova. Naringenin je spriječio širenje endometrioze putem protuupalnih mehanizama modulacijom serumskih TNF-, NO nivoa i proapoptotičkih efekata kao prekomjerne proizvodnje ROS i gubitka potencijala mitohondrijalne membrane. Nadalje, naringenin je izazvao iscrpljivanje Nrf2, transkripcijskog faktora koji kontrolira transkripciju endogenih antioksidativnih enzima, koji štite stanice od oksidativnog oštećenja i posljedične regulacije citoprotektivnih gena, čime se inhibira proliferacija endometriotskih stanica [104]. Glavni pravac budućih istraživanja koji su naučnici naznačili odnosi se na nastavak istraživanja potencijala naringenina u liječenju endometrioze primjenom uzoraka endometrijuma iz veće populacije endometrioznih pacijenata [104].

5.1.5. Chalcones Xanthohumol

Ksantohumol, prenilovani flavonoid, potiče iz naringenin halkona i nalazi se u ženskim cvatovima hmelja (Humulus lupulus L.)[149]. Brojne studije su pokazale njegovu pleiotropnu kemopreventivnu aktivnost za rak zbog njegovih antiproliferativnih, protuupalnih i antiangiogenih svojstava [149]. Ksantohumol je efikasno inhibirao razvoj endometriotskih lezija i smanjio nivo PI3K proteina u BALB/c mišjem modelu endometrioze. Štaviše, ksantohumol je smanjio gustinu mikro-žila i nije negativno utjecao na organe reproduktivnog trakta, što ukazuje na njegov potencijal za selektivno liječenje endometrioze [105].

5.1.6. Flavanoli Epigallocatechin Galat

Epigalokatehin galat (EGCG) je glavni flavanol koji se nalazi u crnom i bijelom čaju, posebno u zelenom čaju [150]. Ovo jedinjenje je dobilo ogromnu farmakološku pažnju zbog svojih navodnih korisnih efekata na zdravlje za lečenje različitih tipova raka, na osnovu njegovih antioksidativnih, anti-angiogenih i antiproliferativnih svojstava [151,152]. Ex vivo studije su pokazale da EGCG potiskuje ćelijsku proliferaciju i izaziva ćelijsku smrt u epitelnim ćelijama endometrijuma iz ljudskih biopsija [119]. Zanimljivo je da EGCG efikasnije inhibira proliferaciju ćelija endometriotskih stromalnih ćelija od njihovih normalnih kolega, kao što su endometrijalne stromalne ćelije [152]. Studije koje su proveli Matsuzaki i Darcha (2014) su otkrile da tretman sa EGCG značajno inhibira proliferaciju,

migracija i invazija endometrijalnih i endometriotskih stromalnih stanica putem inhibicije MAPK i Smad signalnih puteva. EGCG je također oslabio ćelijski posredovanu kontrakciju kolagena gela prema endometrijskim i endometrijskim ćelijama. Tretman EGCG značajno je smanjio ekspresiju markera SMA, kolagena-I, fibronektina (FN) i faktora rasta vezivnog tkiva (CTGF) za koje je poznato da su uključeni u fibrogenezu u endometriotskim stromalnim stanicama [106]. Druga studija je pokazala da tretman sa EGCG tokom dve nedelje smanjuje endometriotske lezije tako što smanjuje ekspresiju angiogene VEGFA mRNA i povećava ekspresiju NF-kB i MAPK1 mRNA [153]. Eksperimenti koji su uslijedili su pokazali da EGCG ima inhibitorni efekat na angiogenezu povezanu s endometriozom smanjenjem broja i veličine mikrožila i ekspresije i signalizacije VEGF-C/VEGF receptora 2(VEGFR-2) [107]. Prolijek EGCG (pro-EGCG. EGCG out acetate) sa poboljšanom stabilnošću i biodostupnošću pokazao je veću antioksidativnu, antiangiogenu i inhibitornu aktivnost od EGCG u modelu miševa. Tretman pro-EGCG rezultirao je slabom neovaskularizacijom lezija i smanjenom koncentracijom VEGF-a u plazmi [108]. EGCG, koji ispoljava moćne antikancerogene efekte, mogao bi predstavljati antiangiogeno sredstvo za endometriozu.

Trenutno je Kineski univerzitet u Hong Kongu započeo kliničko ispitivanje za procjenu efikasnosti i sigurnosti zelenog čaja kod endometrioze. U studiji, 185 pacijenata sa endometriomom će se randomizirati ili u eksperimentalnu grupu, koja će primati EGCG visoke čistoće (400 mg SUNPHENON EGCG) dva puta dnevno, ili u placebo grupu. Primjena suplementa će trajati tri mjeseca prije planirane operacije. Promjena veličine endometriotske lezije bit će primarni mjeren rezultat studije. Nadalje, praćenje bola, kvaliteta života, endometriotskih lezija prikupljenih kao biopsije, broja i gustine neovaskulature, te ozbiljnih neželjenih događaja i nuspojava zakazani su kao sekundarni ishodi (Clinical Trials.gov ID: NCT02832271).

5.2. Drugi polifenoli kurkumin

Kurkumin je polifenolni monomer ekstrahovan iz kurkume Curcuma longa L. Naučna istraživanja sugerišu da kurkumin predstavlja neke potencijalne terapeutske uloge kao antiinflamatorno, protiv raka i protiv starenja [154]. Nekoliko in vitro i in vivo studija dokazalo je njegovu farmakološko djelovanje u liječenju endometrioze.

U ljudskim endometriotskim stromalnim stanicama, kurkumin je oslabio TNF- -stimuliranu ekspresiju ICAM-1, VCAM-1 i izlučivanje IL-6, IL-8 i MCP -1 inhibiranjem aktivacije faktora transkripcije NF-kB [109]. Pored toga, kurkumin je smanjio proliferaciju ćelija endometrijuma smanjenjem nivoa estrogena [110]. Štaviše, tretman kurkuminom je promijenio morfologiju ljudskih endometrioze i stromalnih stanica endometrijuma i ometao ćelijsku proliferaciju i diobu stanica. Kurkumin je zaustavio ćelijski ciklus u G1 fazi i inducirao apoptozu smanjenjem ekspresije VEGF u ljudskim endometriotskim i endometrijskim stromalnim ćelijama [111]. Nedavna studija je pokazala da je kurkumin snažan inhibitor sekrecije proinflamatornih i proangiogenih hemokina i citokina od strane stromalnih stanica izvedenih iz eutopijskog endometrijuma kod endometrioze i od normalnih endometrijalnih stromalnih stanica [112].

U mišjem modelu, primjena kurkumina bila je povezana sa smanjenjem progresije endometrioze i aktivacijom apoptoze. Kurkumin je izazvao regresiju endometrioze pretežno putem mitohondrijalnog puta apoptoze posredovanog citokromom c, a apoptotički odgovori uključuju i p53-zavisne i nezavisne puteve. Kurkumin je djelovao kao inhibitor translokacije NF-kB i smanjio MMP-3, čime je posredovao u regresiji endometrioze [113]. Osim toga, terapija kurkuminom kod miševa endometrioze pokazala je zaštitnu ulogu protiv peroksidacije lipida i oksidacije proteina [114]. U eksperimentalnim modelima štakora, kurkumin je smanjivao težinu i volumen endometriotskog tkiva na način ovisan o dozi putem smanjenja ekspresije VEGF-a [115]. Kurkumin je inhibirao razvoj endometriotskih žarišta interferirajući s gustinom mikrožilnih sudova, pokazujući snažno antiangiogeno djelovanje [116]. Ukratko, kurkumin cilja na više molekula

i stanični mehanizmi u patogenezi endometrioze, kao što su upala, vezanje i angiogeneza, koji bi mogli značajno poboljšati i olakšati upravljanje endometriozom.

Zanimljivo je da je Medicinski univerzitet u Beču regrutovao pacijente s endometriozom za randomizirano interventno kliničko ispitivanje dodatka ishrani kurkumina nazvanog Flexofytol, koji se primjenjuje u dvije kapsule koje sadrže 42 mg kurkumina dva puta dnevno tokom četiri mjeseca. Kliničari su pretpostavili da će prosječna ocjena boli od početne vrijednosti do četiri mjeseca nakon početka liječenja biti primarni rezultat mjerenja. Kao sekundarne ishode definisali su smanjenje broja dana sa bolom, ublažavanje dispareunije, disurije, dishezije i promjenu kvaliteta života i seksualne funkcije (Clinical Trials.gov ID: NCT04150406).

5.3. Fenolne kiseline Rosmarinska kiselina

Rozmarinska kiselina, pronađena u nekoliko biljaka kao što su Rosmarinus Officinalis, Salvia officinalis i Thymus sp., je fenolno jedinjenje sa različitim zdravstvenim i terapeutskim svojstvima [155,156]. Njegove antioksidativne, protuupalne, antitumorske i antiangiogene funkcije mogu biti relevantne za liječenje endometrioze. Farelin tim (2018) procijenio je antiendometriozni potencijal ružmarinske kiseline i karnozinske kiseline (fenolni diterpen), koje se zajedno javljaju u ruzmarinu (Rosmarinus officinalis) i običnoj žalfiji (Salvia officinalis). Primijenili su kulturu stromalnih stanica ljudske endometrija i BALB/c model sa induciranim lezijama sličnim endometriju. U studiji su oba spoja potisnula proliferaciju stanica i smanjila veličinu endometriotskih lezija kod miševa. Nadalje, ružmarinska kiselina je promovirala apoptozu u endometrioznom tkivu i smanjila intracelularnu akumulaciju ROS u stromalnim stanicama endometrijuma [97].

5.4.Stilbenes Resv eratrol

Resveratrol je fitoaleksin polifenol, koji razne biljke prirodno proizvode kao odgovor na ultraljubičasto zračenje i gljivične infekcije [157l. Resveratrol se prirodno nalazi u mnogim biljnim vrstama, uključujući kikiriki, bobičasto voće, mahunarke i travu; međutim, najbogatiji izvori resveratrola su grožđe i crno vino. Prvi naučni izveštaji o fenomenu resveratrola predstavljeni 1992. godine ukazali su na resveratrol kao kardioprotektivni agens upućen francuskom paradoksu i pokrenuli opsežnu istraživačku aktivnost na ovom jedinjenju [158]. Osim kardioprotektivnih efekata, resveratrol je postao dobro poznat i zbog svog antikancerogenog potencijala, koji je prvi put pokazano nekoliko godina kasnije, što se pokazalo njegovom sposobnošću da potisne sve faze karcinogeneze [159]. Od tada, brojne studije sugeriraju da resveratrol ima različita svojstva korisna za zdravlje, uključujući antikancerogene, protuupalne, antioksidativne, antimikrobne i antiangiogene funkcije[160]. Također može zaštititi od mnogih bolesti povezanih sa starenjem, kao što su kardiovaskularne bolesti, dijabetes, artritis i neurodegenerativni poremećaji [161].

Predloženo je nekoliko mogućih molekularnih ciljeva za zaštitne efekte resveratrola. COX-2, ključni regulator razvoja tumorigeneze i cirkulatorne homeostaze, inhibiran je resveratrolom u in vitro i in vivo modelima karcinoma. Kardiovaskularne prednosti resveratrola odnose se na njegovo svojstvo da olakšava endotelnu proizvodnju NO, sprečavajući trombogene i aterogene procese opuštajući vaskularne glatke mišićne ćelije i povećavajući protok krvi [161]. Sposobnost resveratrola da produži životni vek leži u osnovi aktivacije homologa regulacije informacija tipa tihog parenja 1 (SIRT1), histon deacetilaze klase IⅢI odgovorne za kontrolu ekspresije gena, popravku DNK, metabolizam, odgovor na oksidativni stres, funkciju mitohondrija i biogenezu. SIRT1 štiti stanice od onkogene transformacije i djeluje na specifične mete u definiranim ćelijskim signalnim putevima u tumorima. Prijavljeno je da resveratrol posjeduje neuroprotektivne, antitumogene funkcije putem SIRT1 aktivacije [162].

Resveratrol se široko smatra inovativnim prirodnim agensom u alternativnoj i komplementarnoj terapiji teških stanja utječući na višestruke centralne transdukcione puteve uključene u progresiju bolesti. Protuupalni potencijal resveratrola, uključujući inhibiciju sinteze prostaglandina, vjerovatno doprinosi prevenciji i liječenju endometrioze [163]. Terapijski učinak resveratrola na endometriozu prvi su procijenili Bruner-Tran et al. (2011). Izvijestili su da resveratrol može smanjiti broj i veličinu endometriotskih lezija u modelu golog miša. Efekat resveratrola bio je u korelaciji sa smanjenom proliferacijom ćelija endometrijuma i povećanom apoptotičkom smrću ćelija u lezijama. U in vitro studiji, resveratrol je izazvao smanjenje invazivnosti endometrijalnih stromalnih stanica ovisno o koncentraciji [117]. Od tog izvještaja, interesovanje za resveratrol je značajno poraslo, uključujući zaštitne mehanizme resveratrola u endometriozi.

U sljedećem istraživanju, resveratrol je smanjio proliferaciju epitelnih ćelija endometrija i povećao apoptozu u primarnim kulturama |119]. U poređenju sa estrogenom, resveratrol je delovao kao agonist pri niskim koncentracijama, dok je igrao antagonističku ulogu u visokim koncentracijama. U imunokompromitovanom mišjem modelu endometrioze, uočena je smanjena proliferacija ćelija u leziji uz istovremeno smanjenje nivoa ERa u epitelu [118]. Štaviše, nedavna studija je otkrila da tretman resveratrolom smanjuje ekspresiju IGF-1 i HGF, ključnih molekula u rastu endometriotskih lezija i angiogenezi, u eutopičnim i ektopičnim endometrijskim stromalnim stanicama koje potiču od pacijenata sa endometriozom [120]. Još jedna nedavna studija proučavala je učinak resveratrola u različitim koncentracijama na rast tkiva, angiogenezu i lučenje NO, te ekspresiju gena povezanih s apoptozom u ljudskom endometrioznom i endometrijskom tkivu u 3D kulturi. Srednji rast endometriotskog i endometrijskog tkiva pokazao je značajnu inhibiciju zavisnu od doze tokom tretmana resveratrolom. Nadalje, resveratrol je ovisno o dozi i vremenu smanjio koncentraciju NO u endometrioznom i endometrijskom tkivu. Eksperimentalni podaci su također pokazali da se ekspresija proapoptotičkih gena P53, BAX, CASP3 i SIRT1 značajno povećala u endometriotskom i endometrijskom tkivu nakon tretmana različitim dozama resveratrola [121]. In vitro studija je pokazala protuupalni efekat resveratrola koji se ogleda u supresiji MCP-1, I-6, I-8 i RANTES-a u ektopičnim endometrijskim stromalnim stanicama endometrioznih žena [122] .

Nekoliko obećavajućih konzistentnih in vivo studija izvijestilo je o korisnim efektima resveratrola na endometriotske lezije na životinjskim modelima. Naime, resveratrol je svojim antiangiogenim i protuupalnim svojstvima ublažio upalni odgovor u peritonealnoj sredini i smanjio razvoj endometrioze. Inhibicijski učinak resveratrola je procijenjen korištenjem eksperimentalno izazvanog modela endometrioze pacova. Rezultati su pokazali značajno smanjenje veličine implantata, smanjenje VEGF-a i MCP-1 u peritonealnoj tekućini i VEGF-a u plazmi, te visoko potisnutu ekspresiju VEGF-a u endometriotskom tkivu unutar značajnih histoloških promjena u endometriotskim žarištima nakon { {3}}dnevni tretman resveratrolom u dozi od 10 mg/kg [123]. U sličnom modelu štakora sa indukovanom endometriozom, efikasnost resveratrola je procenjena na osnovu njegove sposobnosti da inhibira angiogenezu i upalu. Nakon 21-dnevne primjene, resveratrol u dozi od 60 mg/kg smanjio je površine implantata i snizio nivoe VEGF i MCP-1. Zanimljivo je da je terapeutski potencijal resveratrola bio uporediv sa leuprolid acetatom, koji se koristi kao lijek u konvencionalnom liječenju endometrioze |124]. U drugoj studiji na modelu endometrioze pacova, resveratrol je pokazao meliorativne efekte na endometriotske implantate zbog svojih moćnih antioksidativnih svojstava. Nakon tretmana, naučnici su uočili dozno-zavisno smanjenje volumena endometriotskih implantata i povećanje aktivnosti SOD i GPX u serumima i tkivima pacova [125]. U novijoj studiji, Kong et al. (2020) predstavili su ulogu epitelno-mezenhimalne tranzicije u patogenezi endometrioze i potencijal supresije resveratrola unutar puteva povezanih s metastazama u endometriozi. Resveratrol je inhibirao proliferaciju, migraciju i invaziju endometrijalnih stromalnih ćelija u in vitro kulturama, i potisnuo rast ektopičnog endometrijuma u modelu endometrioze miša. Kongov tim je primijetio da resveratrol potiskuje proces epitelno-mezenhimalne tranzicije kod endometrioznih miševa i endometrijalnih ćelija. U ovim eksperimentalnim modelima, resveratrol je smanjio ekspresiju proteina 1 (MTAl) povezanog sa metastazama i transkripcionog faktora cink prsta koji vezuje E-kutiju homeobox 2 (ZEB2), esencijalne komponente koje doprinose metastazama promovišući transformaciju epitelnih ćelija u mezenhimalne ćelije. [126].

Kliničari su također istraživali terapeutski potencijal resveratrola kod endometrioze u nekoliko kliničkih ispitivanja. Većina kliničkih studija generalno je pretpostavljala sposobnost resveratrola da pojača djelovanje oralnih kontraceptiva u liječenju endometrioze kroz svoje hipoestrogeno djelovanje [164]. Maia et al. (2012) procijenili su prednosti povezanosti resveratrola s oralnim kontraceptivima za liječenje bola uzrokovanog endometriozom. Pratili su učinak resveratrola kod 12 pacijenata koji nisu uspjeli postići ublažavanje boli nakon liječenja oralnim kontraceptivom koji sadrži drospirenon s etinilestradiolom. Nakon dva mjeseca primjene 30 mg resveratrola uz standardnu ​​hormonsku terapiju, 82 posto pacijenata prijavilo je potpuno povlačenje dismenoreje i značajno smanjenje pojave bola. U odvojenom eksperimentu, isti autori su istraživali potencijal resveratrola za regulaciju ekspresije COX-2 i aromataze, jer je smanjenje ovih enzima značajno u prevazilaženju hroničnog bola u karlici. Kliničari su analizirali ekspresiju aromataze i COX-2 u tkivu endometrijuma 42 pacijentice, od kojih je 26 pacijenata davalo kombinaciju resveratrola sa oralnim kontraceptivom. Rezultati su pokazali da kombinovana terapija uspješno smanjuje ekspresiju aromataze i COX{11}} u poređenju sa samo hormonskom terapijom [127].

Još jedno kliničko ispitivanje koje je ispitivalo upotrebu resveratrola kao pomoćnog tretmana boli pretpostavljalo je randomizirano, dvostruko slijepo, kontrolirano poređenje resveratrola u odnosu na placebo za liječenje boli povezane s endometriozom. Studija je uključivala 44 kvalifikovane žene s laparoskopskom dijagnozom endometrioze. Ispitivalo se može li 40 mg/dan resveratrola s monofaznom kontraceptivnom pilulom ublažiti bol nakon 42 dana primjene. Rezultat nije pokazao razliku između tretmana kada se upoređuju rezultati boli između grupa nakon tretmana resveratrolom plus kontraceptivom i kontracepcijom sa placebom. Sekundarni rezultati ovog istraživanja mjerili su CA-125 i nivoe prolaktina. Dobijeni podaci su dokumentovali smanjenje nivoa CA-125 u plazmi iu placebo i u grupi sa resveratrolom, ali nisu pronađene promjene u nivou prolaktina [165].

Nedavno su istraživači sa Teheranskog univerziteta medicinskih nauka izveli istraživačko kliničko ispitivanje, koje je uključivalo 34 pacijenta sa neplodnošću uzrokovanom endometriozom. Učesnici studije, nasumično i podjednako podijeljeni u kontrolnu i liječenu grupu, uzimali su 400 mg resveratrola dva puta dnevno tokom 12-14 sedmica zajedno sa oralnim kontraceptivima u posljednje tri sedmice. Kliničko ispitivanje je pokazalo da resveratrol može modificirati upalni proces u endometriju žena s endometriozom. Dobijeni rezultati su otkrili smanjenje ekspresije mRNA i proteina MMP-2 i MMP-9 u tkivu endometrijuma, endometrijskoj tečnosti i serumu nakon tretmana resveratrolom. U zaključku, autori su naglasili potrebu za daljim istraživanjem uticaja resveratrola na ekspresiju MMP-2 i MMP-9 kod žena sa endometriozom [128].

Ista grupa naučnika ispitala je efekat resveratrola na ekspresiju VEGF-a i TNF-a u eutopičnom endometrijumu neplodnih pacijenata sa endometriozom unutar prozora implantacije u randomizovanom istraživačkom ispitivanju. Kao i ranije, studija je uključivala 34 pacijenta, podijeljena u placebom kontroliranu grupu i liječenu grupu od 17 pacijenata koji su primali 400 mg resveratrola tokom 12 do 14 sedmica. Dobijeni rezultati su pokazali da resveratrol smanjuje ekspresiju VEGF i TNF-a kao markera angiogeneze i upale. Prema autorima, neophodna su daljnja klinička ispitivanja kako bi se otkrilo učešće resveratrola u različitim putevima kao što su angiogeneza, upala i oksidativni stres kako bi se potvrdio potencijal resveratrola kao terapijskog pristupa u liječenju endometrioze [129].

6. Zaključci i buduće perspektive

Patofiziološki mehanizmi uključeni u razvoj ekstremno heterogene bolesti, poput endometrioze, još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni, a dostupne intervencije liječenja su trenutno ograničene. Čini se da je potrebno otkriti nove terapeutske agense i poboljšati postojeće strategije liječenja. Prirodni polifenoli pokazuju profil pleiotropnog djelovanja i mogu ispoljiti antiendometriotske efekte kroz sveobuhvatne interakcije s višestrukim molekularnim ciljevima povezanim s endometriozom, kao što su proliferacija stanica, apoptoza, upala, oksidativni stres, angiogeneza i invazivnost. Štaviše, neke od ovih fitokemikalija mogu ispoljiti snažan efekat fitoestrogena modulirajući mreže estrogena bez izazivanja ozbiljnih nuspojava za razliku od konvencionalne antiestrogene terapije protiv endometrioze. Dostupni rezultati nekih studija otkrivaju da prirodna bioaktivna jedinjenja ne utiču na plodnost, reproduktivne organe i razvoj potomstva [105,108]. Dodatno, alternativni pristup terapiji endometrioze sa terapijskim potencijalom sličnim konvencionalnom liječenju je jeftin i pogodan za dugotrajno i sigurno liječenje pacijenata s endometriozom.

Međutim, postojeći dokazi koji upućuju na privlačnost prirodnih supstanci za liječenje endometrioze pruženi su uglavnom pretkliničkim in vitro istraživanjima i studijama na životinjama. Unatoč nekoliko provedenih kliničkih ispitivanja, još uvijek nema dovoljno dokaza da se preporuči primjena prirodnih strategija liječenja u svakodnevnim kliničkim primjenama. Osim toga, detaljni farmakokinetički i farmakodinamički podaci o primjeni mnogih polifenola još uvijek nisu dostupni; stoga su neophodne daljnje kliničke studije kako bi se potvrdila efikasnost ovih spojeva u liječenju endometrioze. Još jedno značajno ograničenje je nedostatak fiziološke važnosti visokih doza polifenola koje se ne mogu postići rutinskom konzumacijom hrane, a koje se obično primjenjuju u eksperimentalnim modelima endometrioze in vitro. Štoviše, većina in vitro studija pokazala je terapeutski potencijal polifenola koji se pojavljuju u prirodi bez uzimanja u obzir njihovu gastrointestinalnu probavu i metabolizam crijevnih mikroorganizama. Ekstenzivni gastrointestinalni metabolizam polifenolnih spojeva utječe na njihovu bioraspoloživost i crijevnu apsorpciju i, posljedično, na njihovu terapijsku učinkovitost u tkivima i organima. Nadalje, u kombinaciji prirodnih agenasa s konvencionalnom farmakoterapijom, studije o interakcijama bioaktivnog jedinjenja i lijeka su obavezne. Potrebno je poznavanje preciznih mehanizama djelovanja prirodnih spojeva u mreži nekoliko ćelijskih signalnih puteva endometrioze i potrebna su daljnja istraživanja na ovu temu.

Vrijedi naglasiti da prekomjerna konzumacija polifenola, posebno kao visoko koncentriranih suplemenata izolovanih iz matrice hrane, može uzrokovati štetne zdravstvene efekte [166]. Prijavljen je smanjen transport tiamina i folne kiseline zbog pre-apsorptivnih interakcija polifenola tokom probave u gastrointestinalnom traktu. Slično, značajne promjene u bioraspoloživosti nekih lijekova mogu se uočiti zbog interakcije polifenola s transporterima lijekova ili digestivnim enzimima [167]. Osim toga, polifenoli mogu imati efekt heliranja željeza i smanjiti apsorpciju željeza, što dovodi do pogoršanja statusa željeza. Prethodno objavljeno istraživanje je pretpostavilo da izoflavoni dobijeni iz soje negativno utiču na pacijente sa endometriozom i rakom dojke i endometrijuma osetljivim na estrogen zbog bioloških aktivnosti sličnih estrogenu i svojstava koja ometaju hormone [168,169]. Međutim, najnovija klinička ispitivanja nisu potvrdila štetne efekte izoflavona i drugih fitoestrogena na žene s rizičnim i aktivnim rakom zavisnim od estrogena [170,171]. Prema najnovijim izvještajima, hrana i suplementi bogati izoflavonima su sigurni faktori ishrane za žene u peri- i postmenopauzi i pacijentkinje sa endometriozom [99,172].

Prema našem mišljenju, nije vjerovatno da će prirodne terapije endometrioze poslužiti kao isključiva terapijska strategija i imati snažan kurativni učinak, ali mogu prevladati simptome povezane s endometriozom. U kombinaciji sa preciznim medicinskim metodama individualno prilagođenim potrebama pacijenata, prirodna jedinjenja mogu predstavljati sastavni deo i centralni pravac razvoja budućih terapijskih koncepata za endometriozu.

Finansiranje: Ova publikacija je sufinansirana u okviru programa poljskog Ministarstva nauke i visokog obrazovanja: "Izvrsnost regionalne inicijative" u godinama 2019-2022(br. 005/RID/2018/19)", iznos finansiranja 12 000 000 PLN Sukob interesa: Autori izjavljuju da nema sukoba interesa.