Hepatopulmonalni sindrom kod pacijenta s autoimunim hepatitisom i kroničnim hepatitisom C: Prikaz slučaja koji ističe tipične nalaze eho-a

Abstract

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) je rijetka komplikacija bolesti jetre koju karakteriziraju intrapulmonalne vaskularne dilatacije koje dovode do arterijske hipoksemije. Predstavljamo slučaj 59--godišnje žene sa prethodnom medicinskom istorijom obostranog statusa raka dojke nakon mastektomije koja je imala progresivnu dispneju pri naporu i umoru. Sprovedena je sveobuhvatna dijagnostička obrada kako bi se isključile druge srčane, plućne i sistemske etiologije. Dijagnostikovan joj je autoimuni hepatitis uz kronični hepatitis C. Ehokardiografija je pokazala karakteristične nalaze intrapulmonalnog ranžiranja karakteristične za HPS. Pacijent je pokazao poboljšanje plućnih simptoma i statusa oksigenacije nakon početka terapije steroidima. Iako kortikosteroidi nisu konačan tretman za HPS, oni su se smatrali mjerom podrške u ovom slučaju. Međutim, važno je napomenuti da transplantacija jetre ostaje definitivni tretman za HPS. Ovaj slučaj naglašava važnost ehokardiografije i potencijalnu ulogu potpornih mjera, poput kortikosteroida, u liječenju simptoma povezanih s HPS-om, posebno kod pacijenata s autoimunim hepatitisom, kao premošćujuće terapije dok se čeka transplantacija jetre.

Cistanche može djelovati kao sredstvo protiv umora i poboljšanja izdržljivosti, a eksperimentalne studije su pokazale da dekocija Cistanche tubulosa može učinkovito zaštititi hepatocite jetre i endotelne stanice oštećene kod miševa koji plivaju s teretom, pojačati ekspresiju NOS3 i promovirati glikogen u jetri. sintezu, čime se postiže efikasnost protiv umora. Ekstrakt Cistanche tubulosa bogat feniletanoidnim glikozidima može značajno smanjiti serumsku kreatin kinazu, laktat dehidrogenazu i nivoe laktata i povećati nivo hemoglobina (HB) i glukoze kod ICR miševa, a to bi moglo igrati ulogu protiv umora smanjujući oštećenje mišića i odgađanje obogaćivanja mliječne kiseline za skladištenje energije kod miševa. Tablete Compound Cistanche Tubulosa značajno su produžile vrijeme plivanja za nošenje težine, povećale rezervu glikogena u jetri i smanjile nivo uree u serumu nakon vježbanja kod miševa, pokazujući svoj efekat protiv umora. Uvarak od cistanchisa može poboljšati izdržljivost i ubrzati otklanjanje umora kod miševa koji vježbaju, a može smanjiti i povišenje serumske kreatin kinaze nakon opterećenja i održati ultrastrukturu skeletnih mišića miševa normalnom nakon vježbanja, što ukazuje da ima efekte za jačanje fizičke snage i protiv umora. Cistanchis je također značajno produžio vrijeme preživljavanja miševa otrovanih nitritima i poboljšao toleranciju na hipoksiju i umor.

Kliknite na Covid Fatigue

【Za više informacija:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Kategorije: kardiologija, interna medicina, gastroenterologija

Ključne riječi: transplantacija jetre, liječenje simptoma, respiratorna insuficijencija, ehokardiografija, kronični hepatitis c, autoimuni hepatitis, arterijska hipoksemija, intrapulmonalne vaskularne dilatacije, hepatopulmonalni sindrom

Uvod

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) je plućna vaskularna komplikacija koja se javlja u kontekstu kronične bolesti jetre [1]. Klasično se javlja kod pacijenata sa cirozom, ali je takođe zabeležen i kod pacijenata sa hipoksičnim hepatitisom i fulminantnim virusnim hepatitisom [2, 3].

Manifestuje se kao intrapulmonalne vaskularne dilatacije, što dovodi do neusklađenosti ventilacije i perfuzije i arterijske hipoksemije [1]. Ehokardiografija igra vitalnu ulogu u dijagnostici HPS-a otkrivanjem karakterističnih nalaza [4]. Njegova precizna patofiziologija uključuje složene interakcije između disfunkcije jetre, promjena plućne vaskulature i poremećene oksigenacije [1]. Simptomi HPS-a uključuju dispneju pri naporu, platipneju (kratkoća daha u uspravnom položaju) i ortodeoksiju (pada zasićenja arterijske zasićenosti kisikom u uspravnom položaju) [1].

Dijagnoza HPS-a zahtijeva prisustvo bolesti jetre, intrapulmonalne vaskularne dilatacije i arterijske hipoksemije koja nije povezana s drugim plućnim ili srčanim uzrocima [1]. Ehokardiografija može identificirati ove karakteristike, diferencirajući HPS od drugih uzroka hipoksemije i usmjeravajući odgovarajući tretman [4].

Dok je transplantacija jetre primarni tretman za HPS [5], budući da preokreće plućne abnormalnosti, različiti farmakološki tretmani kao što su pentoksifilin, metilen plavo i norfloksacin su pokušani kao most ka transplantaciji [6]. Iako je reverzija simptoma teškog hepatopulmonalnog sindroma sa steroidima prijavljena u prošlosti, uloga steroida nije dobro utvrđena [7].

U ovom izvještaju o slučaju, naglašavamo važnost prepoznavanja HPS-a kao potencijalne komplikacije bolesti jetre. Opisujemo tipične ehokardiografske nalaze povezane s HPS-om.

Predstavljamo slučaj HPS-a kod pacijenta sa neliječenim autoimunim hepatitisom i hepatitisom C. U našem slučaju, ehokardiografija je potvrdila dijagnozu i uočeno je olakšanje simptoma nakon početka terapije steroidima.

Prezentacija slučaja

59-godišnja žena sa istorijom obostranog statusa raka dojke nakon mastektomije, zračenja i hemoterapije prije skoro 10 godina prijavljena je hitnoj pomoći nakon dvije sedmice postepeno progresivne kratkoće daha. Njeni simptomi su se pogoršavali nakon napora i bili su povezani sa zviždanjem.

Negirala je bol u grudima, lupanje srca i vrtoglavicu. Osim toga, pacijent se žalio na bol i otok desne butine, ali je negirao traumu, groznicu, poliartralgiju, poliartritis ili apsces u toj regiji.

Na fizičkom pregledu grudni koš pacijenta je bio jasan za auskultaciju obostrano, jedini značajan nalaz je bila osjetljivost i otok desne butine. Koža je bila nježna, ali nije eritematozna. Stavljena joj je nazalni kiseonik jer je bila zasićena na 87% na sobnom vazduhu, urađena je gasna analiza arterijske krvi (Tabela 1) pokazala je PaO2 od 58 mmHg, a Aa gradijent je izračunat na 51,73 mmHg.

Urađen je rendgenski snimak grudnog koša koji nije pokazao akutne kardiopulmonalne abnormalnosti. Naručen je rendgenski snimak desnog donjeg ekstremiteta koji je isključio bilo kakav akutni prijelom. Krvni pregledi rađeni u urgentnom centru su pokazali da su enzimi jetre kod pacijenta povišeni, pri čemu je maksimalna alanin transaminaza (ALT) dostigla 408 i aspartat aminotransferaza (AST) dostigla 1374, trombocitopenija (77,000/mcl) i kreatin kinaza ( CK) nivo je povišen na 18,000 IU/L. Ultrazvučni pregled abdomena i hepatitis panela su naručeni zbog povišenih enzima jetre. Ultrazvučni nalazi su pokazali kolelitijazu bez zadebljanja stijenke žučne kese i nodularne konture jetre, što vjerovatno ukazuje na cirozu. Dijagnoza ciroze bila je nova za nju. Ona je bila pozitivna na hepatitis C. Zbog toga se sumnjalo na rabdomiolizu u pacijentovoj desnoj butini, jer je nivo CK kod pacijenta bio visoko povišen. Sumnjala se na autoimunu etiologiju za bol u desnoj butini pacijenta pa je naređen nivo antinuklearnih antitela (ANA) koji je povišen.

Gastrointestinalni (GI) sumnja na hepatopulmonalni sindrom i preporučuje transtorakalni eho sa mjehurićima i testom lančane reakcije polimeraze (PCR) za kvantifikaciju nivoa RNK virusa hepatitisa C (HCV) u krvi. Sumnjali su da pacijent može imati autoimuni hepatitis s obzirom da je pacijent imao pozitivnu ANA sa sumnjom na polimiozitis pored hroničnog hepatitisa C. Nivo HCV RNK u krvi je također bio povišen 853,114 IU/mL. Transtorakalni eho sa mehuričkom studijom otkrio je blagi transpulmonalni šant konzistentan sa hepatopulmonalnim sindromom (Slike 1, 2, 3) i (Video 1). Eho je također pokazao normalno kretanje stijenke lijeve komore, procjenu ejekcione frakcije od 60-65%, normalnu veličinu i funkciju desne komore i sumnju na bikuspidnu aortnu valvulu sa normalnim pritiscima u plućnoj arteriji.

Dijagnoza hepatopulmonalnog sindroma je tako postavljena na osnovu tipičnih ehokardiografskih nalaza intrapulmonalnog ranžiranja, pozitivne fiziološke kontrastne studije i arterijske hipoksemije. Autoimuna antitijela, kao što su ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) i antitijela na glatke mišiće sa antitijelima citoplazmatskog uzorka, bila su značajno pozitivna na panelu autoimunog hepatitisa. Pacijentu je započeta terapija steroidima (prednizon 40 mg dnevno) i naređena je biopsija jetre.

Biopsija jetre potvrdila je gustu portalnu i periportalnu limfoplazmacitnu upalu, fibrozu jetre (stadij 3- 4), i nema dokaza o holestazi, proliferaciji žučnih kanala, duktopeniji, steatozi ili malignomu lezije. Preporučen je prelazak na viši nivo nege radi moguće evaluacije transplantacije jetre, ali pacijent nije mogao biti prebačen pa je planirana ambulantna evaluacija za transplantaciju jetre. Tokom ovog perioda, testovi funkcije jetre pacijenta, nivoi CK i nivoi kreatinina su se poboljšali i vratili na početnu vrednost. Nakon početka uzimanja steroida došlo je do značajnog poboljšanja respiratornog statusa pacijenta.

Pacijent je otpušten sa uputom da nastavi sa prednizonom od 40 mg četiri dana, nakon čega slijedi 20 mg dnevno, sa zakazanim kontrolnim pregledima kod reumatologa za autoimuni hepatitis i hepatologa za liječenje HCV.

Diskusija

HPS je stanje koje karakterizira bolest jetre koja uzrokuje abnormalnu oksigenaciju, putem intrapulmonalne vazodilatacije [1]. Patofiziologija HPS-a uključuje fibrozu jetre koja dovodi do povećane proizvodnje proinflamatornih citokina, kao što su endotelin 1 i TNF-A, koji uzrokuju dilataciju pluća posredovanu prekomjernom proizvodnjom dušikovog oksida i akumulacijom makrofaga i monocita koji potiču angiogenezu i plućnu kapilaru [1] . Povećanje protoka krvi uz očuvanu alveolarnu oksigenaciju uzrokuje ranžiranje između arterijske i venske cirkulacije, što rezultira neusklađenošću ventilacije i perfuzije i arterijskom hipoksemijom [1]. Intrapulmonalne vaskularne dilatacije se mogu javiti u prepoznatljivim obrascima, pri čemu lezije tipa 1 imaju difuzne plućne vaskularne dilatacije na prekapilarnom nivou, a lezije tipa 2 su konkretnije, lokalizirane dilatacije s velikim arteriovenskim komunikacijama udaljenim od razmjene plinova [1]. Lezije tipa 1 pozitivno reaguju na terapiju kiseonikom, dok lezije tipa 2 imaju slab odgovor zbog prisustva velikih pravih šantova [1].

Abnormalnost plućne izmjene plinova je stoga zbog proširenja plućnih kapilarnih žila i povećanja broja što uzrokuje ranžiranje zdesna nalijevo, ventilacijsko-perfuzijski defekt i ograničenje difuzije [8].

Dijagnostikuje se kada osoba sa oboljenjem jetre pokaže parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi (PaO2) manji od 80 mmHg, gradijent Aa korigovan za dob veću od 15 mmHg (ili 20 mmHg ako je starost > 64 godine) dok diše. prostorni zrak i intrapulmonalna vazodilatacija potvrđena ehokardiografijom poboljšanom kontrastom ili skeniranjem perfuzije pluća koja pokazuje frakciju moždanog šanta veću od 6% [1].

Transtorakalna ehokardiografija sa kontrastom je manje invazivna i lako dostupna u poređenju sa plućnom angiografijom i transezofagealnom ehokardiografijom [4]. U isto vrijeme, osjetljiviji je od testa makroagregiranog albumina označenog tehnecijem 99m ili skeniranja plućne perfuzije [4]. Dakle, to je istraga izbora.

Ehokardiografija igra ključnu ulogu u dijagnozi HPS-a, jer može otkriti karakteristične nalaze povezane sa stanjem, uključujući intrapulmonalne vaskularne dilatacije dokazima o intrapulmonalnom ranžiranju [4]. Identificiranjem ovih ehokardiografskih karakteristika, kliničari mogu razlikovati HPS od drugih uzroka hipoksemije i usmjeriti odgovarajuće liječenje [4].

Vrijeme pojavljivanja lijevostranih mjehurića nakon injekcije može odrediti izvor šanta [9]. Kod intrakardijalnog ranžiranja, mjehurići se pojavljuju tri srčana ciklusa nakon pojave mjehurića u desnim srčanim komorama [9]. Kod intrapulmonarnog ranžiranja, mjehurići se pojavljuju četiri do šest srčanih ciklusa nakon pojave mjehurića u desnim srčanim komorama [9].

Različiti lijekovi dostupni za liječenje uključuju lijekove koji inhibiraju sintazu dušikovog oksida (pentoksifilin, metilensko plavo, L-NG-nitro arginin metil ester, kvercetin, mikofenolat mofetil, fenetil ester kafeinske kiseline, N-acetilcistein), lijekove koji inaktiviraju{3} endote } (pentoksifilin, kvercetin, mikofenolat mofetil), lijekovi koji inhibiraju plućnu angiogenezu (pentoksifilin, kvercetin i mikofenolat mofetil) i lijekovi koji inhibiraju translokaciju bakterija i uzrokuju naknadno smanjenje dušikovog oksida (norfloksacin) [6].

Tzovaras et al. 2006. prijavili su slučaj u kojem su primijetili potpunu reverziju hepatopulmonalnog sindroma (HPS) nakon liječenja kortikosteroidima kod neciroznog pacijenta s portalnom hipertenzijom zbog idiopatskog granulomatoznog hepatitisa. Ovaj nalaz naglašava jedinstven odgovor na kortikosteroide kod ovog pacijenta i proširuje naše razumijevanje upravljanja HPS-om barem u kontekstu granulomatoznog hepatitisa [7].

U našem slučaju, biopsija jetre je pokazala da pacijent ima cirozu i pacijent je primijetio poboljšanje simptoma uz potpornu terapiju i korištenje steroida. Pacijent je imao autoimuni hepatitis i kronični hepatitis C. Upotreba steroida u liječenju simptoma hepatopulmonalnog sindroma kod pacijenata s cirozom i autoimunim hepatitisom zahtijeva daljnja istraživanja.

Prisustvo HPS-a smatra se izuzetkom od modela za krajnji stadijum bolesti jetre (MELD) i pacijentima se daje prioritet za transplantaciju jetre [10].

Zaključci

U zaključku, slučaj naglašava dijagnostički značaj ehokardiografije u potvrđivanju hepatopulmonalnog sindroma kod pacijenata sa neliječenim hepatitisom C i autoimunim hepatitisom. Karakteristični ehokardiografski nalazi intrapulmonalnih vaskularnih dilatacija, intrapulmonalnog ranžiranja i arterijske hipoksemije bili su instrumentalni u postavljanju dijagnoze. Iako kortikosteroidi nisu uspostavljeni kao primarni tretman za hepatopulmonalni sindrom, njihova upotreba u ovom konkretnom slučaju mogla je biti korisna zbog prisustva autoimunog hepatitisa. Pacijent je pokazao poboljšanje plućnih simptoma i statusa oksigenacije uz pomoćnu terapiju kortikosteroidima. Dalja istraživanja su opravdana kako bi se istražila potencijalna uloga kortikosteroida u liječenju hepatopulmonalnog sindroma povezanog s autoimunim hepatitisom.

Dodatne informacije

Otkrivanja

Ljudi: Pristanak su dobili ili odustali od svih učesnika u ovoj studiji. Sukobi interesa: U skladu sa jedinstvenim obrascem za objavljivanje ICMJE-a, svi autori izjavljuju sljedeće: Podaci o plaćanju/uslugama: Svi autori su izjavili da nije primljena finansijska podrška od bilo koje organizacije za dostavljeni rad. Finansijski odnosi: Svi autori su izjavili da trenutno ili u prethodne tri godine nemaju nikakve finansijske odnose sa bilo kojom organizacijom koja bi mogla imati interes za dostavljeni rad. Ostali odnosi: Svi autori su izjavili da ne postoje drugi odnosi ili aktivnosti za koje bi se moglo činiti da su uticale na podneseni rad.

Reference

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonalni sindrom: ažuriranje. Svijet J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonalni sindrom kod pacijenata sa hipoksičnim hepatitisom. Gastroenterologija. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Prolazni hepatopulmonalni sindrom kod pacijenta sa akutnim hepatitisom A. J Virusni hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Dijagnostička korisnost kontrastne ehokardiografije i skeniranja perfuzije pluća kod pacijenata sa hepatopulmonalnim sindromom. Gastroenterologija. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom i portopulmonalna hipertenzija: plućne vaskularne enigme bolesti jetre. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakološki tretman hepatopulmonalnog sindroma. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reverzija teškog hepatopulmonalnog sindroma kod necirotičnih pacijenata nakon kortikosteroidnog liječenja granulomatoznog hepatitisa: prikaz slučaja i pregled literature. Svjetski J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom--plućno-vaskularni poremećaj uzrokovan jetrom. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Kliničke implikacije plućnog ranžiranja na ehokardiografiji sa fiziološkim kontrastom. J Am Soc Echocardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Utjecaj politike MELD izuzetaka hepatopulmonalnog sindroma na ishode pacijenata nakon transplantacije jetre: analiza UNOS baze podataka. Gastroenterologija. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Za više informacija:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】