Informatika kao alat za poboljšanje kvaliteta: brza implementacija smjernica za liječenje kronične bubrežne bolesti u Engleskoj kao primjer

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com

Simon de Lusignan, MD(Res), FHEA

Odjel za upravljanje i politiku zdravstvene zaštite, Univerzitet Surrey, Guildford, UK

Ciljevi: Hronična bolest bubrega(CKD) je važan uzrok viška kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta; kao i da je povezana s progresijom do završne faze bubrežne bolesti. Ovo stanje je uglavnom bilo nečuveno u engleskoj primarnoj zdravstvenoj zaštiti prije uvođenja ciljeva plaćanja po učinku za menadžment 2006. godine. Realistički pregled kakoinformatikaje bio mehanizam za nacionalnu implementaciju smjernica za poboljšano upravljanje CKD （Hronična bolest bubrega). Metode:Realistički pregled konteksta, engleska nacionalna zdravstvena služba sa težnjom da implementira eksplicitne nacionalne standarde kvaliteta; mehanizam,informatikainfrastrukturu i njeno usklađivanje sa ciljevima politike; a rezultati su opisani na mikropodacima i razmjeni poruka, njezi mezo-pacijenata i inicijativama za poboljšanje kvaliteta, te na nivou Marco-nacionalne politike.Rezultati:Na mikro-nivou kompjuterizovana medicinska dokumentacija može se koristiti za pouzdanu identifikaciju osoba sa CKD; iako su razlike u testovima kreatinina, fluktuacije u funkciji bubrega i greške u kodiranju dijabetesa bile manje shvaćene. Čini se da na mezo-nivou agresivnije upravljanje krvnim pritiskom (BP) kod pojedinačnih pacijenata usporava ili preokreće pad bubrežne funkcije; tehnologija može podržati pronalaženje slučajeva i poboljšanje kvaliteta na nivou opšte prakse. Na makro nivou informatičari mogu pomoći u osiguravanju poluge odinformatikaje uključeno u politiku, a ekološka istraživanja informiraju da li postoji bilo kakva povezanost s poboljšanim zdravstvenim ishodima.Zaključci:U pravom kontekstu politikeinformatikačini se da omogućava brzo poboljšanje kvaliteta. Međutim, nije dokazana uzročna veza ili generalizacija ovih nalaza.

Ključne riječi: medicinaInformatika, bubrežna insuficijencija, dijabetes melitus, kompjuterizovani sistemi medicinske dokumentacije, testovi funkcije bubrega, zdravstvena politika, kvalitet zdravstvene zaštite

cistanche hrani bubrege i liječi bubrežne bolesti

I. UVOD

1. Hronična bolest bubrega

Hronična bolest bubrega(CKD) je uobičajeno i općenito bez simptoma stanje koje pogađa 5 posto -10 posto populacije. CKD je važan jer je ovo stanje povezano s povećanim rizikom od kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta [1], hospitalizacije [2] i progresije u završnu fazu bubrežne bolesti. HBB, kao i mnoge dugotrajne bolesti, češća je kod starijih starosnih grupa. Češći je kod žena, ali se udio muškaraca povećava kako bubrežna funkcija opada [3,4]; kod muškaraca je veća vjerovatnoća da će razviti proteinuriju [5]. CKD（Hronična bolest bubrega)razlikuje se među etničkim grupama i sa povećanom deprivacijom.

HBB je povezana sa srčanim oboljenjima, srčanom insuficijencijom, hipertenzijom i dijabetesom. Poznato je da stroga kontrola sistoličkog krvnog pritiska (SBP) usporava napredovanje [6,7] i može biti isplativa [8,9].

2. IT u engleskoj nacionalnoj zdravstvenoj službi

Engleska nacionalna zdravstvena služba (NHS) je visoko kompjuterizovana. Engleski nacionalni program za IT (NPfIT) bio je veoma ambiciozan i skup, uspevajući u nekim oblastima, ali neuspeh u drugim [10]. Međutim, njegovo naslijeđe je nacionalni jedinstveni ID koji se koristi u cijelom zdravstvenom sistemu (NHS broj), minimalni skup podataka se prikuplja na nacionalnom nivou za svaku bolničku epizodu, a gotovo svi susreti s primarnom zdravstvenom njegom se snimaju na kompjuteru na mjestu pružanja njege [11] . Primarna zdravstvena zaštita ima sistem zasnovan na registraciji, što znači da se pacijenti mogu prijaviti samo u jednoj ordinaciji. Ordinacije su kompjuterizovane, a sistemi elektronske evidencije pacijenata (EPR) se koriste skoro univerzalno na mestu njege [12]. Podaci o ponovljenom propisivanju su potpuni, a elektronske veze do patoloških laboratorija znače da se rezultati testova šalju direktno u EPR sisteme prakse. Šema plaćanja po učinku primarne zdravstvene zaštite u Velikoj Britaniji (P4P) nagrađuje kvalitet na osnovu rutinski prikupljenih mjera podataka; ovo je zauzvrat dodatno poboljšalo kvalitet podataka [13]. Pružanje zajedničke platforme za ekstrakciju podataka za različite brendove EPR sistema (Morbidity Information Query and Export Syntax, MIQUEST) omogućava pokretanje zajedničkog upita za ekstrakciju podataka u različitim praksama; i dok postoje neizbježni problemi s procesom ekstrakcije [14], moguće je pouzdano kombinirati i obraditi rutinske podatke [15,16].

Uključio sam se u istraživanje CKD-a jer su specijalisti za bubrege bili zainteresirani za pronalaženje ljudi s CKD-om（Hronična bolest bubrega)iz rutinskih podataka primarne zdravstvene zaštite nedostajala je tehnička stručnost za to. Ovo je započelo putovanje kojem sam ja i moje kolege istraživači doprinijeliinformatikai stručnost primarne zdravstvene zaštite. Ovaj pregledni članak je realističan pregled kakoinformatikaje mehanizam za nacionalnu implementaciju smjernica za poboljšano upravljanje CKD.

Informatika za hroničnu bubrežnu bolest

II. Metode

1. Pregled, realistički pregled

Ovaj pregled je sproveden kao realistički pregled; razvijanje objašnjavajućih analiza zašto i kakoinformatikamehanizam-u stvarnosti složena intervencija koja maksimizira korištenje dostupnih IT-mogla je uspjeti ili neuspješno u kontekstu poboljšanja upravljanja CKD-om（Hronična bolest bubrega)engleski NHS. Mantra realista je "Kontekst (C)" plus uzročna veza sa odgovarajućim "Mehanizmom (M)" rezultira "Ishodom (O)" [17]. Ovo se može predstaviti kao formula: C plus M=O. Dio realističke perspektive je da se efekti izvještavaju prema tri W: "Šta radi, za koga i u kojim okolnostima." Za potrebe ove analize smatrali smo: - Kontekst je engleski NHS, nacionalni zdravstveni sistem koji finansira država. Besplatan je u trenutku isporuke i teži pružanju usluga zasnovanih na dokazima zasnovanih na eksplicitnim nacionalnim standardima kvaliteta. - Mehanizam je uključivao zdravstvenu informatiku i informatičare. - Ishodi su istraženi korištenjem Donabedianovog klasičnog evaluativnog okvira: sagledavanje struktura, procesa i bilo kakve promjene u ishodima bolesti [18].

2. Istraživanje mehanizama i ishoda na mikro, mezo i makro nivou

Mehanizmi i njihovi povezani ishodi opisani su na mikro-, mezo- i makro nivou. Koristili smo klasifikaciju razvijenu kao dio europskog projekta za procjenu spremnosti za učešće u istraživanju [19,20].

1) Mikro-nivo

Stavke podataka na mikro ili na nivou podataka su one koje moraju biti semantički interoperabilne unutar ovog konteksta. Od ključne važnosti u ovom pregledu su podaci koji definišu dijagnozu CKD（Hronična bolest bubrega)uključujući mjerenje bubrežne funkcije. Ovo će uključivati ​​kodove za CKD（Hronična bolest bubrega)dijagnoza; procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR) – mjera bubrežne funkcije koja se koristi za dijagnozu CKD [21]; ključne komorbiditete uključujući hipertenziju i dijabetes. Zabilježena incidencija i prevalencija bolesti će se definirati iz snimanja dijagnostičkih kodova ili broja ljudi sa smanjenim eGFR (faze 3 do 5 CKD definirane su eGFR-om<60>

2) Mezo-nivo

Mezo-nivo je lokalni nivo ili nivo njege koji se pruža u praksi i uključuje medicinski karton i uticaj metode ekstrakcije podataka. Podaci se mogu izdvojiti za istraživanje i reviziju lokaliteta koristeći MIQUEST, alat za ekstrakciju podataka Ministarstva zdravlja. Za brojanje slučajeva za P4P indikatore koristi se drugačiji metod. Ovo se radi pomoću alata za reviziju koji broji slučajeve označene određenim kodovima. Zatim učitava broj osoba koje ispunjavaju uslove u registru bolesti i njihov kvalitet njege. P4P alat stoga pruža mjeru kvaliteta bez prosljeđivanja ličnih podataka.

3) Makro-nivo

Makro-nivo su ograničenja zdravstvenog sistema, društvenog i kulturnog konteksta unutar kojeg se pruža njega. U engleskom NHS-u postoje eksplicitne nacionalne smjernice. Ovo je u obliku smjernica koje je izradio Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost (NICE); za određena ključna hronična stanja postoje Nacionalni okviri usluga i nacionalni klinički vodiči "Carevi". P4P za upravljanje hroničnim bolestima je takođe na snazi. Povećava se nivo usklađenosti sa propisima sa ljekarima i drugim zdravstvenim radnicima koji se ocjenjuju i koje treba ponovo potvrditi kako bi nastavili svoju profesionalnu praksu. Bez obzira na ove smjernice i sve veći broj propisa, kliničari u Engleskoj ostaju relativno nezavisni, a većina liječnika opće prakse su samozaposleni izvođači.

3. Izvori podataka i periodi studija

Primarni izvor podataka korišten u ovoj studiji bio je Poboljšanje kvalitete uHronična bolest bubrega(QICKD) probni podaci. Ovi podaci su prikupljeni između 2008. i 2011. na nacionalnom reprezentativnom uzorku od nešto više od 1 milion pacijenata u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, od kojih je oko 7 posto imalo CKD [4,22]. Također smo sproveli povezani sistematski pregled [6]. Prije toga bili su uključeni u studiju Nove mogućnosti za ranu bubrežnu intervenciju kompjuterizovanom procjenom (NEOERICA), koja je pokazala da je moguće identificirati osobe s CKD-om.（Hronična bolest bubrega)iz kompjuterske evidencije primarne zdravstvene zaštite, ovo je obavljeno od 1998. do 2003. godine; koristeći evidenciju odrasle populacije od 130.226 odraslih [8,23,24]. Tamo gdje smo provodili studije na nacionalnoj osnovi, koristili smo nacionalno javno dostupne skupove podataka iz UK Renal Registry (www.renalreg.com) i Informativnog centra NHS (www.ic.nhs.uk). "Makro (nacionalni) podaci" prijavljeni za našu ekološku studiju koristili smo između 2003. i 2008. [25]. Studija slučaja pojedinačnog pacijenta, o utjecaju aktivnog upravljanja krvnim tlakom u CKD, preuzeta je iz prakse autora, koristeći podatke prikupljene između 2006. i 2012. godine.

Informatika za hroničnu bubrežnu bolest

III. Rezultati

1. Mikro-nivo

Na mikro nivou kompjuterizovana medicinska dokumentacija može se koristiti za pouzdanu identifikaciju osoba sa CKD（Hronična bolest bubrega); iako su razlike u testovima kreatinina, fluktuacije u funkciji bubrega i greške u kodiranju dijabetesa bile manje shvaćene. Takođe smo otkrili značajne greške u kodiranju osoba sa dijabetesom i preferenciji krajnjih cifara u snimanju krvnog pritiska, što je učinilo tupim instrumentom za merenje kvaliteta.

Uključili smo se u CKD（Hronična bolest bubrega)u saradnji sa specijalistima za bubrege koji su zainteresovani za identifikaciju osoba sa CKD iz kompjuterskih zapisa opšte prakse [23].

Funkcija bubrega može se procijeniti korištenjem jednostavne formule za izračunavanje eGFR. Ovo se zove pojednostavljena modifikacija ishrane kod bubrežne bolesti (MDRD), koja zahteva manje informacija od drugih metoda izračunavanja GFR; treba samo kreatinin u serumu (SCr), spol, godine i da li je etnička grupa crna, striktno afro-karipska jer ova etnička grupa ima veću mišićnu masu [26] (Slika 1). Kako skoro sve engleske opšte prakse imaju registrovanu populaciju (tako da su starost i pol poznati) i veze sa laboratorijama značile su da su sve mere SCr bile lako dostupne. Etnička evidencija je manje potpuna [27]. Postojao je određeni skepticizam da je kompjutersko pretraživanje validno, stoga smo ručno pretražili 500 zapisa kako bismo pokazali da su elektronske pretrage validne [28]. Jednom obavljeni rutinski podaci mogu se koristiti za definiranje prevalencije CKD u UK [24].

Međutim, kasnije smo doveli u pitanje ove nalaze i revidirali naniže našu procjenu prevalencije CKD（Hronična bolest bubrega)pošto smo saznali više o nekonzistentnosti testova kreatinina i fluktuaciji nivoa kreatinina pojedinačnih pacijenata. Pouzdanost SCr testa, a time i dijagnoze CKD（Hronična bolest bubrega)poboljšan nakon 2006. godine kada je uspostavljen nacionalni sistem kontrole kvaliteta za testove kreatinina [29]; međutim, prije toga je bilo potrebno prilagoditi rezultate testu koji se koristi u lokalnoj laboratoriji.

Dve važne karakteristike su se pojavile u vezi sa fluktuacijom. Prvo, kako kreatinin fluktuira, od vitalnog je značaja imati dva očitavanja u razmaku od najmanje tri mjeseca, neupotreba dva očitavanja rezultira prenapuhanom procjenom prevalencije za oko 20 posto [4]. Drugo, počeli smo da posmatramo stepen fluktuacije kod pojedinačnih pacijenata i pronašli značajne varijacije [30]. Uočili smo kako je došlo do značajnih varijacija, a ponekad i do poboljšanja, kao i do pada bubrežne funkcije. Slika 2 prikazuje varijaciju u grupi žena sa dijabetesom; dok je opći trend smanjenje bubrežne funkcije s godinama, postoje ogromne varijacije kod pojedinaca. Grafikon uključuje pokušaj da se nacrta linija regresije iznad i ispod fluktuirajućeg eGFR za svakog pojedinca.

Slika 1. Procjena bubrežne funkcije korištenjem formule Modifikacija prehrane kod bubrežne bolesti (MDRD).

Na mikro-nivou smo također otkrili probleme s dijagnozom dijabetesa [31]. Pronašli smo probleme sa: 1) pogrešnom klasifikacijom, najčešće ljudi sa dijabetesom tipa 2 koji su pogrešno označeni da imaju dijabetes tipa 1; 2) pogrešno kodiranje, gde su ljudi dobijali nejasne šifre koje nisu razlikovale tip dijabetesa koji imaju; i pogrešna dijagnoza, gdje su pacijenti označeni kao bolesnici od dijabetesa, ali nisu bili podvrgnuti nikakvom liječenju i nisu imali rezultate krvnih testova koji su kompatibilni s dijagnozom.

Slika 2. Varijacije bubrežne funkcije mjerene procjenom glomerularne filtracije (eGFR) [30].

Slika 3. Poboljšanje funkcije bubrega od uvođenja kompjuterski označenog cilja primarne zdravstvene zaštite za upravljanjehronična bolest bubrega; poboljšanje bubrežne funkcije kod jednog pacijenta. Snimak ekrana sa računarskog sistema EMIS LV, autora. eGFR: procjena brzine glomerularne filtracije.

Naknadno istraživanje medicinske dokumentacije pokazalo je da je oko 40 posto grešaka otkrivenih na kompjuteru bilo od kliničkog značaja [32]. Pacijenti koji su izostavljeni iz registra bolesti dobili su suboptimalno zbrinjavanje [33].

Konačno, primijetili smo da postoji izražena preferencija krajnjih cifara. Ovo je preferencija za zaokruživanje krvnog pritiska i ovaj problem sa podacima čini merenje krvnog pritiska tupim instrumentom. Postojala je i neka sugestija ciljane pristrasnosti, sa većom tendencijom da se bilježi nivo krvnog tlaka neposredno ispod ciljanog nivoa liječenja [34].

2. Mezo-nivo

Na mezo-nivou smo iskoristili rutinske podatke za poboljšanje kvaliteta. CKD（Hronična bolest bubrega） je bio novi koncept u primarnoj zaštiti i metode za procjenu funkcije bubrega (eGFR) nisu bile lako dostupne. Popunili smo ovu prazninu tako što smo razvili kalkulatore za telefone i lične digitalne asistente, kao i tabele koje sadrže makroe za izračunavanje eGFR-a za cijelu praksu [35].

Ljudi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti bili su skeptični po pitanju CKD（Hronična bolest bubrega)[36], nisu imali samopouzdanja, bili su nedosljedni u ispitivanju funkcije bubrega [37], a nedostatak samopouzdanja je bio povezan sa nižim nivoom postignuća [38]. Obrazovna intervencija je poboljšala kvalitet, a ovo poboljšanje je mjereno rutinskim podacima [39].

Studija slučaja jednog pacijenta ilustruje kako IT pomaže u identifikaciji i označavanju osoba sa CKD（Hronična bolest bubrega)koji bi pre-2006 ostao neprepoznat u primarnoj zaštiti. Ova studija slučaja odnosi se na udovicu, staru 79 godina 2006. Prije uvođenja ciljanog P4P CKD-a, njena bubrežna funkcija se ne bi smatrala abnormalnom za dob (SCr, 132 mmol/L), a krvni tlak je bio kontroliran između sistolnog od 145 i 185 mmHg. Međutim, nakon uvođenja CKD P4P njen eGFR je izračunat (34 mL/min) i njen zapis je automatski označen kao CKD. To je dovelo do agresivnijeg upravljanja njenim krvnim pritiskom. Njen SCr je opao i njena bubrežna funkcija se poboljšala (Slika 3). Ovo se ne bi dogodilo bez automatskog označavanja ovog slučaja.

Informatika za hroničnu bubrežnu bolest

3. Makro-nivo: Nacionalne smjernice, plaćanje za učinak

Na makro nivou pomogli smo da osiguramo polugu odinformatikaje uključeno u politiku, a ekološka istraživanja informiraju da li postoji bilo kakva povezanost s poboljšanim zdravstvenim ishodima. CKD（Hronična bolest bubrega)menadžment je bio dio Nacionalnog okvira usluga [40] s detaljnim smjernicama koje je naknadno izdao NICE [41]. NHS Employers, ugovorna organizacija, zajedno sa Britanskim medicinskim udruženjem naručila je podršku znanja u obliku seta monografije Često postavljana pitanja; Praktičari su ovu monografiju smatrali korisnom i sada je u trećem izdanju [42]. P4P je prvi put uveden u aprilu 2004. godine, uglavnom usmjeren na vaskularne bolesti, a CKD domen je dodat 2006. Ova šema koristi rutinske podatke za određivanje nivoa utvrđivanja slučajeva u registru bolesti i postavlja financijski podstaknute indikatore kvaliteta. Indikator CKD-a uključuje cilj liječenja održavanja krvnog tlaka ispod 140/85 mmHg, prvenstveno upotrebom lijekova koji moduliraju angiotenzin u prisustvu proteinurije. Početni skepticizam u vezi s HBB zamijenjen je poboljšanim angažmanom primarne zdravstvene zaštite u HBB（Hronična bolest bubrega)menadžment [43]. Autor je predsjedavao grupom koja je razvila CKD（Hronična bolest bubrega)indikator.

Ekološka studija je sugerirala da se prevalencija dijabetesa i udio ljudi koji nemaju ciljni krvni tlak, kao što je zabilježeno u P4P ciljevima, može dodati poznatim prediktorima varijacije u potrebi za zamjenom bubrega [25].

IV. Diskusija

Informatikaje bio važan mehanizam za implementaciju nacionalne politike za HBB zasnovanu na dokazima. Teško je sagledati kako brza implementacija CKD（Hronična bolest bubrega)usmjeravanje bi se odvijalo tako brzo bez uspostavljene IT infrastrukture i procesa i podrške informatičara. Laboratorije procjenjuju funkciju bubrega i ovi podaci se kombinuju sa podacima koji se čuvaju na kompjuterskim sistemima primarne zdravstvene zaštite kako bi se identifikovali slučajevi CKD-a koji se zatim označavaju za pregled i opoziv. Ovaj proces teče glatko, iako je bilo problema sa izrastanjem zuba koji su ukazivali na nedostatak standardizacije.

Na nivou individualnog praktičara i prakse, CKD（Hronična bolest bubrega)bio je uglavnom nepriznat prije 2006. u engleskoj primarnoj zaštiti. Kasnije je počeo da se prepoznaje i prihvata i u roku od nekoliko godina postao je deo uobičajene prakse. Politika je zasnovana na potencijalu EPR sistema da identifikuje slučajeve CKD i ovi sistemi su takođe korišćeni za implementaciju i praćenje P4P indikatora CKD.

Implikacije ovih nalaza su da kombinacija: tehnologije, smjernica zasnovanih na dokazima i upravljanja zdravstvenim uslugama može postići poboljšanje kvaliteta. Kontekst je bila politika NHS za implementaciju eksplicitnih smjernica zasnovanih na dokazima i korištenje P4P za podsticanje tog procesa. Theinformatikainfrastruktura i informatičari su bili mehanizam za vršenje i mjerenje promjena. Međutim, u stvarnosti su bili prepleteni nego odvojeni. Sposobnost informacionog sistema je informisala politiku, a klinički informatičar (autor) vodi razvoj P4P indikatora kvaliteta primarne zdravstvene zaštite za CKD（Hronična bolest bubrega). Bez obzira na ove međuzavisnosti, standardizacija infrastrukture, razmjena poruka i prateća informatika bili su ključni u ovoj oblasti poboljšanja kvaliteta [10].

Uvođenje novih tehnologija stvara izazove; prisiljavanje "glumaca" na radnom mjestu da preispitaju ono što rade; u ovom slučaju prepoznavanje i upravljanje novim stanjem. Iz socio-tehničke perspektive ovo je proces međusobne transformacije organizacije, kliničkog toka rada i tehnologije za upravljanje CKD（Hronična bolest bubrega) [44].

Postoje ograničenja za ovu studiju nacionalne implementacije poboljšanog upravljanja CKD. Nismo dokazali uzročnu vezu izmeđuinformatikai generalizacija ovih nalaza. Realistički pregled pružio je uvjerljiv mehanizam za uloguinformatikaali drugi mogu predložiti da je drugi mehanizam važniji. Slično tome, pregled ovog tipa ne pokazuje generaliziranost u toj CKD（Hronična bolest bubrega)je relativno jedinstveno stanje (poput dijabetesa) koje se može dijagnosticirati u potpunosti iz numeričkih podataka sadržanih u kompjuterskim sistemima.

U zaključku, pravi politički kontekstinformatikačini se da omogućava brzo poboljšanje kvaliteta. Informatika nije čarobni metak i ne možemo dokazati uzročnu vezu. Informatičari koji rade s kliničkim vođama i menadžerima doprinijeli su brzoj implementaciji CKD（Hronična bolest bubrega)upravljanja u engleski NHS.

Sukob interesa

Nije prijavljen nikakav potencijalni sukob interesa relevantan za ovaj članak.

Priznanja

Pacijenti i ordinacije koji su doprinijeli podacima i vremenom istraživanju koje podupire ovo putovanje, kolege istraživači, mnogi finansijeri, uključujući Health Foundation koji su glavni finansijeri QICKD ispitivanja.

Reference

1. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Kardiovaskularne bolesti kod hronične bolesti bubrega. Kliničko ažuriranje iz Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011;80(6):572-86.

2. Weiss JW, Johnson ES, Petrik A, Smith DH, Yang X, Thorp ML. Sistolni krvni pritisak i mortalitet među starijim odraslim osobama koje žive u zajednici sa CKD. Am J Kidney Dis 2010;56(6):1062-71.

3. Eriksen BO, Ingebretsen OC. Progresija hronične bubrežne bolesti: 10-godišnja populacijska studija o efektima spola i starosti. Kidney Int 2006;69(2):375-82.

4. de Lusignan S, Tomson C, Harris K, van Vlymen J, Gallagher H. Fluktuacija kreatinina ima veći učinak od formule za procjenu brzine glomerularne filtracije na prevalencijuhronična bolest bubrega. Nephron Clin Pract 2011;117(3):c213-24.

5. O'Seaghdha CM, Hwang SJ, Upadhyay A, Meigs JB, Fox CS. Prediktori incidentne albuminurije u kohorti Framingham Offspring. Am J Kidney Dis 2010;56(5):852-60.

6. Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Strategije poboljšanja kvaliteta za upravljanje hipertenzijom uhronična bolest bubregau primarnoj zaštiti: sistematski pregled. Br J Gen Pract 2010;60(575):e258-65.

7. Richards N, Harris K, Whitfield M, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell M, et al. Lečenje hronične bubrežne bolesti (CKD), zasnovano na primarnoj njezi, na osnovu izvještavanja o procijenjenoj stopi glomerularne filtracije (eGFR), poboljšava ishode pacijenata. Nephrol Dial Transplant 2008;23(2):549-55.

8. Klebe B, Irving J, Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Cooley R, et al. Troškovi implementacije britanskih smjernica za upravljanjehronična bolest bubrega. Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2504-12.

9. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. Doprinoshronična bolest bubregaglobalnom teretu velikih nezaraznih bolesti. Kidney Int 2011;80(12):1258-70.

10. Swindells M, de Lusignan S. Lekcije iz engleskog nacionalnog programa za IT o strukturi, procesu i korisnosti. Stud Health Technol Inform 2012;174:17-22.

11. Kumarapeli P, de Lusignan S. Korišćenje računara u kliničkoj konsultaciji; postavljanje pozornice, pregled, snimanje i poduzimanje radnji: višekanalna video studija. J Am Med Inform Assoc 2012, 15. decembar [Epub]. http://dx.doi.org/10.1136/amiajnl-2012-001081.

12. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, Madeley J. e-Prepisivanje, efikasnost, kvalitet: lekcije iz kompjuterizacije porodične prakse UK. J Am Med Inform Assoc 2006;13(5):470-5.

13. de Lusignan S, Chan T. Razvoj informacione tehnologije primarne zdravstvene zaštite u Ujedinjenom Kraljevstvu. J Ambul Care Manage 2008;31(3):201-10.

14. Michalakidis G, Kumarapeli P, Ring A, van Vlymen J, Krause P, de Lusignan S. Sistem za izvještavanje o greškama orijentiranom na rješenje povezanih sa ekstrakcijom rutinski prikupljenih kliničkih podataka za istraživanje i poboljšanje kvaliteta. Stud Health Technol Inform 2010;160(Pt 1):724-8.

15. van Vlymen J, de Lusignan S, Hague N, Chan T, Dzregah B. Osiguravanje kvaliteta agregiranih podataka opšte prakse: lekcije iz programa kvaliteta podataka primarne zdravstvene zaštite (PCDQ). Stud Health Technol U formi 2005;116:1010-5.

16. de Lusignan S, Liaw ST, Michalakidis G, Jones S. Definisanje skupova podataka i kreiranje rečnika podataka za poboljšanje kvaliteta i istraživanje hroničnih bolesti korišćenjem rutinski prikupljenih podataka: pristup vođen ontologijom. Informirajte Prim Care 2011;19(3):127-34.

17. Pawson R. Politika zasnovana na dokazima: realistička perspektiva. Thousand Oaks (CA): žalfija; 2006.

18. Donabedian A. Procjena kvaliteta medicinske njege. Milbank Mem Fund Q 1966;44(3 Pt 2):166-206.

19. de Lusignan S, Pearce C, Shaw NT, Liaw ST, Michalakidis G, Vicente MT, et al. Koje su prepreke za provođenje međunarodnog istraživanja korištenjem rutinski prikupljanih podataka primarne zdravstvene zaštite? Stud Health Technol Inform 2011;165:135-40.

20. de Lusignan S, Krause P, Michalakidis G, Vicente MT, Thompson S, McGilchrist M, et al. Modeliranje poslovnih procesa je bitan dio analize zahtjeva. Doprinos Radne grupe za primarnu zdravstvenu zaštitu EFMI. Yearb Med Inform 2012;7(1):34-43.

21. Nacionalna fondacija za bubrege. K/DOQI smjernice kliničke prakse zahronična bolest bubrega: evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1): S1-266.

22. de Lusignan S, Gallagher H, Chan T, Thomas N, van Vlymen J, Nation M, et al. Protokol QICKD studije: klaster randomizirana studija za poređenje intervencija za poboljšanje kvalitete sa nižim sistolnim krvnim tlakom kod kronične bubrežne bolesti (CKD) u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Implement Sci 2009;4:39.

23. de Lusignan S, Chan T, Stevens P, O'Donoghue D, Hague N, Dzregah B, et al. Identifikacija pacijenata sahronična bolest bubregaiz kompjuterske evidencije opšte prakse. Fam Pract 2005;22(3):234-41.

24. Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al.Hronična bolest bubregamenadžment u Ujedinjenom Kraljevstvu: rezultati projekta NEOERICA. Kidney Int 2007;72(1):92-9.

25. Dhoul N, de Lusignan S, Dmitrieva O, Stevens P, O'Donoghue D. Postizanje kvaliteta i prevalencija bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti predviđa regionalne varijacije u incidenci bubrežne zamjenske terapije (RRT): ekološka studija. Nephrol Dial Transplant 2012;27(2):739-46.

26. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Tačnija metoda za procjenu brzine glomerularne filtracije iz serumskog kreatinina: nova jednačina predviđanja. Modifikacija ishrane u studijskoj grupi za bubrežne bolesti. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.

27. Kumarapeli P, Stepaniuk R, de Lusignan S, Williams R, Rowlands G. Etnička pripadnost u kompjuterskim sistemima opšte prakse. J Public Health (Oxf ) 2006;28(3):283-7.

28. Anandarajah S, Tai T, de Lusignan S, Stevens P, O'Donoghue D, Walker M, et al. Valjanost pretraživanja rutinski prikupljenih kompjuterskih podataka opšte prakse za identifikaciju pacijenatahronična bolest bubrega(CKD): ručni pregled 500 medicinskih zapisa. Nephrol Dial Transplant 2005;20(10):2089-96.

29. Lamb EJ, Vickery S, Dalton RN, Stevens PE. Procjena GFR pomoću ID-MS testova kreatinina koji se mogu pratiti. Ann Clin Biochem 2006;43(Pt 4):327.

30. Poh N, de Lusignan S. Modeliranje podataka i vizualizacija uhronična bolest bubrega(CKD): korak ka personaliziranoj medicini. Informirajte Prim Care 2011;19(2):57-63.

31. de Lusignan S, Khunti K, Belsey J, Hattersley A, van Vlymen J, Gallagher H, et al. Metoda identifikacije i ispravljanja pogrešnog kodiranja, pogrešne klasifikacije i pogrešne dijagnoze kod dijabetesa: pilot i validacijska studija rutinski prikupljenih podataka. Diabet Med 2010;27(2):203-9.

32. de Lusignan S, Sadek N, Mulnier H, Tahir A, RussellJones D, Khunti K. Pogrešno kodiranje, pogrešna klasifikacija i pogrešna dijagnoza dijabetesa u primarnoj zaštiti. Diabet Med 2012;29(2):181-9.

33. Hassan Sadek N, Sadek AR, Tahir A, Khunti K, Desombre T, de Lusignan S. Alati za procjenu za podršku nove praktične klasifikacije dijabetesa: odlična kontrola može predstavljati pogrešnu dijagnozu, a izostavljanje iz registara bolesti je povezano sa lošijom kontrolom. Int J Clin Pract 2012;66(9):874-82.

34. Alsanjari ON, de Lusignan S, van Vlymen J, Gallagher H, Millett C, Harris K, et al. Trendovi i prolazna promjena preferencije krajnjih znamenki u snimanju krvnog tlaka: studije sekvencijalnih i longitudinalnih prikupljenih podataka primarne zdravstvene zaštite. Int J Clin Pract 2012;66(1):37-43.

35. Kumarapeli P, de Lusignan S, Robinson J. Online resursi zahronična bolest bubrega(CKD) za primarnu zaštitu. Informirajte Prim Care 2006;14(2):139-42.

36. Crinson I, Gallagher H, Thomas N, de Lusignan S. Koliko je opća praksa spremna za poboljšanje kvaliteta hronične bolesti bubrega dijagnostička analiza. Br J Gen Pract 2010;60(575):403-9.

37. de Lusignan S, Nitsch D, Belsey J, Kumarapeli P, Vamos EP, Majeed A, et al. Dispariteti u testiranju bubrežne funkcije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Velikoj Britaniji: studija poprečnog presjeka. Fam Pract 2011;28(6):638-46.

38. Tahir MA, Dmitrieva O, de Lusignan S, van Vlymen J, Chan T, Golmohamad R, et al. Pouzdanje i kvalitet u liječenju CKD u usporedbi s drugim kardiovaskularnim bolestima i dijabetes melitusom: povezana studija upitnika i rutinskih podataka primarne zdravstvene zaštite. BMC Fam Pract 2011;12:83.

39. de Lusignan S, Gallagher H, Jones S, Chan T, van Vlymen J, Tahir A, et al. Edukacija zasnovana na reviziji snižava sistolni krvni pritisak uhronična bolest bubrega: rezultati ispitivanja poboljšanja kvaliteta u CKD (QICKD). Kidney Int 2013. 27. mart [Epub]. http://dx.doi.org/10.1038/ki. 2013.96.

40. Ministarstvo zdravlja. Nacionalni okvir usluga za bubrežne usluge. Drugi dio:hronična bolest bubregaakutno zatajenje bubrega i njega na kraju života. London: Ministarstvo zdravlja; 2005.

41. Nacionalni centar za saradnju za hronična stanja.Hronična bolest bubrega: nacionalna klinička smjernica za ranu identifikaciju i liječenje kod odraslih u primarnoj i sekundarnoj zaštiti. London: Royal College of Physicians; 2008.

42. de Lusignan S, Gallagher H, Stevens P, Harris K, Dmitrieva O, Tahir A, et al.Hronična bolest bubregaČesto Postavljena Pitanja. 3rd ed. London: NHS Employers/ BMA; 2007.

43. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Uključivanje primarne zdravstvene zaštite u inicijative za CKD: iskustvo Velike Britanije. Nephrol Dial Transplant 2012;27 Suppl 3:iii5-11.

44. Berg M. Implementacija informacionih sistema u zdravstvenim organizacijama: mitovi i izazovi. Int J Med Inform 2001;64(2-3):143-56.