Dio Ⅰ Koncentracija vankomicina u serumu kao dijagnostički prediktor nefrotoksične akutne ozljede bubrega kod kritično bolesnih pacijenata

Abstract

Utjecaj serumskih koncentracija vankomicina je kontroverzna tema. Rezultati: Vankomicinom su evaluirana 182 kritično bolesna pacijenta, a u studiju su uključena 63 pacijenta. AKI se pojavio kod 44,4 posto pacijenata šestog dana upotrebe vankomicina. Vankomicin viši od 17,53 mg/L između drugog i četvrtog dana upotrebe bio je prediktor AKI, koji je prethodio dijagnozi AKI najmanje dva dana, sa površinom ispod krive od 0,80 6 (IC 95 posto 0.624–0.987, p=0.011). Ukupno je umrlo 46,03 posto pacijenata, a u Cox analizi povezani faktori su bili starost, procijenjena GFR, CPR i vankomicin između drugog i četvrtog dana. Diskusija: Trenutne smjernice iz 2020. preporučuju korištenje Bayesovskog praćenja AUC, a ne najniže koncentracije. Međutim, zbog većeg broja laboratorijskih analiza i potrebe za aplikacijom za izračunavanje AUC-a, mnogi centri i dalje koriste najniže terapijske razine između 15 i 20 mg/L. Zaključak: Rezultati ove studije sugeriraju da je uži raspon koncentracije vankomicina u serumu bio prediktor AKI kod kritično bolesnih septičkih pacijenata, koji je prethodio dijagnozi AKI najmanje 48 sati, te može biti koristan alat za praćenje kada AUC ne može biti korišteno.

Ključne riječi

akutna povreda bubrega; nefrotoksičnost; vankomicin; sepsa;Cistanche koristi.

Kliknite ovdje da saznate više o tomekoji su efekti Cistanchea

Uvod

Utjecaj serumskih koncentracija vankomicina kod hospitaliziranih pacijenata u jedinicama intenzivne njege (JIL) je kontroverzna tema, te je neophodno unaprijediti znanje o sepsi i sigurnoj i efikasnoj upotrebi vankomicina.

Sepsa je česta dijagnoza na intenzivnoj intenzivnoj nezi i odgovara primarnoj etiologiji akutne povrede bubrega u ovom scenariju sa visokim mortalitetom [1–5]. Stoga je rana primjena antibiotika širokog spektra opravdana [6].

Vankomicin se široko koristi u intenzivnoj nezi. Zbog farmakokinetičkih promjena kritičnog pacijenta koje se odnose na distribuciju, eliminaciju i metabolizam lijeka, postoji povećan rizik od subterapijskih koncentracija, koje mogu ugroziti liječenje i izazvati otpornost bakterija. S druge strane, to je lijek čija je glavna nuspojava nefrotoksičnost [5–9].

Površina ispod krivulje iznad minimalne inhibitorne koncentracije (AUC/MIC) jednaka ili veća od 400, koja određuje optimalnu aktivnost antimikrobnog lijeka, obično se dobije kod pacijenata s koncentracijom vankomicina u serumu od 15 do 20 mg/L. . Takva donja su rijetko potrebna za postizanje ovog ciljanog AUC-a i mogu premašiti i uzrokovati toksičnost [10,11]. Veza između koncentracije vankomicina u serumu i kliničkih ishoda je slabo proučavana.

Cistanche tubulosa

materijali i metode

Pacijenti koji su ušli u bolničku intenzivnu negu Medicinskog fakulteta Botucatu od avgusta 2016. do jula 2017. i započeli s vankomicin u prethodnih 48 sati uključeni su u prospektivnu kohortnu studiju. Quick-SOFA alat je korišten za identifikaciju pacijenata sa sepsom [2]. Početna doza vankomicina bila je 25 mg/kg uz održavanje od 15 mg/kg. Interval doziranja je bio 12/12 h do 96/96 h, varirajući u zavisnosti od koncentracije u serumu.

Sljedeći pacijenti su isključeni: pacijenti koji su razvili AKI u manje od 48 sati od početka primjene vankomicina, pacijenti sa instaliranim AKI prije uvođenja vankomicina, pacijenti sa AKI druge etiologije (opstruktivni, vaskularni, glomerularni ili ishemijski AKI), transplantacija bubrega ili V stadijum hronične bolesti bubrega (sa procenjenim ili izmerenim klirensom kreatinina u serumu manjim od 15 mL/min), pacijentima koji su bili trudni ili mlađi od 18 godina.

Ova studija je registrovana u Brazilskom registru kliničkih ispitivanja (ReBEC) pod brojem RBR-4zrwtz i odobrena je od strane Etičkog odbora za istraživanje Medicinskog fakulteta Botucatu pod brojem CAAE 65827117.4.0000.5411. Sva istraživanja su obavljena u skladu sa važećim propisima i pribavljena je pismena izjava o informiranom pristanku od svih učesnika ili njihovih zakonskih staratelja.

Pacijentu uključenom u studiju kliničku i laboratorijsku procjenu svakodnevno je obavljao isti posmatrač, koji je pregledavao njegov elektronski medicinski karton sve dok se njegovo liječenje vankomicinom ili njegov klinički ishod ne završi.

Najniža vrijednost početne vrijednosti kreatinina je uzeta u obzir u 6 mjeseci ako je prethodni kreatinin ili niži kreatinin bili dostupni tokom hospitalizacije jer pacijent nije bio na dijalizi. KDIGO je koristio AKI definicije kao bilo što od sljedećeg: povećanje serumskog kreatinina za 0.3 mg/dL ili više unutar 48 h, ili povećanje serumskog kreatinina na 1,5 puta početne vrijednosti ili više u posljednjih 7 dana, ili izlučivanje urina manje od 0.5 mL/kg/h tokom 6 h [5].

Ekstrakt Cistanche

Toksične, subterapeutske i terapeutske koncentracije u serumu definirane su kao najniže koncentracije veće od 20 mg/L, niže od 15 mg/L, odnosno između 15 i 20 mg/L, u dvije uzastopne doze.

Učestalost i mjere centralne tendencije i disperzije izračunate su za kategoričke i kontinuirane varijable, respektivno, i ustanovljene kao varijable ishoda: AKI i smrt. Studentov t-test je korišten za poređenje parametarskih varijabli između dvije grupe, a Mann-Whitney test za neparametarske varijable. Kategoričke varijable su upoređene sa hi-kvadratom ili Fišerovim egzaktnim testom. Varijable sa značajnim univarijantnim asocijacijama smatrane su kandidatima za Cox regresijsku analizu, koja je izvedena korištenjem selekcije varijable unazad, sa izlaznim kriterijima postavljenim na p < 0.20.

ROC krive su izgrađene za procjenu graničnih tačaka koncentracije vankomicina u serumu kao prediktora dijagnoze i prognoze AKI u trenucima do drugog dana (T0-2), između drugog i četvrtog dana (T{{ 1}}), i između četvrtog i šestog dana (T4-6).

Područja ispod krive (AUC) između {{0}}.7 i 0.79 smatrana su zadovoljavajućim performansama, a između 0.8 i 0.89 optimalnim performansama.

Koristeći Lee formulu za alfa grešku od 0.05 i snagu studije od 80 posto, izvršeno je izračunavanje veličine uzorka, a s obzirom da bi prevalencija ishoda AKI bila 30 posto veća kod pacijenata s toksičnom koncentracijom vankomicina [12], procijenjeno je 30 pacijenata sa toksičnim koncentracijama i 30 bez toksičnih koncentracija (ukupno 60 pacijenata).

Cistanche pilule

Efikasnost Cistanchea na akutnu ozljedu bubrega

Akutna ozljeda bubrega (AKI) je stanje koje karakterizira brzo oštećenje bubrega koje može dovesti do smanjenja izlučivanja urina, neravnoteže elektrolita i komplikacija koje ugrožavaju život pacijenta. Trenutno ne postoje učinkoviti konvencionalni tretmani za sprječavanje ili odlaganje napredovanja AKI, što dovodi do interesa za alternativne terapije poput tradicionalne kineske medicine (TCM).

Utvrđeno je da cistanche, biljka koja se vekovima koristi u TKM, ima potencijalne terapeutske efekte na AKI. Nedavna istraživanja pokazuju da ekstrakt Cistanchea može zaštititi bubrege od oksidativnog stresa, upale, apoptoze i bubrežne fibroze – sve povezano s akutnom ozljedom bubrega.

Studije na životinjama su pokazale da ekstrakt Cistanchea smanjuje oštećenje bubrega promicanjem regeneracije u tubularnim stanicama, sprječavanjem apoptoze stanica i poboljšavanjem brzine glomerularne filtracije. Dodatno, klinička ispitivanja su pokazala da ekstrakt Cistanchea povećava izlučivanje urina, poboljšava GFR i smanjuje nivoe azota ureje i kreatinina u serumu kod pacijenata sa AKI.

Ekstrakt cistanchea korišten je u kombinaciji s drugim kineskim biljnim lijekovima i na životinjskim modelima iu ispitivanjima na ljudima, što ukazuje da kombinirana terapija može poboljšati funkciju bubrega i spriječiti ili smanjiti stvaranje ožiljaka na bubrezima kod pacijenata s AKI.

Uprkos obećavajućim rezultatima, idealna doza i dugoročna sigurnost ekstrakta Cistanche zahtijevaju standardizaciju i dalja opsežna istraživanja. Ipak, trenutni dokazi sugeriraju da Cistanche ima potencijal da bude efikasna alternativa ili komplementarna terapija za liječenje AKI. Pacijenti se moraju posavjetovati sa svojim zdravstvenim radnicima prije razmatranja bilo koje alternativne terapije kako bi izbjegli neželjene efekte i osigurali sigurnost.

Da zaključimo, razvoj ekstrakta Cistanchea kao potencijalne terapije za AKI mogao bi značajno poboljšati upravljanje i prevenciju ovog teškog zdravstvenog stanja. Potrebne su daljnje studije i standardizacija kako bi se procijenio puni farmakološki potencijal ekstrakta Cistanche u liječenju AKI.

Reference

1. Lentini, P.; De Cal, M.; Clementi, A.; Angel, A.; Ronco, C. Sepsa i AKI kod pacijenata na intenzivnoj nezi: uloga biomarkera u plazmi. Crit. Care Res. Prakt. 2012, 2012, 856401.

2. Singer, M.; Deutschman, CS; Seymour, CW; Shankar-Hari, M.; Annane, D.; Bauer, M.; Bellomo, R.; Bernard, GR; Chiche, J.; Coopersmith, CM; et al. Treći međunarodni konsenzus definicije za sepsu i septički šok (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.

3. Schrier, RW; Wang, W. Akutna bubrežna insuficijencija i sepsa. N. Engl. J. Med. 2004, 351, 159–169.

4. Zarjou, A.; Agarwal, A. Sepsa i akutna ozljeda bubrega. J. Am. Soc. Nefrol. 2011, 22, 999–1006.

5. Bolest bubrega: poboljšanje globalnih ishoda (KDIGO) Radna grupa za akutne povrede bubrega. KDIGO smjernice za kliničku praksu za akutnu ozljedu bubrega. Kidney Int. Suppl. 2012, 2, 1–138.

6. Eyler, RF; Mueller, B. Doziranje antibiotika kod kritično bolesnih pacijenata sa akutnom ozljedom bubrega. Nat. Rev. Nephrol. 2011, 7, 226–235.

7. Lewis, SJ; Mueller, BA Doziranje antibiotika kod pacijenata sa akutnom ozljedom bubrega. J. Intensiv. Care Med. 2014, 31, 164–176.

8. Zamoner, W.; Freitas, FM; Garms, DSS; Oliveira, MG; Balbi, AL; Ponce, D. Farmakokinetika i farmakodinamika antibiotika u kritično bolesnih bolesnika s akutnom ozljedom bubrega. Pharmacol. Nothing Perspect. 2016, 4, e00280.

9. Hiramatsu, K. Rezistencija na vankomicin kod stafilokoka. Drug Resist. Ažuriranja 1998, 1, 135–150.

10. Rybak, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovizio, JR; Levine, DP Terapijsko praćenje vankomicina kod odraslih, sažetak konsenzus preporuka Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sistema, Američkog društva za infektivne bolesti i Društva farmaceuta za zarazne bolesti. Pharmacotherapy 2009, 29, 1275–1279.

11. Fisherman, M.; Lomaestro, B.; Rotschafer, JC; Moellering, R., Jr.; Craig, W.; Billeter, M.; Dalovizio, JR; Levine, DP Terapijsko praćenje vankomicina kod odraslih pacijenata: Konsenzusni pregled Američkog društva farmaceuta zdravstvenog sistema, Društva za infektivne bolesti Amerike i Društva farmaceuta za zarazne bolesti. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2009, 66, 82–98.

Zavarivač Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1 , Lais Maria Bellaver de Almeida 1 , Isabella Gonçalves Pierri 1 , Adriano dos Santos 2 , André Luis Balbi 1 i Daniela Ponce 1

1. Medicinski fakultet Botucatu, Univerzitet u državi São Paulo—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Brazil; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Klinika Hospital Pharmacy, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, Brazil; adrianosantosbtu@yahoo.com.br