KDIGO smjernice za glomerularne bolesti

Glomerularne bolesti su grupa bolesti koje zahvataju glomerul oba bubrega i njihova etiologija, patogeneza, patološke promjene, kliničke manifestacije, tok bolesti i prognoza je različita. KDIGO je 2021. objavio prve smjernice o glomerularnim bolestima, koje uključuju 12 glomerularnih bolesti. Međutim, prošlo je skoro dvije godine od izdavanja smjernica, a napravljeno je mnogo novih dostignuća u proučavanju glomerularnih bolesti, ali ta dostignuća nisu uključena u smjernice.

Click to cistanche herba za bolest bubrega

U junu 2023., stručnjaci su komentirali i preporučili svaku glomerularnu bolest uključenu u KDIGO smjernice procjenom postojećih dokaza i kombinovanjem kliničke prakse, te dodavanjem novih sadržaja. Ovi najnoviji rezultati istraživanja i stručni konsenzus mogu pomoći liječnicima da postave preciznije dijagnoze i odluke o liječenju, a istovremeno pružaju bolje medicinske usluge pacijentima.

a membranozna nefropatija

Preporuke za membransku nefropatiju (MN) u KDIGO smjernicama za glomerularne bolesti iz 2021. izvedene su iz smjernica za MN iz 2012. godine. Naglašena je važnost anti-fosfolipaznih A2 receptorskih (PLA2R) antitijela za dijagnozu MN i terapijska uloga nedavno ažuriranih terapija iscrpljivanja B ćelija u MN. Ovo poglavlje je podijeljeno na dijagnozu, predviđanje rizika, liječenje i posebne slučajeve MN.

1 dijagnoza

① Smjernice KDIGO sugeriraju da za pacijente s nefrotskim sindromom koji su pozitivni na anti-PLA2R antitijela nije potrebna biopsija bubrega da bi se potvrdila dijagnoza MN.

Profesionalni savjet: Ovo je iznenađujući stav. Iako testiranje anti-PLA2R antitijela ima važno mjesto u dijagnozi MN i njegova dostupnost raste, biopsija bubrega ostaje zlatni standard za dijagnozu MN. To je zato što anti-PLA2R antitijelo može precizno dijagnosticirati samo primarni MN, ali ne može identificirati sekundarni MN i da li postoje druge patološke povrede u bubregu. Biopsija bubrega ne samo da može identificirati sekundarni MN, već i identificirati specifična patološka stanja u bubrezima pacijenata s MN, kao što su kronična intersticijska fibroza i tubularna atrofija. Biopsiju bubrega treba razmotriti za pacijente koji su primali MN tretman zbog pozitivnih anti-PLA2R antitijela, ali se tok/stanje bolesti nije poboljšalo kako se očekivalo.

Općenito, stručnjaci preporučuju da za pacijente s pozitivnim anti-PLA2R antitijelima, liječenje MN treba započeti odmah, a biopsiju bubrega treba obaviti ako nema odgovora ili je slab odgovor na liječenje.

② Smjernice KDIGO sugeriraju da pacijente s MN treba procijeniti na intrarenalne/ekstrarenalne simptome bez obzira na to da li je pacijent pozitivan na anti-PLA2R ili THSD7A.

Savjet stručnjaka: Ovo mišljenje je vrlo relevantno. Druge bolesti ili infekcije povremeno dovode do anti-PLA2R ili THSD7A pozitivnosti, dok ove bolesti mogu dovesti do MN, odnosno sekundarne MN. U kliničkoj praksi, liječnici bi trebali obratiti pažnju na to da li pacijenti razvijaju infekciju jer režim liječenja MN uključuje imunosupresiju, a kada se primi imunosupresivno liječenje, infekcija će se pogoršati.

2 Predviđanje rizika

Smjernice KDIGO sugeriraju da se kod pacijenata s MN, biomarkeri i klinički indikatori trebaju koristiti za procjenu rizika od zatajenja bubrega.

Savjeti stručnjaka: Postojeće metode su nedovoljne za predviđanje rizika od MN i ne mogu u potpunosti predvideti tok i prognozu pacijenata. Nedavne studije su otkrile da je kamen temeljac predviđanja rizika kod pacijenata sa MN još uvijek proteinurija i procijenjena brzina glomerularne filtracije (eGFR), ali test titra anti-PLA2R antitijela može zamijeniti tradicionalne rezultate biopsije bubrega, odnosno izbjeći ponovljene biopsije bubrega. Nekoliko drugih studija je otkrilo da nivoi antitela (imuna remisija) prethode (više od ili jednako 6 meseci) opadanju nivoa proteinurije. Međutim, postoje velike individualne razlike u vršnoj vrijednosti anti-PLA2R antitijela kod različitih pacijenata, tako da ne postoji odgovarajući standard. Međutim, predviđanje rizika može se napraviti promjenom titra anti-PLA2R antitijela. Pacijenti sa povišenim nivoima antitela imali su veći rizik od dugotrajne progresije bolesti od onih sa smanjenim nivoom antitela.

Sve u svemu, za kliničare, nivoi anti-PLA2R antitela treba da budu uključeni u predviđanje rizika od MN i zajedno sa drugim tradicionalnim faktorima rizika kao što su eGFR, brzina izlučivanja albumina u urinu i nivo albumina u serumu, predvidjeti progresiju bolesti u riziku pacijenata sa MN. Vrijedi napomenuti da fokus praćenja nivoa anti-PLA2R antitijela treba biti trend (povećanje/smanjenje), a ne uspostavljanje praga (kao što je 50RU/ml).

3 tretmana

① Smjernice KDIGO preporučuju da pacijenti s MN sa najmanje jednim faktorom rizika za progresiju bolesti trebaju primati rituksimab/ciklofosfamid i alternativnu terapiju glukokortikoidima tokom 6 mjeseci; ili primate terapiju inhibitorom kalcineurina (CNI) u periodu dužem od ili jednakom 6 meseci, izbor lečenja zavisi od vrednosti procene rizika.

Napomena stručnjaka: Trenutni dokazi sugeriraju da treba primijeniti imunosupresivnu terapiju kako bi se postigla imunološka i klinička remisija. Međutim, kada započeti gore navedeno liječenje i koji lijek odabrati ostaje teško. Alkilaciona sredstva u kombinaciji sa glukokortikoidima su veoma efikasna i jedina terapija za koju je dokazano da očuva funkciju bubrega u dugotrajnom praćenju. Drugi anti-CD20 lijekovi kao što je rituksimab također mogu efikasno ublažiti imunološke i kliničke pokazatelje, ali imaju i veći rizik od neželjenih događaja, što ograničava njihovu upotrebu u populaciji. CNI može smanjiti proteinuriju, ali je njegov učinak na olakšanje imuniteta slab. Nakon prestanka uzimanja lijeka, nivo proteinurije i titar anti-PLA2R antitijela se mogu vratiti.

② Smjernice KDIGO sugeriraju da za pacijente s MN sa normalnim eGFR i bez nefrotskog sindroma, imunosupresivna terapija nije potrebna osim ako ne postoji faktor rizika za napredovanje bolesti ili ozbiljne komplikacije, kao što su akutna ozljeda bubrega (AKI), infekcija, tromboembolija.

Profesionalni savjet: Ovo je pomalo subjektivna preporuka. Kao što je gore pomenuto, odluka da li pacijent prima imunoterapiju ne bi trebalo da prođe ni jednu vremensku tačku, već treba da posmatra promene u titrima anti-PLA2R antitela. Za neke pacijente s titrom anti-PLA2R antitijela > 50 RU/ml, ako titar nastavi da opada, imunosupresivna terapija možda neće biti prihvaćena.

③ Smjernice KDIGO sugeriraju da longitudinalno praćenje nivoa anti-PLA2R antitijela 6 mjeseci nakon početka liječenja može pomoći u procjeni odgovora na liječenje pacijenata sa MN i može se koristiti za usmjeravanje prilagođavanja liječenja.

SAVJET STRUČNJAKA: Ovo je jedno od najvažnijih ažuriranja u liječenju MN, jer promjene nivoa anti-pla2r antitijela prethode promjenama kliničkih parametara i pomažu u prilagođavanju liječenja pacijentima.

4 posebne okolnosti

Stručnjaci se slažu sa preporukama o recidivu MN u smjernicama KDIGO, ali za refraktornu MN, predlaže se da ciljevi liječenja uključuju promjene eGFR, nivoa proteinurije, serumskih antipodocitnih antitijela i anti-PLA2R antitijela. Ako se gore navedeni pokazatelji ne promijene ili ako se bolest pogorša, potrebno je preispitati postojeći plan liječenja. Ako pacijent nema prethodne pokazatelje antitela, ali mu se bolest bubrega nije poboljšala ili pogoršala, može se smatrati refraktornom MN. U ovom trenutku, imunosupresivi se mogu koristiti kao alternativna terapija druge linije. Međutim, u nekim slučajevima, čak i kod pacijenata sa stabilnim eGFR, alkilirajuća sredstva mogu se koristiti kao opcija liječenja druge linije.

Što se tiče transplantacije bubrega, trenutno ne postoje najbolje preporuke u pogledu vremena transplantacije bubrega. Primaoci transplantiranih bubrega sa višim nivoima antitela, međutim, imali su veći rizik od recidiva MN u poređenju sa onima sa nižim nivoom antitela. Ako nivo antitijela kod pacijenta ima tendenciju povećanja, rizik od recidiva MN može se dodatno povećati. Općenito, postoje velike individualne razlike u riziku od ponovnog pojavljivanja MN kod primalaca transplantiranog bubrega.

Smjernice KDIGO preporučuju da pacijenti sa MN i nefrotskim sindromom primaju profilaktičku terapiju antikoagulansima kako bi se spriječili venski trombotični događaji (VTE).

Savjet stručnjaka: pacijenti s MN imaju veći rizik od VTE od drugih pacijenata s nefrotskim sindromom, posebno kada se radi o serumskom albuminu<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Nefrotski sindrom kod djece

Preporuke za nefrotski sindrom kod djece mogu se podijeliti na dijagnozu i liječenje.

1 dijagnoza

Smjernice KDIGO sugeriraju da dijagnoza nefrotskog sindroma kod djece treba biti u skladu s relevantnim kliničkim manifestacijama, kao što je albumin<3.0g/dL.

Savjet stručnjaka: Prema smjernicama KDIGO iz 2012., nefrotski sindrom održavanja definira se kao albumin manji ili jednak 2,5 g/dL. Međutim, posljednjih godina nema relevantnih dokaza koji bi sugerirali da bi ovu definiciju trebalo promijeniti. Stoga je ova definicija još uvijek kontroverzna. Trenutno je nejasno kakva je bubrežna patologija kod djece sa proteinurijom nefrotskog nivoa i nižim nivoom albuminemije (2,6 do 2,8 g/dL), ili da li će oni odgovoriti na liječenje.

2 tretmana

① Smjernice KDIGO preporučuju da djeca sa bubrežnom bolešću primaju glukokortikoide 8 sedmica (svakodnevno prve 4 sedmice; jedan dan sljedeće 4 sedmice) ili 12 sedmica (svakodnevno prvih 6 sedmica; jedan dan sljedećih 6 sedmica) .

Savjet stručnjaka: Terapija glukokortikoidima u trajanju od 8 ili 12 sedmica zavisi od individualnog statusa djeteta. Kod djece koja brzo uđu u remisiju (manje od ili jednako 7 dana) ili kod koje postoji veći rizik od razvoja glukokortikoidnih komplikacija kao što su pretilost, dijabetes ili psihijatrijski poremećaji, 8 tjedana liječenja povezano je s manje nuspojava od 12 sedmica liječenja i Mali efekat na dugotrajni tok bolesti.

② Preporuka KDIGO smjernica: Za djecu koja uzimaju glukokortikoide svaki drugi dan, sa čestim relapsima ili nefrotskim sindromom zavisnim od steroida, preporučuje se davanje 0.5 mg/kg glukokortikoida dnevno tokom 5-7 dana tokom infekcija gornjih disajnih puteva ili druge infekcije. kako bi se smanjio rizik od recidiva.

Savjet stručnjaka: Nedavni dokazi sugeriraju da se kortikosteroidi ne smiju koristiti tokom infekcija gornjih disajnih puteva. Tradicionalni koncept je da davanje glukokortikoida deci tokom infekcije gornjih disajnih puteva može efikasno smanjiti rizik od ponovnog pojave bubrežne bolesti. Međutim, 2022. godine, velika, dobro dokumentirana kontrolirana klinička studija, PREDENOS 2 studija, pokazat će da glukokortikoidna terapija tijekom infekcije gornjih dišnih puteva ne smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja bubrežne bolesti kod djece.

③ Preporuka KDIGO smjernica: Klonopin ili takrolimus se preporučuju kao početni tretman druge linije za djecu sa nefrotskim sindromom otpornim na steroide.

Savjet stručnjaka: U osnovi se slažem s gornjim prijedlozima, ali za ustanove koje imaju mogućnost obavljanja genetskog testiranja, genetsko testiranje treba obaviti na djeci prije uzimanja lijekova. Izvještava se da 11 do 30 posto djece sa nefrotskim sindromom otpornim na steroide ima jednu varijaciju gena. Za ovu djecu, imunosupresivi imaju mali učinak na njih, ali mogu povećati rizik od neželjenih događaja.

Kako Cistanche liječi bolest bubrega?

Cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje različitih zdravstvenih stanja, uključujući bolest bubrega. Dobija se od osušenih stabljika Cistanche deserticola, biljke porijeklom iz pustinja Kine i Mongolije. Glavne aktivne komponente cistanchea su feniletanoidni glikozidi, ehinakozid i akteozid, za koje je utvrđeno da imaju blagotvoran učinak na zdravlje bubrega.

Bolest bubrega, također poznata kao bubrežna bolest, odnosi se na stanje u kojem bubrezi ne funkcionišu ispravno. To može rezultirati nakupljanjem otpadnih proizvoda i toksina u tijelu, što dovodi do različitih simptoma i komplikacija. Cistan može pomoći u liječenju bolesti bubrega kroz nekoliko mehanizama.

Prvo, utvrđeno je da cistanche ima diuretička svojstva, što znači da može povećati proizvodnju urina i pomoći u uklanjanju otpadnih tvari iz tijela. To može pomoći u smanjenju opterećenja bubrega i spriječiti nakupljanje toksina. Pospješujući diurezu, cistanche također može pomoći u smanjenju visokog krvnog tlaka, uobičajene komplikacije bolesti bubrega.

Štoviše, pokazalo se da cistanche ima antioksidativno djelovanje. Oksidativni stres, uzrokovan neravnotežom između proizvodnje slobodnih radikala i antioksidativne odbrane tijela, igra ključnu ulogu u napredovanju bolesti bubrega. Antioksidativna svojstva Cistanchea pomažu u neutralizaciji slobodnih radikala i smanjenju oksidativnog stresa, čime štite bubrege od oštećenja. Feniletanoid glikozidi koji se nalaze u cistanche bili su posebno efikasni u uklanjanju slobodnih radikala i inhibiranju peroksidacije lipida.

Osim toga, utvrđeno je da cistanche ima protuupalno djelovanje. Upala je još jedan ključni faktor u razvoju i napredovanju bolesti bubrega. Protuupalna svojstva Cistanchea pomažu u smanjenju proizvodnje proupalnih citokina i inhibiraju aktivaciju upalnih puteva, čime se ublažava upala u bubrezima.

Nadalje, dokazano je da cistanche ima imunomodulatorno djelovanje. Kod bolesti bubrega, imunološki sistem može biti nereguliran, što dovodi do prekomjerne upale i oštećenja tkiva. Cistanche pomaže u regulaciji imunološkog odgovora modulacijom proizvodnje i aktivnosti imunoloških stanica, kao što su T ćelije i makrofagi. Ova imunološka regulacija pomaže u smanjenju upale i sprječavanju daljnjeg oštećenja bubrega.

Štaviše, utvrđeno je da cistanche poboljšava bubrežnu funkciju promovišući regeneraciju ćelija epita bubrežne kadice. Epitelne ćelije bubrežnih tubula igraju ključnu ulogu u filtraciji i reapsorpciji otpadnih produkata i elektrolita. Kod bolesti bubrega, ove stanice mogu biti oštećene, što dovodi do oštećenja bubrežne funkcije. Cistancheova sposobnost da promoviše regeneraciju ovih stanica pomaže u obnavljanju pravilne bubrežne funkcije i poboljšanju cjelokupnog zdravlja bubrega.

Pored ovih direktnih efekata na bubrege, utvrđeno je da cistanche ima blagotvorno dejstvo na druge organe i sisteme u telu. Ovaj holistički pristup zdravlju posebno je važan kod bolesti bubrega, jer to stanje često pogađa više organa i sistema. Pokazalo se da cistanche ima zaštitne efekte na jetru, srce i krvne sudove, koji su često zahvaćeni bolestima bubrega. Promovirajući zdravlje ovih organa, cistanche pomaže poboljšanju cjelokupne funkcije bubrega i sprječavanju daljnjih komplikacija.

Zaključno, cistanche je tradicionalni kineski biljni lijek koji se stoljećima koristi za liječenje bolesti bubrega. Njegove aktivne komponente imaju diuretičko, antioksidativno, protuupalno, imunomodulatorno i regenerativno djelovanje, koje pomažu poboljšanju funkcije bubrega i štite bubrege od daljnjeg oštećenja. Štaviše, cistanche ima blagotvoran učinak na druge organe i sisteme, što ga čini holističkim pristupom liječenju bolesti bubrega.

References:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Komentar KDOQI US na KDIGO smjernice kliničke prakse za liječenje glomerularnih bolesti iz 2021. Am J Kidney Dis. 2023, 9. juna: S0272-6386(23)00591-7.