Transplantacija bubrega za fokalnu segmentnu glomerulosklerozu: možemo li spriječiti Ⅱ njeno ponovno pojavljivanje? Pregled ličnog iskustva i literature

4. Diskusija

Stopa recidiva primarnog FSGS-a na bubrežnom graftu bila je 20 do 40% za prvi transplantat, ali je dostigla 80 do 100% recidiva na sljedećim transplantama ako je bilo recidiva na prvom graftu [ 5,18]. U našoj seriji slučajeva, stopa recidiva primarnog FSGS-a na transplantaciji bubrega bila je 47%. Kalliopi Vallianou i dr. [19] je takođe pronašao 54% recidiva primarnog FSGS-a (25 pacijenata) među 46 primalaca transplantiranih bubrega; osim toga, recidiv se razvija vrlo brzo nakon transplantacije; tj. srednje vrijeme recidiva bilo je 0,5 mjeseci (0,1–1). Glavni faktori rizika za recidiv FSGS-a bili su recidiv na prethodnoj transplantaciji, brza progresija dostadijum 5 CKD na nativnim bubrezimai mlada dob u vrijeme inicijalne dijagnoze [5,20–22]. Nivo albuminemije od<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on thetransplantacija bubrega[23]. Nasuprot tome, tip donora (živi naspram preminulih) nije uticao na rizik od ponovnog pojavljivanja FSGS-a [19].

U našoj studiji, svi pacijenti koji su imali recidiv s prvim graftom su također imali recidiv sa sljedećim graftom. Vreme do progresije do stadijuma 5 CKD i mlada dob pri postavljanju dijagnoze FSGS-a bili su kraći kod onih koji su se vratili (grupa 1) u poređenju sa onima koji nisu imali recidiva (grupa 2); tj. 5 (min: 1; max: 26) naspram 2 (min: 1; max: 26) godina i 16 (min: 4; max: 55) naspram 34 (min: 6; max: 48) godina , odnosno. Dva naša pacijenta su dobila transplantaciju od živih donora.

NABAVITE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA BUBREGE

Uprkos profilaksi rituksimabom i aferezom, pacijenti iz grupe 1 imali su recidiv FSGS nakon medijana od 3 (min: 1; max: 4745) dana, a dva su kasnije izgubila alograft. Općenito, transplantacija bubrega od živog donora omogućila je bolje preživljavanje transplantata u odnosu na transplantaciju od preminulog donora. Međutim, s obzirom na značajan rizik od ponovnog pojavljivanja primarnog FSGS-a, nije bilo preporučljivo predlagati transplantaciju bubrega od živog donora u slučaju primarnog FSGS-a, posebno ako je bilo recidiva na prethodnom transplantatu jer je do sada bilo još uvijek nije efikasna profilaksa koja može spriječiti recidiv FSGS-a [24,25].

U grupi 2, nijedan pacijent nije imao recidiv FSGS utransplantacija bubrega. Prosečna starost u ovoj grupi kod FSGS dijagnoze bila je 34 (min: 6; max: 48) godine. Genetska studija nije provedena kod ovih pacijenata. Nismo pronašli sekundarne uzroke FSGS-a, ali stoga nismo mogli isključiti genetski uzrokobjašnjavajući odsustvo recidiva FSGS. Morello et al. [26], u studiji objavljenoj na 101 pacijentu sa transplantiranim bubregom zbog nefrotskog sindroma rezistentnog na steroide (SRNS), nakon srednjeg praćenja od 58,5 mjeseci, otkrili su recidiv SRNS u prvoj transplantaciji bubrega kod 53,3% pacijenata s negenetskim uzrok, a ni u jednom kod onih koji su imali genetski SRNS. Zaključili su da odsustvo uzročne mutacije predstavlja glavni faktor rizika za recidiv nakon transplantacije kod djece sa SRNS.

U našoj seriji, čini se da profilaksa rituksimabom i aferezom nije smanjila rizik od ponovnog pojavljivanja primarnog FSGS-a. Zapravo, kombinacija plazmafereze i rituksimaba neposredno prije transplantacije bubrega kod 87,5% ovih pacijenata nije spriječila recidiv. Međutim, nakon prosječnog praćenja od 7 ± 3 godine, činilo se da je ova povezanost tretmana djelotvorna kada je došlo do recidiva nakon transplantacije; odnosno remisija je indukovana u 50% slučajeva.

Profilaksa se zasniva na pretpostavci o postojanju topljivog faktora permeabilnosti [4,5]. Ovaj faktor sugerira nekoliko zapažanja, uključujući razvoj proteinurije kod pacova nakon injekcije proteina eluiranih iz imunoadsorpcione (IA) kolone koju koriste pacijenti liječeni FSGS [27]. Ovo je takođe sugerisano: (i) nestankom nefrotskog sindroma nakon transplantacije bubrega od FSGS pacijenta u primaoca bubrega koji nije FSGS [7,28,29]; (ii) pojava nefrotskog sindroma kod novorođenčeta majke FSGS [30]; i (iii) kontrola nefrotskog sindroma aferezom [31].

Navedeno je nekoliko faktora, kao što su suPAR, citokin sličan kardiotrofinu-1 (CLCF-1), apolipoprotein A1, antitijelo na tirozin fosfatazu O receptora, CAsK i sCD40L [4,8– 14], sa različitim mehanizmima djelovanja. Čini se očiglednim da je patofiziologija FSGS multifaktorska. Da bi se spriječilo ponavljanje FSGS-a na transplantaciji bubrega, najčešće se koriste rituksimab i afereza (IA i izmjena plazme (PLEX)). Afereza bi omogućila eliminaciju rastvorljivog faktora hiperpermeabilnosti, dok bi rituksimab (anti-CD20 monoklonsko antitijelo) imao dva mehanizma djelovanja: (i) iscrpljivanje B limfocita i olakšavanje proizvodnje regulatornih T stanica, čime bi se utjecalo na proizvodnju cirkulirajućih faktor; i (ii) inhibicija degradacije aktina u podocitima [32,33] regulacijom aktivnosti kisele sfingomijelinaze pomoću SMPDL-3B (sfingomijelin fosfodiesteraze slična kiselini 3b).

Nijedna od mjera preventivne intervencije nije pokazala nikakve koristi u recidivu primarnog FSGS-a nakontransplantacija bubrega. Međutim, Kalliopi Vallianou et al. [19] su otkrili da je 90% pacijenata bez recidiva primilo profilaksu plazmaferezom, naspram 62% pacijenata koji se ponavljaju (p=0.029). Nasuprot tome, Alasfar et al. [24] su sproveli retrospektivnu studiju koja je uključila 37 primalaca transplantiranih bubrega sa visokim rizikom od recidiva za FSGS i koji su primili preventivno liječenje PLEX-om i/ili rituksimabom. Ukupno 23 (62%) od 37 pacijenata koji su primili preventivno liječenje razvilo je recidiv, u poređenju sa 14 (51%) recidiva kod 27 pacijenata koji nisu primili nikakvu terapiju (p=0.21). Isto tako, Verghese et al. [25] retrospektivno su pregledali pedijatrijske pacijente sa FSGS (n=57) i koji su primili transplantaciju bubrega. Uporedili su dvije grupe (grupa 1: primaoci transplantacije bubrega nakon 2006. i koji su primili PLEX prije transplantacije (n=31); i grupa 2: pacijenti sa transplantacijom bubrega koji su dobili transplantaciju prije 2006. godine, a nisu primili PLEX (n=26)). Nisu pronašli značajnu razliku u incidenciji (27 naspram 26%, p=1.0) ili vremenu do recidiva FSGS (p=0}.22) između dvije grupe.

Tabela 3 sumira glavne studije objavljene za odrasle i djecu u vezi sprevencija recidiva FSGS nakon transplantacije bubregaaferezom i/ili rituksimabom. To su uglavnom bile retrospektivne studije. Nismo pronašli nikakve prospektivne randomizirane studije. Preventivni protokol varirao je od jedne studije do druge. Međutim, osim izvještaja o slučajevima, primijetili smo da profilaksa aferezom i/ili rituksimabom nije spriječila ponavljanje FSGS-a. Konačno, genetske studije su takođe nedostajale u većini studija.

Plazmafereza je omogućila potpunu ili djelomičnu remisiju kod 70% djece i 63% odraslih kada je počela ubrzo nakon recidiva [6]. Zaista, Trachtman et al. [46], u pregledu literature, izvijestili su da je rituksimab povezan s remisijom nefrotskog sindroma kod ~75% pacijenata nakon recidiva FSGS-a na alograftu bubrega. Isto tako, Kashgary et al. [47] objavili su meta-analizu koja je uključila 413 primalaca transplantiranih bubrega koji su imali relaps primarnog FSGS-a. Nakon srednjeg praćenja od 19 mjeseci, otkrili su potpunu ili djelomičnu remisiju kod 71% (95% CI 66-75%) pacijenata nakon tretmana izmjenom plazme. Pacijenti liječeni unutar 2 sedmice od recidiva pokazali su trend ka većoj vjerovatnoći remisije (OR 2,16; 95% CI 0,93–5,01). U studiji koju su proveli Kalliopi Vallianou et al. [19], pacijenti sa recidivom FSGS na alograftu bubrega liječeni su plazmaferezom i/ili rituksimabom: to je rezultiralo potpunom remisijom u 27% slučajeva i djelomičnom remisijom u 42,3% nakon prosječnog trajanja terapije od 3 ± 1,79 i 4,4 ± 2,25 mjeseci, respektivno.

Pored plazmafereze, semispecifična IA je efikasna u izazivanju remisije. Lionaki et al. [48] ​​izvijestili su o 12 odraslih pacijenata sa transplantacijom bubrega sa rekurentnim FSGS-om koji su liječeni IA ± rituksimabom: nakon prosječnog praćenja od 48,3 mjeseca, došlo je do potpune remisije u 58,3% slučajeva i djelomične remisije u 41,7%. Isto tako, Allard et al. [49] prijavili su potpunu remisiju kod 67% i delimičnu remisiju kod 33% od 12 djece koja su bila podvrgnuta transplantaciji bubrega i kojoj je FSGS recidiv tretiran IA sesijama. Nakon 3 mjeseca liječenja IA, dva pacijenta su održala remisiju bez IA, a osam je postalo ovisno o IA [49].

Da bi se procijenila korist od dodavanja rituksimaba plazmaferezi za liječenje relapsa FSGS nakon transplantacije bubrega, Linares et al. [50] identifikovali su 148 odraslih FSGS pacijenata koji su primili transplantaciju bubrega između 2004. i 2018. godine; od njih 109 je primilo plazmaferezu (G1), a 39 je primilo kombinovanu plazmaferezu sa rituksimabom (G2). U grupi G1, rituksimab je uveden tek nakon neuspjeha terapije izmjenom plazme (n=31); odnosno nakon prosječno 28 dana. Potpuna remisija postignuta je kod 46,6% pacijenata, a djelomična u 33,1%. Analiza skora sklonosti nije pokazala razliku u stopama potpune i djelomične remisije između G1 (82,6%) i G2 (71,8%) (p=0.08). Nakon dodavanja rituksimaba, 26,3% pacijenata imalo je potpunu remisiju, a 31,6% djelimičnu. Incidencija teške infekcije bila je slična među pacijentima liječenim rituksimabom ili bez njega. U multivarijantnoj analizi, infektivne epizode su bile povezane sa hipogamaglobulinemijom < 5 g/L.

Naša studija je imala neka ograničenja, uključujući relativno malu veličinu uzorka,retrospektivne prirode, heterogenost datih tretmana i odsustvo genetskog testiranja. Zaista, samo jedan od naših pacijenata je podvrgnut genetskom istraživanju.

5. Zaključci

Zaključili smo da pretransplantaciona profilaksa plazmaferezom i rituksimabom ne smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja primarnog FSGS-a na graftu, ali potencijalno može omogućiti remisiju u slučaju recidiva, što bi potvrdile randomizirane studije. Budući da se recidiv može javiti nekoliko godina nakon transplantacije, to opravdava rigorozno praćenje pacijenata sa FSGS-om, više nego kod drugih primalaca transplantiranih bubrega.

Reference

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB Predložena taksonomija za podocitopatije: ponovna procjena primarnih nefrotskih bolesti. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BiH; Coventry, S. Povećana incidencija fokalno-segmentalne glomeruloskleroze kod odraslih nefropatija: 20-godišnja studija biopsije bubrega. Am. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Liječenje primarnog FSGS-a kod odraslih. J. Am. Soc. Nefrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Posttransplantacijski recidiv primarnog glomerulonefritisa. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokalna segmentalna glomeruloskleroza. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Terapijski pristup recidivu fokalne i segmentne glomeruloskleroze kod primatelja transplantiranih bubrega. Transplant. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Circulating Permeability Factors in Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: Pregled predloženih kandidata. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Faktori cirkulacione permeabilnosti kod idiopatskog nefrotskog sindroma i fokalne segmentne glomeruloskleroze. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Yap, HK; Saleem, M.; et al. Cirkulirajući receptor urokinaze kao uzrok fokalne segmentne glomeruloskleroze. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, MP; et al. Modifikacija funkcije barijere bubrega pomoću receptora urokinaze. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Price, HE; Galon, L.; Langman, CB Nivoi receptora aktivatora aktivatora plazminogena tipa urokinaze u serumu rastvorljivi u serumu i idiopatski FSGS kod dece: Izveštaj jednog centra. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Antitela na receptor protein tirozin fosfataze tipa O (PTPro) povećavaju permeabilnost glomerularnog albumina (P(alb)). Am. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Wecistanche usluga podrške - najveći izvoznik cistanchea u Kini:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kupite za više detalja o specifikacijama:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NABAVITE PRIRODNI ORGANSKI EKSTRAKT CISTANCHE SA 25% EHINAKOZIDA I 9% AKTEOZIDA ZA INFEKCIJU BUBREGA