Reproduktivna i ginekološka razmatranja kod žena u kroničnoj bubrežnoj bolesti: adolescencija i mlađa odrasla dob Ⅰ

Hronična bolest bubrega(CKD) sve više pogađa mlađe ljude, uključujući adolescente i mlade odrasle osobe. HBB kod žena je praćena jedinstvenim reproduktivnim i ginekološkim zdravstvenim problemima; iako do danas ovo područje nije dobro proučeno. Hormonski poremećaji koji se pripisuju CKD mogu biti u osnovi visoke prevalencije abnormalnog krvarenja iz materice i utjecati na starost menarhe kod adolescenata. Siromaštvo u periodu kao socioekonomska barijera dodatno pogoršava karakteristično za žene terete CKD.

Smanjena plodnost kod CKDje vjerovatno multifaktorski i može biti povezan sa smanjenjem rezerve jajnika, poremećajima reproduktivnih hormona i upotrebom gonadotoksičnih lijekova uz nisku seksualnu funkciju i aktivnost. Plodnost, seksualna funkcija i aktivnost, te rizik od spolno prenosivih infekcija povećavaju se transplantacijom. Trudnoća je moguća kodbilo kojoj fazi CKD, iako je često praćen visokim rizicima od komplikacija kod majke i fetusa. Kontracepcija je stoga važan faktor u HBB, ali upotreba je mala, a rizici i koristi različitih oblika u okruženju HBB nisu dobro okarakterizirani. Iako pacijenti sa CKD navode reproduktivno zdravlje kao važan element brige, mnogi nefrolozi navode nedostatak samopouzdanja i obuke u ovoj oblasti, ističući potrebu za ciljanim istraživanjem i edukacijom. Jedinstvene potrebe reproduktivnog zdravlja rastuće transrodne populacije mladih zahtijevaju pažnju u obuci nefrologije s multidisciplinarnim doprinosom. Ovaj pregled će raspravljati o ženskom reproduktivnom zdravlju i ginekološkim razmatranjima kod adolescenata imlade odrasle osobe sa CKDdok predlaže kliničke i istraživačke strategije za poboljšanje ovog nedovoljno proučenog, ali važnog aspekta njege bubrega.

KOLIKO JE TREBA DA CISTANCHE proradi?

Theprevalencija CKDkod djece je u stalnom porastu, sa aveća incidenca nadomjesne terapije bubregakod adolescenata u poređenju sa drugim starosnim grupama širom sveta.1 Iako su najčešći uzroci bolesti bubrega na globalnom nivou hipertenzija i dijabetes,2,3 početak bubrežne bolesti u detinjstvu najčešće je posledica urođenih abnormalnosti i naslednih poremećaja.4–7 smanjena stopa kongenitalnih abnormalnosti bubrega i urinarnog trakta kod žena može pomoći da se objasni niža incidenca CKD u poređenju sa muškarcima u adolescentskoj populaciji.8 Nadalje, u poređenju sa odraslom populacijom, glomerulonefritidi su češći uzrok CKD kod djece, posebno u adolescentskoj populaciji nakon puberteta.4,8

CKD u ženskoj populaciji često je praćen abnormalnim krvarenjem iz materice, seksualnom disfunkcijom, smanjenom plodnošću i rizičnim trudnoćama.9,10 Često korišteni imunosupresivni lijekovi (npr. ciklofosfamid, mikofenolat mofetil) za autoimune poremećaje, koji utiču na poremećaj glomerularne proporcije kod žena. imaju važne implikacije za krvarenje iz materice, plodnost i potencijal za fetalne malformacije.11 Prema bazi podataka sjevernoameričkih pedijatrijskih ispitivanja bubrega i kolaborativnih studija, adolescenti predstavljaju najveće pedijatrijske primaoce transplantacije bubrega.12 Iako je CKD povezana s povećanim abnormalnim krvarenjem iz materice, 13–15 transplantacija bubrega, barem u odrasloj populaciji, može obnoviti krvarenje iz materice.15,16 Smjernice za transplantaciju bubrega17,18 obeshrabruju trudnoću kod žena prve godine nakon transplantacije zbog rizika od odbacivanja alografta i komplikacija u trudnoći. Konačno, sama trudnoća može imati štetan i trajan utjecaj na funkciju bubrega.19,20 Uzeti zajedno, ovi višestruki faktori naglašavaju kritičnu vrijednost pružanja reproduktivne njege svim ženama koje žive s CKD, uključujući adolescente kojima je potrebna individualizirana njega tokom ove faze fiziološke

i društvena tranzicija. Ovaj narativni pregled će u najširem smislu rezimirati ženska reproduktivna i ginekološka razmatranja u njezi adolescenata i mladih odraslih osoba sa CKD.

Metode

Da bi pružio sažetak ženskog reproduktivnog i ginekološkog zdravlja među adolescentima sa CKD, prvi autor (DHC) je pretražio 2 elektronska izvora, MEDLINE i Google Scholar. Izrazi "reproduktivno zdravlje" ili "ginekologija" u kombinaciji sa "kroničnom bubrežnom bolešću", "kroničnom bubrežnom insuficijencijom", "završnom stadijumom bolesti bubrega", "kroničnom bubrežnom insuficijencijom", "dijalizom", "transplantacijom" i "nefrologija" i drugi srodni pojmovi pomogli su u identifikaciji relevantne literature. Termini "kontracepcija", "menstruacija", "seksualna disfunkcija" i "adolescent" u kombinaciji sa istim naslovima medicinskih predmeta takođe su pretraživani u MEDLINE-u. Ove pretrage su završene do maja 2021. Referentne liste relevantnih članaka su ručno pretraživane, a pretraga je dodatno dopunjena ključnim člancima nefrologa sa stručnim znanjem o zdravlju žena (SBA i SMD). Prioritet za uključivanje u ovaj pregled dat je originalnim člancima koji izvještavaju o originalnim podacima (tj. opservacijske studije jer su nedostajale randomizirane kontrolne studije), smjernicama kliničke prakse i sistematskim pregledima.

Bolest bubrega i menstrualni ciklus

Menstrualni ciklus obuhvata vrijeme između prvog dana krvarenja iz materice do sljedećeg prvog dana krvarenja,21 a zdrav menstrualni ciklus traje 24 do 38 dana, a krvarenje traje #8 dana (u prosjeku 5 dana).22 Detalji u vezi sa zdravim menstrualnim ciklusom opisani su na drugom mestu.21,23

Kod CKD, poremećaj osovine hipotalamus-hipofiza-jajnici rezultira abnormalnim profilom reproduktivnog hormona, gdje se stepen poremećaja povećava s napredovanjem CKD (Slika 1).13,14,24 Kao takvi, vjeruje se da oni sa zatajenjem bubrega imaju najozbiljniji hormonalni poremećaji, a većina studija je sprovedena u ovoj populaciji.13,24 Kod zatajenja bubrega, pulsirajuće oslobađanje gonadotropin-oslobađajućeg hormona je poremećeno, što rezultira nedostatkom folikulostimulirajućeg hormona i cikličnosti luteinizirajućeg hormona.13 Posljedično , nivoi estradiola ostaju relativno niski, inhibirajući porast i ovulaciju luteinizirajućeg hormona. Povišeni nivoi prolaktina zbog smanjenog klirensa i povećane proizvodnje takođe doprinose anulaciji.13,24,25 Mogući mehanizam hormonskih abnormalnosti kod zatajenja bubrega je da se visoki nivoi prolaktina negativno vraćaju u osovinu hipotalamus-hipofiza-jajnici i inhibiraju oslobađanje gonadotropina. lučenje hormona, čime se sprječava oslobađanje gonadotropina što rezultira abnormalnim krvarenjem iz materice.26–28 U prospektivnoj studiji na 57 adolescenata sa stadijumom 4 CKD i zatajenjem bubrega liječenih hemodijalizom i peritonealnom dijalizom, 49% je imalo hiperprolaktinemiju.29 i bez poređenja učesnika sa menstrualnih smetnji, nivoi prolaktina su bili viši kod onih sa menstrualnim smetnjama.29

Bolest bubrega i doba menarhe

Menarha je prva pojava krvarenja iz materice i početak reproduktivnog vijeka žene. Među zdravim adolescentima, srednja starost menarhe je otprilike 12 do 13 godina.30,31 Više faktora je povezano sa pojavom menarhe u opštoj populaciji. Pronađena je inverzna povezanost između indeksa tjelesne mase, visine 32-34 i težine35 s godinama menarhe. Ranija menarha je prijavljena među onima koji žive sa bilo kim drugim osim sa porodicom koja se sastoji od 2 biološka roditelja,33,36–38 iako rezultati studije variraju u pogledu uticaja niskog socioekonomskog statusa na rani36,38,39 i kasni33 početak menarhe. Urbano stanovanje i crna rasa/etnička pripadnost povezani su s ranijim menarhom, iako se ove razlike mogu, ali ne moraju, dijelom pripisati socioekonomskom statusu.33,34,38,40 Sve veći izvještaji otkrivaju povezanost između rane i kasne menarhe i štetnih zdravstvenih ishoda , uključujući rizik od kardiovaskularnih bolesti, CKD i ukupnu smrtnost.41–43

Slika 1. Osa hipotalamus-hipofiza-jajnici kod žena s bubrežnom bolešću. Od Ahmed SB, Ramesh S. Spolni hormoni kod žena sa bubrežnom bolešću. Transplantacija nefrološke dijalize, 2016, tom 31, izdanje 11, stranice 1787–1795 ª Autor(i). Objavio Oxford University Press u ime ERA-EDTA. Sva prava zadržana.26 HBB, hronična bolest bubrega; FSH, folikulostimulirajući hormon; GnRH, gonadotropin-oslobađajući hormon; LH, luteinizirajući hormon.

S obzirom na više faktora povezanih s pojavom menarhe, teško je razjasniti povezanost, ako postoji, između CKD i početka krvarenja iz materice. U prospektivnoj kohortnoj studiji na 57 adolescenata sa stadijumom 4 CKD-a i zatajenjem bubrega liječenih hemodijalizom i peritonealnom dijalizom, Serret-Montaya et al.29 izvijestili su o srednjoj dobi menarhe od 12 godina nakon isključenja učesnika sa primarnom amenorejom. Primarni uzroci CKD bili su glomerulonefritis (22,8%) i kongenitalne abnormalnosti bubrega i urinarnog trakta (22,8%), a većina učesnika je imala zdrav nutritivni status. Iako je srednja starost menarhe bila slična kod osoba sa i bez abnormalnog krvarenja iz materice, nisu prijavljene informacije koje uključuju procijenjenu brzinu glomerularne filtracije, etničku pripadnost i socioekonomski status. U presječnoj studiji na 287 djevojčica s CKD-om prije menarhe, srednja starost menarhe bila je 12 godina, iako je 10% imalo odgođenu menarhu (definirano kao menarha od 15 godina), što je bilo povezano s afroameričkom rasom, niže procijenjeno brzina glomerularne filtracije, upotreba kortikosteroida i duže trajanje CKD, zaključno sa odgođenom menarhom, može ukazivati ​​na rizik od niskog rasta.44

Iz perspektive nefrologa, svijest o starosti menarhe je važan faktor jer je Američka akademija za pedijatriju sugerirala da je menstrualni ciklus vitalni znak kod ženskih pacijenata.31 Ipak, u studiji 75 nefrologa (95% pedijatara). , 5% odraslih) koji praktikuju u Sjedinjenim Državama i Portoriku, Vasylyeva et al.45 izvijestili su da 17% nikada/rijetko dokumentira starost menarhe adolescenata i više od trećine nikada/rijetko dokumentira datum posljednje menstruacije pacijentice period. Ovo neslaganje naglašava potrebu da nefrolozi uzmu sveobuhvatnu istoriju menstruacije, uključujući starost menarhe, kako bi uzeli u obzir ovaj spol-specifičan faktor u njezi adolescenata koji žive s bubrežnom bolešću.

Bolest bubrega i abnormalno krvarenje iz materice

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dana) i skraćeno (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dana razmaka) i često (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50% adolescenata sa stadijumom 4 CKD i zatajenjem bubrega liječenih dijalizom prijavilo je abnormalno krvarenje iz materice.29 Štaviše, iako je 54% prijavilo redovne menstrualne cikluse na početku, samo 47% je prijavilo redovne menstruacije godinu dana nakon toga. Ipak, u populaciji odraslih žena u premenopauzi s CKD, prevalencija abnormalnog krvarenja iz materice je visoka i postaje sve češća s progresijom bolesti.13,14,24 U maloj studiji od 17 žena u dobi od 18 do 42 godine sa zatajenjem bubrega liječenih hemodijalizom, samo 1 žena je prijavila redovno krvarenje iz materice, dok je 6 prijavilo nepravilno krvarenje iz materice, a 10 je imalo odsutno krvarenje iz materice.13 U studiji poprečnog presjeka žena<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Nismo svjesni bilo kakvih specifičnih režima liječenja abnormalnog krvarenja iz materice koji razlikuju stadijume CKD. Ipak, moguće liječenje abnormalnog krvarenja iz materice mora biti uravnoteženo s rizicima pogoršanja zdravlja bubrega pacijenata i procjenom njihovih komorbiditeta, kontraindikacija, preferencija i prikladnosti za adolescente i mlade odrasle osobe. Hormonska terapija upotrebom hormonske kontracepcije koja sadrži samo progestin ili kombinovanu estrogensko-progestinsku hormonsku kontracepciju može privremeno poboljšati krvarenje iz materice.56 Na primjer, sa intrauterinim uloškom samo progestinom, injekcijom i subdermalnim implantom, neke osobe doživljavaju prestanak krvarenja nakon nekoliko mjeseci do godinu dana. upotreba uprkos inicijalno neredovnom i/ili jakom krvarenju.53,56–58 Kombinovana oralna kontraceptivna pilula, transdermalni flaster i vaginalni prsten takođe mogu regulisati krvarenje, a ako se koriste kontinuirano bez nedelja bez hormona (tj. dug/produženi ciklus upotreba), mogu spriječiti krvarenje iz materice i povezane simptome.57,59 Važno je napomenuti, međutim, da opcije koje sadrže estrogen povećavaju rizik od tromboze.59 Traneksamična kiselina, terapija danazolom, agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona i nesteroidni protuupalni lijekovi lijekovi su dodatne mogućnosti liječenja, iako se rizici i vremenski rokovi upotrebe moraju pažljivo procijeniti u kontekstu CKD-a, posebno kod potonjeg.56

Iako je abnormalno krvarenje iz materice preovlađujuće u kontekstu bolesti bubrega, studija koja se sastoji uglavnom od pedijatrijskih nefrologa iz Sjedinjenih Država i Portorika objavila je da skoro 90% nije bilo nimalo samouvjereno/donekle samouvjereno u liječenju abnormalnog krvarenja iz materice.45 Osim toga, u studiji odraslih nefrologa iz Sjedinjenih Država i Kanade, više od 65% ispitanika izjavilo je da nemaju povjerenja u zdravstvene probleme žena, uključujući menstrualne poremećaje,60 dok je samo 15% izjavilo da razgovaraju o menstrualnim nepravilnostima sa svojim pacijentima.61 Ovi nalazi ukazati na nedostatak u znanju o ginekološkoj njezi pacijentica sa CKD i naglasiti potrebu za dostupnim obrazovnim resursima i obukom za nefrologe u ovoj važnoj oblasti njege pacijenata.

Bolest bubrega i period siromaštva

Periodično siromaštvo se definiše kao nedostatak znanja o krvarenju iz materice i nemogućnost pristupa menstrualnim proizvodima,62 što služi kao socioekonomska, kulturna i politička barijera. HBB je povezana sa značajnim socioekonomskim disparitetima,63,64, a siromaštvo u periodu samo pogoršava ekonomski danak HBB-a. Menarha i upravljanje menstruacijom su fundamentalni aspekti zdravlja žena adolescenata,65 ali nedostatak obrazovanja i resursa dovodi do izazova u upravljanju menstruacijom, ostavljajući adolescenticama da se nose sa stigmom, stidom, strahom i anksioznošću; za neke, postoje direktni efekti na obrazovanje, zdravlje i dobrobit.66 Periodično siromaštvo dovodi do toga da neki mladi ljudi izostaju do petine školske godine.67 Zajedno sa propuštanjem škole za lekarske termine, adolescenti sa HBB mogu biti u većem riziku izostanaka, što dovodi do zadržavanja razreda, neuspješnosti i prekida studija, a sve to ugrožava njihovo psihosocijalno blagostanje i kvalitet života.68,69 Konačno, iako se nijedna studija ne fokusira na siromaštvo tokom menstruacije kod osoba s CKD-om, socioekonomski položaj i nivo prihoda u zemlji takođe može uticati na nečiji pristup sigurnim menstrualnim proizvodima i objektima za održavanje higijene.63,64,70–72