Liječenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećajaⅡ
Nov 09, 2023
Menadžment
Opšti i početni pristup
Nakon što ste dijagnosticirali FGID, važno je staviti oznaku na, jer se pacijenti često žale da nemaju dijagnostiku da 'niko ne zna šta uzrokuje njihove simptome', a zatim jednostavno objasniti šta su FGID; informativni listovi ili onlajn resursi mogu biti veoma korisni. Za upravljanje očekivanjima pacijenata, korisno je ponoviti neizlječivu prirodu FGID-a i objasniti da cilj liječenja nije potpuno ukloniti simptome ili vratiti pacijenta u 'normalu', već mu dati veću kontrolu nad svojim simptomima kako GI simptomi ne bi dominirali njihov život.
Kliknite na laksative za zatvor
Korisno je pri liječenju ovih pacijenata rješavati bio-psiho-socijalne faktore, obrnuto:
>Društveni faktori/faktori načina života: ishrana, vježbanje, san i uzimanje kofeina, alkohola i drugih lijekova
>Psihološki faktori: prisustvo stresa, anksioznosti, lošeg raspoloženja i poremećaja u ishrani
>Biološki faktori: fiziološke abnormalnosti i neželjeni efekti lijekova koji doprinose simptomima
Heterogenost FGID-a otežava dizajniranje analgoritma koji će odgovarati svim pacijentima, međutim, korištenje biopsihosocijalnog pristupa i identifikacija faktora koji mogu izazvati simptome i koji ih održavaju omogućavaju kliničaru da se fokusira na modifikaciju ovih faktora kao dio personaliziranog plana upravljanja. Integrirana multidisciplinarna Čini se da je klinička njega (npr. gastroenterolog, medicinska sestra, dijetetičar i psiholog) superiorna njega samo togastroenterologa u smislu poboljšanja simptoma, psihološkog stanja, kvalitete života i troškova liječenja funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja, tako da ovo treba ponuditi gdje je to moguće.12
Specifično upravljanje
Lifestylesavjet
Vježbajte
Vježbanje može poboljšati funkciju crijeva, poboljšati vrijeme tranzita (žene) i stoga pomoći kod zatvora.13 Također može smanjiti stres, poboljšati raspoloženje i dovesti do boljeg sna, a sve to utiče na GI simptome. U randomiziranoj kontrolisanoj studiji (RCT), povećana fizička aktivnost je bila povezana sa većim smanjenjem ocjena ozbiljnosti simptoma IBS-a.14 Pacijente treba savjetovati da rade 20-30 minuta vježbanja 3-5 puta sedmično, čak i ako je to samo hodanje.
Spavaj
Poremećaji spavanja su povezani i sa gornjim i sa donjim GI simptomima i lošijim kvalitetom života.15 Poremećaji spavanja mogu biti početni (anksioznost koja sprečava početak sna), srednji (obično prekinut san) i kasni (rano jutarnje buđenje (može biti znak depresije)) .Digitalna tehnologija (npr. 'Fitbits' i telefonske aplikacije) može mjeriti obrasce i kvalitet spavanja, a zatim savjetovati intervencije kako bi se to poboljšalo (npr. Sleepio aplikacija). Pacijente treba savjetovati o higijeni spavanja. Ako je potreban lijek, treba izbjegavati benzodiazepine, ali se može koristiti melatonin (3 mg nocte). Pokazalo se da ovo smanjuje bolove u trbuhu i rektalne preosjetljivosti, ali ne i nadimanje ili ukupne rezultate IBS simptoma.16
Aplikacije za telefon
Aplikacije mogu biti korisne za praćenje faktora životnog stila i praćenje njihovih promjena. Dostupne su stotine zdravstvenih aplikacija tako da može biti teško znati što preporučiti. Aplikacije koje su navedene u biblioteci aplikacija NHS-a ili ORCHA pregledane su i mogu se pouzdanije preporučiti. Obično preporučujemo Sleepio za spavanje i Headspace formindfulness. Bowelle pomaže u praćenju simptoma kod IBS-a. Zemedy je IBS aplikacija za samoupravljanje koja koristi pristup kognitivno-bihevioralne terapije (CBT). Aplikacija Monash University Low FODMAPDiet™ pomaže korisnicima da identifikuju hranu s visokim sadržajem fermentabilnih oligo-, di- i monosaharida i poliola (FODMAP) i korisna je za pacijente koji su na dijeti sa niskim sadržajem FODMAP (dalje pojedinosti slijede kasnije).
Stimulansi i depresivi
Kofein pojačava dijareju, alkohol pogoršava simptome refluksa, a teška upotreba je povezana sa povećanim rizikom od funkcionalne dispepsije.17 I kofein i alkohol mogu dovesti do poremećaja sna, tako da ih treba svesti na minimum i ne uzimati ih kasno navečer bez simptoma.
Zloupotreba kanabisa, uz direktne uzročne veze sa sindromima povraćanja, nedavno je zamijenjena kanabidiolom kupljenim na internetu i drugim biljnim derivatima. Čak i ako pacijent ne doživi nijednu od uobičajenih gastrointestinalnih nuspojava, kao što su povraćanje i dijareja, postoji povezanost s anksioznošću, umorom, pospanošću, rizikom od ovisnosti i potencijalom za interakciju s lijekovima, tako da se ovo ne bi trebalo preporučiti.18,19
Dijeta i ishrana
Ponašanje u ishrani
Kod FGID-a, simptomi su često povezani s unosom hrane, tako da bi procjena i optimizacija ishrane trebali biti diopočetna strategija upravljanja. Od pacijenata se može tražiti da vode dnevnik ishrane kako bi identificirali hranu koja izaziva simptome i identificirala ponašanja, međutim, treba napomenuti mogućnost prijavljivanja pristranosti.
IBS je povezan s nepravilnim obrascima ishrane i smanjenim kvalitetom i raznolikošću ishrane (tj. nedostatak preporučenog asortimana i količine određenih grupa hrane), tako da je edukacija o tome kako jesti, kao i šta jesti, važna.20,21 Nacionalni institut za zdravlje i brigu o izvrsnosti (NICE) ima korisnu informaciju za 'IBS dijetu' koja se fokusira na ishranu malih redovnih obroka, izbjegavanje nerastvorljivih vlakana, masne hrane, hrane koja stvara plinove i kofeina.
Ograničenje u ishrani
Postoje dokazi za poboljšanje simptoma nakon smanjenja laktoze i hrane i pića sa visokim sadržajem škroba i slatke hrane, tako da se oni mogu smanjiti ako je prikladno.20 Identifikacija da konzumacija hrane s visokim sadržajem FODMAP-a može pogoršati simptome IBS-a zbog fermentacijskih i osmotskih efekata (naduti/bol i dijareja, odnosno) doveli do upotrebe dijete s niskim FODMAP-om kao dijetetske intervencije za IBS, posebno kod IBS-D.22
Međutim, postoji rizik da ova dijeta bude pretjerano restriktivna, a dugoročni efekti na ishranu i mikrobiom debelog crijeva su nejasni, pa je mora provesti obučeni dijetetičar.23 U dva RCT-a u Švedskoj i SAD-u, došlo je do sličnog smanjenja (40 –50%) u rezultatima simptoma IBS-a iu 'low FODMAP dijeti' i IBS/NICE dijeti.24,25
Stoga, u nedostatku dijetetske podrške za prve, korisno je za kliničara dati generičke savjete o ishrani u klinici na osnovu NICE smjernica. Dokazi za dijetu bez glutena su manje jasni. Iako je smanjenje unosa glutena povezano sa smanjenjem bolova u trbuhu, nije jasno da li je to zato što je gluten hrana s visokim sadržajem FODMAP-a.26 Od pacijenata se može tražiti da smanje unos glutena ako se to smatra korisnim, ali nema jasnih dokaza za potpuno ograničavanje ovog unosa.
Vlakna
Rastvorljiva vlakna – psilijum ili ljuska od lopatice (npr. fibogel) – jeftina su i korisna za simptome IBS-a, posebno kod IBS-C. Ovo treba započeti s niskom dozom i polako povećavati. Nema dokaza za nerastvorljiva vlakna ili za mekinje, koje mogu pogoršati bol i nadimanje.
Probiotici
Pacijenti s FGID-om imaju izmijenjenu mikrobiotu, a to će biti povećano ako su pacijenti bili na dugotrajnoj ili rekurentnoj antibiotici. Mikrobne promjene s probioticima mogu se isprobati i sve je više dokaza za to. Meta-analiza je pokazala da probiotici poboljšavaju globalne rezultate simptoma IBS-a, kao i pojedinačne simptome bolova u trbuhu, nadimanja i nadutosti.28Probiotici mogu poboljšati konzistenciju i učestalost stolice i kod IBS-D i kod IBS-C, ali to nije tako jasno kao njihov učinak na bol i nadimanje.29
Vjerovatnije je da će kombinirani probiotici biti korisni, ali nema konzistentnih podataka koji bi ukazivali na to kakva bi ta kombinacija trebala biti, niti koja bi doza trebala biti.30 Iako je dugoročni učinak probiotika na mikrobiotu nepoznat, oni su općenito sigurni, pa ih isprobajte 2 –3 mjeseca se može uzeti u obzir u ranoj fazi liječenja IBS-D i eventualno IBS-C. Nema dokaza koji bi preporučili prijenos mikrobiote fekalije, prebiotike (dodatci ishrani koji rezultiraju specifičnim promjenama u sastavu i/ili aktivnosti GI mikrobiote) ili sinbiotici (mješavina probiotika i prebiotika koji djeluju sinergistički kako bi potaknuli rast i opstanak korisnih organizama) u trenutnom vremenu.
Psihopatologija: identifikacija i psihološki tretman
Iako možda nije konstruktivno liječiti stres i distres postavljanjem dijagnoze anksioznosti i kliničke depresije, važno je identificirati ih jer se mogu liječiti i njihovo poboljšanje će dovesti do poboljšanja GI simptoma i kvaliteta života. Upotreba jednostavnih upitnika (kao što je bolnička skala anksioznosti i depresije) je brz i lak način da se identifikuje ovo u ambulantnom okruženju. Liječenje je farmakološkim agensima ili psihoterapijom, a oba su učinkoviti tretmani za FGID.31
Anksioznost
Nekoliko simptoma anksioznosti je slično onima kod FGID-a (npr. dijareja, povraćanje, grčevi u trbuhu i mučnina) i pacijenti sa višestrukim funkcionalnim sindromima često imaju element zdravstvene anksioznosti. Anksioznost specifična za GI može se izmjeriti indeksom visceralne osjetljivosti (VSI) i ovo je najbolji prediktor težine simptoma IBS-a
Depresija
Važno je ne kriviti GI poremećaj lošeg raspoloženja, već objasniti kako će raspoloženje doprinijeti GI simptomima i kako se to može izliječiti. Hitno uputiti pacijente sa trenutnim samoubilačkim idejama ili planovima kod stručnjaka za mentalno zdravlje. Za druge, razmotrite ulogu psihoterapije naspram farmakoterapije u liječenju lošeg raspoloženja. Općenito je pravilo, osim ako ne postoje suicidalne ideje, psihoterapiju (dalje pojedinosti slijede kasnije) smatrali bismo prvom linijom prije lijekova.
Poremećaji u ishrani i poremećena prehrana
Iako FGID obično nije povezan s poremećajima u ishrani, prisutnost simptoma povezanih s obrokom može dovesti do poremećaja u ishrani i, u teškim slučajevima, razvoja fobija u vezi s hranom. To je zbog uvjetovanog uparivanja neugodnog GI simptoma (npr. bol u trbuhu) sa specifičnom hranom što onda može dovesti do izbjegavanja restriktivnog poremećaja unosa hrane (ARFID) koji je nova kategorija poremećaja u ishrani.32
Psihoterapija
Meta-analiza je potvrdila da su psihološke terapije, uključujući CBT, hipnoterapiju usmjerenu na crijeva, dinamičku psihoterapiju i terapiju opuštanja i svijesti, učinkoviti tretmani za FGID (broj potreban za liječenje (NNT) 3-6).30 Koje od njih će izabrati odredit će dostupnost lokalnih usluga. CBT je vjerovatno najlakši tip terapije za pristup (putem Poboljšanja pristupa psihološkim terapijama (IAPT)) i najefikasniji sa NNT od 3, što znači da će najmanje jedna od tri upućivanja na CBT doživjeti značajno smanjenje simptoma.31
Uspjehpsihoterapije može zavisiti od stručnosti terapeuta; u nekim studijama čini se da psihoterapija sprovedena u specijalizovanim centrima ima bolji ishod.33 Međutim, CBT i svesnost su efikasni čak i kada se pružaju putem interneta što će poboljšati pristup psihološkim terapijama.34,35 Psihoterapija može biti dugotrajna, obično se sprovodi u periodu od 12 do 14 godina. sedmične sesije. Međutim, čini se da su efekti dugotrajni i relativno bez nuspojava, tako da ovaj oblik terapije treba razmotriti kod voljnih pacijenata.36–39 Meta-analiza je potvrdila da su antidepresivi također učinkoviti u liječenju IBS-a, jednako efikasni kao psihoterapiju kada su pacijenti u skladu s njima.31,40 Upotreba antidepresiva za liječenje simptoma FGID-a je diskutovana kasnije.
Prirodni biljni lijek za ublažavanje zatvora-Cistanche
Cistanche je rod parazitskih biljaka koji pripada porodici Orobanchaceae. Ove biljke su poznate po svojim lekovitim svojstvima i vekovima se koriste u tradicionalnoj kineskoj medicini (TCM). Cistanche vrste se pretežno nalaze u sušnim i pustinjskim regijama Kine, Mongolije i drugih dijelova Centralne Azije. Biljke cistanche karakteriziraju mesnate, žućkaste stabljike i visoko su cijenjene zbog svojih potencijalnih zdravstvenih koristi. U TKM-u se vjeruje da Cistanche ima tonik i da se obično koristi za ishranu bubrega, povećanje vitalnosti i podršku seksualne funkcije. Također se koristi za rješavanje problema vezanih za starenje, umor i cjelokupno dobrobit. Iako Cistanche ima dugu istoriju upotrebe u tradicionalnoj medicini, naučna istraživanja o njegovoj efikasnosti i bezbednosti su u toku i ograničena. Međutim, sadrži različite bioaktivne spojeve kao što su feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani i polisaharidi, koji mogu doprinijeti njegovim ljekovitim učincima.
Wecistanche'scistanche prah, cistanche tablete, cistanche kapsule, a drugi proizvodi se razvijaju koristećipustinjacistanchekao sirovine, a sve to ima dobar učinak na ublažavanje opstipacije. Specifičan mehanizam je sljedeći: Vjeruje se da Cistanche ima potencijalne prednosti za ublažavanje opstipacije na osnovu njegove tradicionalne upotrebe i određenih spojeva koje sadrži. Iako su naučna istraživanja posebno o djelovanju Cistanchea na zatvor ograničena, smatra se da ima više mehanizama koji mogu doprinijeti njegovom potencijalu za ublažavanje opstipacije. Laksativan efekat:Cistanchese dugo koristi u tradicionalnoj kineskoj medicini kao lijek za zatvor. Vjeruje se da ima blagi laksativni učinak, koji može pomoći u poticanju pražnjenja crijeva i izazvati zatvor. Ovaj efekat se može pripisati različitim jedinjenjima koja se nalaze u Cistancheu, kao što su feniletanoidni glikozidi i polisaharidi. Vlaženje crijeva: Na osnovu tradicionalne upotrebe, smatra se da Cistanche ima hidratantna svojstva, posebno usmjerena na crijeva. Promoviranje hidratacije i podmazivanja crijeva može pomoći u omekšavanju alata i olakšati lakši prolaz, čime se ublažava zatvor. Protuupalni učinak: Zatvor ponekad može biti povezan s upalom u probavnom traktu. Cistanche sadrži određene spojeve, uključujući feniletanoidne glikozide i lignane, za koje se vjeruje da imaju protuupalna svojstva. Smanjenjem upale u crijevima, može pomoći u poboljšanju pravilnosti pražnjenja crijeva i ublažavanju zatvora.
