Kako antikoagulirati u kontinuiranoj bubrežnoj zamjenskoj terapiji

Kontinuirana bubrežna nadomjesna terapija (CRRT) se široko koristi u liječenju klinički kritične bolesti. Koagulacija krvi u ekstrakorporalnoj cirkulaciji je važan problem sa kojim se suočava CRRT. Antikoagulansi mogu dobro spriječiti zgrušavanje krvi u ekstrakorporalnoj cirkulaciji, ali pretjerana antikoagulacija može dovesti do krvarenja. Stoga bi idealne antikoagulantne mjere trebale biti lake za implementaciju i praćenje, te bi trebale imati manje neželjenih reakcija i veću isplativost.

Kliknite za cistanche phelypaea za bubrežnu bolest

Ekspertska grupa Nefrološkog ogranka Kineske medicinske asocijacije nedavno je objavila prvo izdanje "Smjernica za upravljanje antikoagulacijom u kontinuiranoj terapiji zamjene bubrega", čineći CRRT industrijske standarde antikoagulansa koje treba slijediti.

Procjena i praćenje CRRT antikoagulansa

Grupa CRRT za smjernice za upravljanje antikoagulansima dala je mišljenje: prije CRRT-a, preporučuje se da pacijenti sveobuhvatno procijene moguće koristi i rizike antikoagulansa, a zatim odluče o vrsti i načinu upotrebe antikoagulansa, te dinamički prilagođavaju antikoagulans prema stanju pacijenta. . Prilagodite režim antikoagulansa. Za pacijente bez aktivnog krvarenja i poremećaja koagulacije, a koji ne primaju sistemsku antikoagulansnu terapiju, preporučuje se upotreba antikoagulansa tokom CRRT.

Prilikom izvođenja CRRT-a preporučuje se regionalna citratna antikoagulacija umjesto heparina, sve dok pacijent nema kontraindikacije za upotrebu citrata. Ukoliko pacijent ima kontraindikaciju za primjenu citrata i nema rizika od krvarenja, preporučuje se korištenje nefrakcionisanog heparina ili heparina niske molekulske mase umjesto drugih lijekova za antikoagulaciju. Ova preporuka je u skladu sa smjernicama Globalne organizacije za poboljšanje ishoda bubrega (KDIGO) iz 2012. za preporuke za antikoagulaciju na CRRT za akutnu ozljedu bubrega. Za pacijente sa trombocitopenijom povezanom s heparinom (HIT), preporučuje se prestanak uzimanja svih lijekova heparina, a preporučuje se korištenje inhibitora tromboze (kao što su argatroban ili lepirudin) ili inhibitora faktora Xa (kao što su danaparin ili fondaparinuks), radije od drugih antikoagulansa ili antikoagulansa bez heparina.

Pacijenti s cirozom jetre ili zatajenjem jetre mogu razmotriti primjenu regionalne citratne antikoagulacije uz pažljivo praćenje, a preporučeni način liječenja je kontinuirana venska hemodijaliza (CVVHD) ili kontinuirana venska hemodijafiltracija (CVVHDF).

Lokalni citratni antikoagulans CRRT

U lokalnoj citratnoj antikoagulaciji potrebno je pratiti dvije koncentracije jona kalcija: koncentracija jona kalcija u ekstrakorporalnoj cirkulaciji može se održavati na 0.25-0.40 mmol/L kako bi se postigao dobar lokalni antikoagulantni efekat; koncentracija jona kalcijuma u tijelu održava se na normalnom fiziološkom nivou od 1.1-1.3 mmol/L.

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), ne preporučuje se regionalna citratna antikoagulacija. Preporučljivo je koristiti brzi analizator plinova u krvi za detekciju koncentracije kalcijevih jona, ali treba obratiti pažnju na interferenciju različitih analizatora plinova u krvi na izmjerenu vrijednost, posebno na veliku razliku u izmjerenoj vrijednosti jona kalcija nakon filtera, te je potrebno postaviti različite ciljeve prema kliničkom antikoagulacijskom efektu. ciljna vrijednost.

Pratite nivoe jona kalcijuma u telu nakon filtera prva 2 sata, a zatim vršite dinamičko praćenje svakih 6 do 8 sati nakon stabilizacije; za pacijente koji imaju rizik od akumulacije citrata, interval praćenja se može skratiti. Krv u ekstrakorporalnoj cirkulacijskoj liniji prije filtera može se prikupiti za određivanje pH vrijednosti i koncentracije elektrolita; međutim, kada su izlazni i ulazni portovi katetera sa dvostrukim lumenom obrnuto povezani sa linijom ekstrakorporalne cirkulacije, preporučuje se direktno sakupljanje periferne krvi.

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 mmol/L, ACD-A rastvor za konzervaciju krvi se ne preporučuje.

Preporučuje se korištenje načina liječenja CVVHDF i CVVHD. Ako se koristi CVVH, frakciju filtracije treba kontrolisati od 25 posto do 30 posto. Kada se koristi nadomjesna tekućina koja sadrži 1,5 mmol/L, suplementacija jonima kalcija je i dalje potrebna u perifernom ili ekstrakorporalnom cirkulacijskom krugu, a početna stopa suplementacije iona kalcija preporučuje se da bude 1,0 mmol/h/L.

Sistemska antikoagulacija CRRT

Kada se nefrakcionisani heparin koristi kao antikoagulant, preporučena početna doza je 2000-3000 IU (30-40 IU/kg), a doza održavanja je 5-10 IU/kg/h. Preporučuje se praćenje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT), s ciljem održavanja APTT-a na 1.2-1.5 puta od osnovne vrijednosti ili dostizanja 45-60 s.

Kada koristite heparinoide kao što su danaparin i nadroparin kao antikoagulansi, preporučena početna doza je {{0}} IU/kg, a doza održavanja je 5 IU/kg/h. Kada se enoksaparin i drugi heparini niske molekularne težine koriste kao antikoagulansi, preporučena početna doza je 30-40 IU/kg, a doza održavanja je 3-5 IU/kg/h. Preporučuje se praćenje aktivnosti antikoagulansnog faktora Xa, sa ciljnom vrijednošću od 0.25-0.35 IU/ml.

Kada se argatroban koristi kao antikoagulant, preporučena početna doza je {{0}}.1-0.2 mg/kg/h, a doza održavanja je 0.1 mg/ kg/h. Za pacijente sa zatajenjem jetre, doza se smanjuje na 0,05 mg/kg/h. Preporučuje se da se APTT produži na 1.2-1,5 puta veću od osnovne vrijednosti ili dostigne 45-60-e.

Kada se nafamostat mezilat koristi kao antikoagulant, može se primijeniti kod pacijenata s visokim rizikom od krvarenja. Preporučena početna doza je {{0}}.1-0,5 mg/kg, a doza održavanja je 0.1-0,5 mg/kg/h. Preporučljivo je održavati APTT i produžiti ga na osnovnu 1,2 do 1,5 puta veću vrijednost ili dostići 45 do 60 s.

CRRT bez antikoagulansa

Za pacijente s teškom koagulacijskom disfunkcijom, teškim aktivnim krvarenjem i kontraindikacijama za primjenu antikoagulansa, preporučuje se CRRT bez antikoagulansa, ali ekstrakorporalni krugovi cirkulacije i koagulacija filtera trebaju biti na oprezu.

Preporučuje se prethodno ispiranje cjevovoda i filtriranje hepariniziranom fiziološkom otopinom, a zatim ispiranje cjevovoda normalnom fiziološkom otopinom bez heparina kako bi se spriječila sistemska heparinizacija pacijenta. Kada se odrasli pacijenti podvrgavaju CRRT bez antikoagulansa, preporučuje se da protok krvi bude veći od 200 ml/min pod pretpostavkom da je vaskularni pristup neometan.

Preporučuje se da metoda zamjene bude pre-razrjeđivanje, a može se koristiti i kombinirani način tretmana prije razrjeđivanja. Tokom dijalize, ne preporučuje se ispiranje kruga fiziološkom otopinom kako bi se izbjegla koagulacija filtera. Domaće studije su također otkrile da visokofrekventno ispiranje slanom otopinom možda neće pomoći poboljšanju funkcije koagulacije pacijenata i može povećati rizik od infekcije krvotoka u ekstrakorporalnoj cirkulaciji

za više informacija:ali.ma@wecistanche.com