Novi napredak u upravljanju fosforom u krvi kod pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi
Dec 23, 2022
Hronična bolest bubrega – mineralne i koštane metaboličke abnormalnosti (CKD-MBD) jedna je od čestih ozbiljnih komplikacija kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), a njeno liječenje je ključno za dugoročnu prognozu pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću. "Smjernice za dijagnozu i liječenje mineralnih i koštanih abnormalnosti kod kronične bubrežne bolesti u Kini" iz 2019. jasno su istaknule da CKD-MBD treba smanjiti učestalost prijeloma i kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija zbrinjavanjem pacijentovog serumskog serumskog i paraphoroidnog tkiva. hormona (PTH) i drugih pokazatelja, kako bi se postigao dugoročni cilj poboljšanja kvalitete života pacijenata i smanjenja mortaliteta [1].
Click to Cistanche herba za bolest bubrega
Upravljanje serumskim fosforom dugo se smatralo ključnom karikom u liječenju CKD-MBD [2]. Polovinom 2022. godine pozvali smo profesora Peng Huija iz Treće pridružene bolnice Univerziteta Sun Yat-sen da u prvoj polovini 2022. razmotri najnoviji napredak u upravljanju fosforom u krvi kod pacijenata sa CKD koji se ne nalaze na dijalizi.
1 Hiperfosfatemija je nezavisni faktor rizika za napredovanje CKD i kardiovaskularnih događaja
Analiza kohortne studije NEPHRONA|Pacijenti sa CKD bez anamneze kardiovaskularnih bolesti|2445 predmeta
Svrha i metode istraživanja: Kohortna studija je obuhvatila 2445 pacijenata sa stadijumom CKD 3-5D bez kardiovaskularne anamneze iz NEPHRONA kohortne studije (950 slučajeva u stadijumu 3, 612 slučajeva u stadijumu 4, 195 slučajeva u stadijumu 5 i 688 slučajeva na dijalizi). Multivarijantne logističke i konkurentne metode regresijske analize modela rizika korištene su za analizu nezavisnih faktora rizika za napredovanje CKD (2-godišnje vrijeme praćenja) ili kardiovaskularne događaje (CVE) (4-godišnje praćenje praćenja vrijeme)[3].
Rezultati: Nakon 2 godine, 301 pacijent je razvio progresiju CKD, hiperfosfatemija je činila 34,3 posto progresije CKD i 7,8 posto ne-CKD progresije, omjer šanse (OR) 6,16 [95 posto intervala pouzdanosti (CI) 4.{11} }.68, P<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].
Omjer šansi (OR) sekundarnog hiperparatireoidizma (SHPT), hiperkalcemije i hiperfosfatemije u logističkom modelu progresije kronične bubrežne bolesti. Model 1: Analiza koja uključuje tri varijable. Model 2: Prilagođeno starosti i spolu. Model 3: Prilagođeno starosti, spolu, indeksu tjelesne mase, dijabetesu, hipertenziji, pušačkom statusu i proteinuriji.
Omjeri opasnosti od kardiovaskularnih događaja (CVE) (HR) za sekundarni hiperparatireoidizam, hiperkalcemiju i hiperfosfatemiju u konkurentnom modelu rizika. Model 1: Analiza koja uključuje tri varijable. Model 2: Prilagođeno starosti i spolu. Model 3: Prilagođeno starosti, spolu, indeksu tjelesne mase, dijabetesu, hipertenziji, dislipidemiji, pušačkom statusu, stadiju hronične bolesti bubrega i 25-nivou hidroksivitamina D.
2 Ne može smanjiti fosfor, ali može poboljšati pokazatelje kao što su uremični toksini i aterosklerotski toksini kod pacijenata sa kroničnom bubrežnom bolešću bez dijalize, i usko je povezan s pridržavanjem
Smjernice preporučuju da pacijenti sa CKD koji se ne nalaze na dijalizi treba da usvoje 2D princip smanjenja fosfora u kontroli unosa fosfora u ishrani (dijeta) i razumnom odabiru veziva fosfora (lijekovi)[1]. Dijeta sa ograničenim unosom fosfora je kamen temeljac za upravljanje fosforom u krvi kod pacijenata sa CKD i jedno od važnih sredstava za smanjenje fosfora kod pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi. Međutim, implementacija je puna izazova, uključujući usklađenost, tačnu procjenu sadržaja fosfora u hrani i pothranjenost. , trenutno ima mali učinak na kontrolu fosfora u krvi kod pacijenata sa uznapredovalom CKD [1]. Novo istraživanje opet pokazuje da dijeta s niskim udjelom proteina može poboljšati pokazatelje uremičnih toksina i aterogenih toksina kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću koja ne idu na dijalizu, te je usko povezana s pridržavanjem.
Klinička studija niskoproteinske dijete|bolesnici s teškim kroničnom bubregom bez dijalize|57 predmeta
Svrha i metode istraživanja: Klinička studija je uključivala 57 pacijenata koji nisu na dijalizi sa teškom CKD [procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) 6-25 ml/min/1,73m2], na dijeti s niskim udjelom proteina (0 .6g proteina/kg ciljne težine) tokom 2 mjeseca, procijeniti pacijentovo pridržavanje (adherenciju) i konzistentnost (usklađenost) i promatrati indikatore koji se odnose na ishranu (lippidi u krvi, fosfor u krvi, normalizirana stopa proteolize (nPCR), itd.), uremični toksini [ukupna sumporna kiselina Promene nivoa p-krezola (PCS) i slobodnog PCS, ukupnog indoksil sulfata (IS) i slobodnog IS] i aterogeni toksin [fosfolipaza A2 povezana sa lipoproteinom (Lp-PLA2)] [4].
Rezultati istraživanja: Nakon 2 mjeseca dijeta s niskim sadržajem proteina, nPCR, azot uree u krvi, ukupni kolesterol i trigliceridi kod svih pacijenata su značajno smanjeni, dok se fosfor u krvi nije značajno promijenio; nivo slobodnog PCS se značajno smanjio kod pristalica; konzistentnost je bila visoka Nivoi Lp-PLA2, ukupnog PCS, slobodnog PCS i ukupnog IS su se smanjili kod pacijenata sa niskom konzistentnošću, dok su se nivoi Lp-PLA2 i ukupnog PCS povećali kod pacijenata sa niskom konzistentnošću [4].
Dijeta s niskim udjelom proteina poboljšava uremičke i aterogene toksine kod pacijenata s kroničnom bubrežnom bolešću koja nisu na dijalizi, ali samo kod pacijenata s visokom usklađenošću i konzistentnošću.
3 Veziva fosfora
Kineske CKD-MBD smjernice preporučuju ograničavanje upotrebe veziva koja sadrže kalcij i fosfate i preporučuju veziva koja ne sadrže kalcij i fosfate kao lijekove prve linije. Fosfatna veziva koja ne sadrže kalcij i koja se obično koriste u kliničkoj praksi su uglavnom sevelamer i lantan karbonat. Trenutno, lantanov karbonat ne ukazuje na pacijente koji nisu na dijalizi u Kini. U prvoj polovini ove godine, vezači fosfata koji ne sadrže kalcijum objavili su važne studije o dugoročnoj prognozi pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi. Zatim ćemo izvršiti inventuru jedan po jedan.
3.1 Dodata su dva nova dokaza o dugoročnim prednostima sevelamera kod pacijenata sa kroničnom bubrežnom bolešću bez dijalize
PECERA studija｜Prospektivna, multicentrična, otvorena kohortna studija｜Nedijalizni stadijum CKD 4-5|966 predmeta
Svrhe i metode istraživanja: 3-godišnja prospektivna multicentrična otvorena kohortna studija, uključujući 966 odraslih pacijenata stadijuma CKD bez dijalize 4-5, upoređivala je veziva kalcijuma i/ili ne-kalcijum fosfata u riziku od svih uzroka beneficije za smrtnost. 515 pacijenata (53 procenta ) je koristilo veziva fosfata, 37 procenata je koristilo veziva fosfata koja sadrže kalcijum (n=360), 11 procenata je koristilo ne-kalcijum fosfatne veziva (n=111), a 5 procenata koristilo je kombinaciju od oba (n=360). =44), od kojih je sevelamer bio jedino ne-kalcijum fosfatno vezivo koje je propisano tokom perioda istraživanja.
Rezultati: pacijenti liječeni Sevelamerom imali su značajno smanjenje od 53 posto ukupnog mortaliteta od svih uzroka [omjer opasnosti (HR) 0.47, 95 posto CI 0.27-0.84], dok nije uočeno značajno smanjenje kod pacijenata liječenih vezivnim kalcijum-fosfatnim vezivnim sredstvima (HR {{10}}.77, 95 posto CI 0.57-1.03) [5]. Istraživanja su pokazala da sevelamer može smanjiti rizik od smrtnosti od svih uzroka kod pacijenata sa HBB koji se ne nalaze na dijalizi s hiperfosfatemijom.
Velika retrospektivna kohortna studija iz stvarnog svijeta|nedijalizni stadijum CKD 1-5|9047 slučajeva
Ciljevi i metode istraživanja: Retrospektivna kohortna studija iz stvarnog svijeta na 9047 odraslih osoba s nedijaliznom CKD hiperfosfatemijom koji su primali sevelamer ili fosfatna veziva koja sadrže kalcij (CPB) uključena je u bazu podataka Optum Clinformatics® administrativnih zahtjeva u Sjedinjenim Državama. Za pacijente je korištena 1:1 metoda podudaranja sklonosti (PSM) da bi se ispravile razlike u zbunjujućim varijablama između grupa. Nakon PSM-a, bilo je 2399 pacijenata u grupi sa sevelamerom i CPB grupi, a prosječno vrijeme praćenja bilo je 1032,1±985,9 dana. Primarni krajnji cilj je nadomjesna terapija bubrega (RRT, uključujući hemodijalizu, peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega), a sekundarne krajnje točke su veliki kardiovaskularni događaji (MACE, uključujući smrt od svih uzroka, akutni nefatalni infarkt miokarda, moždani udar), MACE plus (uključujući MACE, nestabilnu anginu i zatajenje srca) i smrt od svih uzroka[6]
Rezultati: Tokom perioda praćenja od {{0}} godine, Sevelamer je značajno smanjio incidencu RRT-a kod pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi za 16 posto (HR 0.84, 95 posto CI 0. 79-0.91, P<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].
Istraživanja su pokazala da Sevelamer može značajno smanjiti upotrebu bubrežne nadomjesne terapije u bolesnika s CKD i smanjiti pojavu velikih kardiovaskularnih događaja.
3.2 Dugoročne koristi lantanovog karbonata kod pacijenata sa CKD koji nisu na dijalizi nisu dali pozitivne rezultate
IMPROVE-CKD studija｜Multicentrično, randomizirano dvostruko slijepo kontrolirano ispitivanje|CKD faza 3b~4|278 Predmeti
Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00mmol/L, nasumično su dodijeljeni grupi lantan karbonata (500mg/put, 3 puta dnevno; n=138) ili placebo grupa (n=140) je tretirana za 96 sedmica. Primarna krajnja tačka bila je karotidno-femoralna brzina pulsnog talasa (PWV) [7]. Relevantni rezultati istraživanja objavljeni su 2020. godine, a ove godine je objavljena najnovija post-hoc analiza koja koristi nivo čestica proteina kalcija (CPP) kao krajnju tačku istraživanja [8].
Rezultati istraživanja: Za pacijente koji nisu na dijalizi sa uznapredovalom CKD sa normofosfatemijom, u poređenju sa placebom, nije bilo značajne razlike u PWV i nivoima fosfora u serumu nakon 96 nedelja lečenja lantan karbonatom[7], a nije bilo promene u CPP[8]. .
Studije su pokazale da lantan karbonat nije značajno poboljšao PWV i nivoe fosfora u krvi kod pacijenata koji nisu na dijalizi, a očekuje se još istraživanja.
sažetak
CKD-MBD treba smanjiti učestalost prijeloma i kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija kroz upravljanje serumskim kalcijem, fosforom, PTH i drugim pokazateljima kod pacijenata, kako bi se postigao dugoročni cilj poboljšanja kvalitete života pacijenata i smanjenja rizik od smrti. Hiperfosfatemija je ključ za liječenje CKD-MBD.
Ove godine, nova studija objavljena u Nephrology Dialysis Transplantation još jednom je potvrdila da je hiperfosfatemija nezavisan faktor rizika za progresiju CKD i kardiovaskularnih događaja, te na rano upravljanje fosforom u krvi treba obratiti pažnju u kliničkom radu.
Dugoročne prednosti dijete sa ograničenim unosom fosfora kod pacijenata sa CKD bez dijalize su kontroverzne. Kineske smjernice za CKD-MBD ističu da je ograničavanje unosa fosfora u ishrani važno sredstvo za smanjenje fosfora kod pacijenata s CKD koji se ne nalaze na dijalizi, ali prema postojećim dokazima, to ima mali učinak na kontrolu fosfora u krvi kod uznapredovalih pacijenata s CKD. I ovogodišnje novo objavljeno kliničko istraživanje još jednom je potvrdilo da za pacijente s CKD koji ne idu na dijalizu, dijeta sa ograničenim unosom fosfora ne može smanjiti razinu fosfora u krvi, već samo poboljšava uremične toksine i aterosklerozu kod pacijenata s CKD koji se ne nalaze na dijalizi uz visoku usklađenost i konzistentnost. Akumulacija toksina. Ova studija sugerira da u našem kliničkom radu, ako se očekuju pacijenti s lošom usklađenošću ili neusklađenošću, što je prije moguće dodati veziva za fosfor.
Sadašnje domaće i strane smjernice preporučuju ograničavanje upotrebe veziva kalcijum-fosfata. Kineske CKD-MBD smjernice preporučuju vezivanje fosfata koji ne sadrži kalcijum kao lijek prve linije. Fosforna veziva koja ne sadrže kalcij i koja se obično koriste u mojoj zemlji uključuju sevelamer i lantan karbonat. Trenutno, samo sevelamer karbonat ima indikacije za pacijente s CKD koji se ne nalaze na dijalizi u Kini. Obojica su ove godine objavili važne studije o dugoročnoj prognozi bolesnika s CKD koji nisu na dijalizi. Među njima, dvije studije sevelamera su respektivno potvrdile da u usporedbi s vezivama kalcijum-fosfata, on može smanjiti rizik od smrtnosti od svih uzroka, rizik od ulaska u RRT i rizik od kardiovaskularnih događaja kod pacijenata s CKD koji nisu na dijalizi. IMPROVE-CKD studija lantan karbonata još nije dala pozitivne rezultate.
za više informacija:ali.ma@wecistanche.com