Liječenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećajaⅢ
Nov 09, 2023
Farmakoterapija
Biološko liječenje FGID-a uključuje ili liječenje osnovne patofiziologije (tj. neuromodulatori za liječenje visceralne preosjetljivosti) ili liječenje simptoma (npr. antiemetici za liječenje mučnine ili laksativi za liječenje zatvora). Postoje različiti algoritmi kako bi se ovo pomoglo kod funkcionalne dispepsije i IBS-a (slika 2).10,41 Za ovaj pregled predstavljen je pristup zasnovan na simptomima.
Kliknite na stimulativni laksativ
Bol
Opijate treba izbjegavati jer su povezani s ovisnošću, tolerancijom i ovisnošću, te mogu dovesti do sindroma narkotičnog crijeva koji uzrokuje nadimanje, zatvor, mučninu i paradoksalno povećanje boli s povećanjem doze opijata.42 Umjesto toga, prva linija liječenja boli uključuje antispazmodike za bol u grčevima. U rezistentnijim slučajevima, često karakteriziranim kroničnim pečenjem/neuropatskim bolom, neuromodulatori se koriste kao terapija druge linije.
Prva linija: antispazmodik
Antispazmodici su korisni za bolove u stomaku kod kolika kod IBS-a. Postoje dobri dokazi za hioscin (10-20 mg tri puta dnevno (TDS); NNT 3) i dicikloverin (10-20 mg tds; NNT 4), misleći da mogu uzrokovati antiholinergičnu stranu efekte suvih očiju i suvih usta i može pogoršati zatvor. Postoje i dokazi za ulje paprene metvice (npr. Coppermine 2 kapsule tds; NNT 4). Može da izazove žgaravicu, pa bi ga bilo najbolje izbegavati kod pacijenata sa koegzistirajućim GORD-om.30 Dokazi za mebeverin (135 mg TDS) nisu tako dobri, međutim, on se dobro podnosi i može biti veoma efikasan u grupi pacijenata koji ne reaguju na drugi antispazmodici.30 Naša praksa je da isprobamo drugi antispazmodik ako prvi ne uspe da kontroliše bol u stomaku.
Druga linija: neuromodulatori
Antidepresivi.
Najčešće korišteni antidepresivi su triciklični antidepresivi (TCA) i selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI). Antidepresivi po pravilu poboljšavaju simptome, posebno bol u stomaku, kao i psihički stres kod FGID-a, a efekat je pojačan u sekundarnoj u odnosu na primarnu zdravstvenu zaštitu, što vjerovatno odražava veći psihološki i bolni komorbiditet kod prve.31 Za svaka četiri pacijenta liječena antidepresivom , jednom će biti bolje.
Većina antidepresiva će imati gastrointestinalne nuspojave i mogu uzrokovati ili zatvor ili dijareju (dodatni materijal S1), tako da mudar odabir antidepresiva također može pomoći u liječenju promijenjene navike crijeva kod IBS-a. TCA (npr. amitriptilin) su korisni za pacijente sa dijarejom usporavanjem GI tranzita, dok su SSRI (npr. sertralin, citalopram, fluoksetin) korisni za one sa konstipacijom tako što ubrzavaju tranzit.
Ne postoje RCT inhibitori preuzimanja serotonina noradrenergičke kiseline (npr. duloksetin) u FGID, međutim, otvorene studije za pacijente sa IBS-om i komorbidnom anksioznošću i depresijom pokazuju da se dobro podnosi pri ukupnoj dozi od 60 mg dnevno i da ima poboljšane simptome IBS-a kao i depresiju. i anksioznost.43,44
Liječenje antidepresivima traje u prosjeku 18 mjeseci i prestaje nakon što pacijenti budu bez simptoma najmanje 6 mjeseci. Da bi se poboljšala usklađenost, važno je razjasniti pacijentima da se antidepresivi prvenstveno koriste za ciljanje simptoma IBS-a, posebno boli, a ne raspoloženja . Važno je unaprijed upozoriti pacijente na nuspojave i, ako je potrebno, započeti s vrlo niskom (subterapeutskom) dozom i polako raditi, kako bi se smanjili štetni efekti i time poboljšala usklađenost. Upozorili bismo da ne koristite više od jednog antidepresiva istovremeno, osim ako nema stručnosti za to.
Gabapentinoidi. Pregabalin i gabapentin se obično koriste u stanjima kronične boli i imaju ulogu u liječenju visceralne preosjetljivosti u FGID. Pregabalin je povezan s poboljšanjem simptoma IBS-a (napuhnutost, dijareja i bol u trbuhu) u usporedbi s placebom, pa je dobar izbor za IBS-D.45 Ovu dozu treba započeti s niskom dozom od 50 mg dva puta dnevno (bd) i postepeno povećavati u skladu sa simptomatskim odgovorom, do maksimalno 300 mg bd, iako tipično nije potrebno povećavati preko 225 mg bd (3 × 75 mg tablete dnevno).45 To uzrokuje debljanje, pa možda nije najbolji izbor za gojazne pojedince. Kliničari bi trebali biti svjesni da izaziva ovisnost i da se danas smatra drogom koja uzrokuje zloupotrebu, pa bi ga trebalo birati s oprezom kod određenih pacijenata. Gabapentin je alternativa, ali ima tendenciju da ima lošiji profil nuspojava. Iako ne postoje RCT-ovi koji procjenjuju učinkovitost gabapentina na simptome IBS-a niti optimalnu dozu za poboljšanje simptoma, jedna studija je pokazala da je kod pacijenata koji su uzimali 300 mg gabapentina dnevno došlo do smanjenja inrektalne osjetljivosti na distenziju i povećanja praga za bol u trbuhu, nadimanje, i nelagodnost.46
Dijareja
Prva linija: loperamidLoperamid (Imodium) smanjuje učestalost stolice i poboljšava konzistenciju stolice kod IBS-D, međutim, nije efikasan u smanjenju bolova u trbuhu ili nadutosti, tako da se slabo toleriše kod pacijenata sa IBS.30 Loperamid-simetikon proizvod za žvakanje (Imodiumplus) je mnogo bolji podnošljiv i rezultira bržim olakšanjem od dijareje i većim olakšanjem od nelagode u trbuhu u poređenju sa samim loperamidom ili placebom i stoga ovo treba preferirano preporučiti pacijentima koji imaju IBS-D.47 Od pacijenata se može tražiti da uzmu dvije tablete za početak i nijednu tabletu nakon svaku neoformljenu stolicu dok dijareja ne prestane (maksimalno osam tableta dnevno).
Druga linija: ondansetronOndansetron, antagonist 5HT3, poboljšava konzistenciju stolice, učestalost, hitnost i nadimanje, ali ne i bolove u stomaku u poređenju sa placebom ili mebeverinom za pacijente sa IBS-D, tako da je posebno koristan za pacijente koji imaju više problema sa izmenjenim crevima navika nego bol.48 Pošto je antiemetik, takođe može poboljšati mučninu kod pacijenata koji imaju preklapajuću dispepsiju. Alosetron je bio prekursor ondansetrona za IBS-D, međutim, bio je povezan s ishemijskim kolitisom i stoga je povučen. U meta-analizi pacijenata sa IBS-D i IBS-M, pacijenti na 5HT3 antagonistima su prošli bolje od onih oneluksadolina i rifaksimina (vidi kasnije), pa je vrijedno razmotriti ranu upotrebu ondansetrona za pacijente sa IBS-D.49
Treća linija: rifaksimin i eluksadolin Rifaksimin je neapsorbirajući antibiotik koji se koristi u liječenju GI poremećaja. Meta-analiza je pokazala da je rifaksiminis bolji od placeba za smanjenje simptoma dijareje i nadimanja kod pacijenata sa IBS-om bez zatvora, međutim, nije utjecao na bol.30,50 Nedavni neobjavljeni dokazi sugeriraju da s 550 mg bd tokom 2 sedmice, ovaj efekat može treba održavati najmanje 12 sedmica nakon uzimanja antibiotika. Međutim, rifaximin ostaje nelicenciran za upotrebu kod IBS-a u UK i dugoročni učinci na mikrobiotu su nepoznati, tako da je teško dati preporuke zasnovane na dokazima o ovom antibiotiku u trenutnoj fazi. Eluxadoline je antagonist opioidnih receptora koji smanjuje učestalost stolice i poboljšava globalni simptomi IBS-a, međutim, zbog povezanosti s pankreatitisom, izbjegavaju se kod pacijenata s faktorom rizika za akutni pankreatitis (npr. anamneza pankreatitisa, prethodna holecistektomija, oralni kamen u žuči).30 RELIEF RCT pokazao je da kod pacijenata koji nisu odgovorili na Imodium koji imaju netaknutu žučnu kesu, eluksadolin može pomoći u smanjenju učestalosti stolice i poboljšanju boli tokom 12 sedmica u poređenju s placebom. Tipična doza je 100 mgbd, ali ona se može smanjiti na 75 mg bd u slučaju nuspojava (npr. mučnina, bol u trbuhu, zatvor i povraćanje).51
Zatvor
Prva linija: osmotski laksativi Laksativi na bazi polietilen glikola (PEG) (kao što su Movicol i Laxido) kao i laktuloza pomažu da se voda uvuče u crijeva kako bi omekšala stolicu. Iako su povezani s povećanjem učestalosti pražnjenja crijeva, ne ublažavaju bol kod IBS-a. Laktuloza može pogoršati nadimanje. U praksi, korisno je koristiti osmotske laksative za poboljšanje učestalosti stolice kod pacijenata sa zatvorom/IBS-C, ali to bi trebalo biti u kombinaciji s drugim agensima kako bi se pomoglo kod drugih simptoma kao što je bol.
Druga linija: prukaloprid Prukaloprid je visoko selektivan 5HT4 agonist koji djeluje aprokinetički u crijevima. RCT je pokazao svoju efikasnost kod svih pacijenata sa hroničnom opstipacijom i kod žena sa hroničnom konstipacijom kod kojih laksativi nisu uspeli da obezbede adekvatno olakšanje.52 Prema NICE-u, licenciran je za žene kod kojih lečenje sa dva laksativa nije uspelo. Tipična doza je 2 mg dnevno. Veća doza od 4 mg dnevno će rezultirati poboljšanjem naprezanja nego učestalosti stolice, ali će također biti povezana sa većim nuspojavama (kao što su glavobolja, mučnina i dijareja).52,53 Pacijenti koji ne reaguju u prve 4 sedmice malo je vjerovatno da će učinite to uz više tretmana, tako da se to može zaustaviti. Prukaloprid također djeluje kao želučani prokinetik, tako da može biti koristan za pacijente sa simptomima tipa dispepsije/gastropareze i bio bi dobar izbor za pacijente koji imaju IBS-C i funkcionalnu dispepsiju preklapaju.
Treća linija: sekretogogi Ako gore navedene mjere ne uspiju, onda opcija treće linije uključuje upotrebu sekretagoga (linaklotid i lubiproston) koji poboljšavaju učestalost crijeva i ukupne simptome IBS-a. Neki pacijenti doživljavaju neželjenu dijareju zbog toga pa bi u tom slučaju možda bilo vrijedno smanjiti dozu. Linaklotid dovodi do povećanog lučenja hlorida i bikarbonata u lumen crijeva što dovodi do povećanog izlučivanja tekućine i crijevnog tranzita. Poboljšava rad crijeva i smanjuje nadimanje u usporedbi s placebom; ovaj efekat je sličan čak i ako se doza (290 ug) smanji na 72 ug, što smanjuje dijareju (čest razlog za prekid) i stoga može poboljšati usklađenost.54,55 Lubiproston u dozi od 8 ug bd poboljšava bol u trbuhu, nadimanje i stolicu učestalost kod IBS-C veća od placeba, ali može biti povezana sa mučninom.56
Funkcionalna dispepsija Ovo je drugi najčešći FGID i može se podijeliti na sindrom epigastrične boli (EPS), karakteriziran epigastričnim bolom i pečenjem koji nije povezan s obrocima, i postprandijalni distressindrom (PDS) koji uzrokuje ranu sitost, postprandijalnu punoću, mučninu i nadimanje epigastrija. Jedan dio pacijenata sa FD će također imati blage do umjerene kašnjenja u pražnjenju želuca (slika 2b).
First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mjeseci) umjesto kratkoročnih (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10
Tretman druge linije: H2 blokatori i prokinetički H2 blokatori. U meta-analizi tretmana funkcionalne dispepsije, H2 antagonisti (kao što je ranitidin) su uporedivi, ako ne i efikasniji od IPP. Ovo nije iznenađujuće s obzirom na sve važniju ulogu mastocita i histamina u razvoju funkcionalne dispepsije.10 Prevodeći ovu kliničku praksu, vrijedi isprobati H2 blokatore za pacijente s FD čak i kada su IPP neuspješni, iako je, u trenutnoj klimi, opskrba problemi s ovim lijekovima mogu otežati ovu praksu.
Prokinetika. Prokinetici se mogu koristiti u PDS-u, posebno ako postoji odgođeno pražnjenje želuca. Oni poboljšavaju simptome, ali ne i kvalitet života.57 Mnogi prokinetici predstavljeni u RCT-ima nisu dostupni u UK (npr. itoprid, akotiamid, cisaprid i mosaprid), međutim, nisu bili ništa efikasniji od domperidona, koji je dostupan u UK. Domperidon je povezan sa povećanim QT intervalima koji su ograničili njegovu upotrebu, međutim, za pacijente s nenormalnim QT intervalom, domperidon se može bezbedno testirati, iako je važno ponovo provjeriti elektrokardiografiju nakon što se pacijent uspostavi na domperidonu. Ne postoje ispitivanja koja procjenjuju druge prokinetike (kao što su metoklopramid i eritromicin) u FD, međutim, teoretski, oni se mogu koristiti u kratkom roku.
Treća linija: neuromodulatori Dokazi za antidepresive u funkcionalnoj dispepsiji su manje jasni, ali čini se da postoji uloga niskih doza TCA kao što su amitriptilin (10-30 mg nocte) ili imipramin (25 mg dnevno tokom 2 nedelje, zatim 50 mg dnevno) za pacijente sa epigastrični bol (tj. epigastrični bolni sindrom).58,59 Pacijente je potrebno upozoriti na antiholinergične efekte, koji mogu umanjiti pridržavanje. Mirtazapin sve više dobija na popularnosti, posebno kod pacijenata sa postprandijalnim simptomima (tj. nelagoda, sitost i mučnina nakon obroka). Poboljšava simptome i podnošljivost nutrijenata čak i u odsustvu koegzistirajuće depresije i anksioznosti i uzrokuje debljanje, tako da bi bilo idealno za pacijente sa simptomima postprandijalne punoće koji su pothranjeni.60 Također poboljšava san i raspoloženje što će imati blagotvoran učinak na globalne simptome. Pacijenti bi trebali započeti s 15 mg nocte i povećati mjesečno do maksimalnih 45 mg. Ameta-analiza je pokazala da nema uloge SSRI (npr. sertralin, fluoksetin ili citalopram) u FD.58 Buspiron je anksiolitik koji može poboljšati akomodaciju želuca i može biti koristan za pacijente sa punoćom nakon obroka i ranom zasićenošću, ali je povezan s nuspojavama koje se loše podnose vrtoglavice i somnolencije tako da nije prvi izbor neuromodulatora.10
Zaključak
FGID su uobičajeni, ali složeni poremećaji koji su povezani s velikim brojem morbiditeta i povezane psihopatologije. Kako je etiologija ovih poremećaja još uvijek nepotpuno shvaćena, ne postoji lijek za njih. Liječenje uključuje dobar terapijski odnos i holistički pristup liječenju pacijenta, a ne bolesti, koristeći biopsihosocijalni model.
Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche
Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim lekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno blagostanje. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.
Wecistancheov cistanche prašak, cistanche tablete, cistanche kapsule i drugi proizvodi su razvijeni koristeći desert cistanche kao sirovinu, a svi oni imaju dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativni efekat: Cistanche se dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.