Intraoperativna hipotenzija i akutna ozljeda bubrega nakon nekardijalne operacije u dojenčadi i djece: retrospektivna kohortna analiza
Mar 01, 2022
Intraoperativna hipotenzija je česta kod novorođenčadi, sa incidencom koja uveliko varira u zavisnosti od starosti pacijenta i načina na koji se hipotenzija definiše.1 Objavljeni su referentni nomogrami specifični za dob i pol za intraoperativni krvni pritisak,2 ali oni ne identifikuju pragove štetnosti. Takođe nije jasno da li intraoperativnu pedijatrijsku hipotenziju treba definisati apsolutnim pragovima ili u odnosu na individualni osnovni krvni pritisak.3 U jednoj anketnoj studiji, na primer, većina pedijatrijskih anesteziologa je definisala intraoperativnu hipotenziju kao 20 do 30 posto relativno smanjenje osnovnog sistolnog krvnog pritiska .4 Međutim, ne postoje podaci koji bi podržali ovaj prag, pa možda i ne postoji konsenzus definicije intraoperativne hipotenzije za pedijatrijske pacijente. Hipotenzija tokom nesrčane hirurgije povezana je s oštećenjem krajnjeg organa kod odraslih, s različitim apsolutnim i relativnim pragovima srednjeg arterijskog tlaka (MAP) ispod kojih postoji rizik od akutnog povreda bubrega(AKI) i povećanje ozljede miokarda.5–8 Iako je AKI čest nakon kardiohirurgije kod djece,9–12 malo se zna o odnosu između intraoperativnog krvnog tlaka i AKI za pedijatrijsku nesrčanu hirurgiju.13,14 Stoga smo testirali hipotezu da djeca s intraoperativnom hipotenzijom vjerovatno će razviti postoperativni AKI, a cilj je bio da se procijeni odnos između različitih apsolutnih i relativnih karakterizacija hipotenzije i AKI-ja kod djece koja imaju nesrčanu operaciju. Kao iu prethodnim studijama kod odraslih,6 apsolutna hipotenzija je definisana kao najniži intraoperativni MAP koji je trajao 5 kumulativnih minuta. Relativna hipotenzija je određena maksimalnim procentom smanjenja MAP-a u odnosu na preoperativnu početnu liniju, ponovo održavana 5 kumulativnih minuta. Naš primarni cilj bio je procijeniti odnos između najnižih kumulativnih intraoperativnih pritisaka i postoperativnog AKI-ja kod djece različitog uzrasta, te procijeniti pragove prividne štete.
Ključne riječi:transplantacija bubrega; povreda bubrega; bolest bubrega; bubrežni; bubreg
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BUBREŽNU/BUBREZNU DIJALIZU
Materijali i metode
Uz odobrenje institucionalnog odbora za reviziju klinike Cleveland (Cleveland, Ohajo) i Jugozapadnog medicinskog centra Univerziteta Teksas (Dallas, Teksas) i odustajanja od pristanka, sproveli smo retrospektivnu kohortnu studiju koristeći elektronske podatke iz Sistema za perioperativnu zdravstvenu dokumentaciju klinike Cleveland i Medicinskog centra za zdravlje djece u Dallasu, Texas Epic (SAD) elektronski medicinski kartoni. Uključili smo pacijente mlađe od 18 godina koji su imali nesrčanu operaciju uz opću anesteziju između 2010. i 2017. Također nam je bila potrebna gestacijska dob veća od 37 sedmica po rođenju ako je dostupna, trajanje operacije duže od 60 minuta, prijeoperativno i najmanje jedno postoperativno mjerenje kreatinina u serumu unutar 7 dana od operacije i najmanje jedan preoperativni osnovni krvni tlak. Osnovni krvni pritisak meren je iz preoperativne posete kada je bilo dostupno, ili iz preoperativnog područja na dan operacije.
Definisali smo postojeća medicinska stanja koristeći Međunarodnu klasifikaciju bolesti, Devetu reviziju ili Desetu reviziju, šifre za naplatu i uključili samo one koji ispunjavaju najmanje jedno od sljedećeg: (1) pojavio se na "listi problema" pacijenata s datumom koji prethodi datumu hirurgija; (2) pojavio se na Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, Deveta revizija ili Deseta revizija, listama prije indeksne operacije; ili (3) su označeni kao hronična Međunarodna klasifikacija bolesti, Deveta revizija ili Deseta revizija, stanje koje se zasniva na definicijama projekta troškova zdravstvene zaštite i korišćenja koristeći dijagnostičke kodove koji se odnose na Elixhauser Comorbidity softver. Isključili smo pacijente koji su imali (1) poznatu hroničnu bolestbolest bubrega, definisana kao preoperativna procijenjena brzina glomerularne filtracije manja od 60 ml ∙ min–1 ∙ 1,73 m–2 ili koja zahtijeva dijalizu; (2) podvrgnuti urološkim zahvatima ilitransplantacija bubrega; (3) prijem u preoperativnu jedinicu intenzivne nege; (4) prethodna operacija tokom trenutnog prijema; (5) preoperativna totalna parenteralna ishrana; (6) manje od šest krvnih pritisaka zabeleženih po satu operacije; i (7) nedostaju potencijalni zbunjujući faktori potrebni za primarnu analizu (tabela 1 dopunskog digitalnog sadržaja, http://links.lww.com/ALN/C744).
Postoperativni AKI je definiran korištenjemBolest bubregaPoboljšanje definicija globalnih ishoda na osnovu koncentracija kreatinina u serumu (tabela 2 dopunskog digitalnog sadržaja, http://links.lww.com/ALN/C745). Koristili smo najproksimalnu preoperativnu koncentraciju kreatinina kao početnu liniju i najvišu zabilježenu postoperativnu koncentraciju kreatinina unutar 7 dana od operacije kao postoperativnu koncentraciju. PremaBolest bubregaPoboljšanjem definicije globalnih ishoda, smatralo se da pacijenti imaju AKI ako je postoperativna vrijednost bila više od 1,5 puta početne vrijednosti ili povećana više od 0.3mg/dl u bilo kojem 48-satnom periodu. Naš primarni ishod bila je binarna varijabla definirana kao AKI (faza 1 do 3) u odnosu na nepovreda bubrega.Djecu smo podijelili u sljedećih pet kategorija prema uzrastu: 28 dana ili mlađi, 29 dana do 2 godine, 2 do 6 godina, 6 do 12 godina i 12 do 18 godina.
Intraoperativni MAP su elektronski evidentirani u dokumentacionom sistemu svakog medicinskog centra. Kada je krvni pritisak mjeren neinvazivno, on je općenito zabilježen u intervalima od 2- do 5- min. Kada se koristio arterijski kateter, MAP je bio dostupan svake minute. Algoritam za uklanjanje artefakata korišten je za čišćenje neobrađenih podataka praćenja krvnog pritiska na osnovu opsega i nagle promjene (detalji u tabeli 3 dodatnog digitalnog sadržaja, http://links.lww.com/ALN/C746). Mjerenja krvnog tlaka s razmakom manjim od 10 min linearno su interpolirana kako bi se konstruirali podaci iz minute u minut. Utvrdili smo odnos između apsolutnog minimalnog intraoperativnog MAP-a izmjerenog za najmanje 5 kumulativnih minuta (najniži MAP) i najvećeg intraoperativnog procenta smanjenja MAP-a u odnosu na početnu vrijednost za najmanje 5 kumulativnih minuta (najveće smanjenje MAP-a u odnosu na početnu vrijednost) i AKI-ja u nastojanju da se identificirati pragove štete za AKI.
Statističke metode
Plan statističke analize je razvijen a priori i uključen u naše originalne aplikacije Institucionalnog odbora za reviziju. istražili smo potencijalne AKI pragove za apsolutno najniži MAP ili najveće smanjenje MAP-a u odnosu na početnu vrijednost za 5 kumulativnih minuta. Budući da je bilo tako malo AKI događaja kod djece od 28 dana i mlađe, svi pacijenti stari 2 godine i mlađi su agregirani. Koristili smo univarijantne izglađene dijagrame pokretnih prosjeka za svaku od preostale četiri starosne grupe: djeca od 2 godine ili mlađa, od 2 do 6 godina, od 6 do 12 godina i od 12 do 18 godina. Univarijantni izglađeni dijagram pokretnog prosjeka iterativno je izračunao grubu vjerovatnoću AKI u svakoj izglađenoj tački ekspozicije koristeći k tačaka (veličina prozora) koje su bile najbliže izglađenoj tački ekspozicije. Korak od poslednje izglađene tačke do sledeće je određen veličinom kretanja. Koristili smo 10 posto odgovarajuće veličine uzorka grupe kao veličinu prozora i 1 posto odgovarajuće veličine uzorka kao pokretnu veličinu.
Za svako apsolutno najniži MAP ili relativno najveće smanjenje MAP-a, ugradili smo model multivarijabilne logističke regresije sa ograničenom kubnom spline funkcijom koja ima tri čvora smještena na 10, 50 i 90-om percentilu izloženosti, prilagođavanje za potencijalne zbunjujuće. Interakcija između starosne grupe i termina splajn je također dodana modelu da se vidi da li se oblik odnosa između izloženosti i AKI u svakoj starosnoj grupi razlikuje (termin interakcije P < 0,15).="" ako="" nije="" pronađena="" interakcija,="" procijenili="" bismo="" spline="" termine="" izloženosti="" za="" sve="" starosne="" grupe.="" ako="" ne="" bismo="" pronašli="" nelinearnu="" vezu="" između="" izloženosti="" i="" aki,="" uklopili="" bismo="" model="" logističke="" regresije="" koji="" bi="" se="" prilagođavao="" zbunjujućim="" faktorima,="" sa="" interakcijama="" između="" starosne="" grupe="" i="" odgovarajuće="" izloženosti.="" izvještavali="" bismo="" o="" povezanosti="" između="" izloženosti="" i="" aki="" odvojeno="" za="" svaku="" starosnu="" grupu="" ako="" je="" interakcija="" od="" dobi="" do="" izloženosti="" bila="" značajna="" (p="">< 0,15).="" u="" suprotnom,="" prijavili="" bismo="" jedan="" prilagođeni="" omjer="" šansi="" za="" 5-mmhg="" promjene="" u="" najnižem="" map-u="" ili="" 5="" posto="" promjene="" u="" najvećem="" smanjenju="">
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI BOLESTI BUBREGA/BUBREGA
U sekundarnoj analizi razmatrali smo stepenepovreda bubregaodvojeno kao bez AKI, stadijum 1 i stadijum 2/3 (agregirani zbog malog broja događaja) i istraživali su odnose između izloženosti i ishoda, prilagođavajući se zbunjujućim faktorima. Zbirna statistika je predstavljena kao srednje vrijednosti ± SD, medijani [kvartil 1, kvartil 3] ili N ( posto) kako je prikladno, a odgovarajući univarijantni omjer šansi za AKI povezan s promjenom jedinice (kontinuirana varijabla) ili s ovom izloženošću (binarna varijabla) je također bio prijavljen. P vrijednost univarijantne povezanosti između sumarnih varijabli i AKI dobijena je iz ANOVA, Kruskal-Wallis testa, Pearsonovog chisquare testa ili Fisherovog egzaktnog testa, prema potrebi. Svi potencijalni zbunjujući faktori su prilagođeni za svaku multivarijabilnu analizu, uključujući demografske i morfometrijske karakteristike, preoperativne komorbiditete, preoperativne laboratorijske vrijednosti i preoperativnu upotrebu lijekova, zajedno sa tjelesnim statusom Američkog društva anesteziologa (ASA; Schaumburg, Illinois), vrstom i dužinom operacije, i intraoperativne varijable (pogledajte detalje u tabeli 1). Prilagođavali smo osnovni krvni pritisak kada smo razmatrali apsolutne pragove, ali ne i relativne pragove, jer je osnovni MAP uključen u definiciju relativnog smanjenja.
Post Hoc analize Također smo izvršili dvije post hoc analize. Prvi su zanemarili interakcije sa starosnom grupom. Za svaku izloženost, model logističke regresije je opremljen sa splajnovima najnižeg MAP-a ili najvećeg smanjenja MAP-a u odnosu na početnu liniju na 10-om, 50-om i 90-om percentilu zanemarujući bilo kakvu interakciju između odgovarajućeg spline termina izloženosti i starosne grupe. Konkretno, smatrali smo da je starost kontinuirani zbunjujući faktor, zajedno sa ostalim zbunjujućim faktorima koji se koriste u primarnoj analizi, kako bismo utvrdili postoji li ukupni prag izloženosti. Druga post hoc analiza razmatrala je interakciju između mjesta istraživanja i izloženosti. Za svaku izloženost, model logističke regresije bio je opremljen sa spline terminima izloženosti na 10., 50. i 90. percentilu i terminom interakcije za mjesto istraživanja i izloženost (najniži MAP ili najveće smanjenje MAP u odnosu na početnu liniju) kako bi se procijenilo je li prag izloženosti razlikovali između dva mjesta istraživanja. Napravili smo jednu analizu osjetljivosti koja je dodatno prilagođavala intraoperativni gubitak krvi. Međutim, ta je analiza bila ograničena na podatke Klivlendske klinike jer je ova varijabla nedostajala u više od 800 slučajeva na lokaciji u Dallasu. Sva testiranja hipoteza bila su jednaka dvostranim sa nivoom značajnosti od 0,15 za interakciju i 0,05 za marginalni odnos u primarnim i sekundarnim analizama. Sve analize su rađene u SAS studiju 3.7 Basic Edition (2012-2017; SAS Institute Inc., SAD).
Razmatranje veličine uzorka A priori smo očekivali da ćemo imati između 50,000 i 150,000 pacijenata koji ispunjavaju kriterije za uključivanje/isključivanje iz studije. Sa najmanje 50,000 pacijenata i incidencom stadijuma 1 AKI od 2 posto ili više, imali bismo statističku moć od 90 posto ili više da otkrijemo omjer šanse za AKI veći od 1,05 povezanog sa svakim 5-mmHg smanjenjem najnižeg MAP-a, pod pretpostavkom da najniži MAP ima normalnu distribuciju sa prosječnom vrijednosti od 60 mmHg i SD od 12 mmHg. Treća lokacija za koju se prvobitno očekivalo da učestvuje u studiji nije uključena zbog poteškoća u prikupljanju podataka, što je rezultiralo manjim brojem pacijenata koji ispunjavaju uslove. Također smo izvršili post hoc analizu kako bismo procijenili veličinu efekta koju smo mogli otkriti na osnovu stvarnih podataka. Najniži MAP je imao normalnu distribuciju sa prosječnom vrijednosti od 60 mmHg i SD od 12 mmHg, a incidencija AKI je procijenjena na 11 posto. Sa našom trenutnom veličinom uzorka, imali smo moć od 0,9 ili više da detektujemo omjer šanse za AKI veći od 1,08 povezan sa svakim smanjenjem od 5-mmHg u najnižem MAP-u sa greškom tipa I od 0,05. Naša postignuta preciznost rezultirala je uskim CI, u rasponu od 0,94 do 1,05.
RezultatiMeđu 64.412 pedijatrijskih pacijenata koji su imali nekardijalnu operaciju između 2010. i 2017. godine, 5.618 pacijenata je zadovoljilo naše kriterije za uključivanje i isključivanje (sl. 1). Nadalje, isključili smo 1112 pacijenata kojima su nedostajali intraoperativni podaci o krvnom tlaku, nedostajale su im zbunjujuće varijable ili su imali manje intraoperativnih zapisa o krvnom tlaku nego što je potrebno. Konačno, ukupno 4.506 slučajeva uključeno je u našu konačnu analizu, 2.324 slučaja iz Klivlendske klinike i 2.182 slučaja iz dječjeg zdravlja. Osnovne, preoperativne, intraoperativne i postoperativne karakteristike su sumirane za pacijente koji su razvili ili nisu razvili AKI u tabeli 1. Karakteristike su takođe sažete po tertilima najnižeg intraoperativnog MAP-a za kumulativno od 5 minuta (dodatni digitalni sadržaj
DiskusijaUkupna incidencija postoperativnog AKI-a među našim pedijatrijskim hirurškim pacijentima koji su imali procjenu kreatinina bila je 11 posto (449 od 4.506). Nasuprot tome, Wingert et al. prijavili su incidencu AKI od samo 3 posto kod djece koja su imala nesrčanu operaciju.14 Međutim, samo 70 posto pacijenata u njihovoj kohorti imalo je opću anesteziju, a uključivale su kraće procedure, ambulantne procedure i samo trećinu manje hitnih operacija. Važnost osnovnih i proceduralnih karakteristika ilustruje upadljiva razlika u incidenci AKI u Children's Health, 395 od 2,182 (18 posto), i Cleveland Clinic, 104 od 2,324 (4,5 posto). Veća incidencija u Children's Health vjerojatno je odražavala više hitnih operacija, više pacijenata označenih kao ASA Physical Status III ili više, i više postojeće hipertenzije. Ipak, u post hoc analizi nije uočena interakcija po lokaciji. Mlađa djeca imala su veću incidenciju AKI: na primjer, djeca mlađa od 6 godina imala su incidenciju AKI od 17 posto (258 od 1.484), djeca od 6 do 12 godina imala su incidenciju od 11 posto (122 od 1.062), a adolescenti su imali incidenca slična onoj koja je prijavljena u studijama odraslih, oko 6 posto (119 od 1.960).6,15,16 Ovo može odražavati intrinzičnu ranjivost, ali može biti posljedica pristranosti mjerenja jer je uzimanje uzoraka krvi ponekad izazovno kod mlađe djece – vodeće na preferencijalno uzorkovanje kod bolesnijih pacijenata. Zavisnost AKI od starosti je u skladu s izvještajem da je incidencija 34 posto kod novorođenčadi koja su operisala abdominalni ili torakalni
procedure.13 Samo vrlo mali dio naših pacijenata bili su novorođenčad; shodno tome, naši rezultati nisu informativni za ovu jedinstvenu starosnu grupu. Trenutno ne postoji konsenzus definicije hipotenzije u pedijatrijskoj anesteziji. Kod odraslih, šteta nastaje u ekstremnim granicama. Shodno tome, nije bitan prosječan MAP; umjesto toga, to je nekoliko minuta ekstremne hipotenzije. Stoga smo definirali hipotenziju prema apsolutnoj (najniži MAP) ili relativnoj (najveće smanjenje MAP) koja je trajala najmanje 5 kumulativnih minuta. Za razliku od odraslih, kod kojih postoje relativno jasni apsolutni i relativni pragovipovreda bubrega, nije bilo vidljivog praga u posmatranom opsegu pritisaka. Dakle, čak ni zapanjujuće niski minimalni pritisci nisu bili povezani sa AKI. Naši rezultati su u skladu s nedavnom studijom u jednom centru koja također nije primijetila značajnu povezanost između intraoperativne hipotenzije i AKI-a, pri čemu je hipotenzija definirana MAP-om za najmanje 1 SD ispod prosjeka prilagođenih dobi i spolu.14 AKI je bio jedini ishod. razmatrali smo, ali Gleich et al. navode nedostatak povezanosti između intraoperativne hipotenzije i loših neurorazvojnih ishoda kod djece mlađe od 3 godine koja su bila izložena višestrukim općim anestezijama.17 Sigurno da postoje stupnjevi hipotenzije koji provociraju ozljedu organa kod pedijatrijskih hirurških pacijenata, ali naši rezultati sugeriraju da su djeca relativno otporan na intraoperativnu hipotenziju, zaključak koji je u značajnoj suprotnosti sa odraslima koji izgledaju osjetljivi čak i na skromne stupnjeve hipotenzije.Renalotpornost na hipotenziju kod djece može biti rezultat djelotvornih autoregulatornih mehanizama. Teorija je u skladu sa oštećenjima ububrežniautoregulacija kao posljedica kronične arterijske hipertenzije,18 generalizirane ateroskleroze19 i dijabetes melitusa tipa 220—svi su rijetki kod djece i česti kod odraslih.
Zbunjenost i pristrasnost su inherentna ograničenja svake opservacijske analize uprkos našim naporima da se prilagodimo potencijalnim zbunjujućima. Međutim, zbunjivanje bi vjerojatnije stvorilo lažne pragove štete nego što bi objasnilo očigledan nedostatak veze između hipotenzije ibubrežnipovreda. Unatoč tome što smo mogli uključiti manje pacijenata nego što se očekivalo, naša statistička moć je ostala odlična jer je incidencija AKI bila viša od očekivane. Naša studijska populacija bila je ograničena na djecu koja su imala mjerenje kreatinina prije i postoperativno, što vjerojatno objašnjava visoku incidencu AKI. Incidencija kod pacijenata koje navodimo stoga ne treba uzimati kao ukupnu incidencu kod pedijatrijskih hirurških pacijenata, koja je sigurno niža. Osim toga, isključivanje pacijenata zbog podataka koji nedostaju (slika 1) može dovesti do pristranosti rezultata na nekoliko načina.Većina djece imala je intraoperativni krvni pritisak procijenjen neinvazivno (3.282 od 4.506; 73 posto; tabela 1). Nemamo podatke o tome da li je mjerenje obavljeno rukom ili listom, što je ograničenje za rezultate naše studije jer se MAP mjerenja mogu razlikovati, posebno kod male djece. Konačno, uključili smo samo kreatininsku komponentuBolest bubregaPoboljšanje globalnih ishoda AKI definicija. Vjerovatno bi se identificirao neki dodatni AKI da smo mogli precizno procijeniti izlučivanje urina. Međutim, čini se malo vjerojatnim da bi uključivanje komponente izlučivanja mokraće u AKI promijenilo naš opći zaključak da postoji mala ili uopće veza između hipotenzije i AKI kod djece.
CISTANCHE ĆE POBOLJŠATI FUNKCIJU BUBREGA/BUBREGA
Učestvovala su samo dva tercijarna centra, ali se čini malo vjerojatnim da bi hipotenzija bila smisleno povezana s AKI kod zdravih pacijenata koji imaju manje operacije. Uključili smo manje pacijenata u odnosu na prethodne analize kod odraslih; ipak, naši rezultati su čvrsti, a nedostatak povezanosti između hipotenzije i AKI nije samo posljedica neadekvatne statističke moći. Ukratko, za razliku od odraslih, nismo pronašli nikakvu povezanost između intraoperativne hipotenzije kako je definirana u ovom članku i postoperativne AKI. Hipotenzija može doprinijeti povredi drugih organa, a na nekom nivou vjerovatno uzrokuje AKI. Ipak, naši rezultati sugeriraju da kratkotrajna hipotenzija ne bi trebala biti primarna briga kliničara kada pokušavaju spriječiti intraoperativnopovreda bubregakod pedijatrijskih pacijenata.