Obrasci pothranjenosti kod djece s kroničnom bubrežnom bolešću, 1. dio

Zašto ćemo biti umorni? Kako možemo riješiti probleme umora?

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

sažetak:Pothranjenost je česta kod djece s kroničnom bubrežnom bolešću (CKD). Osim pothranjenosti i gubitka energije proteina (PEW), prevalencija prekomjerne ishrane raste, što rezultira nakupljanjem masne mase. Sjedeće ponašanje i neuravnotežena ishrana su najvažniji uzročni faktori. I nedovoljna tjelesna težina i gojaznost povezani su s nepovoljnim ishodima u pogledu funkcije bubrega, kardiometaboličkog rizika i stope smrtnosti. Gubitak mišića je temeljni nalaz PEW-a, koji prethodi gubitku masti i može dovesti do umora, opadanja mišićno-koštanog sustava i slabosti. Osim toga, klinički podaci naglašavaju rastuću pojavu deficita mišićne mase i snage kod pacijenata sa akumulacijom masne mase, što se pripisuje procesima trošenja povezanih s CKD, smanjenoj fizičkoj aktivnosti i moguće upalnim bolestima uzrokovanim gojaznošću, koje dovode do sarkopenske pretilosti. Štaviše, deca sa CKD-om su podložna abdominalnoj gojaznosti, koja je rezultat velike distribucije telesne masti u visceralni deo abdomena. I sarkopenija i abdominalna gojaznost su povezane sa povećanim kardiometaboličkim rizikom. Ovaj pregled analizira patogenetske mehanizme, trenutne trendove i ishode obrazaca pothranjenosti u pedijatrijskoj CKD. Štaviše, naglašava važnost procjene tjelesne kompozicije za procjenu ishrane i sumira prednosti i ograničenja trenutno dostupnih tehnika. Nadalje, naglašava prednosti terapije hormonom rasta i fizičke aktivnosti na upravljanje pothranjenošću.

Cistanche može djelovati kao sredstvo protiv umora i poboljšanja izdržljivosti, a eksperimentalne studije su pokazale da dekocija Cistanche tubulosa može učinkovito zaštititi hepatocite jetre i endotelne stanice oštećene kod miševa koji plivaju s teretom, pojačati ekspresiju NOS3 i promovirati glikogen u jetri. sintezu, čime se postiže efikasnost protiv umora. Ekstrakt Cistanche tubulosa bogat feniletanoidnim glikozidima može značajno smanjiti serumsku kreatin kinazu, laktat dehidrogenazu i nivoe laktata i povećati nivo hemoglobina (HB) i glukoze kod ICR miševa, a to bi moglo igrati ulogu protiv umora smanjujući oštećenje mišića i odgađanje obogaćivanja mliječne kiseline za skladištenje energije kod miševa. Tablete Compound Cistanche Tubulosa značajno su produžile vrijeme plivanja za nošenje težine, povećale rezervu glikogena u jetri i smanjile nivo uree u serumu nakon vježbanja kod miševa, pokazujući svoj efekat protiv umora. Uvarak od cistanchisa može poboljšati izdržljivost i ubrzati otklanjanje umora kod miševa koji vježbaju, a može smanjiti i povišenje serumske kreatin kinaze nakon opterećenja i održati ultrastrukturu skeletnih mišića miševa normalnom nakon vježbanja, što ukazuje da ima efekte za jačanje fizičke snage i protiv umora. Cistanchis je također značajno produžio vrijeme preživljavanja miševa otrovanih nitritima i poboljšao toleranciju na hipoksiju i umor.

Kliknite na mentalno iscrpljen

Ključne riječi:gubitak energije proteina; gojaznost; sarkopenija; sarkopenska gojaznost; krhkost; gubitak mišića; mišićna snaga; abdominalna gojaznost; hormon rasta; fizička aktivnost

1. Uvod

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), pothranjenost opisuje neravnotežu između pojedinog energetskog i/ili unosa nutrijenata i energetskih potreba i utjelovljuje tri stanja: pothranjenost, pothranjenost povezana s mikronutrijentima i višak mikronutrijenata. U zapadnim zemljama, iako je prevalencija pothranjenosti trenutno niska, pogađa manje od 3% evropske populacije, pedijatrijska prekomjerna težina i prevalencija gojaznosti dramatično se povećala sa 4% u 1975. na 18% u 2016. godini, pogađajući preko 340 miliona djece i adolescenata. starosti od 5 do 19 godina širom svijeta [1]. U najnovijem izvještaju SZO za Evropsku regiju, 29% djece u dobi od 6-9 godina ima prekomjernu težinu ili gojaznost s najvećom prevalencom u zemljama južne Evrope [1]. Promjene u obrascima ponašanja u ishrani, uključujući povećan unos brze hrane, slatkih grickalica i bezalkoholnih pića, te smanjenu konzumaciju voća i povrća, dobro su dokumentirane od strane SZO European Childhood Gojaznost Initiative za nadzor [2], i prvenstveno određuju rizik nakupljanja masne mase, što dovodi do prekomjerne težine i gojaznosti. Štaviše, nivo dnevne fizičke aktivnosti ostaje nedovoljan u evropskoj adolescentnoj populaciji, uglavnom zbog povećanog vremena provedenog na aktivnostima na ekranu i mobilnim uređajima. Visoki nivoi adipoznosti zajedno sa sedentarnim ponašanjem, u konačnici rezultiraju sarkopeničnom gojaznošću, koja varira od 5,66% do 69,7% kod djevojčica i od 7,2% do 81,3% kod dječaka među različitim pedijatrijskim studijama i visoko je povezana s pojavom nezaraznih bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti i dijabetes u ranoj odrasloj dobi [3].

Djeca sa CKD-om su podložna pothranjenosti i gubitku energije proteina (PEW) zbog nutritivnih poremećaja povezanih s CKD-om i procesa trošenja uzrokovanog upalom (Tabela 1) [4]. Ipak, paralelno sa općom pedijatrijskom populacijom, povećana je prevalencija prekomjerne težine i gojaznosti kod djece sa CKD, što se pripisuje rastućoj adaptaciji nezdravih navika u ishrani i poremećaju visokog deficita fizičke aktivnosti (Tabela 1) [5]. I nedovoljna tjelesna težina i gojaznost potkopavaju zdravlje djece, utičući na funkciju bubrega, kardiovaskularni rizik i ukupnu kvalitetu života. Kumulativni klinički podaci naglašavaju da deficiti skeletne mišićne mase i snage, koji predstavljaju glavni nalaz PEW-a i slabosti, mogu biti prisutni i kod djece s visokom adipoznošću, zbog procesa trošenja povezanih s CKD-om, nedostatka fizičke aktivnosti i vjerovatno zbog gojaznosti. -indukovane upalne bolesti, povećavajući rizik od sarkopenske gojaznosti (Tabela 1). Štaviše, patogenetski mehanizmi povezani sa visokom adipoznošću i uremijom mogu također poboljšati preraspodjelu tjelesne masti iz potkožnog u visceralni dio abdomena, što rezultira abdominalnom gojaznošću (Tabela 1). Sve veće pedijatrijske kliničke studije naglašavaju da su i visoka adipoznost i abdominalna gojaznost štetni za kardiometabolički profil ovih pacijenata. Ovaj pregled opisuje patogenetske mehanizme, trenutne trendove i ishode obrazaca pothranjenosti kod djece sa CKD, prema nedavnim kliničkim studijama. Osim toga, analizira različite obrasce pothranjenosti prema indeksima tjelesne građe i ističe prednosti i ograničenja trenutno dostupnih tehnika sastava tijela. Nadalje, naglašava važnost integracije terapije hormonom rasta i fizičke aktivnosti u zbrinjavanju pothranjenosti pedijatrijskih pacijenata.

2. Obrasci pothranjenosti i ishodi kod djece sa CKD

Pothranjenost je oblik pothranjenosti, gdje je unos nutrijenata nedovoljan da zadovolji energetske potrebe pojedinca, što rezultira nedostatkom tjelesne težine, što je definirano kao indeks tjelesne mase (BMI), izračunat sljedećom jednadžbom: BMI=težina (kg )/visina (m)2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>95. percentil za dob i spol, respektivno.

I pothranjenost i prekomjerna ishrana povezani su s više komorbiditeta u pedijatrijskoj populaciji CKD (Slika 1). Gubitak težine i gojaznost bili su povezani sa bržim napredovanjem do završnog stadijuma CKD [15–17]. Nedovoljna tjelesna težina i gojaznost su bili povezani sa većim stopama mortaliteta kod djece na dijalizi [18–21] i kod primatelja transplantiranih bubrega [22–24], formirajući U-krivu između BMI i stope mortaliteta. Osim toga, gojazni pacijenti sa transplantiranim bubregom mogu predstavljati veći rizik od disfunkcije odbacivanja alografta, neuspjeha alografta [23,25] i ograničenog pristupa transplantaciji bubrega od živih donora [26]. Štoviše, pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilosti imaju veći rizik od hipertenzije, hipertrofije lijeve komore i ukočenosti arterija, pogoršanja kardiovaskularnih ishoda [27,28] i skloni su metaboličkim poremećajima, uključujući inzulinsku rezistenciju, hiperurikemiju i poremećeni lipidni profil, što povećava incidencu. metaboličkog sindroma [29,30]. Ipak, nalazi su nedosljedni u pogledu povezanosti pothranjenosti sa kardiovaskularnim rizikom i pojavom sindroma pothranjenosti-inflamacije ateroskleroze kod pedijatrijskih pacijenata [28,31]. Iako je uočena korelacija U-krive između z-skora BMI i brzine pulsnog talasa u jednoj studiji, nije uočena povezanost između statusa pothranjenosti i debljine karotidne intime-medije u drugoj studiji na djeci na kroničnoj dijalizi [28,31]. Nadalje, ograničene studije odraslih i pedijatara sugeriraju da pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom s umjerenom CKD mogu imati sekundarni hiperparatireoidizam ranije u toku bolesti, što ukazuje na vezu između gojaznosti i poremećaja mineralnih kostiju [32–34]. U pedijatrijskoj populaciji, ovo stanje može biti češće kod primalaca transplantiranih bubrega, gdje je prevalencija gojaznosti veća, kao što je uočeno u nedavnoj studiji [35].

3. Trendovi u obrascima pothranjenosti i faktori rizika

Prevalencija pothranjenosti je trenutno niska i pogađa 8,9% pacijenata na peritonealnoj dijalizi (PD) prema bazi podataka Međunarodne mreže za pedijatrijsku peritonealnu dijalizu (IPPDN) [21], 8,7% primalaca transplantiranih bubrega prema američkoj mreži za nabavku i transplantaciju organa (OPTN) [23], a samo 3,5% pacijenata na renalnoj nadomjesnoj terapiji prema Evropskom društvu za pedijatrijsku nefrologiju/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Registry (ESPD/ERA-EDTA) [5]. Ipak, prema bazi podataka "CKiD", koja čini multicentrični kohortni registar djece sa blagom do umjerenom CKD u Sjevernoj Americi, prevalencija PEW varira od 7 do 20%, ovisno o primijenjenim kriterijima [9]. Nepodudarnost između prevalencije nedovoljne tjelesne težine i PEW može ukazivati ​​na to da su trenutne strategije za upravljanje nutritivnim problemima koji se pripisuju lošem apetitu, povraćanju, prekomjernoj hidrataciji, gubitku nutrijenata tokom dijalize, ograničenjima u ishrani, itd., relativno zadovoljavajuće, ali procesi trošenja povezani s upalom ostaju nedovoljno susreću [4].

Štaviše, uprkos poboljšanju u pogledu rasta težine, nizak rast je i dalje visok i varira od 7 do 44% u evropskim zemljama, potvrđujući da ishrana može samo delimično da poboljša rast kod dece sa CKD [36]. Osim toga, prekomjerna nutritivna suplementacija nesrazmjerna porastu visine tokom djetinjstva i ranog djetinjstva može u konačnici dovesti do niske i gojazne djece [37,38]. Sienna JL et al. primijetili su da hranjenje gastrostomom značajno povećava težinu i BMI, ali ne i visinu kod 20 djece stadijuma 2–5 CKD [39]. Ovi nalazi su dodatno potvrđeni u posljednjoj IPPDN studiji, gdje je hranjenje gastrostomom bilo češće kod gojaznih i gojaznih pacijenata sa PD i dovelo do daljeg porasta BMI [21]. Praćenje energetskog unosa kako bi se podržao rast je stoga važno kako bi se izbjegle situacije prekomjerne ishrane.

S druge strane, prevalencija i prekomjerne težine i gojaznosti u pedijatrijskoj populaciji s CKD dramatično je porasla u posljednje vrijeme. Prema bazi podataka Nacionalnog (SAD) centra za zdravstvenu statistiku iz 2000. godine, BMI z-score pedijatrijskih pacijenata sa CKD upućenim na tercijarnu službu značajno se povećao sa medijana od +0,20 na +0,32 u dva perioda studija od 8.5- [40]. Prekomjerna tjelesna težina i gojaznost pogađaju 20,8% i 12,5% pacijenata na nadomjesnoj terapiji bubrega, prema bazi podataka ESPN/ERA-EDTA [5], 10,7% i 22% pacijenata prema nedavnim podacima "CKiD" [16] i 19,7% pacijenata na početku PD prema podacima IPPDN [21].

Više faktora može objasniti ovaj trend (Slika 1). Promjene u načinu ishrane igraju značajnu ulogu u globalno rastućoj pojavi gojaznosti u općoj pedijatrijskoj populaciji [1]. Zapadna dijeta bogata mastima, nepravilni obrasci obroka, smanjena konzumacija povrća i neadekvatan unos vlakana određuju rizik od pedijatrijske gojaznosti. Čini se da unos energije utiče na masnu masu kod pacijenata sa CKD [41], a trenutni literaturni podaci ukazuju na sklonost ka neuravnoteženom načinu života [42]. Iako se u ranijim studijama činilo da je kalorijski unos smanjen kod pacijenata sa CKD [43,44], nedavni podaci iz registra "CKiD" pokazuju da je potrošnja kalorija premašila preporučeni unos u svim starosnim grupama i da je uporediva sa onom u zdravoj populaciji [45]. Osim toga, energetski unos je uglavnom dolazio iz brze hrane, dok je potrošnja voća i povrća bila ograničena [46]. Zanimljivo je da su i El Amouri A et al. prijavili nisku količinu dijetalnih vlakana, posebno u uznapredovalim fazama [47]. Osim globalne tendencije ka zapadnjačkoj prehrani bogatoj masnoćama, promjene mirisa i ukusa, uočene kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD-om [48], također mogu izazvati sklonost pacijenata prema slanijoj hrani bogatoj zasićenim mastima.

Štaviše, prema "CKiD" studiji, fizička aktivnost je bila niža i izloženost vremenu pred ekranom veća kod adolescenata sa CKD, u poređenju sa zdravim kontrolama, posebno kod onih sa gojaznošću i nižim GFR [49]. Utvrđeno je da su fizičke performanse smanjene i kod pedijatrijskih pacijenata sa transplantacijom i kod pacijenata na dijalizi [50,51]. Patogeneza loše podnošljivosti opterećenja kod pedijatrijske CKD nije u potpunosti shvaćena [52]. Anemija i srčane promjene su uključene u njenu patogenezu [52,53]. Smanjena fizička pismenost, definisana kao nedostatak samopouzdanja i motivacije za fizičku aktivnost zbog psiholoških faktora, uočena je u pedijatrijskoj populaciji sa CKD [52]. Nadalje, umor od spavanja/odmora, uglavnom uočen kod pacijenata na dijalizi i transplantiranih bubrega, također je povezan sa lošim fizičkim funkcionisanjem [54]. Štaviše, dafnije, koje će biti opisane u narednim odeljcima, takođe mogu doprineti smanjenju fizičkog učinka.

4. Gubitak mišića i ishodi kod djece sa CKD

Gubitak mišića općenito opisuje proces gubitka mišićne mase i snage koji se opaža kod različitih kroničnih bolesti, dok se sarkopenija uglavnom odnosi na gubitak mišićne mase i snage (dafnija) koji se javlja sa starenjem i vrlo je rasprostranjen kod starijih osoba [55]. U pedijatrijskoj populaciji sa CKD, oba pojma se mogu koristiti za određivanje mišićnih deficita povezanih sa bolešću. Gubitak mišića najčešće se uočava u velikim skeletnim mišićima, a povećava se s kroničnošću i progresijom bolesti, pogađajući više od 40% pacijenata na kroničnoj dijalizi [8,56,57]. Prema Evropskoj radnoj grupi za sarkopeniju kod starijih ljudi (EWGSOP), sarkopenija se definiše kao prisustvo niske snage i mišićne mase ili kvaliteta; teška sarkopenija je kada je fizički učinak ugrožen; a smanjena mišićna snaga je glavni dijagnostički parametar [6,58] (Tabela 1). Ipak, postoji nedostatak utvrđenih definicija sarkopenije i preporučenih tehnika za mjerenje mišićne mase i funkcije u pedijatrijskoj populaciji [59]. Štaviše, trenutno ne znamo da li se dinapenija slaže sa gubitkom mišićne mase kod dece sa CKD. Mišićna snaga je bila značajno povezana s mišićnom masom u nedavnoj pedijatrijskoj studiji [60], dok je mišićna sila u odnosu na veličinu mišića smanjena u studiji koja je procjenjivala mišićni moment na površinu poprečnog presjeka mišića lista [61].

Sve veći broj kliničkih dokaza u pedijatrijskoj populaciji s CKD naglašava da je gubitak mišića povezan s općim umorom, pogoršanjem kvalitete života i smanjenim kapacitetom vježbanja, ugrožavajući kardiorespiratornu kondiciju [54,56,62,63]. Štaviše, iako je mišićno-koštana jedinica oštećena kod CKD-a, gubitak mišića možda doprinosi koštanom deficitu, što rezultira opadanjem mišićno-koštanog zdravlja [56,61,64,65]. U kliničkim studijama, smanjena mišićna snaga bila je u korelaciji sa niskim kortikalnim područjem kosti i modulom preseka, što sugerira da oštećenje mišića može pojačati CKD bolest kostiju [61,65]. Odvojeni nepovoljni ishodi sarkopenije i dafnije u pedijatrijskoj CKD još nisu razdvojeni. U studijama odraslih, dafnija je bila povezana sa padom GFR, mortalitetom i cerebrovaskularnim događajima, nezavisno od gubitka mišićne mase, naglašavajući različite štetne efekte mišićne disfunkcije kod pacijenata sa CKD [66–68].

Progresija gubitka mišića u konačnici razvija fenotip slabosti, karakteriziran povećanom osjetljivošću na štetne zdravstvene ishode [10,64]. Ovaj klinički sindrom je detaljno istražen kod odraslih pacijenata sa CKD. Nekoliko dijagnostičkih alata je potvrđeno; najčešći, nazvan Fried fenotip, uključuje sljedeće kriterije: gubitak težine, umor, slabost, sporu brzinu hodanja i smanjenu fizičku aktivnost (Tablica 1) [11]. Fenotip slabosti nedavno su opisali Sgambat K et al. bio je povezan sa većim rizikom od hospitalizacije, a predloženi kriterijumi uključuju suboptimalan rast/težinu, nisku mišićnu masu, umor i visok nivo C-reaktivnog proteina (CRP) (Tabela 1) [10]. Nizak nivo cirkulišućeg faktora rasta insulina 1 (IGF-1) ​​je takođe identifikovan kao faktor rizika [64]. Potrebni su dodatni podaci o ishodima i biohemijskim biomarkerima slabosti, posebno kod djece na kroničnoj dijalizi, gdje je prevalencija znatno veća [64].

U kliničkoj praksi, gubitak mišića može se primijetiti i u uvjetima pothranjenosti i kod pretjerane uhranjenosti (Slika 1). U nastavku ćemo predstaviti obrasce pothranjenosti koji se mogu poklopiti s gubitkom mišića kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD.

5. Pothranjenost/PEW i gubitak mišića kod djece sa CKD

Gubitak mišića je temeljni nalaz PEW. Prema podacima "CKiD", Abraham AG i dr. otkrili su da je smanjeni obim srednjeg dijela ruke (MAC) preovlađujući nego smanjena tjelesna masa u svim stadijumima CKD, pogađajući 41% odnosno 25% pacijenata, što sugerira da gubitak mišića prethodi pojavi premale težine [9]. U istoj studiji, ukupna prevalencija slabog rasta iznosila je 42% i bila je približno ista kao kod smanjene mišićne mase u svim fazama CKD, što dokazuje da se loš rast i gubitak mišića uglavnom javljaju istovremeno.

Smanjen unos proteina, uglavnom zbog uremične anoreksije, može samo djelomično objasniti sarkopeniju [56]. Kaheksija je izraz koji se koristi u odrasloj populaciji za definiranje procesa trošenja mišića zbog složenog metaboličkog sindroma povezanog s osnovnom bolešću sa ili bez gubitka masne mase [69]. Kod CKD, PEW patogeni mehanizmi, uključujući sistemsku upalu, izazvanu akumulacijom uremičnih toksina, defektima imunih ćelija, disbiozom crijeva, faktorima povezanim s dijalizom, metaboličkom acidozom, poremećenom osovinom hormona rasta (GH)–IGF-1, inzulinom otpornost, anemija, poremećaji mineralnih kostiju i aktivacija renin-angiotenzin sistema su uključeni u proces gubitka mišićne mase i snage (Slika 1) [56]. Ovi višestruki putevi narušavaju ravnotežu između mišićnih kataboličkih i anaboličkih procesa, što dovodi do degradacije mišićnih proteina, kroz aktivaciju ubikvitin-proteasomskog sistema (UPS), smanjenu sintezu mišićnih proteina, inhibiciju miogeneze i povećanu mišićnu potrošnju energije [56]. Trenutni klinički podaci ističu da je osim mišićne kvantitete, kvalitet mišića također degradiran kod CKD, uključujući mišićnu fibrozu (mijelofibrozu) i intramuskularnu masnu infiltraciju (miosteatoza) [70]. Eksperimentalne i longitudinalne kliničke studije odraslih su pokazale da disfunkcija bubrega potiče ektopičnu preraspodjelu masti i progresivno nakupljanje masti u skeletnim mišićima, izazivajući strukturne promjene [71,72]. Akumulacija uremičkog toksina, disbioza crijeva i neravnoteža adipokina mogući su inkriminirajući faktori [72]. Miosteatoza je doprinijela smanjenju fizičkog funkcionisanja i mišićne snage u grupi pedijatrijskih pacijenata na peritonealnoj dijalizi [63] i bila je povezana sa lošim kardiovaskularnim ishodima kod odraslih pacijenata [72].

Podaci o prevalenciji gubitka masne mase kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD su ograničeni. Procjena sastava tijela zasnovana na bioimpedansnoj spektroskopiji (BIS) otkrila je da je nizak indeks mršavog tkiva uočen kod 22,6% pacijenata sa umjerenom kroničnom bubregom i 36,7% pacijenata s uznapredovalom kroničnom bubregom, dok je indeks masnog tkiva uočen kod samo 10% pacijenata s uznapredovalom kroničnom bubregom. u studiji poprečnog presjeka na 61 pacijentu [33]. Iyengar et al. pronađena tjelesna masnoća korištenjem dual-energetske rendgenske apsorpciometrije (DXA) i analize bioimpedancije (BIA) smanjena je kod 18% i 12% djece sa CKD 2-5D, respektivno [73]. Canpolat et al. otkrili su da su smanjeni obim mišića srednjeg dijela ruke (MAMC) i smanjena masna masa zasnovana na BIA prisutni kod 60% odnosno 21% pacijenata na kroničnoj dijalizi [31]. Ovi nalazi potvrđuju da gubitak mišića u velikoj mjeri prethodi gubitku masti u pedijatrijskoj populaciji s CKD [4].

6. Gojaznost i gubitak mišića

6.1. Opšte stanovništvo

Aktuelni literaturni podaci pokazuju da BMI ne može razlikovati mršavu od masne mase, smanjujući njegovu specifičnost za otkrivanje mršave tjelesne mase i adipoznosti [74]. Postoji potreba za brzom dijagnozom akumulacije masne mase i ranim upravljanjem povezanim zdravstvenim posljedicama kako bi se otkrila dva stanja, gdje je visok postotak tjelesne masti prisutan kod osoba s normalnim BMI, što se naziva pretilost normalne težine (NWO), ili s istovremenom sarkopenijom, nazvana sarkopenska gojaznost (Tabela 1) [75]. Granične tačke visokog procenta telesne masti, koje je predložila SZO, utvrđene su kao 25% i 30% za odrasle muškarce i žene, respektivno (Tabela 1). Ipak, u pedijatrijskoj populaciji, granični nivoi nisu globalno definisani i variraju između 80 i 90 percentila za dob i spol među različitim studijama (Tabela 1). NWO je identificiran kao faktor rizika za štetne metaboličke i kardiovaskularne ishode kod pedijatrijskih pacijenata i bio je povezan s oštećenom fizičkom kondicijom, uključujući smanjenu snagu stiska šake, poremećaj deficita vježbanja i smanjenu motoričku izvedbu, što u konačnici dovodi do sarkopenske gojaznosti [76–79]. Sarkopenična gojaznost je zauzvrat takođe povezana sa oštećenim kardiometaboličkim i mentalnim zdravljem [3].

Osim smanjene fizičke aktivnosti koja se često uočava kod pacijenata sa visokom adipoznošću, gojaznost sama po sebi može takođe doprineti nastanku sarkopenije. Masno tkivo se danas smatra endokrinim organom, a gojaznost se smatra hroničnom inflamatornom bolešću niskog stepena. Sve je više dokaza u literaturi da visoki nivoi adipoznosti induciraju lučenje sistemskih proinflamatornih citokina, pojačavajući katabolizam proteina u mišićima, dok oštećuju GH/IGF-1 os i inhibiraju popravku i regeneraciju skeletnih mišića [80]. Gojaznost je takođe povezana sa oštećenjem kontraktilne funkcije skeletnih mišića, izazivajući prelazak sa sporih na brze tipove mišićnih vlakana [81]. Nadalje, promjena obilja i raznolikosti crijevne mikrobiote, izazvana nezdravim obrascima ishrane, zajedno sa smanjenom fizičkom aktivnošću, može promovirati rezistenciju na inzulin, dodatno povećavajući gubitak mišića [82].

Pojedinci s visokim postotkom tjelesne masti također su skloni abdominalnoj gojaznosti, što opisuje stanje povećane visceralne abdominalne masti, što je snažno povezano sa nepovoljnim kardiometaboličkim profilima [83]. Iako visok nivo centralne adipoznosti ima jaku genetsku osnovu, pozitivan energetski balans je primarni uzrok prelivanja potkožnog skladištenja masti i preraspodjele masti u intraabdominalno tkivo [83]. Obim struka (WC) je prvobitno korišten za opisivanje centralnih nivoa adipoznosti u odrasloj i pedijatrijskoj populaciji. Ipak, WC je parametar koji ovisi o visini, a njegova primjena za mjerenje centralne adipoznosti može dovesti do precjenjivanja i potcjenjivanja kod viših i nižih osoba, respektivno [84]. Prilagođavanje WC-a veličini tijela izračunavanjem omjera struka i visine (WtHr), sa sljedećom jednadžbom: WtHr=struk (cm)/visina (cm), čini se da je bolji alat za skrining kardiometaboličkog rizika procjena kod odraslih i granična vrijednost od 0.5 općenito se primjenjuje i za odrasle i za pedijatrijsku populaciju [84]. Većina pedijatrijskih studija sugerira da WtHr predviđa ukupnu tjelesnu masnoću bolje od BMI [85,86], kao i uređaji za sastav tijela, kao što je DXA [87]. Iako su literaturni podaci o prednostima mjerenja WtHr kod pedijatrijskih pacijenata normalne težine nedosljedni [88], WtHr je snažan kardiometabolički parametar rizika među prekomjernom težinom i gojaznom djecom [89,90].

6.2. Djeca sa CKD

Sve veći klinički podaci ukazuju na to da su djeca sa CKD-om podložna NWO, sarkopeničnoj i abdominalnoj gojaznosti. Prema presječnoj studiji na 41 pacijentu sa CKD 2-5D, NWO, definisan kao normalan BMI i relativna masna masa (RFM) > 85. percentila, bio je prisutan kod 17% pacijenata i 46% onih sa visokim RFM [30]. Štaviše, visok WtHr je uočen kod 15% pacijenata sa CKD sa normalnim BMI u studiji iz "CKiD" registra i činio je približno 31% pacijenata sa visokom adipoznošću, procenjenom ili BMI ili WtHr [91]. Zanimljivo, Rashid et al. otkrili su neskladnu relativnu masu sa visokim sadržajem masti i nisku nemasnu masu u grupi od 100 djece sa transplantacijom bubrega i CKD u jednom centru na osnovu DXA nalaza s većim omjerom masne mase trupa i nogu [41]. Foster et al. otkrili su smanjenu mišićnu masu nogu baziranu na DXA, ali povećanu masu tjelesne masti kod 143 bolesnika s CKD. U daljoj analizi, uočili su da je masa trupa, ali ne i nogu, bila značajno veća u svim grupama sa CKD [92]. Utvrđeno je da je mišićna snaga oslabljena i kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD prekomjernom težinom. Kod pacijenata sa transplantiranim bubregom, dafnija je bila češća kod pacijenata sa prekomjernom težinom [62,93], dok je prema bazi podataka „CKiD“ snaga stiska šake smanjena kod djece sa CKD, bez obzira na BMI status [57]. U daljoj analizi, Hogan et al. primijetili su da je među pacijentima sa smanjenom snagom stiska šake 34% bilo pretilo ili gojazno, a samo 1% premalo [57].

Smanjena fizička aktivnost koja se često uočava kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD, zajedno sa CKD i verovatno procesom gubitka mišića izazvanom gojaznošću, mogu objasniti ove nalaze. Štaviše, uremični milje sam po sebi može takođe poboljšati preraspodjelu masti iz potkožnog odjeljka u visceralni odjeljak uglavnom u abdomenu [94]. Iako uzročni efekti nisu dobro shvaćeni, Aguilera et al. sugeriraju da hiperinzulinemija uzrokovana uremijom, poremećaji oreksigenih i anoreksigenih hormona, neravnoteža adipokina, smanjena bioraspoloživost IGF-1 i sekundarni hiperparatireoidizam, koji su uključeni u gubitak mišića, a time i proces PEW, mogu promovirati disregulaciju distribucije masti i abdominalnog nakupljanje masti bez povećanja apetita [94]. Potrebne su daljnje studije kako bi se razjasnili patogenetski mehanizmi abdominalne gojaznosti kod pacijenata sa CKD. Stoga se kod djece sa CKD može uočiti širok spektar obrazaca pothranjenosti, na osnovu indeksa tjelesne građe, koji variraju od ne-gojazne sarkopenije do gojaznosti, a svi tipovi pothranjenosti mogu biti povezani sa abdominalnom gojaznošću (Slika 2).

Kumulativne kliničke studije podržavaju klinički značaj visoke ukupne ili abdominalne adipoznosti kod pedijatrijskih pacijenata sa CKD (Tabela 2). Prema analizi "CKiD" registra, WtHr je bio osjetljiviji od BMI u predviđanju kardiovaskularnog rizika i kod CKD [91] i kod pacijenata sa transplantiranim bubregom [95]. Štoviše, pacijenti s normalnom težinom s visokim omjerom bezmasnog tkiva/masnog tkiva na bazi BIA (FFTI/FTI) pokazali su niže stupnjeve arterijske krutosti [28], dok su oni s visokim RFM baziranim na BIS bili osjetljivi na inzulinsku rezistenciju i hiperurikemiju. u dvije studije poprečnog presjeka [30]. Nadalje, indeks masne mase baziran na DXA bio je značajno povezan s hipertenzijom, nakon prilagođavanja prisutnosti gojaznosti u kohorti od 63 pedijatrijska pacijenta sa CKD [96]. Osim toga, djeca sa kardiometaboličkim parametrima rizika imala su brži pad funkcije bubrega, bez obzira na BMI status [97]. Ipak, longitudinalna studija u "CKiD" registru otkrila je da obim struka (WC) dodaje ograničene informacije BMI za predviđanje metaboličkih, kardiovaskularnih i bubrežnih ishoda [29]. Potrebna su daljnja istraživanja velikih razmjera kako bi se istražila prevalencija i kardiometabolički i bubrežni ishodi visoke adipoze kod pedijatrijskih pacijenata s CKD s normalnim BMI i/ili istovremenim gubitkom mišića.

【Kontakt】E-mail: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501