Hematološki omjeri povezani su s akutnom ozljedom bubrega i mortalitetom kod pacijenata kod kojih postoji sumnja na infekciju na Hitnoj pomoći
Aug 19, 2024
Ključne riječi:hematološki odnosi; hitna služba;akutna povreda bubrega; mortalitet; infekcija; upala
NOVA BILJNA FORMULACIJA ZA BOLESTI BUBREGA
1. Uvod
Akutna povreda bubrega (AKI)je grupa sindroma koje karakteriše brz pad bubrežne funkcije [1–3]. Theincidenca AKIvarira ovisno o populaciji i korištenoj definiciji i stalno se povećava u posljednjih nekoliko decenija [3,4]. AKI je čest kod kritično bolesnih septičkih pacijenata i povezan je s nekoliko kratkoročnih i dugoročnih ishoda, uključujući produženo trajanje boravka u bolnici, morbiditet (npr. razvoj završnog stadijuma bubrežne bolesti s potrebom za zamjenskom terapijom bubrega ( RRT)) i mortalitet. Sve u svemu, ovo dovodi do narušavanja održivosti zdravstvenog sistema [5–8].
AKI ima složenu patofiziologiju i u većini slučajeva razvoj je multifaktorski. Teške infekcije i sepsa kod kritično bolesnih pacijenata čine važan dio uzroka AKI-ja, a sve je više dokaza da čak i pacijenti s manje teškim infekcijama imaju veći rizik od razvoja AKI-ja [9,10]. Upala može igrati važnu ulogu u patogenezi AKI kod pacijenata s teškim infekcijama ili sepsom, a dokazi pokazuju da se AKI može pojaviti čak i u odsustvu hipoperfuzije [11]. Međutim, rano prepoznavanje i liječenje AKI i dalje je teško. Stoga je važno istražiti faktore rizika za AKI. Trenutno, dijagnoza AKI uglavnom zavisi od upotrebe serumskog kreatinina (SCr), koji može biti relativno odgođen i na njega utiču mnogi faktori [12].
Zaista, nekoliko studija se fokusiralo na biomarkere (npr. KIM-1, NGAL) za otkrivanje AKI u ranoj fazi [13]. Međutim, pokazalo se da pojedinačni biomarkeri nisu dovoljno osjetljivi za otkrivanje AKI i nisu bili rutinski dostupni u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Nedavne studije su opisale da je kompletna krvna slika povezana s AKI [13]. Nekoliko hematoloških omjera koji se mogu izračunati iz kompletne krvne slike (CBC) povezani su s upalom [14–16]. Kako lokalna i sistemska upala igra važnu ulogu u započinjanju i progresiji AKI i mortalitetu kod pacijenata sa infekcijama, hematološki odnosi mogu biti povezani sa AKI i mortalitetom kod pacijenata sa infekcijama. Stoga je ova studija imala za cilj istražiti povezanost između inflamatornih hematoloških omjera, koji su izvedeni iz rutinske CBC, i pojave AKI i mortaliteta kod pacijenata za koje se sumnja da imaju infekciju na odjelu hitne pomoći.
2. Materijali i metode
2.1. Dizajn studija
Ova prospektivna kohortna studija obavljena je u Univerzitetskom medicinskom centru Utrecht (UMCU). UMCU je velika, tercijarna akademska nastavna bolnica koja se nalazi u Holandiji. Pacijenti opisani u ovoj studiji uključeni su između 13. septembra 2016. i 1. januara 2019. i praćeni su do trenutka smrti ili cenzurirani zbog gubitka praćenja ili do godinu dana nakon njihove prezentacije u hitnoj službi. Korišteni su klinički podaci iz SPACE kohorte (SePsis kod akutno bolesnih pacijenata u hitnoj pomoći) [17]. Ova studija je pregledana i odobrena od strane Medicinskog etičkog komiteta UMCU-a pod brojem 16/594 i registrovana u Holandskom sudskom registru (NTR) pod brojem 6916. Pošto su uključeni samo pseudonimizovani podaci, odbor za reviziju je odlučio da pismeni pristanak pacijenata nije potrebno. Ovu studiju je sprovela Helsinška deklaracija.
2.2. Studijska populacija i prikupljanje podataka
SPACE kohortu čine svi uzastopni pacijenti koji ispunjavaju sljedeće kriterije: (1) više ili jednako 18 godina ili više; (2) javljanje u hitnu pomoć sa sumnjom na infekciju koju definiše lekar koji leči; (3) prijava u hitnu pomoć za internističku ambulantu ili neku od njegovih subspecijaliteta onkologiju, reumatologiju, imunologiju, hematologiju, nefrologiju, endokrinologiju, gerijatriju, infektologiju ili vaskularnu medicinu [17]. Za trenutne analize, isključeni su pacijenti koji su primali RRT, pacijenti bez početne vrijednosti ili praćenja SCr-a i pacijenti koji su imali ponovljenu posjetu hitnoj službi unutar 30 dana. Za sve kvalifikovane pacijente u ovoj kohorti prikupljeni su demografski, klinički podaci snimljeni u vrijeme prezentacije u hitnoj pomoći i, ako je primjenjivo, tokom hospitalizacije, kao i podaci o laboratorijskim markerima, tretmanima i ishodima. Podaci o imunološkom statusu, komorbiditetima, dijagnozi pri prijemu i dijagnozi pri otpustu su ručno izvučeni iz Elektronske zdravstvene kartone (EHR) od strane nezavisnih istraživača i pregledani korištenjem skupa unaprijed definiranih i standardiziranih definicija. Svi dostupni podaci o SCr u roku od 30 dana nakon prezentacije su izvučeni iz EHR-a. qSOFA skor je izračunat dodjeljivanjem po jedan bod svakom za brzinu disanja veću ili jednaku 22 udisaja/min, sistolni krvni tlak manji ili jednak 100 mm Hg i promijenjen mentalni status) i smatran je pozitivnim u slučaju rezultata Veće ili jednako 2 [18]. Komorbiditeti su kvantificirani korištenjem Charlsonovog indeksa komorbiditeta (CCI) [19].
Dodatni podaci su prikupljeni korištenjem baze podataka orijentirane na pacijente u Utrechtu (UPOD). Struktura i sadržaj UPOD-a detaljnije su opisani na drugom mjestu [20]. Hematološki markeri su uzeti iz UPOD-a koji su određeni automatskim analizama krvnih stanica obavljenim hematološkim analizatorom Abbot Cell-Dynn Sapphire (Abbott Hematology, Santa Clara, Kalifornija, SAD). Podešavanje UPOD-a čuva širok raspon hematoloških parametara, čak i ako ih liječnik ne zahtijeva izričito [20].
2.3. Hematološki omjeri
Od svih pacijenata, analizirani su uzorci krvi koji su uzeti prilikom pregleda u hitnoj pomoći radi utvrđivanja kompletne krvne slike u sklopu rutinske kliničke nege. Hematološki omjeri su zatim izračunati iz rezultata. Modifikovani indeks delta-neutrofila (modifikovani DNI) može se odrediti oduzimanjem udjela segmentiranih neutrofila od zbira frakcija ukupnih neutrofila i eozinofila. Omjer neutrofila i limfocita (NLR) (broj neutrofila/broj limfocita) [14], omjer monocita i limfocita (MLR) (broj monocita/broj limfocita) [15], omjer segmentiranih neutrofila i monocita SMR) (segmentirani broj neutrofila/broj monocita), omjer trombocita i limfocita (PLR) (broj trombocita/broj limfocita) [16], omjer neutrofila i limfocita i trombocita (NLPR) ((broj neutrofila × 1000 )/(broj limfnih cita × broj trombocita)) [21] i indeks sistemske imuno-inflamacije (SII) (broj trombocita × (broj neutrofila/broj limfocita)) [22] su svi izračunati iz kompletne krvne slike. Modifikovani DNI i SMR inspirisani su prethodno opisanim indeksom delta-neutrofila (DNI) i omjerom segmentiranih neutrofila i zrelih monocita (SeMo), respektivno [23,24]. Međutim, budući da je za određivanje zrelosti leukocita korištena neuporediva metoda, odabrana su druga imena za opis ovih odnosa.
2.4. Ishodi i definicije
The primary outcome of this study was the development of AKI within 30 days after presentation at the emergency department. The diagnosis and staging of AKI were based on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria, and were defined as an increase in SCr of 1.5 times the baseline value or an increase in SCr of 26.5 umol/L relative to the value measured at the emergency department within the first 48 h after presentation (stage 1) [2]. Baseline creatinine was defined as the most recent SCr measurement available from 7 days to 12 months before presentation at the emergency department. The median period between baseline SCr and presentation at the emergency department was 24 days (interquartile range [IQR] 13–56). The highest SCr within 30 days was used to stratify the KDIGO stages of AKI, with an increase of 2.0 to 2.9 times baseline SCr being classified as stage 2, and an increase of >30 puta bazni SCr ili 352,6 umol/L koji se klasifikuje kao faza 3.
Sekundarni ishod je definiran kao smrtnost od svih uzroka u roku od 30 dana nakon prezentacije hitne pomoći. Uključene su analize osjetljivosti na AKI i mortalitet od svih uzroka u roku od 14 dana nakon prezentacije hitne pomoći kako bi se ocijenila robusnost rezultata.
2.5. Statističke analize
(ARB), diuretike, inhibitore protonske pumpe (PPI) i nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAID)), težinu bolesti (qSOFA) i privremenu dijagnozu u hitnoj pomoći. Analize osjetljivosti su obavljene korištenjem istih Cox proporcionalnih modela opasnosti sa različitim vremenskim krajnjim tačkama za ishode. Statistička značajnost je definirana na p-vrijednosti<0.05. Statistical analyses were performed with the statistical software package SPSS 25.0 for Windows (IBM Corp, Armonk, NY, USA).
3. Rezultati
3.1. Populacija studije i osnovne karakteristike
Od 3.669 pacijenata, ukupno 1.889 pacijenata je ostalo pravo na konačnu analizu (Slika 1.). Osnovne karakteristike uključenih pacijenata prikazane su u tabeli 1. Srednja starost je bila 62 godine (IQR 50-70) i 54,5% pacijenata su bili muškarci. Infekcija donjih disajnih puteva (22,0%) bila je najčešća dijagnoza u hitnoj pomoći, zatim infekcija urinarnog trakta (17,7%) i virusna infekcija respiratornog trakta (15,5%). Od svih pacijenata, 821 (43,3%) je bio imunokompromitovan, a 98 (5,2%) se smatralo kritično bolesnim na osnovu qSOFA rezultata većeg ili jednakog 2
Slika 1. Dijagram toka iscrpljivanja studija. Skraćenice: AKI, akutna povreda bubrega; ED, hitna pomoć; RRT, bubrežna nadomjesna terapija; SCr, serumski kreatinin.
3.2. Incidencija AKI
U grupi AKI bilo je 123 (76,9%) pacijenata sa AKI stadijumom 1, 20 (12,5%) pacijenata sa AKI stadijumom 2 i 17 (10,6%) pacijenata sa AKI stadijumom 3.
3.3. Hematološki omjeri kod pacijenata sa AKI i bez AKI
Hematološki omjeri izračunati iz CBC-a i distribucija između pacijenata sa AKI i ne-AKI prikazani su u Tabeli 2. NLR (medijan AKI grupe 8,52, IQR 4,38–17,92 naspram medijane ne-AKI grupe 6,80, IQR 3,17–12,73) , SMR (srednja AKI grupa 10,97, IQR 7,03–17,10 naspram medijana ne-AKI grupe 8,83, IQR 5,62–13,88) i NLPR (srednja AKI grupa 4,84, IQR 2,01–10,24 vs. grupa bez AKI 8,83, IQR 5,62–13,88) i NLPR (srednja AKI grupa 4,84, IQR 2,01–10,24 vs. 6,55) bile su značajno veće u grupi sa AKI u poređenju sa grupom bez AKI. Pored toga, distribucije ova tri omjera značajno su se razlikovale između nekoliko faza AKI (dodatna slika S1).
Skraćenice: ACE, enzim koji pretvara angiotenzin; AKI, akutna povreda bubrega; CKD-EPI, Epidemiološka saradnja kronične bubrežne bolesti; ED, hitna pomoć; eGFR, procijenjena brzina glomerularne filtracije; IQR, interkvartilni raspon; NSAID, nesteroidni protuupalni lijekovi; qSOFA, brza procena zatajenja organa u vezi sa sepsom.
Tabela 3 prikazuje omjere opasnosti za nekoliko hematoloških omjera i pojavu AKI<30 days after the emergency department visit. In the univariate Cox regression, there was a significant association between AKI and the highest tertiles of the NLR, SMR, NLPR, and SII index. After adjustment for age, sex, comorbidities, baseline renal function, immune status, medication use, disease severity, and diagnosis in the emergency department, the highest tertile of the NLR (adjusted HR 1.8, 95% confidence interval [95% CI] 1.2–2.8), middle tertile of the SMR (adjusted HR 1.7; 95% CI 1.1–2.6), highest tertile of the SMR (adjusted HR 2.0; 95% CI 1.3–3.0) and highest tertile of the NLPR (adjusted HR 2.1; 95% CI 1.4–3.2) remained independently associated with the occurrence of AKI <30 days after emergency-department presentation. In a continuous analysis, NLR and SMR were significant as well (adjusted HR 1.002; 95% CI 1.001–1.002 and adjusted HR 1.005; 95% CI 1.003–1.008, respectively).
Skraćenice: HR, omjer opasnosti; AKI, akutna povreda bubrega; DNI, delta-neutrofilni indeks; NLR, odnos neutrofila i limfocita; MLR, odnos monocita i limfocita; SMR, omjer segmentiranih neutrofila i monocita; PLR, odnos trombocita i limfocita; NLPR, omjer neutrofila-limfocita-trombocita; SII indeks, indeks sistemske imunološke upale. Podebljani brojevi označavaju statističku značajnost. a Korekcija napravljena za godine i pol. b Korekcija je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status. c Korekcija je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status, upotrebu lijekova. d Ispravka je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status, upotrebu lijekova, težinu bolesti i privremenu dijagnozu u odjelu hitne pomoći.
3.5. Povezanost između hematoloških omjera i mortaliteta
Od 1889 pacijenata, 102 su umrla u roku od 30 dana (5,4%). Analiza Cox-ovih proporcionalnih modela opasnosti pokazala je povezanost između nekoliko hematoloških omjera i 30-dnevnog mortaliteta (Tabela 4). Nakon prilagođavanja za zbunjujuće faktore, najviši tertil NLR (prilagođeni HR 1,7; 95% CI 1,0–2,9), najviši tertil SMR (prilagođeni HR 1,8; 95% CI 1,1–3,1), najviši tertil PLR (prilagođeni HR 1,7; 95% CI 1,1–2,8), srednji i najviši tertil NLPR (prilagođeni HR 2,5; 95% CI 1,4–4,4 i prilagođeni HR 2,1; 95% CI 1,2–3,7) i najviši tertil indeksa SII (prilagođena vrijednost indeksa). Pokazalo se da je HR 1,8; 95% CI 1,1–2,8) nezavisno povezan sa 30-dnevnom smrtnošću u poređenju sa najnižim tertilima. U kontinuiranoj analizi, NLPR je bio značajno povezan sa 30-dnevnim mortalitetom (prilagođeni HR 1,008; 95% CI 1,003–1,013).
Skraćenice: HR, omjer opasnosti; AKI, akutna povreda bubrega; DNI, delta-neutrofilni indeks; NLR, omjer neutrofilto-limfocita; MLR, odnos monocita i limfocita; SMR, omjer segmentiranih neutrofila i monocita; PLR, odnos trombocita i limfocita; NLPR, omjer neutrofila-limfocita-trombocita; SII indeks, sistemski imunološki\inflamacijski indeks. Podebljani brojevi označavaju statističku značajnost. a Korekcija napravljena za starost, pol. b Korekcija je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status. c Korekcija je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status, upotrebu lijekova. d Ispravka je napravljena za starost, pol, rezultat komorbiditeta, početnu funkciju bubrega, imunološki status, upotrebu lijekova, težinu bolesti i privremenu dijagnozu u odjelu hitne pomoći.
